Коррекция факторов риска (нейтропении и др.). Хирургическое удаление пораженных тканей.
СИСТЕМНЫЙ ТРИХОСПОРОЗ
Возбудители - Trichosporon spp. (T.asahii, T.mucoides). Основной фактор риска - длительный агранулоцитоз. Системный трихоспороз характеризуется быстрой диссеминацией и высокой летальностью.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление Trichosporon spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения, крови.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: флуконазол 0,8-1,2 г/сут.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Проводят коррекцию факторов риска (нейтропении и пр.).
СИСТЕМНЫЙ МИКОЗ, ВЫЗВАННЫЙ Malassezia spp.
Возбудители - обитающие на коже дрожжевые грибы M.furfur, M.sympodialis, M.globosa, M.restricta, M.obtusa и M.slooffia. Основные факторы риска: длительная инфузионная терапия с применением липидных препаратов, нейтропения, недоношенные дети с очень малой массой тела.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление Malassezia spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве (на содержащих липиды средах) материала из очагов поражения, крови.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут. Проводят удаление (замену) внутрисосудистых катетеров.
ФЕОГИФОМИКОЗЫ
Возбудители: мицелиальные грибы Cladophialophora bantiana, Bipolaris spicifera, Exophiala dermatitidis, Alternaria spp., Curvularia spp. и пр. Наиболее распространенные клинические варианты феогифомикозов:
абсцесс головного мозга, поражения придаточных пазух носа, кожи и подкожной клетчатки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление возбудителей феогифомикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Альтернативные препараты: итраконазол 0,4-0,8 г/сут в течение не менее 6 мес; липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут.
Проводят хирургическое удаление пораженных тканей.
вызываются высококонтагиозными диморфными грибами, распространенными в определенных регионах планеты. Однако в последние годы эти заболевания все чаще встречаются за пределами этих регионов в связи с увеличением числа пациентов с иммунодефицитом и возросшей миграционной активностью населения.
БЛАСТОМИКОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Blastomyces dermatitidis. Распространение - отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки, Африки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление B.dermatitidis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
определение антител к B.dermatitidis в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Пациенты без нарушений иммунитета/индолентное течение
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-6 мес. Альтернативные препараты: флуконазол 0,4-0,8 г/сут в течение 3-6 мес.
Пациенты с иммунодефицитом/угрожающее жизни заболевание
Препараты выбора: амфотерицин В 0,5-0,6 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол 0,4 г/сут или флуконазол 0,6-0,8 г/сут.
Возбудитель - диморфный гриб Histoplasma capsulatum. Распространение - отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки, Африки, Австралии и Восточной Азии.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление H.capsulatum при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
определение антигена H.capsulatum в крови, моче, СМЖ.
определение антител к H.capsulatum в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Острый легочный гистоплазмоз
В большинстве случаях происходит спонтанное выздоровление.
При прогрессировании: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 нед; амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,5-3,0 г.
Хронический легочный гистоплазмоз
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12-24 мес.
Альтернативные препараты: амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут до суммарной дозы 2,5-3,0 г.
Фиброз средостения
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3 мес.
При прогрессирующей угрожающей жизни обструкции - хирургическое удаление участка фиброза.
Препараты выбора: итраконазол 0,2 г/сут, продолжительность лечения определяется распространенностью заболевания.
Диссеминированный гистоплазмоз/пациенты без нарушений иммунитета
Препараты выбора: итраконазол 0,4 г/сут в течение 6-18 мес; при тяжелом течении - амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг/сут, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение 6-18 мес.
Диссеминированный гистоплазмоз/СПИД
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Препараты выбора: при тяжелом течении - амфотерицин В 0,5-1,0 мг/кг/сут с последующей профилактикой рецидива; при среднетяжелом течении - итраконазол 0,6 г/сут в течение 3 дней, затем итраконазол 0,4 г/сут. Профилактика рецидива: итраконазол 0,2-0,4 г/сут пожизненно; если итраконазол плохо всасывается или противопоказан - флуконазол 0,4 г/сут.
