6 курс / Кардиология / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СТАДИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Первая глава в лаконичной и понятной форме излагает основные стадии ВИЧ-инфекции. Представлена схема развития болезни, начиная от момента инфицирования и до смерти больного в случае отсутствия лечения. Указаны уровни показателей — Т-зависимые лимфоциты и количество копий РНК, характерные для каждой стадии ВИЧ-инфекции. Использованы материалы, опубликованные в периодике, позволяющие ожидать те или иные осложнения в зависимости от количества лимфоцитов CD4.

В подразделе, касающемся диагностики ВИЧ-инфекции, приведены основные методы, основанные на использовании ПЦР. При массовых скрининговых исследованиях предлагается пулирование крови с последующим отсевом негативных образцов. Представляется интересным факт использования ПЦР-диагностики непосредственно в кабинетах консультирования, что в наших условиях довольно проблематично. Такой подход применен в штате Южная Каролина, что позволило в 4–10% случаев установить диагноз острой ВИЧ-инфекции на раннем этапе развития болезни и определить частоту встречаемости отдельных симптомов. Дан перечень патологических состояний, которые являются диагностическими критериями ВИЧ-инфекции. Представленные клинические категории, принятые в системе здравоохранения США 1993 г., до настоящего времени не утратили значения. В регионе больше используется классификация ВОЗ 2006 г. Под альтернативным методом тестирования, рассмотренным в данной главе, подразумевается использование серологического метода со сниженной чувствительностью (либо умень-

medwedi.ru

2 Предисловие к изданию на русском языке

шение времени инкубации, либо разведение сыворотки) для диагностики острой стадии ВИЧ-инфекции.

В целом, материал главы интересен и необходим для понимания всего последующего изложения.

ГЛАВА 2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Глава 2, освещающая методы лабораторной диагностики ВИЧ, не претерпела значительных изменений в монографии 2007 г. Основная структура изложения материала сохранена: обсуждение начинается с серологических методов (иммуноферментный анализ, иммуноблот и экспрессметоды), затем говорится о молекулярных методах (тесты на ДНК и РНК ВИЧ), далее следуют методы оценки иммунного статуса (определение лимфоцитов CD4), устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам (АРВП) и скрининговые лабораторные тесты (клинический и биохимический анализы крови, методы диагностики сопутствующих и оппортунистических инфекций и др.).

Место каждого из методов, показания к применению достаточно точно определены при обследовании пациентов с ВИЧ-инфекцией или с подозрением на ВИЧ-инфекцию. Однако недавно CDC рекомендовал изменить подход к тестированию на ВИЧ. Если ранее тестирование на ВИЧ в США было целенаправленным и проводилось пациентам, принадлежащим к определенным группам риска, то теперь тестирование на ВИЧ должно войти в число стандартных процедур оказания медицинской помощи пациентам 13–64 лет. Согласие на получение медицинской помощи будет подразумевать и согласие на проведение тестирования на ВИЧ.

Переходя к молекулярным методам, следует отметить, что тест на ДНК ВИЧ, несмотря на лучшие показатели аналитической чувствительности (1–10 копий ДНК) и присутствие на рынке более 10 лет, не одобрен FDA и не может быть использован для диагностики ВИЧ без подтверждения. Аналогичный отечественный тест востребован в основном для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Однако окончательное решение принимается в возрасте 18 месяцев по результатам подтверждающих серологических тестов.

Что касается количественных тестов на РНК ВИЧ, то два из них (Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.5 фирмы Roche и Versant HIV-1 RNA 3.0 Assay фирмы

Bayer) присутствуют на отечественном рынке. Кроме этого, в рамках национального проекта «Здоровье» во многие центры СПИДа поставлено оборудование и тесты фирмы Abbott, позволяющие реализовать технику Real-Time PCR, которая на сегодняшний день рассматривается как наиболее перспективная. В монографии об этом подходе ничего не говорится. Возможно это связано с тем, что предложенные тесты пока не получили одобрение FDA.

В каждом издании конкретизируются значения вирусной нагрузки (ВН), свидетельствующие об эффективности лечения. В данном издании приводятся следующие значения: необходимо снижение ВН на 0,75–1,0 lg копий/мл от исходной через 1 неделю, на 1,5–2,0 lg копий/мл через 4 недели, до уровня < 500 копий/мл через 8–16 недель и до уровня < 50 копий/мл через 24–48 недель. Это связано с более глубоким пониманием механизмов действия антиретровирусных препаратов (альфа- и бетаспады ВН), причин развития лекарственной устойчивости ВИЧ, необхо-

Предисловие к изданию на русском языке 3

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

димости приверженности, появлением новых препаратов в известных и новых классах соединений и др. В этой связи, они, безусловно, важны для практических врачей.

