6 курс / Кардиология / ХИРУРГИЧЕСКОЕ_ЛЕЧЕНИЕ_ИНФЕКЦИОННОГО_ЭНДОКАРДИТА_И_ОСНОВЫ_ГНОЙНО

Глава XV

Эхинококкоз сердца

P

Гнойно-септическая кардиохирургия как отдельное направление не может не коснуться такого вопроса как паразитарные инфекционные заболевания, в частности эхинококкоз сердца. Этот вид инфекции может быть без оговорок отнесен к инфекционным поражениям, а лечение таких пациентов осуществляется по всем правилам гнойно-септической кардиохирургии с санацией его камер и применением антибактериальных и специфических противопаразитарных средств.

Несмотря на то, что основными органами-мишенями для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к «редким локализациям», по образному выражению P.Polat эхинококкозом могут поражаться любые структуры – от макушки до кончиков пальцев ног. Публикации, посвященные эхинококкозу сердца, у большинства исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, в основном, носят демонстрационный характер вследствие крайней немногочисленности наблюдений. Например, в Турции, стране, занимающей одно из ведущих мест по заболеваемости эхинококкозом, среди почти 20 000 кардиохирургических операций, выполненных за 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце. В другом сообщении, также из Турции, охватывающем 15 наблюдений первичного эхинококкоза сердца, особо подчеркивается, что это, по-видимому, является самым крупным исследованием в мире по количеству пациентов с этой патологией. М.И.Перельман с соавт. (1996), проведя анализ мировой литературы по данной проблеме, нашли сведения о 132 больных эхинококкозом сердца. К настоящему времени в отечественной литературе описано не более 60 пациентов с клинически выявленным эхинококкозом сердца!

Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких, в частности, представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временнóму периоду.

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Существуют полярные взгляды на проблему. Мнения исследователей по поводу медикаментозного лечения больных эхинококкозом сердца также неоднозначны. Имеются отдельные сообщения о положительных результатах терапии албендазолом.

392

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

та; при этом чаще всего кисты обнаруживают в полости правого предсердия.

Считается, что две трети гидатидных кист левого желудочка имеют субэпикардиальную локализацию, распространяются

в сторону перикарда и прорываются в полость перикарда значительно чаще (до 20 раз) по сравнению с кистами миокарда правого желудочка. Напротив, большая часть кист правого желудочка располагается субэндокардиально, для них характерна тенденция к пролабированию и прорыву в полость сердца (рис. 15.2). Интересной представляется гипотеза, объясняющая такие особенности роста кист миокарда разницей систолического давления в желудочках и разной толщиной их стенок.

Однако разрыв кист, расположенных в левом желудочке, может происходить и внутрь его полости, приводя к острой артериальной эмболии, причем такие случаи относительно нередки, а также вызывать расслоение его свободной стенки. Поскольку для кист правого желудочка более характерен прорыв внутрь его полости, типичным для них осложнением является эмболия легочной артерии. Приблизительно в 30% разрывы кист приводят к внезапной смерти. В остальных случаях формируется легочное сердце на фоне рецидивных эмболий легочной артерии. При выраженной легочной гипертензии оперативное лечение не способно предотвратить летальный исход в ранние сроки после операции. В исключительных случаях гидатиды, расположенные внутрисердечно, могут подвергнуться полной кальцификации.

Сообщают также о летальном исходе, сопровождавшем разрыв эхинококковой кисты перикарда.

Первое описание эхинококкоза сердца в России принадлежит, видимо, Н.Кашину (1862), а прижизненная его диагностика – Б.К.Осипову (1953) (цит. по М.И.Пе­- рельману с соавт. (1996)).

Многие авторы указывают на то, что приблизительно у 30–40% больных заболевание может протекать совершенно бессимптомно до момента внезапного развития осложнений, а дебютные симптомы весьма разнообразны и неспецифичны. Так, например, имеется наблюдение, когда разрыв эхинококковой кисты сердца симулиро-

395

вал картину острого перитонита. R.Di Bello et al. (1967) описали симптом аномальной прекардиальной пульсации в качестве первого проявления эхинококкоза сердца. Примерно у трети пациентов первым клиническим проявлением является кардиогенный шок, развивающийся, как правило, на фоне разрыва кисты.

