Когда оценивают риск кровотечения по шкале has-bled?

Оценку риска кровотечений рекомендуется производит при назначении антитромбоэмболической терапии (и антагонистами витамина K, НОАК, аспирин/клопидогрель, и аспирина).

• При наличии 3 и более баллов, то риск кровотечения оценивается как «высокий» и требуются осторожность и регулярное наблюдение, с последующим назначением антитромботической терапии, либо ОАК, либо антитромбоцитарными препаратами. (IIa)

• При наличии факторов риска, подвергающихся коррекции( например, неконтролируемое АД; лабильное МНО у пациентов, принимающих антагонисты витамина К;) должны быть откорректированы.

• Шкалу HAS-BLED следует использовать для определения модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать, а не для отмены терапии ОАК. (IIa)

• Риск кровотечений при применении антитромбоцитарных ЛС (комбинация аспирина и клопидогреля и , особенно у пожилых пациентом, Монотерапия аспирином) должен быть рассмотрен так же, как и в случае применения ОАК.(IIa)

Какие имеются рекомендации по профилактике тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП?

Рекомендации	Класс	У
Антитромботическая терапия по профилактике тромбоэмболий рекомендована всем пациентам с ФП, кроме пациентов (и мужчин, и женщин) с низким риском (возраст < 65лет и lone ФП), или при наличии противопоказаний.	I	A
Выбор антитромботического препарата должен быть основан на абсолютном риске инсульта/тромбоэмболий и риске кровотечения, а также успешном применении у данного пациента.	I	A
Шкала CHA2DS2-VASc рекомендована для оценки риска инсульта при неклапанной ФП.	I	A
У пациентов женского пола в возрасте <65 лет и наличии lone ФП (даже при наличии 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc в связи со своим полом) имеют низкий риск и антитромботическая терапия им не рекомендована.	IIa	B
У пациентов с 0 баллом по шкале CHA2DS2-VASc (т.е пациенты в возрасте <65 лет с lone ФП) и низким риском, при отсутствии факторов риска антитромботическая терапия не рекомендуется.	I	B
У пациентов с бальной оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и при отсутствии противопоказания рекомендуется терапия ОАК с применением установленной дозы антагонистов витамина K (МНО 2-3); или прямого ингибитора тромбина(дабигатран); или пероральными ингибиторами Ха фактора (например, ривароксабан, апиксабан) *.	I	A
У пациентов с бальной оценкой по шкале CHA2DS2-VASc равной 1 следует рассмотреть терапию ОАК, основанную на оценке риска кровотечений и предпочтении пациента, с применением: установленной дозы антагонистов витамина K (МНО 2-3); или прямого ингибитора тромбина(дабигатран); или пероральными ингибиторами Ха фактора (например, ривароксабан, апиксабан)	IIA	A
При отказе пациента от приема ОАК ( и антагонистов витамина K, и новых оральных антикоагулянтов- НОАК), следует рассмотреть назначение антитромбоцитарных средств, с использованием комбинированной терапии аспирином 75-100мг + клопидогрель 75мг в сутки (при наличии низкого риска кровотечений) или менее эффективный прием 75-325мг аспирина в сутки.	IIA	B

• в ожидании доказательств

Какие имеются рекомендации по профилактике тромбоэмболий в период «пери-кардиоверсии»?

• Пациентам с ФП длительностью ≥48ч, или если давность ФП неизвестна, рекомендована терапия ОАК (варфарин с МНО 2-4, или дабигатран) в течение 3 нед. и более до и в течение 4 нед. и более после кардиоверсии, независимо от метода кардиоверсии (электрическая или пероральная/парентеральная фармакологическая кардиоверсия). (IB)

• У пациентов, с факторами риска инсульта или рецидиве ФП, терапия варфарином в установленной дозе (МНО 2-3) или НОАК должна быть продолжена пожизненно, независимо от видимого сохранения синусового ритма после кардиоверсии. (IB).

Практические рекомендации

• При возникновении ФП можно контролировать ЧСС до 24 ч, ожидая спонтанного восстановления синусового ритма.

• Если ФП продолжается >2 сут требуется антикоагулянтная терапия в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед после, независимо от способа кардиоверсии.

• Если ФП продолжается >2–7 сут, то предпочтительнее восстанавливать синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии.

• При отсутствии очевидной причины ФП нужно оценить уровень тиреотропного гормона в плазме.

• При восстановлении синусового ритма нужно помнить о возможности синдрома бради–тахикардии, особенно у пожилых, при головокружении или обмороках в анамнезе, невысокой ЧСС.

• Применение нескольких ААП может увеличить риск проаритмогенных эффектов и требует оценки отношения польза/риск.

• При ЧСС >250 в мин обычно имеется дополнительный путь проведения, ускоренное проведение через АВ узел или гипертиреоз.

• При пароксизмальной, особенно частой и длительной, ФП профилакическое лечение антикоагулянтами проводится аналогично постоянной форме.

• У пациентов до 60 лет без сердечно–сосудистых заболеваний риск нет необходимости в профилактике тромбоэмболий.

• В случае повышенного риска травматизма на производстве или во время спортивных состязаний, приема нестероидных противовоспалительных препаратов длительный прием непрямых антикоагулянтов нежелателен.