ПАРАКОКЦИДИОИДОЗ
Возбудитель - диморфный гриб Paracoccidioides brasiliensis. Распространение - отдельные регионы Центральной и Южной Америки.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление P.brasiliensis при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения;
определение антител к P.brasiliensis в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,2 г/сут в течение 6-12 мес, в зависимости от тяжести заболевания. Альтернативные препараты: флуконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6 мес; кетоконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 6-12 мес; при угрожающем жизни заболевании - амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5-2,5 г, затем итраконазол или флуконазол 0,2-0,4 г/сут.
Возбудитель - диморфный гриб Penicillium marneffei. Распространение - отдельные регионы Юго-Восточной Азии. Как правило, развивается у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
выявление P.marneffei при микроскопии, гистологическом исследовании и посеве материала из очагов поражения;
определение антител к P.marneffei в сыворотке крови.
Выбор антимикробных препаратов
Заболевание средней тяжести
Препараты выбора: итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 12 нед.
Тяжелое заболевание
Препараты выбора: амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут в течение 2 нед, затем итраконазол 0,4 г/сут в течение
при котором поражается кожа и подкожная клетчатка. Инфицирование обычно происходит в результате травмы.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление характерных признаков при микроскопии и гистологическом исследовании материала из очагов поражения (грануломы с наличием микроабсцессов, содержащих темные тканевые формы гриба);
для выявления возбудителя обычно требуется длительное (4-6 нед) культивирование материала из очага поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: итраконазол 0,1-0,3 г/сут в течение 12-24 мес. Альтернативные препараты: тербинафин 0,5 г/сут в течение 6-12 мес. Проводят хирургическое лечение.
ДЕРМАТОМИКОЗЫ
Дерматомикозы - заболевания кожи, волосистой части головы и ногтей, вызываемые дерматомицетами, т.е.
мицелиальными грибами родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Около 10 видов дерматомицетов могут вызывать микоз у человека. В настоящее время наиболее распространенным и контагиозным дерматомицетом является T.rubrum, другие (M.canis, E.floccosum, T.mentagrophytes и T.tonsurans) встречаются реже.
МИКОЗ ГЛАДКОЙ КОЖИ, КИСТЕЙ И СТОП
Наиболее часто вызывается T.rubrum, T.mentagrophytes и E.floccosum.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: при ограниченном поражении - антимикотики для наружного применения (бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиназол, эконазол, натамицин, нафтифин, тербинафин и др.) в течение 2-3 нед; при распространенном поражении - тербинафин 0,25 г/сут в течение 2 нед, флуконазол 0,15 г в нед в течение 2-4 нед.
Альтернативные препараты: при распространенном поражении - итраконазол 0,2 г/сут в течение 2-4 нед,
гризеофульвин 0,5 г/сут в течение 4-6 нед.
ОНИХОМИКОЗ Основные возбудители
T.rubrum, T.mentagrophytes и E.floccosum.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков ногтя.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: при поражении кистей - флуконазол 0,15 г/нед в течение 3-6 мес, тербинафин 0,25 г/сут в течение 6 нед; при поражении стоп - флуконазол 0,15 г/нед в течение 6-12 мес, тербинафин 0,25 г/сут в течение 12 нед.
Альтернативные препараты: при поражении кистей - итраконазол 0,4 г/сут, два недельных курса с 3- недельным перерывом или итраконазол 0,2 г/сут в течение 3 мес; при поражении стоп - итраконазол 0,4 г/сут, три-четыре недельных курса с 3-недельным перерывом или итраконазол 0,2 г/сут в течение 3-4 мес.
Препараты для наружного применения недостаточно эффективны.
МИКОЗ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ Основные возбудители
Trichophyton spp. и Microsporum spp.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление мицелия дерматомицетов при микроскопии пораженных волос и/или выделение возбудителя при посеве материала из очага поражения.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: тербинафин 0,25 г/сут в течение 4 нед (если возбудитель Trichophyton spp.) или 8 нед (если возбудитель Microsporum spp.)
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г/нед в течение 8-12 нед; итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 4 нед; гризеофульвин 0,5 г/сут в течение 6-12 нед.
