5.3.7.3. Протезирование дуги аорты

Коррекцию дуги можно выполнить во время протезирования восходя­щей аорты в том случае, когда аневризма распространяется диста-льно. Наиболее частыми показани­ями к операции являются либо диа­метр аорты 5,5—6 см и более, либо признаки прогрессирующей ее ди-латации. Резекция может быть ограничена нижней (каудальной) частью дуги, как уже описано выше, или расширена на всю дугу.

При необходимости замещения всей дуги аорты брахиоцефальные артерии реимплантируют в синте­тический протез либо на общей площадке, либо раздельно (рис. 5.33). Дистальный анастомоз фор­мируют дистальнее уровня отхож -дения левой подключичной артерии после пластики стенки аорты П-об­разными швами на прокладках или тефлоновых полосках. Ю.В.Белов рекомендует не производить плас­тику аорты на уровне дистального анастомоза, а ограничиться иссече­нием отслоенной интимы в доступ­ных пределах. Такая методика обес­печивает в последующем адекват-

ный кровоток как в истинном, так и ложном просветах аорты и иск­лючает спинальные и почечные осложнения после операции.

H.Borst в 1983 г. предложил ис­пользовать для формирования дис­тального анастомоза при протези­ровании дуги аорты методику «хо­бота слона» (рис. 5.34). Цель этой методики заключается в том, чтобы подготовить и максимально облег­чить последующую операцию на аневризматически измененной ни­сходящей аорте после протезирова­ния дуги аорты. Схема методики в модификации E.Crawford описана ниже.

Перед имплантацией сосудистого протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза таким образом, что­бы осталось 5—10 см наружной (не-инвагинированной) части протеза. Затем протез погружают в нисходя­щую аорту инвагинированным кон­цом вперед и непрерывным швом полипроленовой нитью 2/0—3/0 фиксируют по периметру линии пе­региба к аорте на уровне перешей­ка. При расслаивающей аневризме аорты перед этим производят мак­симально возможное иссечение ин­тимы в нисходящей аорте дисталь­нее предполагаемой линии анасто­моза. Заднюю и боковые стенки анастомоза можно дополнительно укрепить отдельными П-образными

584

Рис. 5.34. Методика Борста «хобот слона» (а—д).

швами на прокладках, чтобы уме­ньшить вероятность неконтролиру­емого кровотечения в этих зонах. Затем за лавсановую нить вытяги­вают инвагинированную часть про­теза, вырезают в ней «окно» и вы­полняют анастомоз между брахио-цефальными сосудами на единой площадке и сосудистым протезом. После этого восстанавливают ИК и накладывают зажим на сосудистый протез проксимальнее уровня от-хождения брахиоцефального ство­ла. Перед восстановлением ИК можно переставить канюлю из бед­ренной артерии в сосудистый про­тез на уровне дуги аорты. Заверша­ют операцию анастомозированием

протеза с аортой в субкоронарной позиции или с предварительно им­плантированным в восходящую аорту клапансодержащим кондуи­том.

Благодаря методике «хобот сло­на» в ходе последующего протези­рования нисходящей аорты удается избежать технически сложной и длительной мобилизации области предыдущего дистального анасто­моза между синтетическим проте­зом и аортой. Вместо этого имеется возможность сразу после вскрытия просвета нисходящей аорты при­ступить к наложению анастомоза между ранее имплантированным протезом, находящимся в просвете

585

нисходящей аорты в виде «хобота слона», и либо непосредственно ди-стальной частью нисходящей аор­ты, либо другим трубчатым проте­зом, который может быть анасто-мозирован с нижележащей аортой на любом желаемом уровне.