6 курс / Кардиология / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

нического течения ХСН показал сопоставимость групп А и Б как у мужчин, так и у женщин по степени АГ, куре нию, наличию ПИКС, постинфарктной аневризмы ЛЖ и фибрилляции предсердий, уровню общего холестери на и триглицеридов (табл. 3.7–3.8). У мужчин группы с неблагоприятным течением ХСН значимо чаще регист рировалась желудочковая экстрасистолия по сравне нию с мужчинами с благоприятным течением заболева ния (р=0,0133).

Терапия, принимаемая пациентами групп А и Б, прак тически была сопоставима (ингибиторы АПФ, β адре ноблокаторы, дигоксин, диуретики, антагонисты альдо стерона, нитраты, антиаритмики и антагонисты Са). Мужчинам с благоприятным течением ХСН чаще назна чались сартаны (р=0,0269), женщинам – статины (р=0,0029) по сравнению с пациентами с неблагопри ятным течением заболевания (табл. 3.9).

Данные показателей структурно функционального состояния ЛЖ исходно и в динамике 12 месячного про спективного наблюдения, в зависимости от характера течения ХСН, представлены в таблице 3.10.

Исходно группы больных с благоприятным и небла гоприятным течением ХСН по Эхо КГ показателям (ФВ ЛЖ, КДР, КСР, размеры МЖП и ЗСЛЖ) были сопоста вимы независимо от пола. У мужчин группы Б выявлено существенно увеличение размеров ЛП по сравнению с мужчинами группы А (48,30±1,00 против 44,22±0,72 мм, р=0,0041).

У пациентов группы Б через год диагностировалось прогрессирующее ишемическое ремоделирование ми

118

Глава 3. Прогностическая значимость цитокинов ФНО α ...

окарда, которое проявилось увеличением КДР на 5,2% до 60,0 мм у мужчин и на 4,9% до 59,0 мм у женщин, а также явным снижением инотропной функции ЛЖ, в связи с чем ФВ снизилась на 6,3% – до 39,9% – у муж чин и на 5,8% – до 40,5% – у женщин. В целом данные результаты свидетельствуют о том, что показатели сис толической и диастолической дисфункции ЛЖ при не благоприятном течении ХСН в группе Б прогрессивно ухудшались, в отличие от таковых в группе А.

3.2. Возможности анализа про8 и противовоспалительных цитокинов

в стратификации риска развития ХСН у больных с ишемической и/или постинфарктной дисфункцией сердца

Цитокиновая теория патогенеза ХСН является срав нительно новой научной парадигмой, сформулирован

ной в 1990 г., когда B. Levine et al. (1990) впервые обна ружили повышенный уровень ФНО α при тяжелой сте пени ХСН [316]. Позднее у больных с манифестными формами ХСН была установлена и убедительно пред ставлена активация других звеньев иммунной системы [79, 84, 96, 97, 133, 179, 366], что позволило опреде лить иммунный механизм инициации, становления и развития ХСН как один из основных, наряду с нейро

гормональным.

Предполагается, что негативное действие провоспа лительных цитокинов (ФНО α , ИЛ 1β , ИЛ 6 и др.) ле жит в основе таких структурно функциональных харак теристик, как низкий сердечный выброс и высокое внут

119

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

рижелудочковое давление наполнения, а в сочетании с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия резистивных сосудов может быть причиной снижения артериального давления, свойственной поздним стади ям сердечной недостаточности, а также снижения фи зической толерантности, уменьшения силы и вынос ливости скелетной мускулатуры [13, 26, 78, 133]. На против, ИЛ 1Ра действуя как ингибитор ИЛ 1, является физиологическим фактором, контролирующим влияние потенциально вредных эффектов ИЛ 1 [205].

По мнению одних из наиболее авторитетных экспер тов ХСН Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева и Ф.Т. Агеева (2006), сам факт избыточной активации иммунной сис темы при манифестации ХСН является абсолютно до казанным и сомнений не вызывает, однако причины иммунного воспаления и его отдаленные последствия пока не ясны [16].

Несмотря на накопленные данные, до конца не ясно, является ли прямой причиной прогрессирования ХСН повышение концентрации в сыворотке про и антивос палительных цитокинов и возможно ли однозначно су дить о функции миокарда и прогнозе у пациента, опи раясь на уровни данных цитокинов.

В связи с этим представляется актуальным изучение диагностической и прогностической значимости уров ня экспрессии провоспалительных цитокинов ФНО α , ИЛ 1β , ИЛ 6 и цитокина ИЛ 1Ра, обладающего антивос палительным действием.

Результаты исследования уровня цитокинов ФНО α , ИЛ 1β, ИЛ 6 и ИЛ 1Ра в группе контроля и в группе боль ных в зависимости от пола представлены в таблице 3.11.

120

Глава 3. Прогностическая значимость цитокинов ФНО α ...