Использование антимикотиков для наружного применения (например, кетоконазола) уменьшает вероятность заражения окружающих.
ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ
Поверхностная инфекция кожи, вызываемая дрожжевыми грибами рода Malassezia: M.furfur, M.sympodialis, M.globosa, M.restricta, M.obtusa и M.slooffia.
Показания к терапии
Терапия показана при наличии следующих признаков:
клинические признаки;
выявление Malassezia spp. при микроскопии материала из очагов поражения кожи.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: антимикотики для наружного применения в виде растворов, спреев, кремов, мазей или шампуней (тербинафин, бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, нафтифин и др.) в течение 10-14 дней.
Альтернативные препараты: флуконазол 0,4 г однократно; итраконазол 0,2-0,4 г/сут в течение 3-7 дней; кетоконазол 0,2 г/сут в течение 5-10 дней.
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ.
Герпетические инфекции представляют собой группу инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Установлено, что среди обширного семейства герпесов только 6 типов вызывают различные заболевания человека:
вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 1 типа (ВПГ-1) - наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую форму - herpes labialis) и значительно реже - поражение гениталий;
вирус герпеса человека (вирус простого герпеса) 2 типа (ВПГ-2) - вызывает поражение гениталий;
вирус герпеса человека 3 типа (ВГЧ-3) или вирус varicella-zoster(VZ) - вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай;
вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4) или вирус Эпштейна-Барра - вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка;
вирус герпеса человека 5 типа (ВГЧ-5) - вызывает ЦМВ-инфекцию;
вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) - вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху) и синдром хронической усталости у взрослых.
Этиологическая роль еще двух типов - ВГЧ-7 и ВГЧ-8 точно не установлена, хотя полагают, что ВГЧ-7 ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, а ВГЧ-8 - с саркомой Капоши.
Вирусы герпеса, кроме varicella-zoster, передаются преимущественно при контакте жидкостей тела носителя (кровь, слюна, сперма, секрет слизистых) с чувствительными участками тела неинфицированного человека. Это осуществляется контактным (в том числе половым) и трансфузионным путями, а также при трансплантации органов.
Вирус varicella-zosterпередается воздушно-капельным путем. В дальнейшем вирус распространяется внутри организма гематогенным, лимфогенным и нейрогенным путями, инфицирует сенсорные ганглии вегетативной нервной системы, что практически обеспечивает его пожизненную персистенцию в организме человека. Это обстоятельство во многом определяет хроническое рецидивирующее течение инфекции, влияет на характер назначаемого лечения и его результаты.
В настоящее время существуют специфические противовирусные препараты для лечения инфекций, вызываемых ВПГ-1 и ВПГ-2, вирусом varicella-zoster, ЦМВ. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.
Попытки одновременного применения иммуномодуляторов, индукторов интерферона, гормонов тимуса, адаптогенов и т.п. с целью активизации факторов иммунной защиты и повышения эффективности лечения лишены серьезных оснований. Нет ни одного исследования, выполненного в рамках доказательной медицины, свидетельствующего о положительном влиянии подобного рода "сопутствующей" терапии.
Несмотря на многочисленные и длительные исследования, до сих пор не получено эффективной профилактической вакцины против герпесвирусов, за исключением вируса varicella-zoster. Локальный характер поражения и латентное течение инфекции без вирусемии приводят к тому, что даже успешная выработка антител не предотвращает очередного рецидива.
Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и, в сочетании с системным введением, при герпетическом кератите. При его осуществлении в продромальном периоде или сразу после первичных проявлений длительность обострения уменьшается и выраженность симптомов смягчается. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений.
ОРОФАЦИАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Орофациальный герпес чаще вызывается ВПГ-1. Первичный эпизод обычно протекает в виде гингивостоматита и фарингита, рецидивы, как правило, в виде herpes labialis.
Выбор антимикробных препаратов
Лечение первичного эпизода проводится одним из противогерпетических ЛС для приема внутрь:
ацикловир 0,2 г x 5 раз в сутки в течение 5 дней;
ацикловир 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней;
валацикловир 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней;
фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч в течение 5 дней.
Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.
