6 курс / Кардиология / Некоронарогеные болезни сердца
.pdfВнутренние болезни
• любые из следующих ЭхоКГ-признаков: -- вегетации;
-- абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула;
-- перфорация клапана или аневризмы;
-- новая несостоятельность протезированного клапана;
или
•явные паравальвулярные поражения на КТ;
или
•аномальная активность вокруг протезированного клапана на ПЭТ/КТ.
Малые критерии:
1.Предрасполагающие заболевания сердца или внутривенноевведениелекарств/наркотиков.
2.Лихорадка выше 38 °C.
3.Сосудистые феномены: эмболии, инфар-
кты легких, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джейнуэя.
4.Иммунологические феномены: гломеруло-
нефрит, узелки Ослера, пятна Рота, увеличение ревматоидного фактора.
5.Положительный посев крови, не удовлет-
воряющий большим критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции, которая может вызывать ИЭ.
Несомненный ИЭ =
•2 больших критерия, или
•1 большой и 3 малых критерия, или
•5 малых критериев.
Вероятный ИЭ =
•1 большой и 1 малый критерий, или
•3 малых критериев.
ИЭ также исключается при:
-- четком альтернативном диагнозе;
-- полном разрешении симптомов в течение 4 дней с начала антибактериальной терапии;
-- отсутствии морфологических доказательств ИЭ на операции или по данным биопсии.
Осложнения
К наиболее частым осложнениям относятся:
•внутрисердечные (разрывы хорд и сосочковых мышц, абсцессы миокарда, микотическиеаневризмы,внутрисердечныефистулы);
•тромбоэмболические (ОНМК, инфаркты легких, селезенки, почек, эмболии центральной артерии сетчатки глаза и артерий конечности, поражения кожи);
•иммунологические (васкулиты, гломеруло- нефрит,олиго-иполиартритрыиартралгии);
•острая почечная недостаточность;
•ДВС-синдром;
•инфекционно-токсический шок.
Медикаментозное лечение
Лечение острого ИЭ начинается немедленно (эмпирически). При подостром ИЭ начало лечения может быть отсрочено на 48 часов до получения результатов посева и дополнительных исследований.
Все препараты вводятся в условиях стационара, внутривенно. Курс лечения составляет не менее 4 недель. Посевы крови повторяют на 2-й и 5-й дни после начала терапии.
Стрептококковая инфекция:
-- чувствительная к пенициллину: амоксицил-
лин или цефтриаксон;
-- относительно нечувствительная к пеницил-
лину: амоксициллин + гентамицин
-- аллергия на бета-лактамы: ванкомицин.
Стафилококковая инфекция:
-- чувствительная к метициллину: оксациллин
(+ гентамицин + рифампицин в случае ис-
кусстенного клапана);
-- нечувствительная к метициллину или аллергия на бета-лактамы: ванкомицин + гентамицин (+ рифампицин в случае искусственного клапана).
Группа HACEK: -- цефтриаксон.
Грибы:
-- амфотерицин В (характерна малая эффективность медикаментозной терапии).
Эмпирическая терапия острого ИЭ:
-- нативные клапаны или поздний (> 12 мес.)
клапанный ИЭ: ампициллин + оксациллин + гентамицин;
-- ранний клапанный ИЭ: ванкомицин + ген-
тамицин + рифампицин.
|
сут. доза |
кратн-ть |
Амоксициллин |
200 мг/кг |
4 |
Ампициллин |
12 г |
4 |
Оксациллин |
12 г |
4 |
Цефтриаксон |
2 г |
1 |
Ванкомицин |
30 мг/кг |
2 |
Гентамицин |
3 мг/кг |
2 |
Рифампицин |
1000 мг |
2 |
Первоначально эффективность терапии оценивается по улучшению общего состояния, снижению температуры и исчезновению ознобов.
20
Некоронарогенные болезни сердца
Критерии излеченности и прогноз
Критерии излеченности:
•стойкая нормализация температуры;
•отрицательные повторные посевы крови;
•отсутствие свежих петехий и эмболий;
•нормальные размеры селезенки;
•нормализация СРБ, прокальцитонина, СОЭ.
Основными причинами летальности становятся ОСН или ХСН, гнойно-септические осложнения, тромбоэмболии и ХПН.
Летальность зависит от этиологии (больше всего при грибковом ИЭ) и сопутствующей патологии и колеблется от 10% до 80%.
