6 курс / Кардиология / Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном_этапе_Руксин
.pdf120 |
Глава 8 |
—подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т
вотведениях III, aVF, V ^;
—появление или увеличение степени блокады пра
вой ножки пучка Гиса;
—высокий заостренный «легочный» зубец Р с от клонением его электрической оси вправо;
—синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.
Наиболее часто отмечаются тахикардия, смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, син дром ОиД.
Инфаркт легкого в большинстве случаев развива ется при тромбоэмболии мелких ветвей легочной арте рии. Клинические проявления инфаркта легкого вклю чают легочно-плевральную боль, кашель (у части боль ных — с мокротой, окрашенной кровью), повышение
температуры тела, крепитирующие хрипы в легких, а иногда —односторонний экссудативный плеврит.
Кашель при ТЭЛА появляется в первые сутки забо левания; сначала он сухой, впоследствии —со скудной слизистой мокротой, которая лишь у 10-30% больных окрашивается кровью.
Повышение температуры тела может наблюдаться даже на фоне артериальной гипотензии и должно вос приниматься не как ранний симптом возникновения ТЭЛА, а как один из признаков инфаркта легкого.
Диагностика ТЭЛА как на догоспитальном этапе, так и в стационаре существенно затруднена.
Традиционные методы исследования мало помога ют в диагностике ТЭЛА. Электрокардиографическое и рентгенологические исследования скорее помогают
Тромбоэмболия легогной артерии |
121 |
исключить другие причины, чем диагностировать ТЭЛА. Это же касается лабораторных методов, вклю чая определение уровня D-димера, повышение которо го высокочувствительно, но неспецифично, так как мо жет быть обусловлено массой других причин (травма, хирургическое вмешательство, кровотечение, онколо гические заболевания и др.).
Содержание D-димера ниже 0,5 мкг/мл позволяет с высокой степенью вероятности исклюгить налигие ТЭЛА.
Развитие «острого легочного сердца» помогает ди агностировать проведение эхокардиографии.
Существенное значение для диагностики ТЭЛА име ет целенаправленный поиск симптомов тромбоза глу боких вен голени, бедра и таза (ТГВ).
Классическая триада диагностических признаков ТГВ включает:
—боль;
—отек; —повышение температуры кожи конечности.
Выраженность симптомов в первую очередь зависит от локализации ТГВ.
Дистальный тромбоз (вены голени) преимуществен но протекает без яркой клинической симптоматики, ибо даже в случае полной непроходимости одного или двух сосудов отток крови осуществляется по другим (непораженным) венам. Нередко тромбоз глубоких вен голени дает о себе знать осложнениями — посттромбофлебическим синдромом, который проявляется болью, отеком и изъязвлениями кожи пораженной ко нечности. При осмотре пораженной конечности часто выявляются расширенные поверхностные вены, пятни
122 |
Глава 8 |
стый цианоз кожи. Особенно важно тщательно изме рять и сравнивать окружность голеней, так как наличие асимметричного отека — один из немногих достовер ных признаков ТГВ (окружность голеней измеряют на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости). К дру гим проявлениям дистального тромбоза относятся ло кальная болезненность при пальпации по ходу вен, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) или компрессии манжетой тонометра при давлении ниже 180 мм рт. ст.
Проксимальный тромбоз (подвздошно-бедренный, или илеофеморальный) проявляется болью в паховой области, по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах, отеком бедра и голени, измене нием цвета кожи от бледно-молочного («молочная но га») до фиолетово-цианотичного («синяя флегмазия»).
Оперативно оценить вероятность ТЭЛА можно с помо щью пересмотренного Женевского алгоритма (табл. 3).
