6 курс / Кардиология / РАЦИОНАЛЬНАЯ_ФАРМАКОТЕРАПИЯ_СЕРДЕЧНО_СОСУДИСТЫХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ

Дифференциальный диагноз

См. «Дифференциальная диагности ка автоматической предсердной та хикардии».

Общие принципы лечения

При остром нарушении гемодинами ки показана неотложная электрическая кардиоверсия.

В случае стабильной гемодинамики

можно прибегнуть к сверхчастой стиму ляции предсердий с помощью пищевод ного электрода. Она имеет особенно важ ное значение у больных, которым проти вопоказана электрическая кардиоверсия (например, при гликозидной интоксика ции и др.).

Медикаментозное лечение включает в себя применение ЛС, угнетающих АВ проведение, — дли снижения частоты ритма желудочков:

Верапамил в/в медленно 2,5—5,0 мг в течение 10 мин или

Пропранолол в/в медленно по 1 мг каждые 5—10 мин до общей дозы 0,15 мг/кг или

Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, длительно или Верапамил внутрь по 40—80 мг

3—4 р/сут (до 400 мг/сут), длительно или

Дигоксин внутрь 0,125 мг 2—3 р/сут, длительно или

Дилтиазем внутрь по 60—180 мг 2 р/сут, длительно или Метопролол внутрь по 50—100 мг

2 р/сут, длительно или Пиндолол внутрь по 5—30 мг 2 р/сут, длительно или

Пропранолол внутрь по 10—40 мг 2—4 р/сут, длительно или

Тимолол внутрь по 10—30 мг 2 р/сут, длительно.

Кроме того, назначают антиаритмичес кие ЛС IA, IC и III классов.

Новые возможности не только купиро вания пароксизмов, но и лечения хрони ческой формы ТП открылись в связи с внедрением в клиническую практику

нового отечественного антиаритмиче ского ЛС III класса нибентана (лекарст венная кардиоверсия). Его эффектив ность (80—90%) у больных этой катего рии сопоставима с эффективностью эле ктрической кардиоверсии:

Нибентан в/в медленно 0,125 мг/кг массы тела в течение 5—10 мин (только в условиях палат и отделе ний интенсивной терапии).

Для профилактики рецидивов ТП ис пользуют антиаритмические ЛС IA, IC и

III классов:

Лаппаконитина гидробромид внутрь по 25—50 мг 3—4 р/сут, длительно или

Дизопирамид внутрь по 100—300 мг 3—4 р/сут, длительно или

Прокаинамид внутрь по 250—500 мг 3—4 р/сут (до общей дозы 50 мг/кг/сут), длительно или

Пропафенон внутрь по 150—300 мг 3 р/сут, длительно или

Хинидина глюконат внутрь по 324—648 мг 3 р/сут, длительно или

Хинидина сульфат внутрь по 200—300 мг 3—4 р/сут, длительно или

Этацизин внутрь по 50 мг 3—4 р/сут, длительно или

Этмозин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут, длительно.

Для этой же цели эффективно комби нированное применение антиаритмичес ких ЛС I класса и ББ:

Соталол внутрь по 80—160 мг 2 р/сут, длительно

+

Амиодарон внутрь 200—400 мг 1 р/сут, длительно.

При ТП I типа может быть эффективна радикальная радиочастотная катетерная деструкция. Применяется также дест рукция АВ соединения с имплантацией постоянного желудочкового частотно адаптивного стимулятора.

При пароксизмах ТП длительностью более 48 ч необходимо проводить профи лактику системных тромбоэмболий с при менением антикоагулянтов или ацетилса лициловой кислоты.

Риск развития тромбоэмболических ос ложнений при трепетании предсердий ниже, чем при ФП.

Критерием эффективности лечения слу жит устранение ТП и предупреждение рецидивов.

Указатель описаний ЛС

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота

Аспирин Кардио . . . . . . . . .598 Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид

Кардиомагнил . . . . . . . . . . .680

Антиаритмические ЛС

Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588 Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612

Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619

Дизопирамид Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 Лаппаконитина гидробромид . . . . . . . . . . . .692

Метопролол . . . . . . . . . . . . .706

Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Нитрофенилдиэтиламинопен тилбензамид Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749

Прокаинамид . . . . . . . . . . . .757 Пропафенон . . . . . . . . . . . . .759 Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762 Соталол

СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777 Тимолол Хинидин . . . . . . . . . . . . . . . . .816

