6 курс / Кардиология / Экг книга 1
.pdf98 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Особенности антигипертензивной терапии в отдельных группах больных
Пожилые пациенты
■Антигипертензивная терапия способна предотвратить сердечно-сосу- дистые осложнения у пожилых больных с изолированной систолической АГ.
■Снижение АД должно быть постепенным, особенно у ослабленных больных.
■Необходимо измерять АД в положении стоя для оценки выраженности постуральных эффектов.
■Проводите терапию сопутствующих факторов риска и заболеваний (частых в пожилом возрасте).
■Если необходимо, используйте два препарата и более.
■У лиц ≥80 лет убедительные доказательства преимуществ антигипертензивной терапии отсутствуют.
Пациенты с сахарным диабетом
■Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни (особенно снижение веса и уменьшение потребления соли при диабете 2 типа).
■Целевой уровень АД — 130 и 80 мм рт.ст. и ниже.
■Почти всегда требуется комбинированная терапия.
■Можно применять все классы антигипертензивных препаратов.
■При нефропатии необходимо включить в комбинации ингибиторы АПФ (диабет 1 типа) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (диабет 2 типа).
■Если есть микроальбуминурия (при диабете 1 или 2 типа), необходимо
назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, независимо от уровня АД.
Пациенты с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями
■У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивная терапия (диуретики и ингибиторы АПФ) снижает риск повторного инсульта даже при нормальном или высоком нормальном АД.
■Применение нескольких классов антигипертензивных препаратов благоприятно влияет на прогноз после перенесённого инфаркта миокарда.
■При ХСН диуретики, антагонисты альдостерона, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов благоприятно
влияют на прогноз.
Пациенты с нарушенной функцией почек
■Интенсивное снижение АД необходимо не только у больных с диабетом для предотвращения поражения почек, но и у больных нефропатией, не связанной с диабетом.
■Необходимо максимально снижать степень протеинурии, насколько это возможно.
■С этой целью можно применять блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ (или комбинацию этих препаратов).
■Для достижения целевого АД часто требуется комбинированная терапия с добавлением диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов и других препаратов.
■Рассмотрите сочетанный терапевтический подход (антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты).
Артериальная гипертензия ■ 99
АГ при беременности
■У беременных с предшествующей АГ:
немедикаментозное лечение, если АД 140–149 и 90–99 мм рт.ст.;
снижение массы тела противопоказано (приводит к снижению массы тела новорождённого);
ацетилсалициловая кислота в низких дозах у беременных с преэклампсией в анамнезе.
■Показания к назначению антигипертензивной терапии:
систолическое АД 140 мм рт.ст. или диастолическое АД 90 мм рт.ст. при АГ беременных или предшествующей АГ с ПОМ;
во всех остальных случаях — 150 и 95 мм рт.ст.;
САД ≥170 или ДАД ≥110 мм рт.ст. у беременных расценивается как неотложное состояние и требует экстренной госпитализации.
■Метилдопа, лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и
β-блокаторы служат препаратами выбора.
Рефрактерная АГ
■Определение: ситуация, когда мероприятия по изменению образа жизни и комбинация по меньшей мере 3 препаратов в адекватных дозах не обеспечивает достаточного снижения систолического и диастолического АД.
■Причины:
нераспознанная вторичная АГ;
несоблюдение назначений врача;
приём препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, НПВП, оральные контрацептивы и др.);
невыполнение мероприятий по изменению образа жизни;
перегрузка жидкостью (недостаточная терапия диуретиками, почечная недостаточность, чрезмерное употребление поваренной соли);
обструктивное апноэ во сне;
псевдогипертензия (например, узкая манжета при большой окружности плеча).
■При рефрактерной АГ рекомендуют консультацию специалиста или госпитализацию.
Коррекция сопутствующих факторов риска
(см. также раздел «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний»)
Гиполипидемическая терапия
■Статины должно назначать пациентам с АГ как при наличии, так и отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний, если:
10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]);
уровень общего холестерина превышает 5,0 ммоль/л.
■Цель — снижение холестерина на 30%.
Антитромбоцитарная терапия
■Необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах пациентам с АГ старше 50 лет даже с небольшим повышением креатинина сыворотки или когда 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск [см. табл. 31]).
■Назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты должна предшествовать стабилизация АД.
100 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Неотложные состояния при АГ
Гипертонические кризы — состояния, требующие неотложной терапии. Цель — снижение АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.
Неотложная терапия необходима при повышении АД >180 и 120 мм рт.ст., приводящем к появлению или усугублению симптомов со стороны орга- нов-мишеней:
■нестабильная стенокардия;
■острая левожелудочковая недостаточность;
■расслаивающая аневризма аорты;
■эклампсия;
■инсульт;
■отёк соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД показано также при травме ЦНС, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.
