- •Кардиология в таблицах и схемах Учебное пособие
- •Глава 1.
- •Приложение 2.
- •Глава 1. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений
- •I. Классификации
- •II. Диагностика
- •III. Прогностические индексы и таблицы
- •IV. Лечение
- •Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда
- •* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение нфг в современных международных рекомендациях не рассматривается
- •V. Диагностика и лечение осложнений острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда
- •1. Острая сердечная недостаточность
- •2. Внезапная остановка кровообращения
- •*Основные реанимационные мероприятия: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, ивл, непрямой массаж сердца тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 2. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов
- •I. Классификации
- •88 Х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
- •72 Х креатинин, мкмоль/л
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Гипертонические кризы
- •I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
- •II. Экстренное снижение ад ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
- •IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня ад:
- •V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня ад
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 3. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности
- •I. Определение и этиология
- •II. Классификации
- •III. Патогенез
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 4. Современные принципы диагностики и лечения стенокардии напряжения
- •I. Классификация
- •II. Диагностика и дифференциальный диагноз
- •III. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Проверьте себя, выбрав один или несколько правильных ответов.
- •Глава 5. Тромбоэмболия лёгочной артерии (тэла). Диагностика. Лечение. Профилактика.
- •I. Этиология и факторы риска
- •II. Классификация
- •III. Диагностика
- •IV. Лечение
- •Тестовые задания для самоконтроля
- •Классификация уровней доказательности и классов рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах
- •Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля
- •Глава 1.
- •Глава 2.
- •Глава 3.
- •Глава 4.
- •Глава 5.
I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
1. Определить форму криза у данного пациента
2. Определить темп снижения АД
3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)
4. Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).
II. Экстренное снижение ад ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
К таковым состоянием могут быть отнесены:
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:
-острый инфаркт миокарда,
-геморрагический инсульт,
-отек легких,
-расслаивающая аневризма аорты,
-послеоперационная гипертензия,
-эклампсия.
III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:
гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,
злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт. ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,
ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,
не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.
IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня ад:
-АД в момент оказания помощи
-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое)
-АД, являющееся привычным
V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня ад
Таблица 34. Терапия неосложненных гипертонических кризов (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М.,2003)
Препарат |
Доза |
Начало \ продолжительность действия |
Примечания* |
Клонидин |
0.075-0.15 мг внутрь |
30-60 мин\8-16 час |
При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Выраженные побочные эффекты - вялость, сухость во рту |
Каптоприл |
12.5- 25.0 мг внутрь или с\л |
Внутрь:15-60 мин\6-8 час |
Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий |
Карведилол |
12.5-25.0 мг внутрь или с\л |
30-60 мин\6-12 час |
Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, начало терапии с указанных доз противопоказано при застойной СН |
Фуросемид |
40-80 мг внутрь |
30-60 мин\4-8 час |
Применяется в основном при застойной СН, возможно назначение в дополнение к терапии другими препаратами |
*- для всех препаратов - при повышении дозы возможно развитие гипотонии,
с\л -сублингвально
Таблица 35. Принципы купирования осложненных гипертонических кризов
Вид осложнения |
Целевое АД |
Скорость снижения |
Препараты выбора
|
Острый коронарный синдром |
Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. |
30-60 мин |
Нитроглицерин, Бетаблокаторы (эсмолол, пропранолол, метопролол) Каптоприл |