Карбэтоксиаминодиэтиламино

пропионилфенотиазин

Морацизин

Антикоагулянты

Аценокумарол . . . . . . . . . . . .606 Варфарин

Варфарин Никомед . . . . . .617 Гепарин натрий . . . . . . . . . . .626 Фенилин

Сердечные гликозиды

Дигоксин . . . . . . . . . . . . . . . .642

Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384 Контроль частоты ритма желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . .385 Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) . . . . . . . . .385

Профилактика рецидивов (пароксизмов ФП или постоянной формы ФП после кардиоверсии) . . . . . . . . . .386

Профилактика системных тромбоэмболий у больных с ФП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386

Профилактика системных тромбоэмболий после нормализации ритма сердца

(нормализационные эмболии) с помощью кардиоверсии (электрической или лекарственной) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387

Эпидемиология

Самая частая форма НЖТ. Встречается у 0,5% взрос лого населения, у 3% лиц старше 60 лет и у 15% лиц старше 70 лет.

Классификация

Выделяют пароксизмальную и постоянную формы ФП. Пароксизмальная ФП делится на:

nсобственно пароксизмальную — длительность па роксизмов ФП не превышает 48 ч, происходит само стоятельное восстановление синусового ритма;

nустойчивую пароксизмальную (персистирую

щую) — длительность пароксизмов составляет от 48 ч до 7 сут; в отсутствие лечения самостоятельное восстановление синусового ритма обычно не проис ходит.

Пароксизмальная ФП в 1/3 случаев переходит в посто янную форму.

Этиология и патогенез

nПервичная или идиопатическая ФП (в 15—30% слу чаев в отсутствие сердечно сосудистой или иной па тологии как причины ФП).

nФП при заболеваниях сердечно сосудистой систе мы: пороках сердца, прежде всего митрального кла пана, АГ, ИБС и ИМ, СН, кардиомиопатиях, миокар дитах, после операций на сердце. Может сочетаться с СССУ и синдромами преждевременного возбужде ния желудочков.

nконтроль частоты ритма желудочков на фоне ФП (т.е. отказ от проведения про тивоаритмического лечения);

nпроведение противоаритмического ле чения (купирование ФП и профилакти

ка ее рецидивов).

Кроме того, по показаниям должна прово диться профилактика системных тромбо эмболий.

Контроль частоты ритма желудочков

В этих целях используются ЛС, угнетаю щие проведение в АВ узле — дигоксин, ББ, антагонисты кальция (дилтиазем, ве рапамил). Выбор между ними должен проводиться с учетом особенностей дей ствия.

Дигоксин обеспечивает урежающий эффект благодаря холиномиметическо му действию и поэтому способен регули ровать ЧСС только в состоянии покоя. В силу этого применение дигоксина может быть достаточным только у пожилых, малоактивных, соматически тяжело больных.

Дигоксин внутрь или в/в 0,25—0,5 мг однократно, затем

по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0—1,5 мг.

Затем переходят на поддерживающую дозу:

Дигоксин внутрь 0,125—0,375 мг 1 р/сут, длительно, под контролем ЭКГ.

ББпозволяют контролировать ЧСС как

всостоянии покоя, так и при физической активности:

Атенолол внутрь по 25—100 мг 1—2 р/сут, длительно или Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, длительно или

Метопролол внутрь по 50—100 мг 2 р/сут, длительно или

Пиндолол внутрь по 5—30 мг 2 р/сут, длительно или

Пропранолол внутрь по 10—40 мг 2—4 р/сут, длительно или

Тимолол внутрь по 10—30 мг 2 р/сут длительно.

Высокоэффективно комбинированное использование ББ с дигоксином.

Антагонисты кальция занимают про межуточное положение между этими ЛС:

Верапамил в/в медленно 2,5—10,0 мг в течение 10 мин однократно (при необходимости в быстром снижении ЧСС) или

Верапамил внутрь по 40—80 мг 3—4 р/сут, длительно или Дилтиазем внутрь по 60—180 мг

2 р/сут, длительно.

При назначении и подборе доз верапа мила и дилтиазема необходим учет их выраженного отрицательного ипотропно го действия, что особенно важно для па циентов с исходно сниженной сократимо стью миокарда. Следует помнить, что при

ФП у больных с синдромом WPW вера памил и дигоксин противопоказаны, так как могут улучшать проведение импуль сов от предсердий к желудочкам и таким образом вызывать увеличение частоты желудочковых сокращений вплоть до развития ЖТ и ФЖ.

