6 курс / Кардиология / РАЦИОНАЛЬНАЯ_ФАРМАКОТЕРАПИЯ_СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ

Указатель описаний ЛС

Иммуноглобулины

Иммуноглобулин человеческий нормальный

Интерфероны

Интерферон альфа

Противовоспалительные ЛС

Дексаметазон

Метилпреднизолон

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Азатиоприн

Циклофосфамид

Микроскопический полиангиит (полиартериит) — некротизирующий васкулит с минимальными им мунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии ма лого и среднего калибра, в клинической картине ко торого доминируют явления некротизирующего гло мерулонефрита, реже легочного капиллярита.

Эпидемиология

Заболеваемость МПА за последние десятилетия уве личилась с 0,05 до 0,36 на 100 000 населения. Вероятно, это связано с внедрением в клиническую практику ме тода определения АНЦА. В настоящее время МПА встречается в 10 раз чаще, чем классический УП и в 2 раза чаще, чем гранулематоз Вегенера.

ев — стойкий неэрозивный артрит круп ных суставов, который иногда (особенно при положительном РФ) расценивается как проявление РА.

Поражение кожи наблюдаются доста точно часто. Возникают геморрагический васкулит, язвы, иногда некрозы кожи и подлежащих мягких тканей.

Изменения верхних дыхательных пу тей в 30% случаев встречаются в виде ат рофии слизистой оболочки носа, некроти ческого ринита, которые в отличие от гра нулематоза Вегенера обычно обратимы и не приводят к деструктивным изменени ям и деформации носа. При биопсии сли зистой оболочки носа гранулемы не выяв ляются. У 30—40% больных наблюдаются изменения придаточных пазух носа и среднего уха.

Другие клинические проявления сис темного некротизирующего васкулита — эписклерит, боли в животе, реже перифе рическая полинейропатия — бывают вы ражены неярко и, как правило, развива ются на фоне тяжелой патологии почек и легких, определяющих нозологическую самостоятельность и прогноз при МПА.

Поражение почек при МПА возникает у 100% больных и характеризуется фо кальным сегментарным некротизирую щим экстракапиллярным гломерулоне фритом с «полулуниями», часто приоб ретающим быстропрогрессирующее те чение. При этом какие либо специфич ные почечные симптомы отсутствуют. Наблюдаются гематурия, умеренно вы раженная протеинурия, нефротический синдром. Характерной особенностью по ражения почек является быстрое разви тие почечной недостаточности и отсутст вие АГ, что отличает его от классическо го УП.

Поражение легких отмечается у 1/3

больных. Морфологически представлено некротизирующим альвеолитом и отно сится к числу факторов, ухудшающих прогноз заболевания. Клинически оно проявляется кашлем, болями в грудной клетке, кровохарканьем и нередко ос ложняется легочным кровотечением. При рентгенологическом обследовании в большинстве случаев выявляются ин

фильтраты без распада, часто с реакцией плевры, реже наблюдаются признаки альвеолита.

Другие клинические проявления МПА в развернутой стадии сходны с наблюдае мыми при классическом УП.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Изменения в картине крови неспеци фичны. При МПА выявляют умеренную гипохромную анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенную СОЭ и повы шение концентрации СРБ. В подавляю щем большинстве случаев признаки ин фицирования ВГB отсутствуют. Сниже ние концентрации компонентов компле мента (С3 и С4) также нехарактерно. Низ кие титры РФ выявляют у 39—50% боль ных, АНФ — у 21—33%. Повышение уровня креатинина в сыворотке обнару живают у 85—100% больных, микрогема турию у 100% и протеинурию у 90% боль ных МПА. Почти у 80% больных можно выявить пАНЦА, реагирующие с миело пероксидазой или протеиназой 3. Дина мика их титров имеет важное значение при оценке активности заболевания и эф фективности лечения.

В настоящее время диагностические критерии МПА отсутствуют. Его диагноз основывается на клинической картине, данных иммунологического и морфоло гического исследований.

Морфологической особенностью МПА является преобладание поражения сосу дов преимущественно мироциркулятор ного русла (артериолы, капилляры, вену лы). Некротизирующий васкулит носит распространенный характер. Наиболее выражены изменения в коже, почках и легких. Поэтому для диагностики исполь зуют биопсию кожи и почек.

Дифференциальный диагноз

Классический узелковый полиартери ит. Учитывают особенности клинических проявлений обоих заболеваний. В отли

чие от МПА при классическом УП на блюдается незначительное нарушение функции почек, преобладают поражения суставов, периферической нервной сис темы и ЦНС, инфаркты внутренних ор ганов. Большое значение имеют морфо логические особенности васкулита и им мунные нарушения, в первую очередь обнаружение пАНЦА, не характерное для УП.