Впервые подчеркивается возможность длительного определения ВН на низком уровне при стабильно высоком значении количества лимфоцитов CD4. Приводится терминология для таких пациентов — «длительные непрогрессоры» и «элитные супрессоры». В последнем случае ВН стабильно держится на уровне < 50 копий/мл без антиретровирусной терапии (АРВТ).

Данные по мутациям устойчивости к АРВП обновлены в соответствии с Top HIV Med 2006; 14: 125–130. Перечень ингибиторов протеазы дополнен препаратом Презиста (дарунавир) фирмы Tibotec. Препарат зарегистрирован в России, Украине, Грузии, Казахстане и многих странах региона. Несмотря на то, что данные по мутациям устойчивости сведены в таблицы, систематизированы определенным образом, использование их в повседневной практике при интерпретации результатов затруднено изза огромного массива данных и их постоянного обновления. Целесообразно более оперативное обновление анализирующих программ, прилагаемых к коммерческим тестам. Что касается нашего опыта использования коммерческого теста ViroSeq фирмы Abbott, то компьютерная программа не обновлялась в течение последних двух лет. Преодоление сложившейся ситуации возможно благодаря открытому доступу через Интернет к программам Стэнфордского университета “HIV Drug Resistanse Database”, “Geno2pheno” и другим.

Прослеживается изменение терминологии в отношении мутаций, выявляемых в генах обратной транскриптазы и протеазы. Ранее использовали первичные и вторичные, в настоящее время — основные («большие») и второстепенные («малые»). Последние более точно отражают влияние мутации на уровень устойчивости ВИЧ к АРВП.

Обращает на себя внимание обсуждение длительности сохранения устойчивых штаммов ВИЧ в организме пациентов. Эта проблема является чрезвычайно актуальной в связи с широким доступом к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией. Важно понимать, что процессы, которые будут происходить в организме, во многом определяются штаммом ВИЧ, которым пациент заразился.

При инфицировании «диким/чувствительным» вариантом вируса, устойчивость ВИЧ приобретается в результате применения терапии. Отмена лечения в этом случае приводит к быстрому восстановлению популяции дикого варианта вируса. Тест на резистентность поэтому рекомендуют выполнять на фоне предположительно неэффективного лечения.

При инфицировании «мутантным/устойчивым» вариантом, его доля в популяции вируса приблизительно равна 80–100%. В результате обратных мутаций возможна реверсия к дикому типу, однако, по данным литературы, устойчивые штаммы ВИЧ могут сохраняться в организме пациентов от 1 года до нескольких лет.

В заключение следует отметить, что материалы главы 2 предоставляют исчерпывающую информацию о лабораторных методах, необходимых для полноценного обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией. Многочисленные ссылки на литературные источники и интернет-адреса подчеркивают достоверность приводимой информации и дают возможность обратиться к первоисточнику практически по любому вопросу.

medwedi.ru

4 Предисловие к изданию на русском языке

ГЛАВА 3. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ: ХИМИОПРОФИЛАКТИКА И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Представленные в главе схемы профилактики оппортунистических инфекций, включающие как настоятельные рекомендации, так и альтернативные схемы, в целом приемлемы для использования в регионах.

В разделе руководства «Профилактика заболеваний» доступно освещены вопросы профилактики основных оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных, такие как пневмоцистная пневмония (ПЦП), туберкулез (ТБ), токсоплазмоз и другие. Данные нозологии часто встречаются у ВИЧ-инфицированных, особую актуальность для Казахстана приобретает туберкулез и рекомендации по профилактике ТБ своевременны для специалистов.

По профилактике пневмоцистной пневмонии значима рекомендация авторов, что прием ТМП-СМК профилактирует не только ПЦП, но и токсоплазмоз, бактериальные инфекции, так как у ВИЧ-инфицированных отмечается высокая частота этих заболеваний. Показания к профилактике ПЦП внесены во многие национальные протоколы стран региона.

По профилактике туберкулеза, в новой редакции 2007 года Протокола Республики Казахстан, сроки химиопрофилактики сокращены до 6 месяцев (изониазид 300 мг + пиридоксин 50 мг). В других странах региона длительность химиопрофилактики установлена не менее трех месяцев, в зависимости от эпидемиологических показаний. В целях улучшения приверженности терапии пациентов, целесообразно рассмотрение в дальнейшем вопроса о сокращении сроков курса профилактики туберкулеза, также с уточнением контингентов, подлежащих химиопрофилактике. Для регионов с высокой устойчивостью к изониазиду, необходимы рекомендации по альтернативным методам химиопрофилактики туберкулеза.