При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением, которое проводится 5% кремом ацикловира или 2% кремом пенцикловира. Эффективность терапии зависит от сроков ее начала. Терапию следует начинать при появлении первых признаков наступающего рецидива в виде легкого зуда, парестезий, покраснения или в течение первых суток после появления пузырьковых высыпаний. Крем наносят на очаги поражения 5-6 раз в сутки в течение 5-10 дней. При наличии вторичной бактериальной инфекции элементы обрабатываются антисептиками. Местное лечение можно сочетать с системным, в случаях обширных поражений и частых рецидивов. При этом используется один из нижеприведенных режимов терапии внутрь, которые обладают равной эффективностью:
ацикловир 0,4 г каждые 8 ч в течение 5 дней;
ацикловир 0,2 г x 5 раз в сутки в течение 5 дней;
ацикловир 0,8 г каждые 12 ч в течение 5 дней;
валацикловир 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней;
фамцикловир 0,125 г каждые 12 ч в течение 5 дней.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Генитальный герпес вызывается обоими серотипами: ВПГ-1 (до 10%) и ВПГ-2 (90% случаев). Около 30% первичных эпизодов заболевания ассоциированы с ВПГ-1, однако число рецидивов значительно больше в случаях инфицирования ВПГ-2. Поэтому идентификация типов ВПГ имеет определенное значение для прогнозирования течения заболевания.
ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 сут после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем.
Особенностью противовирусной терапии является строгое соблюдение режима дозирования препаратов. Задержка приема очередной дозы препарата может вызвать явление так называемого "прорыва" - возобновления репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.
Существуют следующие подходы к системной противовирусной терапии генитального герпеса:
лечение первичного эпизода инфекции;
эпизодическая противовирусная терапия (лечение каждого очередного рецидива);
профилактическая (супрессивная) терапия, когда пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива.
ПЕРВИЧНЫЙ ЭПИЗОД ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,2 г x 5 раз в сутки; ацикловир внутрь 0,4 г каждые 8 ч; ацикловир внутрь 0,8 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 8 ч.
Длительность терапии: 5 дней Лечение первичного эпизода можно продолжать до 10 и более дней, если не произошло заживление элементов.
При первичном эпизоде герпетического проктита суточная доза ацикловира должна быть увеличена (внутрь 0,4 г x 5 раз в сутки в течение 7-10 дней).
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС Выбор антимикробных препаратов
Эпизодическая терапия
Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,2 г х 5 раз в сутки; ацикловир внутрь 0,4 г каждые 8 ч; ацикловир внутрь 0,8 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,125 г каждые 12 ч. Длительность терапии: 5 дней, валацикловир - 3-5 дней.
Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия
Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,4 г каждые 12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 24 ч; фамцикловир внутрь 0,25 г каждые 12 ч.
Профилактическая (превентивная или супрессивная) терапия показана при частоте обострений 6 и более эпизодов в год. Число рецидивов при этом уменьшается на 75% и более, облегчается их клиническое течение и улучшается психосексуальное самочувствие больных.
При рецидивировании чаще 10 раз в год возможно применение супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25 г или 0,5 г каждые 12 ч. Существующий опыт применения супрессивной терапии показал ее эффективность и безопасность. Длительность курса составляет от 3-6 мес до 1 года и более.
После 1 года такого лечения необходимо по желанию пациента делать перерывы для оценки естественного течения заболевания. При этом достаточно наблюдение в течение как минимум 2 обострений.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Так как заражение возможно при отсутствии симптомов заболевания, то пациентам рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции (мужские и женские презервативы) при всех половых контактах со здоровыми партнерами.
Влияние супрессивной терапии на уменьшение асимптоматического выделения вируса и, соответственно, уменьшение риска передачи вируса продолжает изучаться.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования.
Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в дозах, указанных выше, как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.
Заражение новорожденных в 90% случаев происходит во время родов, в 5-8% - во время беременности и лишь изредка - после родов. Заражение генитальным герпесом во время беременности может привести к ее самопроизвольному прерыванию. Наиболее опасным в плане инфицирования плода и новорожденного (риск составляет 30-50%) является возникновение первичного эпизода заболевания во второй половине беременности и накануне родов. Риск заражения при наличии рецидивирующего генитального герпеса или возникновении первичного эпизода в первой половине беременности составляет 3%.
