6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К
.pdfэо |
Инфекция и рана |
При применении остальных антисептиков значительной разницы между конт рольными и опытными ранами не выявлено.
На 21 сут в области послеоперационного рубца образовывалась плотная фиб розная ткань. В глубоких отделах кожи имелись очаговые отеки и нерезкая, пре имущественно вокруг сосудов, пролиферация фибробластов. Воспалительные явле ния были умеренно выражены при использовании первомура и полностью отсут ствовали в контрольных ранах и при применении хлоргексидина биглюкоката и лаурилсульфата натрия.
При исследовании биомеханических показателей инфицированных ран уста новлено, что при использовании антисептиков наблюдается возрастание прочно сти ран с 3 по 21 сут. При сравнительной оценке действия антисептиков выявле но, что наименее прочными на 7 сут были раны после применения первомура. Однако к 14 сут прочность ран, обработанных этим антисептиком, была наиболь шей, что свидетельствует о двухфазности действия данного антисептика. Однако к 21 сут после применения первомура не наблюдалось прироста прочности ран, тогда как после использования других антисептиков отмечено возрастание зна чений данного показателя. Прочность ран, обработанных лаурилсульфатом натрия, была наибольшей, причем стимулирующий эффект был равномерным на всем про тяжении периода заживления ран. Сходный эффект, но в менее выраженной степе ни оказывал хлоргексидин биглкжонат.
Аналогичная динамика имела место и в отношении модуля упругости зажива ющих ран. Наибольшей величины данный показатель достигал к 21 сут после при менения лаурилсульфата натрия. Однако он составил только 13,3% от модуля уп ругости неповрежденной кожи, что свидетельствует о медленном восстановлении значения данного показателя. Следует отметить тот факт, что на 14-21 сут после применения первомура, несмотря на отсутствие увеличение прочности раны, уп ругость ее возрастала в два раза. Прирост упругости ран был наибольшим в тече ние первых 14 сут.
Антисептики по-разному влияли на эластичность ран. При применении перво мура наблюдалось постепенное увеличение этого показателя к 21 сут до значения эластичности неповрежденной кожи. При использовании хлоргексидина и лаурил сульфата натрия эластичность уже на ранних этапах заживления превосходила ана логичный показатель неповрежденной кожи и сохранялась на высоком уровне до 21 сут и составила для хлоргексидина биглюконата 129%, для лаурилсульфата на трия 118% от значения эластичности неповрежденной кожи.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что хлоргексидин биглюконат и лаурилсульфат натрия оказывают как антимикробное, так и стимулирующее влия ние на процесс раневого заживления, способствуя одновременно быстрейшей нор мализации биомеханических показателей заживающей раны. Напротив, первомур, являясь наиболее сильным антисептиком, обладал значительным повреждающим действием на процесс раневого заживления, о чем свидетельствует длительное со хранение воспалительных явлений в ранах, в том числе микроабсцессов, располага-,
Глава V. Раневое заживление, бактерии и антисептики |
9 1 |
ющихся глубоко от поверхности ран и, как следствие — медленную нормализацию биомеханических показателей заживающей инфицированной раны.
На основании проведенных исследований представляется сомнительной целе сообразность применения сильных антисептиков, обладающих стерилизующим эф фектом на инфицированную рану и повреждающим эффектом на процесс регенера ции. Неосторожное и интенсивное применение таких антисептических препаратов, особенно у пациентов со сниженной функцией иммунной системы, может вызывать противоположный эффект — не локализовать инфекцию в ране, а наоборот, нару шая функционирование защитных механизмов в ране, способствовать ее распро странению.
Мы можем столько, сколько знаем.