Оказалось, что у больных ХСН уровень ИЛ 1β в кро ви достоверно превышал таковой в группе контроля и возрастал по мере увеличения ФК тяжести заболева ния. Так у пациентов с ФК II уровень ИЛ 1β превышал таковой (в 2,0 раза у мужчин, р=0,0019; в 1,1 раза у женщин, нд) в группе контроля и был существенно мень ше, чем у мужчин и женщин с ФК IV (р=0,0001). У паци ентов с ФК III данный показатель составил 17,9±0,6 пг/мл у мужчин и 20,3±1,3 пг/мл у женщин, что значи мо превышало его содержание в группе контроля (в 2,4 раза у мужчин, р<0,0001, в 1,5 раз у женщин, р=0,0011). Наиболее высокий уровень ИЛ 1β в начале наблюдения определялся в крови пациентов с ФК IV, составив 24,4±1,2 пг/мл у мужчин и 24,6±1,2 пг/мл у женщин, в 3,2 раза и 1,8 раз, соответственно, превышая этот пока затель в контрольной группе (р<0,0001).

Уровень ФНО α у мужчин с ХСН II–IV ФК значитель

но превышал таковой в контрольной группе (II ФК – в 2,0 раза, III ФК – в 3,0 раза, IV ФК – в 4,7 раз). Харак терно, что уровень ФНО α в плазме крови возрастал с увеличением ФК заболевания. Так, у больных ХСН III ФК уровень этого цитокина умеренно превышал (нд) таковой у пациентов II ФК ХСН и, в то же время, суще ственно (р=0,0463) снижался по отношению к IV ФК заболевания (7,1±0,5 против 4,8±0,4 и 11,2±0,6 пг/мл соответственно, р<0,01). У женщин с ХСН II–IV ФК на блюдалась повышенная экспрессия ФНО α по сравне нию с группой контроля (II ФК – в 2,3 раза, III ФК – в 3,7 раз, IV ФК – в 5,0 раз).

Концентрация цитокина ИЛ 6 в крови у больных с II ФК ХСН независимо от пола существенно не отличалась

121

Глава 3. Прогностическая значимость цитокинов ФНО α ...

от его содержания в контрольной группе, тогда как у пациентов с III ФК (в 1,7 раз у мужчин, р<0,0001, в 1,9 раз у женщин, р=0,0018) и с IV ФК ХСН (в 2,7 раз у муж чин, р<0,0001, в 2,7 раз у женщин, р<0,0001) значимо превышала физиологический уровень. У пациентов с тя желым IV ФК ХСН имел место существенно более высо кий плазменный уровень ИЛ 6 в сравнении с пациентами II ФК (13,8±1,0 против 6,6±0,3 пг/мл у мужчин, р<0,0001; 14,5±1,1 против 7,1±0,4 пг/мл у женщин, р=0,003).

Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ 1Ра у больных со II ФК ХСН значимо не отличался от груп пы контроля как у мужчин, так и у женщин. Тогда как у пациентов с III и IV ФК ХСН он был значительно мень шим по сравнению с контролем (в 2,0 раза и 2,6 раза соответственно у мужчин, р<0,0001; в 2,2 раза и 2,8 раз соответственно у женщин, р<0,0002). Уровень экспрес сии ИЛ 1Ра у больных со II ФК ХСН существенно пре

вышал таковой у пациентов с IV ФК ХСН (501,6±15,5 против 239,5±15,6 пг/мл у мужчин, р<0,0001; 460,9±27,2 против 222,4±14,7 пг/мл, р=0,0029 у жен щин).

Анализ ассоциации уровня цитокинов с характером течения ХСН показал, что у пациентов с неблагоприят ным течением заболевания (группа Б) исходно уровень в сыворотке крови значительно превышал (21,15±0,95 против 16,94±0,72 пг/мл у мужчин, р=0,0001; 21,57±1,17 против 17,28±1,24 пг/мл у женщин, р=0,0417) таковой по отношению к группе А с благо приятным течением ХСН (табл. 3.12).

В динамике через 12 мес. проспективного наблюде ния на фоне профилактической патогенетической тера

123

Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н. Сердечная недостаточность

Рис. 3.2. Изменение уровня цитокинов в плазме крови в динамике (через 12 мес. наблюдения) в зависимости от характера течения ХСН (М±m)

пии у больных ХСН группы А отмечалось достоверное снижение ИЛ 1β (в 1,5 раз у мужчин и в 1,3 раз у жен щин по отношению к исходному уровню, р<0,05), от ражая тем самым регресс избыточной иммунной акти

вации, наблюдавшейся в начале исследования. При этом уровень ИЛ 1β в группе Б к концу наблюдения повысил ся (в 1,3 раз у мужчин и в 1,3 раз у женщин по отноше нию к исходному уровню, р<0,05) (рис. 3.2).

Уровень провоспалительного цитокина ФНО α ис

124