Пациент с гипертоническим кризом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга АД и парентерального введения антигипертензивных препаратов для быстрого снижения АД (табл. 36).
АД необходимо снижать на 25% в первые 2 ч и до 160 и 100 мм рт.ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро. При АД >180 и 120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15–30 мин.
Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов
Резкое повышение АД, не сопровождающееся симптомами со стороны органов-мишеней, не требует неотложного вмешательства. АД может быть снижено пероральным приёмом препаратов с относительно быстрым действием: β-адреноблокаторов, клонидина, короткодействующего ингибитора АПФ каптоприла, петлевых диуретиков. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях.
Короткодействующий нифедипин под язык не следует применять для лечения неотложных состояний при АГ во избежание почечной, мозговой или коронарной ишемии из-за резкого снижения АД.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Врач должен информировать пациента с АГ о риске сердечно-сосудистых осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Каждый этап лечения и профилактики должен быть согласован с больным. Необходимо выяснить, каким лекарствам и методам немедикаментозной профилактики отдает предпочтение больной. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность
Дальнейшее ведение
Частота последующего наблюдения пациента с АГ зависит от общего сердечно-сосудистого риска и уровня АД. Количество визитов к врачу уменьшается, если достигается целевой уровень АД и проводится самоконтроль АД.
Таблица 36. Парентеральные препараты для лечения гипертонических кризов |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Доза |
Начало |
Продолжитель- |
Побочные эффекты |
Особые указания |
|
|
|
|
действия |
ность действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазодилататоры |
|
|
|
|
|
|
|
Нитропруссид |
0,25–10 мкг/ |
Немед- |
12 мин |
Тошнота, рвота, судо- |
Большинство неот- |
|
|
натрия |
(кг·мин) в/в |
ленно |
|
роги, потливость |
ложных состояний |
|
|
|
|
|
|
|
при АГ, осторожность |
|
|
|
|
|
|
|
при повышении внут- |
|
|
|
|
|
|
|
ричерепного давления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитроглицерин |
5–15 мг/ч в/в |
5–10 мин |
15–30 мин, |
Тахикардия, головная |
Ишемия миокарда |
|
|
|
|
|
может превы- |
боль, покраснение |
|
|
|
|
|
|
шать 4 ч |
лица, флебиты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эналаприлат |
1,25–5 мг каж- |
15–30 мин |
6–12 ч |
Резкое снижение АД |
Острая левожелудоч- |
|
|
|
дые 6 ч в/в |
|
|
при геперрениновых |
ковая недостаточ- |
|
|
|
|
|
|
состояниях, изменчи- |
ность, избегать при |
|
|
|
|
|
|
вый ответ |
инфаркте миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
β-Адреноблокаторы |
|
|
|
|
|
|
гипертензияАртериальная |
Эсмолол |
250–500 мкг/ |
1–2 мин |
10–30 мин |
Гипотензия, тошнота, |
Расслаивающая |
||
|
(кг·мин) в/в |
|
|
астма, АВ-блокада |
аневризма аорты, на- |
|
|
|
болюс, далее |
|
|
I степени, сердечная |
значение до и после |
|
|
|
50–100 мкг/ |
|
|
недостаточность |
операции |
|
|
|
(кг·мин) |
|
|
|
|
|
|
|
капельно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
■ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
101 |
102 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Пациент с низким сердечно-сосудистым риском и небольшим повышением АД (высокое нормальное или 1 степень АГ), получающий монотерапию, должен наблюдаться каждые 6 мес. Если целевое АД не достигается в течение 6 мес, показана консультация специалиста.
Прогноз
Прогноз при АГ определяется степенью общего сердечно-сосудистого риска. Предпочтительно использование шкалы оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет SCORE (см. раздел «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний»).
ИСТОЧНИКИ
1.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия
ипрофилактика 2004; (приложение): 1–20.
2.Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21: 1779–1786.
3.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21: 1011–1053.
4.The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Hypertension 2003; 42: 1206–1252.
5.British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. British Medical Journal 2004; 328: 634–640.
6.Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2005; 23: 697–670.
Ишемическая болезнь сердца ■ 103
Ишемическая болезнь сердца
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Стенокардия — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, с локализацией чаще всего за грудиной, реже в области левой руки, лопатки, спины, шеи, нижней челюсти, эпигастрия. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приёмом нитроглицерина в течение нескольких минут.
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В табл. 37 перечислены состояния, которые могут быть как самостоятельными причинами стенокардии, так и усугублять её течение.