Ф.Бэкон
Глава VI
РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
По данным ВОЗ, количество больных сахарным диабетом составляет 3-5% на селения земного шара, из них каждый второй является потенциальным пациентом хирургического отделения. Так, больные диабетом составляют от 6 до 20% от всех больных в любом госпитале США. В промышленно-развитых странах от 10 до 20% населения старше 60 лет страдают сахарным диабетом (P. Laing, 1994). Около 4% населения страдает сахарным диабетом, среди них у 3% больных выполняют ам путацию нижних конечностей (Н.Н. Чур, 1998). Значительные нарушения угле водного обмена у 80% больных сахарным диабетом приводят к развитию диабети ческих ангиопатии с преимущественной локализацией в нижних конечностях с образованием хронических, медленно заживающих язв (A.M. Светухин и М.В. Прокудина, 1998).
После открытия инсулина результаты лечения хирургических заболеваний у больных сахарным диабетом значительно улучшились. Однако уровень послеопера ционных раневых осложнений у данной категории пациентов все еще составляет от 6 до 40% (J. Apelqvist et al., 1992). Считается, что у больных диабетом имеет место нарушение процесса раневого заживления, хотя до сих пор до конца не изучены все особенности диабета, лежащие в основе такой предрасположенности. Недостаток ясности имеет место отчасти вследствие методических различий в исследованиях, влияющих на интерпретацию полученных результатов и затрудняющих сравнение полученных данных. Ряд авторов ограничивается изучением раневого заживления у пациентов только с одним типом сахарного диабета, тогда как другие — объеди няют в исследованиях больных диабетом I и II типов (инсулиновая недостаточность, инсулиновая резистентность). Оценка результатов исследований затрудняется раз личиями применяющихся медикаментов для лечения диабета (инсулин, оральные гипогликемические препараты, диета). Не всегда учитываются сопутствующие фак торы риска — возраст, тучность пациентов, различные заболевания и др. Использу ются различные методики определения уровня глюкозы в крови, что влияет на точ ность получаемых результатов (G.A. Holloway et al., 1993).
Существует диабет I типа (5-10% среди всех больных диабетом) и диабет II ти па (около 90%). При обоих типах заболевания имеют место расстройства метабо-
Глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет |
ЭЗ |
лизма углеводов, белков и жиров, связанные с нарушением продукции или утили зации инсулина.
Диабет I типа развивается в молодом возрасте, характеризуется быстрым разви тием и связан с недостаточной продукцией инсулина. В основе заболевания лежат аутоиммунный, вирусный и другие факторы. При диабете могут продуцироваться инсулиновые антитела, индуцированные медикаментами. При этом инсулина выра батывается меньше необходимого уровня, вследствие чего нарушается метаболизм глюкозы и развивается гипергликемия. У больных диабетом I типа клетки имеют большее, чем в норме, число рецепторов инсулина, что является компенсаторным механизмом, однако недостаточным для предотвращения гипергликемии. При хро нической гипергликемии пациент находится в состоянии катаболизма, при котором наблюдается снижение запасов белка и жира и имеет место отрицательный азотис тый баланс. В результате гипергликемии развиваются гликозурия, полиурия, кетоз, дегидратация и снижение массы тела — классические симптомы ювенильного диа бета. Пациенты с диабетом I типа инсулинзависимы и для их лечения необходим экзогенный инсулин.
Диабет II типа обычно встречается у тучных субъектов и характеризуется неза метным и медленным началом, обычно в возрасте после 40 лет. Неизвестно, что является первопричиной развития заболевания, однако при данном типе диабета развивается резистентность к инсулину и имеет место повышенное образование жира. Клетки-мишени имеют сниженное количество инсулиновых рецепторов и бо лее низкий уровень метаболизма. У пациентов с диабетом II типа имеет место сни жение панкреатического ответа после нагрузки глюкозой. Таким образом, отсут ствует адекватный инсулиновый ответ, необходимый для регулирования глюкозной нагрузки. Снижение инсулинового ответа, вместе с резистентностью к инсули ну, вызывает гипергликемию. При диабете II типа, так же как и при диабете I типа имеют место большие калорические потери, однако наличие гиперфагии и частый прием пищи намного превышает потребность организма, в связи с чем эти пациенты остаются тучными. Использование диеты,, мероприятий, способствующих снижению веса, могут повысить чувствительность к инсулину. Применение оральных гипогликемических агентов (ОГА) у 80-90% пациентов с диабетом II типа может быть эффек тивным, в связи с чем использование экзогенного инсулина требуется не всегда.