Гранулематоз Вегенера. Различия в клинической картине заключаются прежде всего в более частом и тяжелом поражении верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера, в то время как для МПА более характерно прогрес сирующее нарушение функции почек. При этих заболеваниях имеются опреде ленные отличия, выявляемые как при ги стологическом (отсутствие гранулем при микроскопическом полиартериите), так и иммунологическом исследовании. При гранулематозе Вегенера, как правило, об наруживаются кАНЦА, реагирующие с протеиназой 3, а при микроскопическом полиартериите чаще пАНЦА, реагирую щие с миелопероксидазой.

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, 3—5 сут.

Затем:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в 0,4—2 г/кг 1 р/сут, 1 раз в 4 сут, длительно.

Оценка эффективности лечения

См. «Системные васкулиты».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Системные васкулиты».

Прогноз

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные ЛС

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Метотрексат

Циклофосфамид

Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспале ние респираторного тракта и некротизирующий вас кулит, поражающий мелкие и средние сосуды (ка пилляры, венулы, артериолы, артерии), обычно соче тающийся с некротизирующим гломерулонефритом.

Распространенность и тяжесть заболевания могут варьировать. Возможны относительно «мягкие» фор мы заболевания, без поражения почек. Однако в дебю те ни клинические признаки заболевания, ни лабора торные параметры не позволяют достаточно надежно прогнозировать переход «доброкачественной» формы в тяжелую прогрессирующую.

связанных с индуцированной инфекцией Т клеточной гиперчувствительностью. В пользу инфекционной теории говорит и частое развитие обострений гранулема тоза Вегенера в весенний период, после респираторных инфекций. Обсуждается роль Staphylococcus aureus в качестве фактора, провоцирующего обострения заболевания.

Основным патофизиологическим меха низмом развития гранулематоза Вегене ра служит поражение сосудов, связанное с АНЦА. АНЦА реагируют с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой 3 и миело пероксидазой, реже с лактоферином, ка тепсином G и др. Протеиназа 3 и миело пероксидаза экспрессируются на мемб ране нейтрофилов при стимуляции цито токсинами или в процессе апоптоза нейт рофилов. Как уже отмечалось, связыва ние АНЦА с мембраноассоциированными формами этих ферментов приводит к ря ду биологических эффектов.

См. «Патогенез».

Кроме того, АНЦА обладают способнос тью к перекрестному взаимодействию с эндотелием, т.е. проявляют активность антиэндотелиальных антител.

Клинические признаки и симптомы

Неспецифические симптомы (лихорад ка, общая слабость, снижение МТ, арт ралгии и/или миалгии, реже артриты), как правило, наблюдаются в дебюте и развернутой стадии гранулематоза Веге нера.

Поражение ЛОР органов служит са мым частым начальным проявлением за болевания (70%), в целом наблюдается почти у всех больных и характеризуется упорным насморком с гнойно геморраги ческим отделяемым, изъязвлением сли зистой оболочки с развитием таких ос ложнений, как перфорация носовой пере городки и седловидная деформация носа.

Помимо язвенно некротического рини та, возможны поражения трахеи, гортани с формированием подскладочной грану

лемы ушей, придаточных пазух носа, а также язвенный стоматит.

Наиболее частым типом поражения яв ляется серозный средний отит, который нередко осложняется гнойной инфекцией и проводит к потере слуха.

Клинические проявления поражения верхних дыхательных путей при грану лематозе Вегенера весьма разнообразны. Во многих случаях поражение протекает бессимптомно, однако у некоторых боль ных наблюдается огрубение голоса и да же обструкция верхних дыхательных пу тей, иногда развивается стеноз гортани.

Поражение легких в целом встречается у 85% больных и в дебюте заболевания у 45% больных; характеризуется множест венными билатеральными инфильтрата ми, склонными к распаду и формирова нию полостей. Реже наблюдаются плев рит, диффузные легочные геморрагии, увеличение лимфатических узлов средо стения. Только у 50% больных с рентгено логическими изменениями в легких име ются клинические признаки (кашель, кровохарканье), в остальных случаях по ражение легких может протекать бес симптомно. Необходимо исключить со путствующую инфекцию, поскольку бак териальная пневмония характеризуется очень высокой смертностью.

