6 курс / Кардиология / Сулимов_В_А_Российские_рекомендации_ВНОК_и_ВНОА_по_диагноститике
.pdf
Избранные Рекомендации по антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий и ЧКВ (1)
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
При выполнении элективных ЧКВ у больных с ФП рекомендуется |
|
|
|
отдавать предпочтение непокрытым металлическим стентам, а |
IIa |
C |
|
|
|||
покрытые стенты использовать лишь в тех ситуациях, где они имеют |
|
|
|
явное преимуществ (длинные стенозы, малый диаметр артерий, |
|
|
|
диабет и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
После выполнения элективных ЧКВ в течение короткого времени |
|
|
|
показано применение 3-х компонентной антитромботической терапии |
|
|
|
(Варфарин+Аспирин+Клопидогрель) с последующим переходом на |
IIa |
С |
|
длительную (до 1 года) 2-х компонентную антитромботическую |
|||
|
|
||
терапию (Варфарин+Клопидогрель или Аспирин) в сочетании |
|
|
|
гастропротективными препаратами (ингибиторы протонной помпы/Н2 |
|
|
|
блокаторы/антациды) |
|
|
|
|
|
|
|
После выполнения элективных ЧКВ с применением непокрытых |
|
|
|
металлических стентов, 3-х компонентная антитромбоцитарная |
|
|
|
терапия (Варфарин+Аспирин+Клопидогрель) рекомендуется на |
IIa |
С |
|
протяжении 1 месяца, а в случаях использования покрытых стентов |
|||
|
|
||
от 3 месяцев (стенты, покрытые сиролимусом) до 6 месяцев (стенты, |
|
|
|
покрытые паклитакселем), после чего при необходимости может быть |
|
|
|
продолжен прием Варфарина и Клопидогреля (либо Аспирина) в |
|
|
|
сочетании с гастропротективными препаратами (ингибиторы |
|
|
|
протонной помпы/Н2 блокаторы/антациды) |
|
|
|
|
|
|
Избранные Рекомендации по антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий и ЧКВ (2)
Рекомендации |
Класс |
Уровен |
|
|
|
ь |
|
|
|
|
|
У больных с острыми коронарными синдромами и ФП вне |
|
|
|
зависимости от использования ЧКВ, 3-х компонентная |
|
|
|
антитромботическая терапия (Варфарин+Аспирин+Клопидогрель) |
|
|
|
рекомендуется на короткий промежуток времени (3-6 месяцев), а у |
IIa |
C |
|
больных с низким риском кровотечений на более долгий срок, с |
|||
|
|
||
последующим переходом на длительную 2-х компонентную |
|
|
|
антитромботическую терапию (Варфарин+Клопидогрель или Аспирин) |
|
|
|
в сочетании гастропротективными препаратами (ингибиторы |
|
|
|
протонной помпы/Н2 блокаторы/антациды |
|
|
|
У больных с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений |
|
|
|
рекомендуется использовать радиальный доступ без прекращений |
|
|
|
приема оральных антикоагулянтов даже в тех случаях, когда МНО |
IIa |
С |
|
находится в терапевтическом диапазоне значений (2,0 – 3,0) |
|||
|
|
||
|
|
|
|
При использовании 3-х компонентной антитромбоцитарной терапии, |
|
|
|
следует стремиться к более низким значениям МНО (2,0 – 2,5) и более |
IIb |
С |
|
|
|||
тщательно контролировать дозу Варфарина. |
|
|
|
|
|
|
|
У больных со стабильной стенокардий без сопутствующих сердечно- |
|
|
|
сосудистых осложнений возможна монотерапия Варфарином без |
IIb |
С |
|
|
|||
присоединения антитромбоцитарных препаратов |
|
|
|
|
|
|
Выбор стратегии контроля ЧСС и контроля ритма
Антитромботическая терапия
Клиническая оценка
Пароксизмальная |
Персистирующая |
|
Постоянная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длительная
персистирующая
Контроль ритма |
|
Симптомы остаются |
|
Контроль ЧСС |
|
|
|
|
|
Неэффективность контроля ритма
Рекомендации по выбору стратегии контроля ЧСС или синусового ритма у больных с ФП
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
|
|
|
|
|
Первоначальная стратегия контроля ЧСС должна выбираться у |
|
|
|
пожилых больных с минимальными клиническими проявлениями ФП |
I |
А |
|
|
|||
(баллы по шкале EHRA=1) |
|
|
|
|
|
|
|
Первоначальная стратегия контроля синусового ритма должна |
|
|
|
выбираться у больных с отчетливой клинической симптоматикой ФП |
I |
В |
|
(баллы по шкале EHRA 2), несмотря на адекватную ЧСС во время |
|||
|
|
||
аритмии. |
|
|
|
|
|
|
|
Контроль ЧСС должен продолжать осуществляться и у больных, |
|
|
|
которым была выбрана стратегия контроля синусового ритма с целью |
I |
А |
|
|
|||
адекватного контроля ЧСС во время рецидивов ФП. |
|
|
|
|
|
|
|
Первоначальная стратегия контроля синусового ритма может быть |
|
|
|
выбрана у молодых больных с отчетливой клинической |
IIa |
С |
|
|
|||
симптоматикой ФП, у которых по каким-либо причинам не может быть |
|
|
|
выполнена катетерная аблация |
|
|
|
|
|
|
|
Первоначальная стратегия контроля синусового ритма может быть |
|
|
|
выбрана у больных, имеющих отчетливый пусковой механизм ФП |
IIa |
С |
|
|
|||
(например ишемия миокарда, гипертиреоз и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
Стратегия контроля синусового ритма с целью уменьшения |
|
|
|
симптомов может быть выбрана у больных с ФП, имеющих |
IIa |
В |
|
|
|||
хроническую сердечную недостаточность, обусловленную аритмией |
|
|
|
|
|
|
Оптимальный контроль ЧСС
Контроль ЧСС
Симптомов нет или они хорошо переносятся |
|
Симптомы есть |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
«Мягкий» контроль ЧСС |
|
|
Более строгий контроль ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