Гипергликемия и гликозурия не обязательно являются симптомами диабета и могут носить симптоматический характер, как реакция на стрессовую ситуацию. Еще в 1892 г. Е. Smith и Т. Durham, выделили этих пациентов в своей классификации диабета. В настоящее время такие пациенты встречаются все чаще. У большинства хирургических больных развивается интолерантность глюкозы, индуцированная анестезией и операционным стрессом.
При стрессе (травма, наркоз, операция) в организме увеличивается уровень «стрессовых» гормонов — адреналина, глюкагона, кортизола и гормона роста. Эти гормоны противодействуют эффектам инсулина, способствуя повышению уровня глюкозы крови. В результате у пациентов возрастает потребность в инсулине. При
Э 4 Инфекция и рана
этом больные диабетом II типа, в обычном состоянии находящиеся только на диете или получающие ОГА, временно могут требовать введения экзогенного инсулина для коррекции гипергликемии. Такие ситуации могут способствовать первичному выявлению диабета у некоторых пациентов в предили послеоперационном перио де (P. Reichard et al, 1993).
К типичным осложнениям у больных диабетом обоих типов относятся сосудис тые и нейропатические заболевания. Макроваскулярные осложнения связаны с ус корением развития атеросклероза и ростом склонности к поражению периферичес ких сосудов, инфаркту миокарда и цереброваскулярным расстройствам. Микроваскулярные осложнения включают поражение мелких сосудов, ретинопатию, нефропатию и связаны с утолщением базалъной мембраны капилляров. Нейропатические осложнения обусловливают нарушение чувствительности, моторные расстройства
испособствуют развитию язв стопы.
Втечение нескольких последних десятилетий плановая хирургическая помощь больным диабетом непрерывно расширялась, и в настоящее время уровень операци онного риска у них сравним с таковым у пациентов, не страдающих диабетом. Пер вым шагом на этом пути было введение предоперационной диеты, когда в 1914 г. F.M. Allen в США популяризировал голодание. Рекомендуемое количество приема углеводов перед операцией соответствовало уровню, при котором у пациента исче зала гликозурия. Такой способ подготовки больных в предоперационном периоде быстро завоевал популярность. Уже к 1920 г. D.M. Berkman из клиники Мауо сооб щил об успешном хирургическом лечении 126 из 134 больных диабетом, подготов ленных к операции таким образом. Однако данный режим диеты был эффективным только для пациентов, у которых заболевание начиналось во взрослом состоянии (II тип диабета), и не давал результатов у пациентов с ювенильным диабетом (диа бет I типа).
Открытие инсулина в 1922 г. произвело переворот в лечении диабета и позво лило значительно расширить хирургическую помощь больным диабетом, в том чис ле пациентам, у которых заболевание не могло контролироваться только диетой. Литература последующих 10 лет свидетельствует о быстром внедрении инсулинотерапии. К 1940 г. J.A. Green et al. сообщают об операциях у 324 больных диабетом, результаты лечения которых были сравнимы с результатами у пациентов, не стра дающих этим заболеванием. Следует отметить, что в тот период антибиотики не применялись и реконструктивные сосудистые операции для улучшения кровотока на нижних конечностях не осуществлялись.