Полное выздоровление наблюдается редко. Чаще пациенты выздоравливают с формированием разной степени дефицита: клапанного порока, неврологического дефицита, снижения функции почек и т. п.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение предполагает реконструктивную операцию собственного клапана или (чаще) замену его на протез. Примерно 50% пациентов с ИЭ имеют показания к операции:
• сердечная недостаточность:
-- выраженная регургитация или обструкция с явлениями сердечной недостаточности;
-- отек легких или кардиогенный шок;
• неконтролируемая инфекция:
-- внутрисердечные осложнения: абсцесс, фистула, псевдоаневризма;
-- грибковая/мультирезистентная инфекция;
-- персистирующая положительная гемокультура при длительной адекватной терапии;
• профилактика эмболий:
-- вегетации > 10 мм и как минимум одно эмболическое событие;
-- вегетации > 30 мм.
Профилактика в группах риска
Профилактика назначается в группах лиц с высоким и умеренными риском ИЭ (см. выше)
при следующих вмешательствах:
•стоматологические;
•инвазивные манипуляции в условиях инфекции (например, дренирование абсцесса);
•имплантация внутрисердечных устройств, искусственных клапанов, внутрисосудистых инородных материалов.
Стандартная схема: амоксициллин 2 г или
ампициллин 2 г внутрь однократно за 30-60 мин до вмешательства (можно и в/в).
При аллергии на бета-лактамы принимают
клиндамицин 600 мг.
Дифференциальная диагностика
|
ИЭ |
ОРЛ |
Системные заболе- |
Гемобластозы |
|
|
вания соед-й ткани |
||||
Возраст |
20-50 лет |
7-15 лет |
20-40 лет |
любой |
|
Пол |
М > Ж |
Ж > М |
Ж > М |
М ~ Ж |
|
Предшествую- |
заболевания сердца, |
стрептококковый |
инсоляция, физ-й |
нет |
|
щие факторы |
мед-е манипуляции |
тонзиллит |
или псих-й стресс |
||
|
|||||
Клапанное по- |
разрушение ство- |
чаще стеноз отвер- |
чаще пороки МК |
нет |
|
ражение |
рок, особенно АК |
стия, особенно МК |
|
|
|
Скорость разви- |
от одной до не- |
месяцы и годы |
годы и десятилетия |
– |
|
тия порока |
скольких недель |
||||
|
|
|
|||
Вегетации |
да |
нет |
нет |
нет |
|
Лихорадка |
см. выше |
чаще фебрильная |
субфебрильная |
субфебрильная |
|
Кожа |
петехии |
кольцев-я эритема |
эритема при СКВ |
иногда петехии |
|
Суставы |
редко артралгии |
артралгии / артриты |
чаще артралгии |
иногда артралгии |
|
Спленомегалия |
да |
нет |
нет |
да |
|
Гемокультура |
да |
нет |
нет |
нет |
|
Лабораторные |
маркеры острого |
РФ, АСЛ-О, высев |
антинуклеарные АТ, |
цитозы и цитопе- |
|
данные |
воспаления, РФ |
стрептококка из зева |
АТ к ДНК |
нии (ОАК), бласты |
|
Эффект от пре- |
антибиотики |
НПВС и ГКС |
ГКС и цитостатики |
химиотерапия |
|
паратов |
|||||
|
|
|
|
21
22
Рисунок 1 ■ ЭКГ пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Обращают на себя внимание глубокие, инвертиро- ванные зубцы Т в грудных отведениях (↓) и глубкоий (хотя и узкий) зубец Q в отведении aVL (↑). Если такая ЭКГ наблю- дается у пациента с болью в сердце, прежде всего исключают острый коронарный синдром без подъема ST. Однако эта ЭКГ была записана у молодого спортсмена с синкопальными эпизодами. ГКМП подтверждена по данным ЭхоКГ
ПРИ ЭКГ |
болезни Внутренние |
СЕРДЦА БОЛЕЗНЯХ НЕКОТОРЫХ |
|
|
|
Рисунок 2 ■ ЭКГ пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Неспецифические находки включают неполную блока- ду правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо и инверсию зубцов Т в правых грудных отведениях. Специфиче- ским признаком АДПЖ являются эпсилон-волны, следующие за комплексом QRS в правых грудных отведениях (↓)
23
сердца болезни Некоронарогенные
24 |
Внутренние |
|
|
||
|
||
|
болезни |
Рисунок 3 ■ ЭКГ пациента с экссудативным перикардитом. О наличии воспалительного процесса в перикарде (а точнее, в бли- жайших к нему субэпикардиальных слоях миокарда) свидетельствует распространенный подъем сегмента ST (во всех отведениях, где хорошо различим комплекс QRS), а о наличии перикардиального выпота – сниженный вольтаж желудочковых комплексов, особенно в отведениях от конечностей
Рисунок 4 ■ ЭКГ пациента с тампонадой сердца. Помимо синусовой тахикардии, обращает на себя внимание постоянное из- менение амплитуды желудочковых комплексов – электрическая альтернация. Она связана с тем, что сердце "болтается" в объе- ме жидкости от сокращения к сокращению
25
сердца болезни Некоронарогенные