По профилактике токсоплазмоза в Казахстане используются рекомендации, предложенные авторами. В руководстве по всем нозологиям содержатся рекомендации по срокам прекращения, или возобновления курсов профилактики оппортунистических заболеваний, что представляет практическую ценность для врачей.

Глава также содержит рекомендации по вакцинопрофилактике ВИЧинфицированных, ряд из которых не включены в программы иммунизации. Приемлемо их использование при разработке национальных рекомендаций, с учетом эпидемиологической ситуации по той или иной инфекции в регионе и степени иммуносупрессии у пациента.

В целом глава представляет несомненную теоретическую и практическую значимость для специалистов, осуществляющих наблюдение и лечение больных ВИЧ-инфекцией.

ГЛАВА 4. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Данная глава посвящена антиретровирусной терапии инфекции ВИЧ. Авторы приводят сопоставление самых современных рекомендаций по проведению антиретровирусной терапии: рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS) от 10 октября 2006 года, американского отделения Международного общества борьбы со СПИДом (IAS-USA) от 2006 года, ВОЗ от 2006 года (таблицы 4.3–4.5).

Предисловие к изданию на русском языке 5

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Необходимо отметить, что в октябре 2007 г. были опубликованы Европейские рекомендации, определяющие показания к началу антиретровирусной терапии и выбор схем ВААРТ первой линии. В целом эти рекомендации соответствуют американским рекомендациям. Вместе с тем, согласно Европейским рекомендациям пациентам, не имеющим клинических проявлений ВИЧ-инфекции при уровне CD4-лимфоцитов 350–500 клеток/мкл, целесообразно предложить начать ВААРТ, если:

-уровень РНК ВИЧ превышает 100000 копий/мл или

-снижение числа лимфоцитов CD4 в течение года составляет более 50–100 клеток/мкл или

-пациент старше 55 лет или

-страдает хроническим гепатитом С.

Кроме того, если пациент настаивает на начале антиретровирусной терапии и готов к лечению, возможен индивидуальный подход к назначению ВААРТ вне зависимости от количества лимфоцитов CD4 и уровня РНК ВИЧ.

Далее в руководстве подробно рассмотрены показания к подбору схемы первой линии (таблицы 4.6–4.8). Если в американских и европейских рекомендациях в состав схемы выбора включены, помимо 2 препаратов из группы НИОТ, либо ингибитор протеазы ВИЧ (ИП), либо ННИОТ, то в рекомендациях ВОЗ использование ИП предусмотрено только начиная со второй линии терапии. В Украине и России допускается использование усиленных ингибиторов протеазы в качестве альтернативного режима первой линии в особых ситуациях. Интерес представляет таблица 4.9, в которой приведены преимущества и недостатки различных схем и отдельных компонентов схем ВААРТ. Необходимо отметить, что большинство рекомендаций в качестве основы первой линии терапии предлагает использовать нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ — препараты Эмтрицитабин (Эмтрива) и Тенофовир (Виреад), а также комбинированный препарат — Трувада (Тенофовир + Эмтрицитабин). К сожалению, эти препараты до сих пор не зарегистрированы к применению во многих странах СНГ, однако находятся в стадии регистрации, например, в Грузии.

Особое внимание авторы уделяют приверженности лечению, поскольку при достаточно высокой противовирусной активности комбинаций лекарственных препаратов, точное соблюдение пациентом рекомендаций врача по терапии является одним из основных слагаемых успеха. Авторы дают конкретные рекомендации по повышению приверженности лечению, а также указывают на факторы, определяющие прогноз эффективности лечения. Весьма важным для практических врачей является раздел данной главы, посвященный вирусологическим, иммунологическим и клиническим критериям неэффективности лечения. Авторы подчеркивают, что целью антиретровирусной терапии является достижение устойчивого уровня вирусной нагрузки, не превышающего 50 копий/мл. Большое значение имеет быстрота вирусологического ответа. Если в предыдущих рекомендациях лечение считали неэффективным при отсутствии снижения РНК ВИЧ до уровня менее 50 копий/мл после 48 недель терапии, то в настоящем руководстве этот срок сокращен до 16–24 недель. Далее авторы подробно рассматривают возможности коррекции схемы ВААРТ при неудаче лечения. Наиболее сложно подобрать эффективную схему ВААРТ у многократно леченых пациентов с неэффективностью антиретровирусных препаратов трех классов. Так называемые схемы «спасения» могут включать препараты, одобренные FDA для подобных схем терапии