Однако, несмотря на значительные достижения, больные диабетом и в настоя щее время в ряде случаев все еще имеют более высокий уровень раневых осложне ний. P.J.E. Cruse и R. Foord (1973), анализируя результаты лечения 23 649 пациен тов, обнаружили, что при диабете имеется риск развития инфекционных осложне ний после «чистых» операций в 5 раз выше, чем у пациентов без диабета. Тучные пациенты также относятся к группе повышенного риска, у них данный показатель достигает 13,5%. Это важно иметь в виду, так как у данной категории больных при
Глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет |
Э 5 |
отсутствии явного диабета нередко развивается интолерантность глюкозы при хи рургическом стрессе (Т.А.Stein et al., 1979; М.Е. Levin, 1998).
В настоящее время считается, что больные диабетом при адекватном лечении и хорошо корригируемой гипергликемии имеют такой же риск развития послеопера ционных раневых осложнений, как и обычные пациенты.
Экспериментальные исследования процесса раневого заживления при диабете в большинстве случаев выполняются на модели диабета, полученной у лабораторных животных при помощи аллоксана или streptozotocin. При изучении заживления ран у лабораторных животных (мыши, хомяки, крысы) с диабетом I типа обнаружено снижение числа PMN, увеличение отека, снижение численности фибробластов, коллагенового синтеза, прочности ран, а также снижение образования грануляцион ной ткани в ране. У животных, получавших инсулин, все показатели были лучше. Причем при назначении инсулина в течение первых 8 ч после нанесения раны ра невое заживление улучшалось (увеличивалось количество PMN, фибробластов и об разование коллагена в ране) даже в условиях неполной нормализации уровня глю козы в крови животных. В'то же время при изучении прочности ран через 8 недель после травмы было обнаружено, что необходим близкий к нормальному уровень глюкозы в крови для восстановления коллагенового синтеза у животных с гипер гликемией.
S. Rosenthal et al. (1962) и A. Prakash et al. (1974) сообщили о снижении проч ности ран у инсулиндефицитных животных. W.H. Goodson и Т.К. Hunt (1977) обна ружили уменьшение содержания коллагена в ранах у животных с диабетом, в кото рые были имплантированы специальные цилиндры. E.R. Arguilla et al. (1976) иссле довали заживление колотых ран глаза у инсулиндефицитных крыс. Эти раны эпителизируются в течение 72 ч. Авторы установили, что наибольшее снижение коллаге нового синтеза наблюдалось у крыс с диабетом. Назначение инсулина способство вало уменьшению этих отклонений.
W.H. Goodson и Т.К. Hunt (1978) установили, что у животных с диабетом назна чение инсулина большее значение имеет на ранних стадиях раневого заживления. Если инсулин назначался непосредственно после нанесения раны, количество об разующейся грануляционной ткани в ранах у животных было практически нормаль ным. Причем содержание грануляционной ткани было нормальным, даже если на значение инсулина прерывали с 11 до 21 сут. И наоборот, если инсулин назначался через 10 сут после нанесения раны, это не приводило к возрастанию количества грануляционной ткани.
Ранняя фаза заживления, в течение которой назначение инсулина имеет реша ющее значение, является периодом воспалительного ответа. Обнаружение наруше ний в этой фазе у животных с диабетом коррелирует с известными данными о нару шении функциональной активности лейкоцитов у больных диабетом. При этом име ет место снижение хемотаксиса, фагоцитоза и внутриклеточного киллинга. Иссле дования свидетельствуют, что расстройства процесса заживления раны в период воспалительной фазы, особенно элиминация макрофагов, описанная S. Leibivich и
Э Б |
Инфекция и рана |
R. Ross (1975), являются непосредственной причиной последующего нарушения пролиферации фибробластов и синтеза коллагена. Таким образом, неудовлетвори тельное заживление ран у пациентов с диабетом может быть связано с дефектом воспалительного ответа (G.A. Holloway et al., 1993).