При наличии у беременной симптомов генитального герпеса накануне или у роженицы во время родов показано кесарево сечение. Однако при герпетическом поражении шейки матки и безводном промежутке более 4-6 ч оперативное родоразрешение не предупреждает заражение новорожденного.
Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г каждые 12 ч) за 4 нед до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и, таким образом, позволить родоразрешение через естественные родовые пути.
Несмотря на все профилактические меры нельзя полностью исключить возможность заражения новорожденных, поэтому необходимо тщательное наблюдение за ними.
При наличии признаков герпеса лечение новорожденных проводится незамедлительно ацикловиром в/в 3060 мг/кг/сут в 3 введения в течение 21 дня.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У ПАЦИЕНТОВ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
Поражения, вызванные ВПГ у пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, лучевая, химиотерапия и др.), встречаются довольно часто и характеризуются тяжелым и нередко атипичным течением.
Выбор антимикробных препаратов
Эпизодическая терапия рецидивов
Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,4 г ґ 5 раз в сутки; валацикловир внутрь 1 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч.
Длительность терапии: 5-10 дней.
Супрессивная терапия
Препараты выбора: ацикловир внутрь 0,4-0,8 г каждые 8-12 ч; валацикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч; фамцикловир внутрь 0,5 г каждые 12 ч.
При тяжелом течении эпизодов, а также при осложненной форме (диссеминированная инфекция, пневмония, гепатит, менингит, энцефалит и др.) как при отсутствии, так и при наличии иммунодефицитного состояния, необходимо в/в введение ацикловира в дозе 5 мг/кг/сут в течение 5-7 дней или до выздоровления. При отсутствии эффекта от максимальных доз ацикловира возможно обнаружение ацикловирорезистентных штаммов ВПГ, которые также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этих случаях рекомендуется фоскарнет (в России не зарегистрирован) в/в 0,04 мг/кг каждые 8 ч до ликвидации клинических проявлений. Местное лечение генитального герпеса наружными формами противогерпетических препаратов неэффективно. При присоединении вторичной бактериальной инфекции, пораженные участки обрабатываются антисептиками.
ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСОМ varicella-zoster
Ветряная оспа представляет собой первичную инфекцию, вызываемую вирусом varicella-zoster. У детей (90% заболевания встречается до 13 лет) заболевание протекает относительно легко, у взрослых может осложниться энцефалитом и пневмонией.
Опоясывающий лишай возникает в результате реактивации вируса varicella-zosterв черепноспинномозговых нервных ганглиях. Обычно развивается одностороннее поражение нерва и иннервируемого им участка кожи - дерматома.
ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Протигерпетические препараты используются для лечения обоих заболеваний. Они укорачивают период высыпаний на коже в среднем на один день, уменьшают число новых кожных элементов примерно на 25% и ослабляют выраженность общих симптомов у трети пациентов. Специфическое лечение необходимо
начинать в первые сутки после начала заболевания. При опоясывающем лишае системная противовирусная терапия ускоряет заживление кожных элементов и уменьшает частоту острого неврита.
Удетей 2-16 лет применяют ацикловир внутрь 20 мг/кг (но не более 0,8 г) каждые 6 ч в течение 5 дней.
Увзрослых используют следующие режимы лечения:
ацикловир внутрь 0,8 г ґ 5 раз в сутки в течение 7-10 дней;
валацикловир внутрь 1,0 г каждые 8 ч в течение 7-10 дней;
фамцикловир внутрь 0,25-0,5 г каждые 8 ч в течение 7-10 дней.
При тяжелых формах заболевания ацикловир вводят в/в в дозе 5-10 мг/кг у пациентов старше 12 лет, 0,5 г/м2 - у детей 3 мес-12 лет и 10 мг/кг - у новорожденных, каждые 8 ч.
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
Цитомегаловирус вызывает различные заболевания. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются у пациентов с иммунодефицитом и у новорожденных. ЦМВ способен персистировать в организме хозяина в латентном состоянии после острой инфекции. Реактивация может возникать при развитии иммунной супрессии, что сопровождается репликацией вируса в эпителии протоков почек, секреторных железах и его экскрецией со спермой, слюной, влагалищным отделяемым, грудным молоком.