Tаблица 37. Причины стенокардии
Уменьшение доставки О2 |
Увеличение потребности в О2 |
|
|
Сердечные |
Сердечные |
Коронарный атеросклероз |
Гипертрофическая кардиомиопатия |
Коронарный спазм |
Аортальный стеноз |
Аортальный стеноз |
Дилатационная кардиомиопатия |
Гипертрофическая кардиомиопатия |
Tахикардия |
Несердечные |
Несердечные |
Анемия |
Гипертермия |
Гипоксемия: |
Гипертиреоз |
астма |
Артериальная гипертония |
пневмония |
Артериовенозная фистула |
ХОБЛ |
|
лёгочная гипертония |
|
интерстициальный лёгочный фиброз |
|
обструктивное апноэ во сне |
|
Интоксикации (кокаин) |
|
Повышенная вязкость крови |
|
Полицитемия: |
|
лейкоз |
|
тромбоцитоз |
|
гипергаммаглобулинемия |
|
|
|
104 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
Морфологическим субстратом стенокардии в большинстве случаев служат атеросклеротические сужения в основных субэпикардиальных коронарных артериях. Реже стенокардия развивается при ангиографически нормальных коронарных артериях. В этих случаях причина ишемии миокарда — спазм и/или дисфункция эндотелия. Стенокардия встречается и у больных с патологией сердечных клапанов, гипертрофической кардиомиопатией, неконтролируемой артериальной гипертонией и т.д. (см. табл. 37). С другой стороны, симптомы, похожие на стенокардию, могут быть связаны с болезнями лёгких, пищевода, грудной клетки (см. раздел Дифференциальная диагностика).
КОДЫ МКБ-10
■ I20 Стенокардия (грудная жаба) ■ I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом ■ I20.8 Другие формы стенокардии ■ I20.9 Стенокардия неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ИБС в течение многих лет остаётся ведущей причиной смертности в экономически развитых странах.
Вероятность заболеть стенокардией резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 54 лет заболеваемость составляет 0,1–1% у женщин и 2–5% у мужчин, тогда как в интервале от 65 до 74 лет 10–15% и 10–20% соответственно.
ВРоссии почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию.
В2000 г. в России заболеваемость ИБС составила 425,5 случая на 100 000 населения.
Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50%, однако общая смертность от ИБС осталась неизменной.
ВРоссии смертность от ИБС в 2000 г. возросла на 3%.
Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивается, а после 80 лет становится в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.
По данным Фремингемского исследования, 2-летняя частота сердечной смерти составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин, риск нефатального инфаркта 14,3 и 6,2%.
В популяции только 40–50% больных стенокардией знают о своём заболевании, у остальных 50–60% оно остаётся нераспознанным.
ПРОФИЛАКТИКА
Атеросклероз, лежащий в основе стенокардии, — заболевание многофакторное. Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию процесса, среди которых выделяют модифицируемые (гиперлипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение) и немодифицируемые (пол, возраст, наследственность). На поликлиническом уровне следует обращать особое внимание на выявление и коррекцию факторов риска, особенно в группе пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудис- тых заболеваний и их осложнений (мужчины старше 50 лет, пожилые, с
Ишемическая болезнь сердца ■ 105
отягощённой наследственностью по ИБС — по мужской линии до 55 лет, по женской до 65 лет).
Основные направления профилактики ИБС
1.Всем больным, пришедшим на приём, нужно рекомендовать диету с пониженным содержанием животных жиров, поддерживать регулярную физическую активность.
2.Необходимо выявлять и лечить АГ.
■АД нужно измерять у любого пациента, пришедшего на приём.
■Антигипертензивную терапию назначают на основании общей величины сердечно-сосудистого риска, определяемой величиной АД, наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (см. Артериальная гипертония).
■Целевой уровень АД для пациентов без СД — менее 140 и 90 мм рт.ст., для пациентов с СД и поражениями почек — менее 130/80 мм рт.ст.
■Всем больным с АГ рекомендуют изменение образа жизни и модификацию питания.
3. Следует настоятельно рекомендовать пациентам отказаться от курения, подчеркивая резкое увеличение риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. На фоне массового отказа от курения во многих западных странах и в России обратная тенденция: курят более 60% мужчин
иоколо 40% женщин.
■У всех пациентов нужно выяснять, курят ли они.
■При каждом визите необходимо оценивать количество выкуриваемых сигарет, рекомендовать отказ от курения, обеспечивая медикаментозную и немедикаментозную поддержку всем пациентам, пытающимся бросить курить.
■Необходимо помогать пациентам разработать план отказа от курения. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать использование никотинсодержащих препаратов.
4. Всех мужчин старше 40 лет и женщин после менопаузы, а также молодых пациентов с повышенным риском развития ИБС периодически необходимо обследовать на наличие дислипидемии.
