6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Окончание табл. 38

Примечание: * Использовать с предосторожностями у тяжелых пациентов, находящихся в иммунодефицитом состоянии, и при плохой тканевой перфузии. Избегать применения при клинических признаках раневой инфекции.

ПРИМЕНЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОВЯЗОК В ДЕТСКОМ И ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Различия в заболеваниях у детей и взрослых базируются на их анатомических, физиологических и психологических особенностях. Раневое заживление у ново­ рожденного, у ребенка старшего возраста и у взрослого протекает по одним биоло­ гическим законам, но при этом имеют место и различия, обусловленные неодинако­ вой степенью зрелости органов и тканей.

Перевязки в детском возрасте

, У детей отмечается более выраженная, чем у взрослых, способность к регенера­ ции, однако имеет место и недостаток резервных возможностей для противодей­ ствия различным неблагоприятным воздействиям. Так, у детей младшего возраста чаще встречаются нарушения водно-электролитного баланса, температурная неста­ бильность. В детском организме быстрее распространяется инфекция, что оказыва­ ет негативное влияние на процесс раневого заживления. Большую роль в определе­ нии подходов к эффективному лечению ран играет знание их психологических и когнитивных возрастных особенностей.

Новорожденные и грудные дети (до 1 года)

В этом возрасте дети начинают познавать свое тело, прикасаясь к нему, таким образом, могут реагировать на ту или иную процедуру. Стратегия взаимоотноше­ ний с пациентами этой возрастной группы включает оказание помощи по первич­ ному уходу, отвлечение ребенка игрушками и обезболивание на период той или иной процедуры. Если необходимо часто менять повязки, целесообразно использо­ вать для их фиксации атравматичный пластырь, чтобы защитить нежный эпидермальный слой кожи от травмы.

Дети младшего возраста (1-3 года)

В течение этого периода жизни приобретается способность осознавать свое «я», появляется чувство эгоцентризма, собственной исключительности при не­ достаточности чувства стыда. В этом возрасте ребенок считает события, следу­ ющие друг за другом, причинно связанными, а госпитализацию или травму вос­ принимает как результат проступка или плохого поведения. При лечении ран у детей этой возрастной группы следует отклоняться от традиционного ритуала перевязки и предусматривать элементы игры. Внушение членам семьи и ребен­ ку мысли о том, что данное лечение необходимо осуществлять совместно с ними, может повысить уровень сотрудничества и снизить стрессовую реакцию ребен­ ка. Чрезвычайно важно доступно объяснять и заботливо, терпеливо относиться к маленькому пациенту.

3 S 4 Инфекция и рана

Дети дошкольного и школьного возраста (4-12 лет)

У детей дошкольного и школьного возраста развивается чувство трудолюбия и прилежания. Они уже в состоянии понимать логические доводы, относительно си­ туации, в которой находятся. У них улучшается память, развивается способность осознавать причинно-следственные связи различных событий. Больше всего дети в этом возрасте опасаются потери контроля. Полезной тактикой по отношению к ним является разъяснение им правил и ограничений в поведении. Они обычно уже мо­ гут понять, что такое стерильность и необходимость процедуры перевязки, в кото­ рой он, в определенных рамках, должен принимать участие.- ?

Пубертатный и юношеский возраст (13-18 лет)

В данном возрасте развивается абстрактное мышление и очень большое значе­ ние для ребенка имеет его внешний вид. В связи с этим наличие раны у них на теле волнует их. Осознание повреждения какой-либо части тела может стать причиной болезненного вопроса о последствиях травмы или заболевания и своей значимости в будущем. При лечении детей в этом возрасте полезной бывает тактика поведения, направленная на непосредственное их участие, как в уходе, так и в лечебном про­ цессе. Некоторые процедуры по уходу они могут выполнять самостоятельно. При необходимости следует привлекать для помощи родителей. Разговор с пациентом данного возраста должен проводиться честно и с оптимизмом в отношении исхода заболевания либо травмы.