Первичные ЦМВ-инфекции возникают у серонегативных пациентов, никогда прежде не инфицированных ЦМВ. Вторичные инфекции представляют собой активацию латентной инфекции или реинфекцию у сероположительного пациента. Первичные инфекции, как правило, имеют более тяжелое течение.
ЦМВ-ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ИММУНИТЕТА
Первичная ЦМВ-инфекция у подростков и взрослых может протекать в виде синдрома инфекционного мононуклеоза. При этом ЦМВ-инфекция может сопровождаться рядом осложнений, например, интерстициальной пневмонией. Другими редкими осложнениями ЦМВ-инфекции могут быть гепатит, синдром Гийена-Барре (постинфекционная демиелинизирующая полинейропатия), менингоэнцефалит, миокардит, тромбоцитопения и др.
ЦМВ-ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ЦМВ - один из наиболее частых этиологических факторов внутриутробной и перинатальной инфекции. Наиболее важным источником являются первородящие женщины, впервые перенесшие ЦМВ-инфекцию во время беременности. При вторичных ЦМВ-инфекциях беременных частота внутриутробного заражения плода значительно ниже, а у инфицированных новорожденных она часто протекает бессимптомно. У 25% внутриутробно инфицированных новорожденных наблюдаются симптомы инфекции (желтуха, гепатоспленомегалия, петехии, микроцефалия, хориоретинит, кальцификаты мозга и др.). Последствиями ЦМВ-инфекции являются неврологические осложнения, микроцефалия и отставание умственного развития.
Перинатальное заражение новорожденных обусловлено носительством ЦМВ в слизистой оболочке шейки матки на поздних сроках беременности и кормлением грудью. Перинатальные инфекции новорожденных, как правило, протекают бессимптомно, но могут приводить к нарушению слуха и отставанию умственного развития.
ЦМВ-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ СПИДОМ
До появления эффективной антиретровирусной терапии ЦМВ-инфекции являлись наиболее частыми оппортунистическими инфекциями при СПИДе. Заболевание чаще развивается в результате реактивации латентной инфекции при уровне CD4+ лимфоцитов менее 0,5 x 109/л. Наиболее частым проявлением является ретинит (85%), реже эзофагит, колит, полирадикулопатия, вентрикулоэнцефалит и др.
ЦМВ-ретинит у больных СПИДом первоначально носит односторонний характер, но без лечения всегда распространяется на другой глаз, приводя к потере зрения.
ЦМВ-ИНФЕКЦИИ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Повышенная чувствительность реципиентов костного мозга и солидных органов к ЦМВ-инфекциям обусловлена использованием после трансплантации мощных иммуносупрессивных ЛС. Основными источниками инфекции являются донорский орган и переливаемая кровь, также может происходить и активация латентной инфекции у сероположительных реципиентов.
Наиболее угрожающей жизни инфекцией у реципиентов костного мозга является интерстициальная ЦМВпневмония, которая обычно развивается в течение 120 дней после пересадки. ЦМВ остается наиболее частым патогеном, выделяемым у реципиентов солидных органов, в частности печени. ЦМВ-гепатиты, особенно часто возникающие после первичной ЦМВ-инфекции, могут приводить к печеночной недостаточности, требующей повторной трансплантации. Кроме того, ЦМВ способствует развитию других оппортунистических инфекций и повышает риск отторжения трансплантата. Наиболее низкая заболеваемость ЦМВ-инфекциями наблюдается у реципиентов почек.
ДИАГНОСТИКА ЦМВ-ИНФЕКЦИЙ
Наиболее широко используется выявление ЦМВ-антигенемии (определение в лейкоцитах с помощью моноклональных антител оболочечного белка ЦМВ - рр65), а также обнаружение ДНК ЦМВ в клиническом материале (метод ПЦР и ДНК-гибридов). При этом виремия может быть обнаружена раньше (за 10-12 дней до появления симптомов заболевания) и чаще, чем при использовании культурального метода. Присутствие
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДНК ЦМВ в крови является ранним показателем ЦМВ-инфицирования после трансплантации и предиктором развития ЦМВ-инфекции у пациентов с низким уровнем CD4+ лимфоцитов. Кроме того, оно может служить показателем эффективности проводимой терапии.