То, что дефицит инсулина большее влияние оказывает в фазе воспаления и мень ше влияет на коллагеновый синтез, подтверждается результатами исследований на клеточных культурах ткани. Инсулин стимулирует синтез РНК и неколлагеновый синтез белка фибробластами в тканевых эксплантатах, при этом только минималь но воздействуя на синтез коллагена и ДНК. D.B. Villie и M.L. Powers (1977) показали, что синтез коллагена фибробластами в тканевой культуре пропорционален нали чию глюкозы в тканевом субстрате и что присутствие инсулина не оказывает влия ния на этот процесс. Синтез коллагена возрастал при увеличении концентрации глюкозы от 1 до 7%.
Имеются клинические сообщения об ускорении заживления ран при местном применении инсулина. Однако явное отсутствие эффекта инсулина на синтез кол лагена per se позволяет усомниться в результатах этих исследований. При введении инсулина в сетчатые цилиндры, имплантированные в раны, не обнаружено положи тельного эффекта ни в сроках отложения коллагена, ни в утилизации глюкозы. Та ким образом, при дефиците инсулина наблюдается нарушение процесса раневого заживления у животных (P.J. Dyck, 1992). Инсулин способствует восстановлению процесса раневого заживления, однако только при назначении перед началом вос палительной фазы.
При исследовании раневого заживления у мышей б-8-недельного возраста с ди абетом взрослого типа и тучностью также установлено нарушение заживления ран. В частности меньше образовывалось коллагена. Причем назначение инсулина в дозе, адекватной для коррекции гипергликемии, не улучшало процесса раневого за живления. Эти данные имеют большое значение для разработки методов адекватно го лечения больных диабетом в послеоперационном периоде. Следует не только контролировать гипергликемию, но и выяснять, имеется ли у пациента дефицит ин сулина или инсулиновая резистентность (W.H. Goodson и Т.К. Hunt, 1979).
Сообщения о повышенной склонности к развитию инфекции больных диабетом инициировали исследования по изучению процесса раневого заживления при дан ной патологии. Первая фаза процесса раневого заживления (воспалительная) ха рактеризуется сосудистыми и клеточными реакциями, которые служат для отграни чения области травмы и защиты раны от бактериальной инфекции. Для нормально го протекания этой фазы необходимы адекватно функционирующие тромбоциты, PMN и моноциты. Вторая фаза раневого заживления (регенеративная) характеризу ется ростом новообразованных капилляров, эпителиальных клеток и образования коллагеновых фибрилл. В течение этой фазы для синтеза коллагена необходима адекватная пролиферация фибробластов.
Большинство клинических исследований по раневому заживлению у больных сахарным диабетом посвящено изучению функциональной активности PMN. Так как
Глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет |
9 7 |
PMN обеспечивают первую линию защиты против раневой инфекции, предполага лось, что возрастание частоты раневой инфекции у больных диабетом связано с дефектами функционирования PMN. Изучались изолированные свойства PMN, вклю чая адгезию к сосудистому эндотелию, хемотаксис, фагоцитоз и внутриклеточный бактериальный киллинг.
В изучении первой фазы процесса раневого заживления прослеживаются два основных подхода. При одном из них in vitro исследуется функция PMN, изолиро ванных от больных диабетом и пациентов контрольной группы. При этом PMN по мещались в различные условия — в бактериальные суспензии (для изучения фаго цитоза), сыворотку с различными субстанциями (для изучения хемотаксиса) и ка пилляры с нейлоновыми волокнами (для изучения адгезии). Состав сыворотки, в которой находились клетки, менялся для оценки влияния различных концентраций глюкозы и инсулина.
Второй подход в изучении первой фазы процесса раневого заживления заклю чался в гистологическом исследовании интегрального ответа клеточных и ткане вых реакций через установленные интервалы времени после нанесения раны.