Восстановление синусового ритма (кардиоверсия)

Наиболее эффективными средствами лекарственной кардиоверсии являются

антиаритмические ЛС I (исключая IB) и III классов. Эффективность большин ства из них решающим образом зависит от длительности эпизода непрерывной ФП. При продолжительности пароксиз ма ФП менее 48 ч эффективность варь ирует от 70 до 90% и не превышает 30%, если пароксизм продолжается более 48 ч. Если ФП не прерывается в течение более 7 сут (переход в постоянную фор му ФП), эффективность начинает стре миться к 0 пропорционально увеличе нию срока.

При пароксизмах ФП:

Амиодарон в/в 5 мг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ или

Прокаинамид в/в 500—1000 мг одно кратно медленно, под контролем ЭКГ или

Пропафенон в/в 500—1000 мкг/кг одно кратно медленно, под контролем ЭКГ или

Соталол в/в 20 мг медленно, под кон тролем ЭКГ (через 20 мин можно повторить введение ЛС в той же дозе) или

Хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2—3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма.

Исключение составляет нибентан, эф фективность которого не только при па роксизмальной, но и при постоянной фор ме ФП сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.

Нибентан в/в 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений

интенсивной терапии); в отсут ствие эффекта через 15 мин возможно повторное введение препарата в той же дозе. Введение препарата прекраща ют при восстановлении синусового ритма либо увеличении интервала Q—T

до 0,5 с и более.

При нарастании явлений острой СН на фоне пароксизма ФП, неэффектив ности или невозможности проведения лекарственной кардиоверсии проводят экстренную электрическую кардиовер сию.

При постоянной (более 7 сут) ФП:

Нибентан в/в 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); в от

сутствие эффекта через 15 мин возможно повторное введение препарата в той же дозе. Введение препарата прекраща ют при восстановлении синусо вого ритма либо увеличении интервала Q—T до 0,5 с

и более.

Профилактика рецидивов (пароксизмов ФП или постоянной формы ФП после кардиоверсии)

Для этой цели применяют антиаритмиче

ские ЛС I класса:

Лаппаконитина гидробромид внутрь по 25—50 мг 3—4 р/сут постоянно, длительно или

Дизопирамид внутрь по 100—300 мг 3—4 р/сут постоянно, длительно или

Прокаинамид внутрь по 500 мг 3—4 р/сут постоянно, длительно или

Пропафенон внутрь по 150—300 мг 3 р/сут постоянно, длительно или

Хинидина глюконат внутрь по 324—648 мг 2—3 р/сут постоянно, длительно или

Хинидина сульфат внутрь по 200—300 мг 3—4 р/сут постоянно, длительно или

Этацизин внутрь по 50 мг 3—4 р/сут постоянно, длительно или

Этмозин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут постоянно, длительно

или антиаритмические ЛС III класса:

Амиодарон внутрь 600 мг 1 р/сут — в 1 ю неделю, 400 мг 1 р/сут — во 2 ю неделю, 200 мг 1 р/сут — с 3 й недели, постоянно, длительно или

Соталол внутрь 80—160 мг 2 р/сут постоянно, длительно.

Эффективно комбинированное приме нение антиаритмических ЛС I класса и ББ.

Профилактика системных тромбоэмболий у больных с ФП

Указатель описаний ЛС

Антиаритмические ЛС

Аймалин . . . . . . . . . . . . . . . .583 Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588 Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612

Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 Бретилия тозилат . . . . . . . . .613

Лидокаин Метопролол . . . . . . . . . . . . .706

Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749 Прокаинамид . . . . . . . . . . . .757 Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762 Соталол

СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777

Тимолол

ЛС, влияющие на электролитный обмен

Магния сульфат

Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391 Купирование пароксизмов ЖТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391 Профилактика рецидивов ЖТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391

Эпидемиология

Точная распространенность ЖТ неизвестна. Наиболее часто это состояние встречается при тяжелых заболе ваниях сердца, но может возникнуть и в отсутствие органического поражения миокарда.

Выделяют неустойчивую (продолжительность ме нее 30 c) и устойчивую ЖТ (30 c и более).

Этиология и патогенез

Обычно ЖТ встречается при тяжелых заболевани ях сердечной мышцы, в том числе при ИМ и постин фарктном кардиосклерозе, идиопатической дилата ционной кардиомиопатии (ДКМП), аритмогенной дисплазии правого желудочка, врожденных поро ках сердца и др. Развитие ЖТ возможно также в от сутствие органического поражения сердца. ЖТ не редко может провоцироваться воздействием кате холаминов на миокард, например при физическом напряжении или эмоциональном стрессе, феохромо цитоме.

В большинстве случаев в основе ЖТ лежит меха низм повторного входа волны возбуждения (re entry).