(типранавир, дарунавир, энфувиртид), а также как новые препараты

medwedi.ru

6 Предисловие к изданию на русском языке

известных классов (НИОТ, ННИОТ, ИП), так и лекарственные средства новых классов. В конце 2007 г. FDA одобрило для лечения больных ВИЧинфекцией ингибитор интегразы ВИЧ (МК-0518) и антагонист корецептора CCR5 (маравирок).

Особое внимание авторы уделяют вопросам прерывания лечения. В настоящее время не отработаны критерии для так называемого «структурного» прерывания терапии. Перерывы в лечении могут приводить к развитию лекарственной устойчивости ВИЧ, что в значительной степени усложнит дальнейший подбор эффективной терапевтической схемы. Исследование прерывания терапии под контролем количества CD4лимфоцитов (SMART) продемонстрировало не только меньшую эффективность ВААРТ в группе пациентов, прерывавших лечение, но и большую частоту развития нежелательных явлений у этих пациентов. Большой раздел главы 4 посвящен подробной характеристике всех зарегистрированных FDA антиретровирусных препаратов, их фармакологическим характеристикам, токсическим эффектам, лекарственным взаимодействиям, особенностям применения у пациентов при печеночной и почечной недостаточности. Дано описание основных нежелательных явлений при использовании антиретровирусных препаратов различных классов, а также подходы к их коррекции. Представление этого материала в виде таблиц очень удобно для читателя. Завершают главу рекомендации по проведению профилактики вертикальной передачи ВИЧинфекции, антиретровирусной терапии беременных женщин, а также проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ и вирусами гепатитов В и С. В целом, можно отметить, что глава 4 несомненно представляет интерес для врачей, осуществляющих лечение больных инфекцией ВИЧ.

Дополнительным ресурсом для проведения АРТ в регионе могут служить Протоколы ВОЗ по уходу и лечению при ВИЧ и СПИДе для Европейского региона (2006–2007 гг.).

ГЛАВА 5. ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Раздел начинается с краткой характеристики подхода к описанию препаратов, торгового названия, данных о фармакологических свойствах, побочных эффектах, расчете клиренса креатинина, программы помощи пациентам, категории риска применения препарата при беременности, классификации препаратов строгой отчетности по риску заболевания. Свойства каждого представленного препарата изложены по указанной схеме. Следует отметить, что в данном издании дается более полная характеристика антиретровирусных препаратов, их комбинаций, взаимодействий, коррекции режимов дозирования при печеночной, почечной или другой недостаточности.

В разделе приведены свойства препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, — как этиотропных, так и назначаемых по клиническим показаниям для лечения оппортунистических инфекций и СПИДассоциированных состояний. В частности, изложены многие лекарственные взаимодействия, требующие коррекции и осторожного применения в комбинации АРВ и ТБ препаратов, представлен перечень препаратов, которые не рекомендуется применять одновременно с ингибиторами протеазы или ННИОТ. Эти данные, по нашему мнению, являются весьма важными и наглядными, обобщены в таблицы и представляют анализ

Предисловие к изданию на русском языке 7

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВИЧ-инфекция/СПИД является относительно новым заболеванием для всего мира и особенно для стран СНГ, так как эпидемия пришла в эти страны позже. Поэтому здесь накоплен лишь ограниченный опыт в области ВИЧ-инфекции в целом и в лечении оппортунистических заболеваний в частности. Глава 6 содержит новейшую информацию по ведению инфекционных заболеваний, встречающихся при ВИЧ-инфекции.

Вглаве рассмотрены клиническая картина, диагностические методы, стратегия лечения и ответ на лечение. Приводится тщательное описание клинических проявлений, диагностики и лечения важнейших оппортунистических инфекций: бактериальных (туберкулез, инфекции, вызванные нетуберкулезными микобактериями, — МАК, сальмонеллез, сифилис и т. д.), вирусных (ВПГ, ЦМВ, varicella-zoster, JC и т. д.), микозных (криптококкоз, аспергиллез и т. д.), протозойных (токсоплазмоз, криптоспоридиоз и т. д.).