Серологические методы (обнаружение антител класса IgМ и/или существенного увеличения титров антител класса IgG к ЦМВ) недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВ-инфекции. В настоящее время эти методы используются в основном для определения серологического статуса донора и реципиента в трансплантологии.
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Для противовирусной терапии ЦМВ-инфекций могут использоваться ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и цидофовир. Однако до настоящего времени многие аспекты терапии (оптимальные режимы, комбинирование препаратов, время начала лечения) остаются неясными.
Ганцикловир разрешен для лечения ЦМВ-ретинита у пациентов с иммунодефицитом, а также при ЦМВколите, ЦМВ-эзофагите, ЦМВ-гепатите и ЦМВ-менингоэнцефалите. Он может улучшать состояние при ЦМВ-пневмонии у больных СПИДом и реципиентов солидных органов, но, в то же время, малоэффективен при пневмонии у реципиентов костного мозга. Для повышения эффективности в этих случаях его необходимо сочетать с ЦМВ-иммуноглобулином.
В связи со значительной заболеваемостью и летальностью при симптоматической врожденной ЦМВинфекции ганцикловир может быть использован для лечения новорожденных, но только при точном установлении диагноза. На основании имеющихся данных можно судить о том, что фармакокинетика, эффективность и токсичность ганцикловира у детей сходны с таковыми у взрослых.
Лечение ганцикловиром обычно проводят в 2 этапа: индукция и поддерживающая терапия (табл. 1).
Таблица 1. Лечение ЦМВ-ретинита у пациентов со СПИДом
Препарат
Этап
Режим дозирования
Ганцикловир (в/в)
Индукция
5
мг/кг
каждые
12
ч,
14-21
день;
7,5 мг/кг каждые 12 ч, 14-21 день при
неэффективности обычной дозы
Поддерживающий
5 мг/кг/сут (в диапазоне 5-10 мг/кг/сут)
Ганцикловир (внутрь)
Поддерживающий
1,0 г каждые 8 ч
Ганцикловир (внутриглазной имплант) *
Ганцикловир (внутриглазное введение) *
4,5 мг, 5-8 мес
400 мкг 2 раза в неделю
Фоскарнет (в/в) *
Индукция
90 мг/кг каждые 12 ч, 14-21 день
Поддерживающий
90-120 мг/кг/сут
Фоскарнет
(внутриглазное
2,4
мг 2 раза в неделю
введение) *
Цидофовир (в/в) *
Индукция
5,0
мг/кг 1 раз в неделю, 14 дней
Поддерживающий
3-5 мг/кг каждые 2 нед
* Не зарегистрирован в России Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом, особенно со
СПИДом. Если во время подерживающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходимо провести повторный курс индукции.
Пероральный ганцикловир используется в основном для поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита (при умеренно выраженной инфекции), однако при этом чаще наблюдаются рецидивы по сравнению с в/в поддерживающей терапией.
Для уменьшения системной токсичности могут использоваться инъекции ганцикловира (а также фоскарнета и цидофовира) в стекловидное тело или внутриглазные импланты ганцикловира и фоскарнета, которые достаточно эффективно контролируют течение ретинита и значительно улучшают качество жизни у пациентов, не переносящих системную терапию. К осложнениям этого вида терапии относятся кровотечение, инфекции, изменение рефракции зрения и отслойку сетчатки. Кроме того, наблюдалось вовлечение в инфекционный процесс другого глаза и даже генерализация ЦМВ-инфекции.
Эффективность противовирусной терапии следует оценивать клинически и вирусологически (перед началом терапии необходимо исследовать образцы крови и мочи на присутствие вируса и затем повторять исследование каждую неделю).