Таблица 3
Женевский алгоритм оценки вероятности ТЭЛА
Показатель |
Оценка в баллах |
Возраст больше 65 лет |
1 |
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе |
3 |
Операция или перелом в течение 1 мес. |
2 |
Рак |
2 |
Боль в одной ноге |
3 |
Кровохарканье |
2 |
ЧСС 75-94 в 1 мин |
3 |
ЧСС больше 94 в 1 мин |
5 |
Боль при пальпации или односторонний отек ноги |
4 |
Тромбоэмболия легогной артерии |
123 |
Вероятность ТЭЛА низкая (около 10 %) при оценке 0-3 балла, средняя (около 30 %) —4-10 баллов, высо кая (более 60 %) —11 баллов и больше.
Тактика
Неотложная помощь должна быть оказана незамед лительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития, а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.
Тактика, объем и содержание неотложной помощи при ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких.
При клинической смерти или обтурационном шоке показаны консультация врача КДКП и вызов специали зированной кардиологической (реанимационной) бри гады скорой медицинской помощи.
Все больные с обоснованным подозрением на ТЭЛА после оказания неотложной медицинской помощи в полном объеме и возможной стабилизации состояния подлежат экстренной госпитализации.
Неотложная помощь
При клинигеской смерти необходима незамедли тельная СЛР. Для восстановления адекватного спон танного дыхания, как правило, требуются интубация трахеи и длительная ИВЛ 100 % кислородом.
Всем больным показана респираторная поддержка (оксигенотерапия через носовые канюли).
124 Глава 8
При высоком (более 15%) риске ранней смерти (шок или артериальная гипотензия + признаки перегрузки правого желудочка + положительные маркеры повреж дения миокарда) следует как можно раньше решить во прос о проведении тромболитической терапии. Необ ходимо использовать имеющийся тромолитический препарат согласно методике его применения при ТЭЛА. Например, для проведения тромболитической терапии при ТЭЛА по ускоренной методике 1 500 ООО ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 2 ч.
При шоке следует начинать с инфузионной терапии (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.). Интенсивная инфузионная терапия противопоказана, так как может быстро привести к перегрузке правого желудочка. Если инфузионная терапия быстро не при водит к стабилизации гемодинамики, то при умеренной артериальной гипотензии необходимо назначить добутамин, при выраженной —дофамин, а при очень тяже лой —норадреналин.
Всем пациентам 10 ООО ЕД гепарина вводят внутри венно струйно, а затем в виде инфузии со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбира ют таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5- 2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепа рина. Лечение гепарином продолжают в течение 6-7 сут.
Эффективна и безопасна терапия эноксапарином (клексаном), который при ТЭЛА назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки.
Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) назначают с первого дня гепаринотерапии. Дозу непря
Тромбоэмболия легогной артерии |
125 |
мых антикоагулянтов подбирают с целью стабильного удержания МНО в пределах от 2,0 до 3,0.
Ошибки
При ТЭЛА самой главной ошибкой является ее несвоевременная диагностика даже при наличии пол ного набора факторов риска и типичных клинических и электрокардиографических проявлениях заболевания. Нередко встречаются случаи гипердиагностики тром боэмболии легочной артерии. Лечебные ошибки при оказании неотложной помощи больным с диагностиро ванной ТЭЛА проявляются в несвоевременном назна чении гепарина и пероральных антикоагулянтов, а при тяжелой артериальной гипотензии — допмина. Пере оценка значения инфузионной терапии для повышения артериального давления может быстро привести к вы раженной перегрузке правого желудочка.
Рекомендации по неотложной помощи
при ТЭЛА
Диагностика. Массивная ТЭЛА проявляется вне запной остановкой кровообращения (ЭАБП, асистоли ей) либо обтурационным шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким циано зом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозноподобной болью, электрокардиографи ческими проявлениями острого «легочного сердца».
Немассивная тромбоэмболия легочной артерии про является одышкой, тахикардией, артериальной гипотен зией, признаками инфаркта легкого (легочно-плевраль
126 |
Глава 8 |
ной болью, кашлем, у части больных —позже с мокро той, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риска развития тромбоэмболии, как пожилой возраст, длительная иммобилизация, недав нее хирургическое вмешательство, порок сердца, сер дечная недостаточность, мерцательная аритмия, онко логические заболевания, тромбоз глубоких вен.