Несмотря на большое количество исследований по изучению функции PMN, большинство из них посвящено фагоцитозу и внутриклеточному киллингу. Чаще всего авторы в своих работах объединяют больных с диабетом I и II типа. Результа ты большинства исследований свидетельствуют о том, что при гипергликемии на блюдается нарушение способности PMN осуществлять эффективный фагоцитоз и внутриклеточный киллинг. Одновременно установлено, что фагоцитарный и микробицидный эффекты могут быть оптимизированы коррекцией уровня глюкозы в крови при использовании экзогенного инсулина, а также при применении ОГА. Од нако в ряде исследований показано, что хотя фагоцитоз и бактериальный киллинг PMN улучшались при снижении уровня глюкозы в крови, все же эти функции лейко цитов полностью не нормализовались. Авторы этих исследований полагают, что на рушения фагоцитоза и киллинга PMN у больных диабетом могут быть обусловлены как наследственными дефектами PMN, так и патологическими уровнями глюкозы и инсулина. Возможно, что в основе данных расстройств функции PMN лежат дефи цит внутриклеточного образования макроэргических соединений, нарушение опсонизации бактерий и снижение синтеза лецитина, необходимого для восстановления клеточной мембраны в процессе фагоцитоза (S.E. Moss et al., 1992).
Меньше число исследований посвящено адгезии PMN и хемотаксис, — реакциям, предшествующим фагоцитозу. Как результат травмы, в течение фазы воспаления лейкоциты прилипают к сосудистому эндотелию. J.D. Bagdade et al. (1980) демонст рировали in vitro нарушение адгезии PMN, которое было ликвидировано при сниже нии уровня глюкозы крови в крови. Этот эффект был достигнут как у пациентов, получавших инсулин (диабет I типа), так и у пациентов с диабетом II типа, которые получали Tolazamide (ОГА). Сообщается о дефекте хемотаксиса PMN у больных диа бетом, обусловленном дефицитом определенных клеточных и сывороточных фак торов.
7- Справочник хирурга
эв |
Инфекция и рана |
Экспозиции инсулина и определенных концентраций глюкозы in vitro и in vivo улучшают хемотаксис PMN, однако данные эффекты не являются последовательны ми. D.M. Molenaar et al. (1976) изучали хемотаксис у больных диабетом I типа и здоровых родственников и обнаружили нарушение хемотаксиса у последних, что позволяет предположить наличие врожденного генетического дефекта PMN у боль ных диабетом, а также у их родственников. Проведенные исследования позволяют предположить, что снижение хемотаксиса может быть связано с врожденным де фектом PMN у больных диабетом независимо от уровня гипергликемии.
R.H. Drachman et al. (1966) обнаружили возрастание in vivo чувствительности к пневмококку типа 25 у крыс с аллоксановым диабетом. In vitro данные авторы уста новили снижение активности фагоцитоза пневмококков лейкоцитами от крыс-диа бетиков по сравнению со здоровыми животными. В то же время было показано, что лейкоциты от опытных животных функционировали как нормальные при помеще нии их в сыворотку здоровых крыс. При добавлении глюкозы в нормальную сыво ротку, вследствие чего осмолярность ее возрастала, опять имело место снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, полученных как от опытных, так и от здоро вых крыс. Авторы сделали заключение: гипергликемия может способствовать ингибированию фагоцитоза бактерий.
В целом, исследования, посвященные раневому заживлению у больных сахар ным диабетом, свидетельствуют о нарушении функциональной активности PMN, на рушении воспалительного клеточного ответа, снижении коллагенового синтеза и прочности ран. Однако при адекватно корригируемой гипергликемии данные нару шения у пациентов с диабетом могут быть значительно уменьшены (P. Laing et al., 1991).
К факторам риска, способствующим развитию раневых осложнений у больных диабетом, относятся возраст, тучность, сосудистые заболевания и нейропатия. Су ществует большая литература, посвященная окклюзионным заболеваниям сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Хотя точные механизмы, лежа щие в основе ускорения развития атеросклероза при диабете, не ясны, развитие гипоксии, нарушение питания тканей, связанные с сосудистой патологий у пациен тов с диабетом, вносят дополнительный риск и способствуют развитию раневых ос ложнений у пациентов с диабетом как I, так и II типа. Окклюзия крупных сосудов при атеросклерозе, нередко наблюдающемся при диабете, является одним из важ ных факторов, способствующих развитию язв и гангрены нижних конечностей.