Отек легких, сердечная астма |
Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. |
30-60 мин |
Нитроглицерин, Нитропрусид натрия, фуросемид, каптоприл |
Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии |
На 25% ниже исходного |
30-60 мин |
Верапамил, Дилтиазем |
Гипертензивная энцефалопатия |
На 25% ниже исходного |
60-120 мин |
Нитропрусид натрия Магнезии сульфат* Диазепам |
Ишемический инсульт |
корректировать если систолическое АД выше 180 - на 25% ниже исходного |
2-6 часов |
Нитропрусид натрия, периндоприл внутрь, как поддерживающая терапия |
Геморрагический инсульт |
корректировать если систолическое АД выше 180 – на 25% ниже исходного |
2-6 часов |
Нитропрусид натрия, нимодипин |
Расслаивающая аневризма аорты |
управляемая гипотония |
10-30 мин |
Нитропруссид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил |
Эклампсия |
до нормальных цифр |
30 мин - 120 мин |
Магнезии сульфат* Диазепам Нифедипин |
*Оптимальный путь введения сернокислой магнезии внутривенно медленно либо в виде инфузии. Внутримышечные инъекции как малоэффективно, так и крайне неприятны для пациента (чрезвычайно болезненно и опасно в плане развития инфильтратов ягодицы)
Таблица 36.Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты для купирования кризов*
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Препарат |
Доза и способ введения |
Начало\продол-жительность действия |
Побочные эффекты |
Спец. показания, предостережения |
Нитропруссид натрия |
0,25-10 мкг \(кг*мин) в\в инфузия |
Немедленное \ 2-5 минут |
Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, цианатная интоксикация |
Большинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией. |
Нитро-глицерин |
5-100 мкг\мин,в\в инфузия |
2-5 мин\3-5 мин |
Головная боль, тошнота, метгемо-глобинемия, толерантность при продолжи-тельном действии |
Коронарогенная ишемия |
Эналаприлат |
1,25-5 мг каждые 6 час, в\в |
15-30 мин\ час |
Вариабель-ность ответа, существенное снижение АД при гипер-ренинэмии |
Острая лево-желудочковая недостаточность, избегать при ОИМ (!) |
Гидралазина гидрохлорид |
10-20 мг в\в инфузия, 10-50 мг в\м |
10-20 ми,20-30 мин\3-8 час |
Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии |
Эклампсия |
Фуросемид |
20-40 мг в\в или в\м |
5 мин\2-3 час |
При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К |
Острая левожелудочко-вая недостаточ-ность, гипертен-зивная энцефало-патия |
Клонидин |
0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мг в\м |
3-6 мин\2-8 час |
Сухость во рту, седативный эффект |
Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии |
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Клонидин |
0.075-0,15-0,3 мг перорально или сублинг-вально |
15-20 мин 30-60 мин\8-12 час |
|
С осторожностью у пациентов с АВ блокадой II-III cт., брадикардией, синдромом слабости синусового узла |
Нифедипин** |
5-20 мг перорально, сублинг-вально |
5-10 мин 15-20 мин\4-6 час |
Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия |
Опасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозга |
Каптоприл |
6,25 -50 мг перорально |
15-60 мин\4-6 час |
Тяжелая гипотензия при гиперренино-вом состоянии |
Опасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного снижения АД при гиповолемии |
*До сих пор в РФ для ликвидации кризов довольно широко используются низкоэффективные (папаверин, дибазол) и вообще не предназначенные для этого средства (но-шпа и иные спазмолитики, аналгетики)
**Большинство экспертов вообще не рекомендуют применять для купирования кризов короткодействующий нифедипин.
Таблица 37. Причины неадекватного снижения АД
Псевдорезистентность Отсутствие приверженности к лечению* перегрузка объемом Избыточное потребление поваренной соли Неадекватная диуретическая терапия |
Гипертензия “белого халата” Псевдогипертензия у пожилых людей Использование обычной манжетки у больных с ожирением |
Лекарственные причины Низкие дозы назначаемых антигипертензивных препаратов Нерациональные комбинации Взаимодействие с другими препаратами |
Сопутствующие заболевания и состояния Прогрессирующий нефросклероз Курение Нарастающее ожирение Ночное апноэ Инсулинорезистентность\гиперинсулинемия Злоупотребление алкоголем Поражение головного мозга |
* "Даже самая эффективная схема лечения, назначаемая достаточно опытным и внимательным врачом, будет способствовать снижению уровня АД лишь в случае достаточной мотивации больного. Готовность следовать предписанной схеме лечения повышается если больной имеет положительный опыт общения с врачом и верит в него. Доверие строится на сочувствии врача и является мощным фактором мотивации больного".