Повязка и боль

Применение повязок у детей при лечении ран представляет собой специфичес­ кую проблему, поскольку ребенок испытывает страх перед перевязками. Они ока­ зывают сильное психологическое влияние не только на ребенка, но и на его род­ ных. Кроме того, небольшой размер тела ребенка младшей возрастной группы явля­ ется предрасполагающим моментом для раневой контаминации. Исследования по­ казывают, что в случае применения гидроколлоидных повязок (Granuflex, DuoDERM и др.) существенно снижается боль как при нахождении повязки на ране, так и в процессе перевязок по сравнению с использованием традиционных марлевых повя­ зок. Кроме того, использование гидроколлоидных повязок облегчает гигиеничес­ кий уход (туалет, купание), что особенно важно и для ребенка и для медицинского персонала.

Перевязки в пожилом возрасте

При использовании повязок необходимо учитывать возрастные особенности кожи в пожилом возрасте. Так, истончение кожи, сопровождающееся ослаблением эпидермо-дермального соединения, негативно отражается на ее целостности. При этом чрезмерно фиксированная к кожной поверхности повязка может способство­ вать ее травмированию, особенно если требуются частые перевязки. При морщини-

То, что решил второпях, будешь менять и не раз.

Лукиан

Глава XX

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАН ПОВЯЗКАМИ

Смена повязок — важный фактор раневого заживления. Причем в зави­ симости от типа раны, возникает ряд специфических проблем. Меньше всего трудностей вызывает лечение ран, заживающих первичным натяжением. При этом задача повязки — поглощать кровь и защищать рану от травмы и вторичного инфицирования. Значительно больше профессионализма требу­ ется при лечении острых и хронических ран, заживающих вторичным натя­ жением. В таких случаях перевязки являются важным лечебным мероприя­ тием, при помощи которого можно оказывать влияние на все фазы раневого заживления.

АСЕПТИКА

Любую смену повязки необходимо осуществлять в стерильных условиях. Даже раны с клиническими признаками инфицирования следует перевязывать исключи­ тельно асептично. При этом рана, с одной стороны, защищается от вторичного ин­ фицирования, а с другой — исключается как источник контаминации для других пациентов, медицинского персона и окружающей среды. Поскольку подавляющее большинство раневых инфекций передаются контактным путем, перевязки необхо­ димо всегда осуществлять бесконтактным методом, исключающим прикосновение к ране и повязке без перчаток. Кроме того, для снижения риска распространения ин­ фекции перевязки, особенно инфицированных и гнойных ран, следует производить двоим медицинским работникам.

ТРЕБОВАНИЯ К ИНСТРУМЕНТАРИЮ И РАСХОДНЫМ МАТЕРИАЛАМ

Инструменты и материалы, вступающие в контакт с раной, а также материа­ лы, служащие для обеспечения асептичности перевязок, должны быть стериль­ ными. Потребность в стерильных материалах и инструментарии рассчитывается заранее.

Защитные мероприятия, выполняемые при перевязках

Согласно инструкциям гигиеническая дезинфекция рук должна проводиться еще до подготовки материалов. С этой целью 3-5 мл соответствующего дезинфици­ рующего средства тщательно втирают в кожу рук в течение не менее 30 с. Поверх чистой защитной одежды надевают свежий (лучше одноразовый) фартук и, кроме того, надевают защитную маску для рта и носа. Если обработке подлежат обширные раны при высокой опасности их инфицирования или уже инфицированных, реко­ мендуется также тщательно закрывать волосы.

При смене повязок у пациентов, страдающих СПИДом или гепатитом либо инфици­ рованных резистентными к лечению штаммами микроорганизмов, необходимо пред­ принять собственные меры защиты от инфекции (перчатки из латекса, лицевая маска).