Микроваскулярная патология (болезнь малых сосудов), наблюдающаяся у паци ентов с диабетом, характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров, что приводит к возрастанию капиллярной проницаемости. Развивающееся при этом расстройство микроциркуляции способствует нарушению раневого заживления по средством снижения миграции лейкоцитов, доставки нутриентов и кислорода.
В 1958 г. Goldenberg et al. описали эндотелиальную пролиферацию и Schiff-no- зитивные интрамуральные отложения в артериолах у 92% исследованных больных диабетом. Они также обнаружили более дистальное образование гангрены нижней
глава VI. Раневое заживление и сахарный диабет |
ЭЭ |
конечности у больных диабетом по сравнению с пациентами, не страдающими диа бетом, и предположили, что данная особенность связана с описанными сосудисты ми изменениями. Отложения в артериолах были сходны с отложениями, обнаружен ными ранее в почках у больных диабетом.
M.D. Siperstein (1973) предположил, что утолщение базальной мембраны капил ляров является первичным сосудистым повреждением у пациентов с диабетом. С воз растом утолщение базальной мембраны капилляров наблюдается приблизительно у 90% больных диабетом. В то же время было выявлено, что утолщение базальной мембраны капилляров является нормальным процессом при увеличении возраста и у здоровых людей. Кроме того, утолщение базальной мембраны в капиллярах на блюдается не у всех пациентов с диабетом. Например, оно обнаружено только у 30% больных ювенильным диабетом. Таким образом, до конца еще не выяснено, яв ляется ли диабетическая ангиопатия причиной или следствием нарушения ранево го заживления.
Исследования показывают, что микроциркуляторное русло при диабете может функционировать адекватно. Было продемонстрировано возрастание сосудистой проницаемости ш1 и [51Cr] EDTA при измерении капиллярной диффузии на пред плечье у больных диабетом. При измерении проницаемости диффузия в сосуды ш Хе и ш1 инъецированных в гиперемированную мышцу передней поверхности го лени у больных диабетом была несколько более высокая у больных диабетом. Сход ные результаты были получены в исследованиях при использовании 1311 и меченно го альбумина.
Предполагается, что возрастание проницаемости может быть основным наруше нием, обусловленном утолщением базальной мембраны капилляров которое, вербятно, является следствием возрастания ультрафильтрации плазмы. При изучении перфузии кожи в области раны после локального введения 133Хе на переднем и зад нем участках кожных лоскутов до и после ампутации ниже коленного сустава уста новлено возрастание перфузии после операции у пациентов, не страдающих диабе том. Хотя уровень перфузии был несколько ниже у больных диабетом, все же возра стание перфузии наблюдалось и у них.
G. Rayman et al. (1986) использовали датчик Doppler для оценки микроциркуля ции в поверхностных слоях кожи после нанесения раны у больных диабетом I типа, не имевших заболеваний крупных сосудов, и у пациентов, не страдающих диабе том. Производилось измерение микроциркуляции в ответ на термическую травму стопы и механическую травму (пункция иглой) передней стенки живота. Было об наружено возрастание микроциркуляторного кровотока в коже обеих групп паци ентов, однако ответ на травму был значительно ниже в группе больных диабетом. Уровень возрастания кровотока был обратно пропорционален длительности диабе та (г= -0,61). При этом у больных не было выявлено корреляции между уровнями глюкозы в крови и кровотока в коже. Предполагается, что снижение гиперемии кож ных покровов у пациентов с диабетом может быть связано с нарушением продук ции локальных вазоактивных медиаторов.