Тест с физической нагрузкой, если во время физических нагрузок отмечается чрезмерно высокая ЧСС
24-часовая ЭКГ в целях безопасности
Целесообразно начинать с «мягкого» |
|
|
||
контроля ЧСС, при котором ЧСС в |
IIa |
B |
||
|
|
|||
покое |
< 110 в мин. |
|
|
|
|
|
|
||
К более строгому контролю ЧСС |
|
|
||
целесообразно переходить, если на |
|
|
||
фоне «мягкого» контроля |
|
|
||
сохраняются симптомы либо |
IIa |
B |
||
развивается тахиаритмическая |
||||
|
|
|||
кардиомиопатия: ЧСС в покое <80 в |
|
|
||
мин, во время нагрузки <100 в мин. |
|
|
||
После достижения целевых значений |
|
|
||
строго контроля ЧСС в целях |
|
|
||
безопасности показано 24-часовое |
|
|
||
мониторирование ЭКГ |
|
|
||
|
|
|
|
|
У пациентов, у которых во время физической активности сохраняются симптомы, обусловленные ФП, адекватность контроля ЧСС должна
быть проверена во время теста с I С физической нагрузкой, а терапия должна быть изменена таким образом, чтобы достичь физиологического хронотропного эффекта и избежать брадикардии
Выбор препаратов
Фибрилляция предсердий |
для контроля ЧСС |
|
Пассивный образ жизни |
Активный образ жизни |
|
|
Заболевания сердца
Нет или |
|
Сердечная |
|
ХОБЛ |
Гипертония |
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Β-блокаторы |
|
Дилтиазем |
|
|
Дилтиазем |
β-блокаторы |
||
|
Верапамил |
|||
Дигиталис |
||||
Верапамил |
Дигиталис |
|||
Дигиталис |
||||
|
||||
|
|
|
Дигиталис |
Селективные |
|
|
|
β-блокаторы |
Принципы медикаментозной антиаритмической терапии, направленной на сохранение синусового ритма
1.Цель лечения – попытка уменьшить клиническую симптоматику, обусловленную ФП.
2.Эффективность антиаритмических препаратов, используемых для сохранения синусового ритма – умеренная.
3.Клинически эффективные антиаритмические препараты способны скорее уменьшать частоту рецидивов ФП, чем предупреждать ее возникновение.
4.Если один из антиаритмических препаратов оказался неэффективным, клинически приемлемый эффект может быть достигнут с помощью другого антиаритмического препарата.
5.Антиаритмические препараты часто вызывают проаритмические и внесердечные побочные эффекты
6.При выборе антиаритмического препарата следует в первую очередь руководствоваться его безопасность, а не эффективностью !!!
Электрическая и фармакологическая кардиоверсия недавно возникшей ФП на догоспитальном этапе
Недавно возникшая ФП (<48 часов)
Гемодинамика стабильна
Да |
НЕТ |
Да Нет |
Электрическая кардиоверсия |
Структурное заболевание сердца |
Да |
Нет |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в/в Флекаинид |
в/в |
|
в/в Амиодарон |
Ибутилид в/в |
в/в |
||
Пропафенон |
||||
|
|
Прокаинамид в/в |
|
|
|
|
Ибутилид |
|
|
|
|
Пропафенон в/в |
|
|
Флекаинид в/в
Электрическая и фармакологическая кардиоверсия недавно возникшей ФП в условиях стационара
Недавно возникшая ФП (<48 часов)
Нестабильная гемодинамика или другие тяжелые осложнения
Да |
|
Нет |
|
Электрическая |
Медикаментозная |
Электрическая |
|
кардиоверсия |
кардиоверсия |
кардиоверсия |
|
|
Органическое заболевание |
|
|
|
сердца |
|
|
Да |
|
Нет |
|
Фракция выброса |
Фракция выброса |
Ибутилид в/в |
|
Нибентан в/в |
|||
левого желудочка < 40% |
левого желудочка > 40% |
||
Прокаинамид в/в |
|||
|
|
||
|
|
Пропафенон в/в |
|
|
Амиодарон в/в |
Флекаинид в/в |
|
Амиодарон в/в |
|
||
Нибентан в/в |
|
||
|
|
Выбор антиаритмических препаратов в зависимости от характера заболевания сердца
|
|
Заболевания сердца нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
Значимое заболевание сердца |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
или оно минимально |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
?Предупреждение ремоделирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
Лечение заболевания сердца и ? предупреждение |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
и-АПФ/БРА/Статины |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
ремоделирования: и-АПФ/БРА/Статины/β-блокаторы |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
β-блокаторы при возможности |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АГ |
|
|
|
|
ИБС |
|
|
|
|
|
ХСН |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NYHA III/IV или |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
Есть |
|
|
|
|
|
Стабильная |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«нестабильная» |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
гипертрофии |
|
|
|
гипертрофия |
|
|
|
|
|
|
NYHA I/II |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NYHA II |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ЛЖ |
|
|
|
|
ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Аллапинин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Дронедарон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дронедарон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Пропафенон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дронедарон |
|
|
|
Дронедарон |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соталол |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Соталол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Флекаинид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Этацизин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон