9.1. Кардиоинтервалография киг
КИГ - это метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его вариабельности, как индикатора адаптационно-компенсаторной деятельности целостного организма. КИГ представляет собой непрерывную запись не менее 200 кардиоциклов (интервалов RR) в одном из отведений ЭКГ (желательно aVF).
Комплексным показателем, отражающим степень централизации управления сердечным ритмом, является индекс напряжения (P.M.Баевский), который рассчитывают по формуле:
При стандартном проведении КИГ (100 кардиоциклов лежа после 15-минутного отдыха и 100 кардиоциклов стоя после перехода в вертикальное положение) имеется возможность рассчитать соответствующие ИН и их соотношение.
ИН в горизонтальном положении (в покое) характеризует ИВТ.
Отношение ИН в вертикальном положении к ИН в горизонтальном положении отражает ВР (табл. 14, 15).
Таблица 14.
Оценка исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по данным кардиоингервалографии (по Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987).
ИН в покое (ИВТ) |
Вегетативная реактивность |
||
Асимпатическая |
Нормальная |
Гиперсимпатическая |
|
Менее 30 (ваготония) |
<1 |
1-3 |
>3 |
30-60 |
<1 |
1~2,5 |
>2,5 |
61-90 |
<0,9 |
0,9-1,8 |
>1,8 |
Более 90 (симпатикотония) |
<0,7 |
0,7-1,5 |
>1,5 |
Таблица 15.
Индексы напряжения у здоровых детей (М ± m) (по Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987)
Возраст (годы) |
1-3 |
4-7 |
8-10 |
11-13 |
14-15 |
ИН в покое |
134±17,7 |
94±15,0 |
57±11,0 |
82±10,0 |
39±6,6 |
9.2. КЛИНООРТОСТАТИЧЕСКЗЯ ПРОБА КОП
КОП позволяет оценить ВОД, а также судить о ВР.
В положении лежа у ребенка определяют частоту сердечных сокращений, систолическое САД и диастолическое ДАД артериальное давление.
Эти параметры определяют:
1) при переходе в вертикальное положение,
2) ежеминутно в течение 10 минут ортостаза,
3) при возвращении в горизонтальное положение,
4) ежеминутно в течение 4 минут клиностаза (либо до тех пор, пока показатели не нормализуются).
Показатели нормальной КОП, представлены в таблице 16.
Таблица 16
Показатели нормальной клиноортостатической пробы (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987)
Показатели |
Исходные значения |
Динамика |
Частота сердечных сокращений |
Менее 75 75-90 Более 90 |
Не более 40% Не более 30% Не более 20% |
Систолическое артериальное давление мм рт.ст. |
Менее 90 90-115 Более 115 |
От +5 до +20 От О до +15 От 0 до +10 |
Диастолическое артериальное давление мм рт.ст. |
Менее 60 60-75 Более 75 |
От +5 до +20 От О до+15 От О до+10 |
Н.А.Белоконь и М.Б.Кубергер (1987) выделяли 5 патологических вариантов КОП:
с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический),
с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастолический),
смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический).
Гиперсимпатикотонический вариант - более резкое повышение САД, ДАД и ЧСС (гиперадаптация).
Гипердиастолический вариант - изолированный избыточный подъем ДАД при неизмененном или даже уменьшающемся САД, увеличение ЧСС (дезадаптивный тип реакции).
Асимпатикотонический вариант - САД и ДАД не изменяются или даже падают, ЧСС нормальная или увеличивается (гиноадаптация).
Симпатикоастенический вариант - после перехода в вертикальное положение признаки гиперадаптации, на 3-6-й минуте признаки гипоадаптации.
Астеносимпатический вариант - после перехода в вертикальное положение признаки гипоадаптации, а затем гиперадаптация.
Комбинированное проведение КИГ и КОП дает возможность одновременно получить информацию о всех трех параметрах состояния ВНС. Однако необходимо особо подчеркнуть, что на результаты этих проб существенное влияние могут оказывать эндогенные и экзогенные факторы (психический и эмоциональный статус ребенка, метеорологические условия, правильность соблюдения протокола исследования и др.). Адекватная оценка состояния ВНС возможна лишь при анализе всего комплекса клинико-функциональных данных.
10. ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ
10.1. ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью:
выявления доклинических изменений сердечно-сосудистой системы в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного ритма, проводимости и процесса реполяризации;
определения эффективности терапии антиаритмическими, гипотензивными и др. препаратами;
прогнозирования течения некоторых сердечно-сосудистых заболеваний;
выработки программы реабилитации и оценки ее эффективности;
оценки физической работоспособности и особенностей адаптации кардиореспираторной системы к мышечной нагрузке.
Для проведения теста с дозированной физической нагрузкой необходимы: эргометр (велоэргометр, ступеньки для степ-теста, тредмил или др.), электрокардиограф с системой видеомониторирования, дефибриллятор, портативный респиратор для ИВЛ, весы и ростомер, медикаменты для оказания неотложной помощи. Противопоказания:
недостаточность кровообращения II-III ст.;
активность воспалительного процесса, гипертермия;
тяжелые нарушения ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких градаций, полная АВ-блокада с ЧСС менее 50 в минуту);
высокая артериальная гипертензия (у детей 160/80 мм рт. ст. и более);
приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции в анамнезе, выраженная внутрижелудочковая блокада.
Пробу прекращают при появлении у ребенка субъективных и/или объективных (клинических и электрокардиографических) признаков ухудшения состояния.
10.1.1. УПРОЩЕННАЯ ПРОБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 20 ПРИСЕДАНИЙ
Пробу проводят в конце электрокардиографического исследования при наличии подозрений на замещающий эктопический ритм сердца, функциональную экстрасистолию, функциональную блокаду сердца. Нагрузка – 20 приседаний, 1 приседание в секунду.
Проводят запись ЭКГ («длиной ленты» со скоростью 25мм/с в отведении aVF) до нагрузки, сразу после нагрузки, через 3 минуты после нагрузки, через 5 минут после нагрузки.
Пробу считают положительной при исчезновении изменений на ЭКГ.
10.1.2. ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ
Велоэргометрия - наиболее распространенный в педиатрии нагрузочный тест, позволяющий проводить функциональные исследования у детей с 7-8 лет жизни. Нагрузочную пробу па велоэргометре можно осуществлять в положении ребенка лежа или сидя.
Классическая методика проведения велоэргометрии предполагает ступенеобразное повышение нагрузки до достижения ЧСС 170 в мин.
Повышение физической нагрузки можно осуществлять двумя способами:
непрерывной многоступенчатой пробой - три ступени по 3мин с последовательным увеличением нагрузки (1, 2, 3Вт/кг массы тела);
прерывистой многоступенчатой пробой - несколько ступеней по 5мин с 10-минутным перерывом.
Во время исследования проводят постоянный клинический и электрокардиографический контроль (мониторинг).
Каждую минуту пробы записывают ЭКГ, регистрируют АД и частоту дыхания.
После пробы измерения делают на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й минутах восстановительного периода.
Проба позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физическую работоспособность ребенка.
Упрощенная методика проведения велоэргометрии допускает одноступенчатое повышение нагрузки (1-1,5Вт/кг массы тела) в течение 3-5мин с последующим анализом полученных данных.