Поражение почек. В зависимости от его наличия или отсутствия выделяют соот ветственно генерализованную и лимити рованную формы гранулематоза Вегене ра.

Гломерулонефрит отмечается у 11— 18% больных в дебюте заболевания и в 77—85% случаев при развернутом тече нии болезни. Поражение почек проявля ется протеинурией, гематурией, наруше нием функций и может приобретать быс тро прогрессирующее течение, которое в отсутствие лечения приводит к смерти больного в течение полугода от начала развития почечной патологии.

Однако даже на фоне адекватной тера пии более чем у 40% больных развивается хроническая почечная недостаточность, обусловливающая необходимость в гемо диализе или пересадке почек. Однако не редко раннее поражение почек не сопро

Наличие у больного двух и более любых из этих критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и спе цифичностью 92%.

Результаты биопсии оказывают реша ющую помощь в диагностике гранулема тоза Вегенера. К основным морфологиче ским проявлениям гранулематоза Веге нера относят явления васкулита (артери ит, венулит, капиллярит с листрофией и некрозом эндотелия и накоплением в про свете капилляров и в окружающей ткани лимфоцитов, моноцитов с примесью нейт рофилов и эозинофилов); паренхиматоз ный некроз (формирование микроабсцес сов, «географический» некроз); грануле матозное воспаление (микроабсцессы во круг очагов гранулематозного воспаления, «палисадные» гистиоциты, гигантские клетки, саркоидоподобные гранулемы).

Диагностическая ценность открытой биопсии легкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизис той оболочки носа и его придаточных па зух. Диагностическая ценность биопсии из неповрежденных тканей невысока. При неинформативности данных биопсии в критерии вводится дополнительный клинический признак — кровохарканье.

Дифференциальный диагноз

На ранней стадии заболевания нередко возникают диагностические трудности в

связи с частым отсутствием (почти 25% случаев) признаков поражения почек или легких в дебюте заболевания. Только у 50% пациентов диагноз гранулематоза Вегенера ставят в первые 3—6 мес от на чала болезни, а у 7% это заболевание не диагностируется даже в течение 5—16 лет от момента появления первых клини ческих симптомов. Кроме того, нередко вызывает затруднения диагностика ло кальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные обычных лабораторных исследований не специфичны, а результаты биопсии не всегда информативны. Вместе с тем ран няя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не ме нее сложной является оценка активности гранулематоза Вегенера, выявление ин фекционных осложнений у больных, дли тельное время получающих иммуносу прессивное лечение.

Дифференциальную диагностику грану лематоза Вегенера в первую очередь про водят с заболеваниями, при которых на блюдается легочно почечный синдром.

К ним относятся:

nМПА;

nсиндром Черджа—Стросса;

nсиндром Гудпасчера;

nгеморрагический васкулит;

nСКВ;

nстрептококковая пневмония с гломеру лонефритом.

Лечение

Стандартная терапия

Схема A.S. Fauci — прием внутрь цикло фосфамида в сочетании с преднизоло ном:

Циклофосфамид внутрь 2—3 мг/кг/сут в 2—3 приема,

до получения эффекта (около 4 нед)

+

Преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 р/сут (утром, после еды), до получения эффекта (около 4 нед).

Через 4 нед (или после достижения клинического эффекта) начинают сни

жать дозу преднизолона на 5 мг каждые 2 нед при постоянной дозе циклофосфами да в течение 1 года. После достижения

полной ремиссии лечение циклофосфа мидом продолжают не менее 1 года, за тем дозу препарата снижают на 25 мг каждые 2—3 мес.

Быстропрогрессирующее течение заболевания

Циклофосфамид внутрь 3—5 мг/кг/сут в 2—3 приема,

до получения эффекта 5—10 сут

+

Преднизолон внутрь 2—15 мг/кг 1 р/сут (утром, после еды), до получения эффекта 5—10 сут.

Оценка эффективности лечения

См. «Системные васкулиты».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Системные васкулиты».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Системные васкулиты».

Прогноз

Указатель описаний ЛС

Противовоспалительные ЛС

Преднизолон

Цитостатические ЛС

Циклофосфамид

Синдром Черджа—Стросса — это эозинофильное

гранулематозное воспаление респираторного тракта

инекротизирующий васкулит, поражающий мелкие

исредние сосуды, часто сочетающийся с бронхиаль ной астмой (БА) и эозинофилией.

Втечение длительного времени синдром Черджа— Стросса рассматривали как астматический вариант УП или эозинофильный гранулематозный васкулит. Но в последние годы его считают самостоятельной но зологической формой.