Основные направления дифференциальной ди агностики. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сер дечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пнев мотораксом.
Неотложная помощь
1.При прекращении кровообращения — СЛР (см. Внезапная сердечная смерть).
2.Оксигенотерапия через носовые канюли.
3.При высоком (более 15%) риске ранней смерти (шок или артериальная гипотензия + признаки пере грузки правого желудочка + положительные маркеры повреждения миокарда):
—тромболитическая терапия (использовать имею щийся тромболитический препарат согласно методике его применения при ТЭЛА).
4.При шоке или артериальной гипотензии:
—инфузионная терапия (реополиглюкин, 5 % рас твор глюкозы, гемодез и др.).
5.Если быстро состояние стабилизировать не уда
ется:
Тромбоэмболия легогной артерии |
127 |
—при умеренной артериальной гипотензии —добу- тамин;
—при выраженной артериальной гипотензии —до фамин;
— при очень тяжелой артериальной гипотензии — норадреналин.
Скорость инфузии препаратов повышать постепен но до стабилизации артериального давления.
6.Гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно, а далее со скоростью около 1000 ЕД/ч.
7.При стабильном артериальном давлении и брон хоспазме:
—эуфиллин 240 мг внутривенно.
8.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, ЦВД).
Порядок оказания неотложной медицинской помощи
1.Необходимо сразу же обеспечить надежный дос туп к вене (катетеризация крупной периферической ве ны). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или ста ционара.
2.Консультации с врачом КДКП и (или) вызов спе циализированной бригады скорой медицинской помо
щи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия ос ложнений, при которых необходимо проведение ин тенсивной терапии.
3. Госпитализировать после возможной стабилиза ции состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных
128 |
Глава 8 |
мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме.
4.Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реани мации (за исключением случаев, когда в приемном от делении есть палата интенсивной терапии для больных кардиологического профиля).
5.Передавать больных дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отделе ний.
Основные опасности и осложнения:
—электрическая акивность без пульса; —невозможность стабилизировать артериальное
давление;
— перегрузка и дилатация правого желудочка при проведении инфузионной терапии;
—нарастающая дыхательная недостаточность; —рецидив ТЭЛА.
Примечание. Для проведения тромболитической те рапии при ТЭЛА по ускоренной методике 1 500 ООО ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 2 ч.
При невозможности обеспечить венозный доступ — использовать внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специального пистоле та (Bone Injection Gun) или аналогичных устройств.
Глава 9
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Самым частым неотложным состоянием у взрослых является ухудшение самочувствия, связанное с повы шением артериального давления. Практически в каж дой семье когда-либо возникали, возникают или воз никнут неотложные состояния, связанные с повышени ем артериального давления.
Вбольшинстве этих случаев как задержка с оказа нием медицинского пособия, так и, особенно, интен сивное снижение артериального давления чреваты раз витием тяжелых и не всегда поправимых осложнений.
Вбольшинстве стран к неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления, от носят гипертонические (правильнее: гипертензивные) кризы (ГК). Несмотря на появление эффективных антигипертензивных средств, частота ГК имеет тенден цию к увеличению. По данным Национального центра статистики здоровья, в США частота экстренной госпи тализации, связанной с критическими состояниями при артериальной гипертензии, с 1983 по 1990 г. возросла
с23 ООО до 73 ООО в год, т. е. более чем в 3 раза (Natio nal Center for Health Statistics, 1997).
По данным В. И. Белокриницкого (2005), из 334 872 вызовов скорой медицинской помощи, выполненных в 2004 г. в Екатеринбурге, 33 314 (9,95%) составили вызовы по поводу повышения артериального давления. И. А. Комиссаренко (2005) указывает, что в Российской