■Скрининг на гиперлипидемию необходимо повторять каждые 5 лет.
■Следует использовать диету, гиполипидемическую терапию по показаниям для лечения бессимптомных пациентов без ИБС, имеющих гиперлипидемию.
■Следует рекомендовать сбалансированную диету с низким содержанием холестерина и жиров.
■Следует оценить наличие факторов риска ИБС с использованием системы оценки риска SCORE, рекомендованной Европейским обществом кардиологов. На основании этого следует определить целевые значения ХС ЛПНП и пороговые значения ХС ЛПНП для начала медикаментозной терапии (см. раздел Профилактика).
■В рекомендуемую терапию вносят коррективы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных о переносимости гиполипидемических препаратов.
5. У пациентов со множеством факторов риска необходимо проводить первичную профилактику с помощью ацетилсалициловой кислоты.
106 ■ Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии
■При отсутствии противопоказаний пациентам со множеством факторов риска ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–325 мг/сут.
■Ацетилсалициловая кислота показана пациентам старше 50 лет с АГ на фоне адекватной антигипертензивной терапии (систолическое АД
менее 140 мм рт.ст.) в случаях высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (≥20%), предшествующих сердечно-сосудистых осложнений и при умеренном повышении уровня креатинина крови.
■Не следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска.
6. СД 2-го типа — наиболее агрессивный фактор риска ИБС. Tак, вероятность развития ИМ у больных СД соответствует группе больных, уже перенёсших ИМ. Необходимо активно модифицировать факторы риска у пациентов с СД.
■У пациентов с отягощённой наследственностью по СД 2-го типа следует не реже 1 раза в год определять уровень глюкозы. Указанным лицам рекомендуют свести к минимуму потребление легкоусваяемых углеводов.
■У всех пациентов со стенокардией проводят скрининг СД.
■У пациентов с СД необходимо более агрессивно воздействовать на факторы риска. Целевое АД — 130 и 80 мм рт.ст.
■Пациентам с СД, наличием альбуминурии и/или одним и более факторами риска назначают ингибиторы АПФ.
Внимание! Не рекомендовано проводить гормональную заместительную терапию с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов ИБС. Обсудите с пациенткой вопрос о прекращении ранее начатой гормональной заместительной терапии, если она назначалась для снижения сердечно-сосудистого риска.
Антиоксидантные витамины (витамины C, E и β-каротин) для снижения сердечно-сосудистого риска не показаны даже пациентам с высоким уровнем риска.
СКРИНИНГ
Скрининг ИБС показан бессимптомным пациентам, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей или сопряжённой с тяжёлыми физическими нагрузками. Назначают ЭКГ в покое и нагрузочные тесты лицам таких профессий, как пилоты самолётов, авиадиспетчеры, работники милиции, пожарные и т.д.
Скрининг ИБС также показан лицам, у которых родственники первой степени родства (родители, братья, сёстры) заболели ИБС в молодом возрасте — до 35–40 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее распространена функциональная Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества.
■I функциональный класс — обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. Приступ провоцирует лишь продолжительная либо интенсивная нагрузка.
■II функциональный класс — небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает в результате быстрой ходь-
Ишемическая болезнь сердца ■ 107
бы или быстрого подъёма по лестнице, после еды, или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъёма с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
■III функциональный класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
■IV функциональный класс — невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений. Приступ стенокардии может возникнуть и в покое.
Принята также клиническая классификация стенокардии.
■Типичная стенокардия:
загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе;
проходит в покое или после приёма нитроглицерина.
■Атипичная стенокардия — два из вышеперечисленных признаков.
■Несердечная боль — один или ни одного из вышеперечисленных признаков.
Классификация преходящей ишемии миокарда:
■стабильная стенокардия;
■вариантная стенокардия (спастическая или стенокардия Принцметала);
■безболевая ишемия миокарда.
Диагностика
Каждый больной с подозрением на стенокардию нуждается в быстрой квалифицированной оценке состояния, постановке точного диагноза, стратификации риска.
Основа первичного диагноза на амбулаторном этапе — тщательный сбор анамнеза с акцентированием внимания на факторах риска, физикальное обследование, регистрация ЭКГ в покое.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы и анамнез
Уточнить наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гиперлипидемия, СД, АГ, семейный анамнез, отягощённый по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний).
Со времён Гебердена, впервые в 1772 г. описавшего клинические проявления angina pectoris, анализ характера болевого приступа остаётся основой диагноза. В табл. 38 указаны ключевые особенности ангинозного приступа.
Подозрение на стенокардию на основании клинических проявлений служит безусловным основанием для продолжения кардиологического обследования амбулаторно либо стационарно в условиях специализированного отделения.