IV. Лечение

Поступление

Боль

Предварит. Ds

ОКС

ЭКГ

Стойкий ↑ST

Нет стойкого ↑ST

Биохим. анализ

Тропонин +

Тропонин -

Оценка риска

Высокий

Низкий

Ds

Q-ИМ

неQ-ИМ

Нестабильная стенокардия

Лечение

Реперфузия

Инвазивное

Неинвазивное

Препараты

Рекомендации

Уровень доказательности

β-блокаторы (БАБ)

всем пациентам при отсутствии противопоказаний, особенно в условиях тахикардии и артериальной гипертонии

IВ

Нитраты

облегчения симптоматики (рецидивы острых болей) внутрь и внутривенно

IС

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) недигидропиридины

при наличии противопоказаний к БАБ, при вазоспастической стенокардии, для усиления эффективности нитратов и БАБ в качестве компонента комбинированной антиангинальной терапии

IВ

БМКК, производные дигидропиридина

Показания те же, но: только продленные и только в сочетании с БАБ

IIIВ

Препарат

Кому

Длительность

Аспирин

Всем

¥

Гепарин*

Фондапаринукс*

Эноксапарин*

Бивалирудин *\**

Всем

8-12 часов при низком риске; 48 ч – неск. (до 14 ?) суток или до КАГ и инвазивного лечения у остальных

Клопидогрель

Всем

1 год

Блокаторы GP IIb/IIIa (в/в)

При ПЧКВ

24-96 часов

Клиническая ситуация

Средство выбора (уровень доказательности)

Неотложная инвазивная стратегия ведения пациента

НФГ (IB)

эноксапарин (IIa-B)

бивалирудин (IB)

Низкий риск кровотечений

Эноксапарин (IIa-B)

Все другие случаи

Фондапаринукс (IА)

Препарат

Сроки введения

НФГ

Инфузия 8-12 часов при низком риске

Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ

Эноксапарин

1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней

Фондапаринукс

2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней

Рекомендация

Уровень доказательности

1. Ацетилсалициловая кислота (АСК) – всем больным (IA), если нет противопоказаний, первоначально в нагрузочной дозе160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), затем длительно неопределённо долго в дозе 75-100 мг

IA

2. Клопидогрель всем немедленно (!)в нагрузочной дозе (300 мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг (IA), при отсутствии избыточного риска кровотечений терапия клопидогрелем продолжается до 12 месяцев

IA

При невозможности применить АСК клопидогрель выступает в качестве альтернативного антитромбоцитарного препарата

IВ

При определении показаний к инвазивным процедурам нагрузочная доза клопидогреля увеличивается до 600 мг

IIa-B

Пациентам, получающим клопидогрель и нуждающимся в проведении АКШ, препарат отменяется за 5 суток до оперативного вмешательства

IIa-С

Кислород

Подача кислорода (4-8 л\мин) при насыщении крови кислородом < 90%

Нитраты

сублингвально или в виде внутривенной инфузии

АСК

в нагрузочной дозе 160-325 мг (но не кишечнорастворимая форма), далее 75-100 мг

Клопидогрель

в нагрузочной дозе 300 мг (600 мг) с последующим ежедневным приёмом по 75 мг

Антикоагулянты

Выбор препарата определяется стратегией лечения:

-НФГ в/в болюс 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), затем в/в инфузия 12-15 ЕД/кг/час (не более 1000 ЕД) под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5-2,5 по сравнению с контролем);

- фондапаринукс - 2,5 мг 1 р/д п/к;

-эноксапарин 1мг/кг 2 р/д п/к (можно предварительно в/в ввести болюс 30 мг);

-дальтепарин 120 ЕД/кг 2 р/д п/к (не более 10000 ЕД/сут);

-надропарин 86 ЕД/кг 2 р/д п/к;

-бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюс, затем 0,25 мг/кг/час.

Морфин

3-5 мг в\в в зависимости от интенсивности боли

БАБ внутрь

Особенно при наличии АГ или тахикардии, но без признаков сердечной недостаточности

Атропин

0.5-1 мг в\в при брадикардии или вагусной реакции

Варианты

Показания

Уровень доказательности

Неотложное чрескожное коронарное вмешательство

• рефрактерная или рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию, в сочетании со смещением вниз сегмента ST (на 2 и > мм), либо глубокими отрицательными зубцами Т

• развитие угрожающих жизни аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков)

• клинические симптомы острой сердечной недостаточности

IC

Раннее чрескожное коронарное вмешательство (реализуется в течение 72 часов у пациентов, составляющих группы высокого и умеренного риска)

• Повышенный уровень тропонинов

• Динамические изменения сегмента ST (на 0.5 и > мм) в сочетании с характерными симптомами или без таковых

• СД

• Сниженная функция почек (СКФ < 60 мл\мин\1.73м²)

• ФВ< 40%

• Перенесенный ранее ИМ

• Ранняя постинфарктная стенокардия

• ЧКВ в пределах последних 6 мес

• Перенесенное раннее АКШ

IА

• Отсутствие повторных болей в грудной клетке

• Отсутствие признаков сердечной недостаточности

• Отсутствие изменений ЭКГ (при поступлении и через 6-12 час)

• Отсутствие повышения уровней тропонинов (при поступлении и через 6-12 час)

Направления

Рекомендации

Уровень доказательности

Гиполипидемическая терапия

Всем (!), независимо от уровня холестерина, рекомендуются статины (при отсутствии противопоказаний) в ранние сроки (первые 1-4 дня) после госпитализации с целью достижения уровня ХсЛПНП < 2.6 ммоль/л (<100 мг/ дл) длительно.

I B

БАБ

Всем больным со сниженной функцией ЛЖ (применяются только БАБ, рекомендованные для пациентов с ХСН: бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол) - длительно

I А

ИАПФ

Всем с ФВ< 40%, СД, АГ или ХПН (при отсутствии противопоказаний) длительно

I А

АРА II

Целесообразны при непереносимости ИАПФ и \или сердечной недостаточности либо ИМ при ФВ < 40%

I B

Антагонисты альдостерона

Рекомендованы пациентам после ИМ, уже получающим ИАПФ и БАБ при ФВ < 40% . страдающим СД либо ХСН без значимой дисфункции почек и гиперкалиемии

I B

Мероприятия

Уровень доказательности

После ОКСБПST рекомендуется провести оценку функциональных возможностей

I С

Каждый больной после ОКСБПST должен пройти (если это возможно технически) тест с физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ либо эквивалентный неинвазивный тест на ишемию в течение 4-7 недель после выписки

IIa-С

ФР

Число баллов

Возраст старше 75

1

Возраст 65-74

2

САД < 100 мм рт. ст.

3

ЧСС>100

2

Класс по Killip II-IV*

2

Передний ИМ или блокада ЛНПГ

1

СД,АГ, стенокардия в анамнезе

1

Вес< 67 кг

1

Время начала лечения > 4 час

1

Сумма баллов

Риск смерти в ближайшие 30 суток

0

0.8 %

1

1.6 %

2

2.2 %

3

4.4 %

4

7.3 %

5

12.4 %

6

16.1 %

7

23.4 %

8

26.8 %

>8

35.9 %

Мероприятия

Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости повторно каждые 5 мин по 2 мг).

Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности

Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не позволяют купировать боль

При необходимости транквилизатор