Учитывая, что ганцикловир выводится почками, в процессе лечения необходимо мониторировать уровень кретинина крови и корригировать дозу в соответствии с клиренсом креатинина. Поскольку ганцикловир обладает миелотоксичностью, он должен с большой осторожностью применяться у пациентов, получавших или получающих другие миелотоксичные препараты, включая зидовудин. Для контроля следует ежедневно или через день определять уровень лейкоцитов или тромбоцитов в крови. При снижении их числа более чем на 50% по сравнению с исходным (или при абсолютном числе лейкоцитов менее или равном 0,5 x 109/л или тромбоцитов менее 25 x 109/л), следует прекратить прием препарата. Индуцированная ганцикловиром нейтропения обычно носит обратимый характер, и показатели возвращаются к норме через 5-7 дней после его отмены. После этого можно возобновить терапию ганцикловиром в прежних или меньших дозах.
Фоскарнет, при равноценнной с ганцикловиром эффективности, оказывает лучшее влияние на выживаемость при ЦМВ-инфекции у пациентов со СПИДом. Комбинация ганцикловира и фоскарнета характеризуется синергидным или, по крайней мере, аддитивным действием in vitro, и превосходит по эффективности монотерапию при рецидивирующем ЦМВ-ретините. Недостатком фоскарнета является худшая переносимость и необходимость наличия постоянного в/в катетера.
Основным преимуществом цидофовира является длительный внутриклеточный период полувыведения и возможность проведения поддерживающей терапии в виде одной инъекции каждые 2 нед.
ПРОФИЛАКТИКА ЦМВ-ИНФЕКЦИЙ
При появлении симптомов ЦМВ-инфекции у реципиентов костного мозга и солидных органов необходимо незамедлительно начинать противовирусную терапию. Препаратом выбора является ганцикловир в/в. У серонегативных реципиентов органов от сероположительного донора дополнительно можно применять ЦМВ-иммуноглобулин (однако его назначение в виде монотерапии при симптоматических ЦМВ-инфекциях недопустимо!).
В целом, существуют 2 стратегии предупреждения ЦМВ-инфекций в трансплантологии: профилактика и упреждающая терапия (табл. 2). Профилактика заключается в использовании противовирусного препарата или ЦМВ-иммуноглобулина немедленно после трансплантации всем пациентам или реципиентам из группы риска (ЦМВ-серонегативные реципиенты органов от ЦМВ-сероположительного донора). При упреждающей терапии противовирусный препарат назначается только при появлении лабораторных признаков репликации ЦМВ.
Таблица 2. Предупреждение ЦМВ-инфекций в трансплантологии
Трансплантация
Трансплантация
печени,
Трансплантация
почки
сердца,
поджелудочной
легких, кишечника
железы
Нет
АЛА
Нет АЛА
АЛА
Нет АЛА
АЛА
АЛА
Реципиент(+)
1
2
3 (или 2)
3 (или 2)
3
3
Донор(+)/Реципиент(-)
3
(или
3
(или
3
3
3, 4
3, 4
2)
2)
Примечание:
АЛА
-
антилимфоцитарные
антитела;
Донор(+)
-
ЦМВ-сероположительный
донор;
Реципиент(+)
-
ЦМВ-сероположительный
реципиент;
Реципиент(-)
-
ЦМВ-сероотрицательный
реципиент.
1
- лечение ганцикловиром (в/в) при наличии симптомов заболевания в течение 2-3 нед или до достижения
отрицательных
результатов
обнаружения
антигенемии/ДНК
вируса
2
- упреждающая терапия ганцикловиром (в/в) в течение 2-3 нед или до достижения отрицательных
результатов
обнаружения
антигенемии/ДНК
вируса
или
до
окончания
терапии
АЛА
3
- профилактика ганцикловиром (1,0
г внутрь
каждые 8
ч) в
первые
3 мес после
трансплантации
4 - ЦМВ-иммуноглобулин
Предпочтение профилактике следует отдавать в следующих ситуациях:
у всех реципиентов легких и кишечника;
у ЦМВ-сероотрицательных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от ЦМВ-сероположительных доноров;
у ЦМВ-сероположительных реципиентов сердца, печени, почек или поджелудочной железы от сероположительных доноров, реципиентам немедленно после операции проводится индукция антителами к рецепторам Т-лимфоцитов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