Подготовка пациента

Пациенту необходимо заранее сообщить о предстоящей перевязке. При необхо­ димости назначается обезболивание. Во время перевязки пациент должен быть удобно расположен, а область раны должна быть легко доступна. Необходимо обес­ печить хорошее освещение. В некоторых случаях при перевязке в палате нужна ширма. Во время перевязки в комнату не должны входить другие лица, чтобы не возникало воздушных потоков, переносящих микроорганизмы. По той же причине следует избегать сквозняков. Около пациента в момент перевязки не должно быть цветов или иных очевидных резервуаров микроорганизмов. Если требуется про­ мыть рану, кровать при этом должна быть защищена от загрязнения при помощи пленочного покрытия и пеленок.

Снятие повязки

Надеваются нестерильные перчатки, снимают фиксацию и покрытие повязки. При помощи стерильного пинцета осторожно снимается раневая повязка; ее ни в коем случае нельзя отрывать. Если она не поддается снятию, ее смачивают раство­ ром Рингера и после этого удаляют. Удаленную раневую повязку осматривают, на предмет наличия в ней раневого отделяемого, после чего выбрасывают в специаль­ ный лоток (контейнер). Использованные пинцеты помещают в емкость с дезинфи­ цирующим раствором. После снятия повязки следует сменить перчатки — необхо­ димо надеть стерильные перчатки.

Осмотр раны

Для выбора дальнейшего местного лечения необходимо правильно оценить со­ стояние раны. Однако сделать это не всегда просто, поскольку нужно определить:

• размеры раны, ее глубину, динамику по сравнению с таковыми показателями при предыдущей перевязке;

•характер и степень выраженности налетов и некрозов на поверхности раны (гнойные, черные, струп и т.д.);

•характер и количество раневого экссудата (серозный, геморрагический, гной­ ный, капли жира и др.);

•наличие (отсутствие) запаха (нет, есть — какой?);

•наличие (отсутствие) и характер грануляций (бледные, сочные, плотные и др.);

•интенсивность эпителизации;

•степень кровоточивости;

•степень болезненности;

•характер краев раны (отечность, гиперемия, болезненность);

•состояние региональных лимфоузлов.

Санация раны и окружающих тканей

При асептических, ранах, заживающих первичным натяжением, достаточно простого осушения их стерильной салфеткой в направлении от середины к краям. Линия швов обрабатывается одним из йодсодержащих растворов (йодопирон, йодонат и т.п.). Дезинфицирующая обработка окружающих тканей, как правило, не требуется.

Раны, заживающие вторичным натяжением, обычно нуждаются в обработке. При инфицированных, септических ранах их область обрабатывается в направлении снаружи кнутри. При необходимости используются дезинфицирующие средства. Наложения на поверхности раны и некротическую ткань можно удалить при помо­ щи скальпеля, ножниц или кюретки. Однако предпочтение следует отдавать скаль­ пелю, так как при использовании ножниц и кюретки ткани раны раздавливаются и сильно травмируются. Механическое удаление налетов с поверхности раны можно облегчить путем предварительного использования гидроактивных повязок. При хи­ рургической обработке раны необходимо обеспечить адекватное обезболивание. Глубокая обработка должна производиться в операционной.

Дополнительную обработку раневой поверхности целесообразно проводить при наличии объективных показателей и по возможности быстро. При этом лучше ис­ пользовать препараты, не оказывающие повреждающего действия на процесс ране­ вого заживления и не вызывающие болей. Так как многие антисептики и местно используемые препараты оказывают цитотоксичное действие (в том числе нитрофураны и раствор Н202), для промывания раны целесообразно применять раствор Рингера.

Для этого жидкость в стерильных условиях набирают в шприц (10-20 мл) и с его помощью под легким давлением промывают рану. Если она глубокая, промывать ее лучше при помощи катетера. Промывную жидкость собирают с помощью салфе­ ток в лоток, чоспе промывания окружающие ткани тщательно высушивают с помо­ щью стерильных салфеток. При проведении хирургической обработки и санации раны в случае необходимости меняют перчатки.