М.И.Перельман с соавт. (1996), обобщив данные 18 авторов, выделили преобладающие клинические проявления эхинококкоза сердца: боль в области сердца – 47–53%; одышка – 19–22%; кашель – 11–12%; сердцебиение – 6–11%; лихорадка – 5–13%. Боль может носить сжимающий характер по типу кардиалгии, а в ряде случаев – стенокардии. Также пациента могут беспокоить боли в грудной клетке, в связи с чем в качестве диагнозов фигурируют «бронхопневмония» или «опухоль легкого». Боли могут быть преходящими и только эпизодически беспокоить пациента на протяжении длительного времени, иногда десятков лет.

Клиническая картина может быть представлена нарушениями ритма, в основном желудочковой тахикардией или различными вариантами острых нарушений проводимости по типу блокады ножек пучка Гиса или полной поперечной блокады сердца, сопровождаться развитием синкопальных состояний. На ЭКГ могут определяться признаки субэпикардиальной ишемии миокарда, отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, прилежащих к месту локализации гидатиды, а также изменения, характерные для острого инфаркта миокарда (при компрессии коронарных артерий растущими гидатидами). Поэтому обоснованной представляется точка зрения, мотивирующая необходимость включения паразитарной этиологии заболевания в дифференциальный диагноз, особенно в регионах, эндемичных по эхинококкозу, в том числе при наличии стенокардии и миокардиальной ишемии и отсутствии стенозов коронарных артерий по данным ангиографии.

При эхинококкозе сердца и перикарда рентгенография в стандартных проекциях обычно позволяет обнаружить тени дополнительных образований в проекции сердца с деформацией его контуров, не характерной для врожденных или приобретенных пороков. При рентгеноскопии эти образования имеют тесную связь с тенью сердца и смещаются синхронно с пульсацией сердца. Иногда в местах деформации контуров сердца обнаруживаются обызвествления. Однако все перечисленные рентгенологические признаки не являются специфичными, и их диагностическая ценность невысока.

Трансторакальная ЭхоКГ, КТ и МРТ способны выявить образование в сердце, идентифицировать его как кисту и определить взаимоотношения с сердечными структурами. Гидатиды могут быть как унилокулярными (тип I), так и многокамерными (тип II).

УЗИ – золотой стандарт в диагностике паразитарных кист печеночной локализации – также является достаточно информативным методом в обнаружении эхинококковых кист средостения, сердца, перикарда. Уже на начальном этапе клинического применения этого метода ЭхоКГ позволяла поставить правильный диагноз там, где результаты клинического обследования и ангиографии только предполагали наличие очагового образования в сердце.

В последние годы многие кардиохирургические центры стали использовать и чрес­ пищеводную (ЧП) ЭхоКГ, обладающую бóльшими по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ диагностическими возможностями и позволяющую не только лоцировать отделы сердца, недоступные для исследования с поверхности тела (ушко левого предсердия, легочные вены, правое предсердие, нисходящая аорта), но и более детально оценить структуру стенки и содержимого кисты.

396

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ангиокардиография дает положительные результаты в большинстве случаев при внутрисердечной локализации паразита. Поскольку зондирование полостей сердца появилось хронологически раньше, чем УЗИ, по сути – это первый метод лучевой диагностики, использованный для уточнения диагноза при подозрении на паразитарное поражение сердца. Уже в 70-е годы ХХ века ангиокардиография позволяла установить топографическое положение кисты в миокарде и предположить ее связь с паразитарной инвазией.

По мнению многих авторов, наиболее информативными методами на современном этапе диагностики медиастинального эхинококкоза являются КТ и МРТ. G.Tedy et al. (1995) отмечают, что МРТ обладает преимуществами перед КТ в топической диагностике эхинококкоза сердца. Сокращения сердца являются существенным лимитирующим фактором в КТ-диагностике эхинококкоза этой локализации. Однако одновременное использование контрастирования камер сердца предоставляет дополнительную важную информацию о расположении и внутренней структуре гидатиды. В свою очередь, МРТ позволяет не только четко разграничить структуры сердца, паразитарную кисту и кровоток, но и оценить анатомию сердца, архитектонику кисты во всех проекциях и ее влияние на функцию сердца, что играет важную роль в дооперационной диагностике и определении тактики лечения.

КТ имеет определенные преимущества перед ЭхоКГ в диагностике внутрисердечно расположенных гидатид, поскольку позволяет четче дифференцировать паразитарные кисты от тромбов и опухолей. Напротив, К.Ben-Hamda et al. (2003) считают, что КТ и ангиография не могут предоставить дополнительную диагностическую информацию по сравнению с трансторакальной и ЧП ЭхоКГ; МРТ полезна при экстракардиальном распространении паразита.

Дифференциальная диагностика объемных поражений различных органов очень сложна и далеко не всегда возможна. Сердце – не исключение. По образному выражению видного специалиста в области паразитарных заболеваний C.Birincioglu (1999): «…диагностика эхинококкоза сердца всегда представляет собой клиническую головоломку». При первичном обращении больных к врачу правильный диагноз устанавливают менее чем у 6% пациентов.

В большинстве случаев паразитарные кисты сердца нуждаются в дифференциальной диагностике с опухолевыми поражениями, особенно при отсутствии характерных признаков. Наиболее сложной проблемой является дифференциальная диаг­ ностика небольших очаговых образований. Единственным надежным критерием для верификации эхинококковой кисты может служить обнаружение двухконтурности ее стенки, что при размерах кист менее 3,5 см, как правило, затруднительно.

На сегодняшний день общепризнано, что оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения этой патологии. Первую успешную операцию по поводу эхинококкоза сердца выполнили в 1921 г. R.M.Marten и C.T.De Crespign. В России А.А.Опокин в 1934 г. удалил паразитарную кисту пе­рикарда у женщины 35 лет. М.Т.Кудрин (1955) успешно оперировал пациентку по поводу эхинококкоза сердца под местной анестезией, а Р.Т.Панченков и Г.Э.Хаспеков (1957) описали вмешательство в условиях гипотермии. Первая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) успешно выполнена, видимо, Н.Artucio (1962) у 26-летнего мужчины с кистой межжелудочковой перегородки, прорвавшейся в правый желудочек и сопровождавшейся паразитарной эмболией в сосуды нижней доли правого легкого (цит. по М.И.Перельману с соавт. (1996)). К 1977 г. сообщалось

397

о 178 операциях, выполненных в мире по поводу эхинококкоза сердца. При этом летальность составила 10%, а в 3% вмешательств удалить все обнаруженные кисты не представилось возможным, или они закончились эксплоративной торакотомией.

Стандартным доступом к сердцу в подавляющем большинстве сообщений является продольная стернотомия. Выбор ее обусловлен, не в последнюю очередь, необходимостью выполнения вмешательства на сердце в условиях ИК. Это обусловлено стремлением к контролю ситуации в случаях внезапного разрыва кисты или развития массивного кровотечения.

Отдельную проблему представляет лечение пациентов, у которых помимо поражения сердца имеются паразитарные кисты и в других органах. Одним из путей решения проблемы является комбинированный способ лечения, при котором внутрисердечно расположенные гидатиды удаляют хирургическим путем, а кисты, расположенные в других органах, подвергают химиотерапии албендазолом.

На протяжении многих лет у нас накоплен один из самых больших в странах Европы опыт по хирургическому лечению эхинококкоза сердца.

15.1. Клиническая диагностика эхинококкоза сердца и легких

При эхинококкозе жалобы, если таковые имелись, в основном носили общий характер – повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке. Некоторые пациенты отмечали потерю в массе тела до нескольких килограммов за год. Наиболее постоянным симптомом (37%) была боль в грудной клетке колющего или ноющего характера, иногда связанная с движением. У 11% отмечено появление малопродуктивного кашля, сопровождавшегося прозрачной мокротой, у двух – с отхождением фрагментов хитиновой оболочки, связанным с прорывом кисты в бронх. При неосложненном эхинококкозе кашель был сухим. Достаточно частой жалобой (учитывая факт, что у многих пациентов с эхинококкозом легких имелись и паразитарные кисты в печени) была тяжесть в правом подреберье. Од­нако 19% больных не предъ-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.2. Лучевые методы диагностики эхинококкоза

399

ЭхоКГ. Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ в диагностике паразитарных кист составила 77%, специфичность – 84%, общая точность – 81%.

Метод УЗИ, прекрасно зарекомендовавший в диагностике паразитарных поражений, как органов брюшной полости, так и сердца, в то же время мало пригоден для выявления гидатид в легких. Это связано с воздушностью паренхимы легких, создающей препятствие УЗ-лучу, и, соответственно, трудностью поиска ультразвукового «окна». Поэтому, как было продемонстрировано во многих исследованиях и подкреплено клинической практикой, основным методом, применяющимся для выявления патологических образований в легких, является рентгенография (рентгеноскопия), которая попрежнему остается скрининговым методом. Так, у 25% наших пациентов диагноз эхинококкоза легкого был установлен на

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/