Вновом издании расширен спектр описанных заболеваний. Глава вклю-

чает новые заболевания, вызываемые Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Haemophilus influenzae. Первое место среди вызывающих диарею бактерий бесспорно занимает C. difficile, этот возбудитель обнаруживается у 36% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

Глава содержит описание клинической картины каждой рассмотренной инфекции. Основательно обсуждаются все возможные клинические синдромы, связанные с конкретными оппортунистическими патогенами.

Авторы исчерпывающе рассматривают диагностические методы и критерии для каждого оппортунистического возбудителя. Интерес вызывает тот факт, что для ряда оппортунистических инфекций (напр., аспергиллеза)

предлагаются диагностические критерии установления точного и предположительного диагноза. Авторы компетентно обсуждают стратегию лечения каждой оппортунистической инфекции. Рассмотрены предпочтительная и альтернативные схемы лечения. Кроме того, обсуждается стратегия лечения в случае прогрессирования заболевания или рецидива (напр.,

для ЦМВ инфекции). В ряде случаев также рассматриваются неконсерва-

medwedi.ru

8 Предисловие к изданию на русском языке

тивные методы лечения (напр., хирургическое вмешательство в случае рефрактерного поражения легких или костей при криптококкозе, кесарево сечение у беременных с генитальным герпесом непосредственно перед родами).

В издание 2007 г. включены новые препараты для лечения кандидозного эзофагита, в частности эхинокандины: микафунгин, анидулафунгин, каспофунгин. Приводятся также Рекомендации CDC 2006 года по лечению высыпаний, вызванных вирусом простого герпеса у ВИЧинфицированных.

Данная глава также содержит информацию о поддерживающей терапии и вторичной профилактике для отдельных патогенов (первичная профилактика рассматривается в другой главе книги).

Авторы освещают вопросы резистентности оппортунистических патогенов к лекарственным средствам и тактику лечения в таких случаях. В издании 2007 г. авторы более подробно рассматривают основную проблему при ЦМВ ретините, связанную с применением ганцикловира, — формирование резистентности вируса к ганцикловиру. Как правило, это происходит вследствие мутаций гена фосфотрансферазы UL97 и гена ДНКполимеразы UL54. Первые вызывают резистентность низкого уровня, которую можно преодолеть путем использования имплантата ганцикловира, а вторые — резистентность высокого уровня к ганцикловиру, а также перекрестную резистентность к цидофовиру и, в некоторых случаях, к фоскарнету. Также рассматривается метод определения мутации гена UL97 с помощью анализа генетических последовательностей (секвенирования ДНК), проводящегося непосредственно с образцом крови (плазмой и лейкоцитами). Результаты такого анализа получают менее чем через 48 часов, вместо 4 недель, необходимых для классического выделения вируса в культуре клеток. Также подробно обсуждается установленная сильная корреляция между долгосрочными результатами лечения ЦМВ инфекции и ответом на ВААРТ — как вирусологическим, так и иммунологическим.

Наряду с рекомендациями по этиотропному лечению, глава содержит полезную информацию о симптоматическом лечении клинических симптомов и синдромов, ассоциированных с теми или иными патогенами (напр., повышенного внутричерепного давления при криптококковом менингите, гипоксемии при ПЦП и т. д.).

Раздел «Лечение» включает очень интересную часть — «Дополнительные сведения», где приводится полезная информация о лекарственных взаимодействиях, сравнении эффективности различных медикаментов по отношению к конкретному возбудителю и их токсичности на основании сравнительных исследований. В некоторых особо важных случаях авторы предлагают методы и необходимые исследования для мониторинга побочных явлений.

В главе компетентно рассмотрены симптомы и синдромы, связанные с восстановлением иммунитета. В данном издании уточнены и дополнены сведения о клинических проявлениях и лечении разных оппортунистических заболеваний (криптококковый менингит, ЦМВ ретинит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, МАК-инфекции, бартонеллез, аспергиллез), возникающих на фоне восстановления иммунитета. Раздел «Аспергиллез» дополнен важной информацией о случае тяжелой обструкции дыхательных путей при восстановлении иммунитета у больного с легочным аспергиллезом. В некоторых случаях обсуждаются патогенетические механизмы восстановления иммунитета.

Предисловие к изданию на русском языке 9

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

В разделе «Прогноз» авторы высокопрофессионально освещают прогноз заболевания, ответ на лечение, вероятность рецидива, летальность и т. д.

Интересно отметить, что авторы часто предлагают сравнительную характеристику диагностических методов того или иного заболевания, стратегий лечения или ответов на терапию у больных со СПИДом и без него.

В разделе «Туберкулез» авторы подчеркивают важность последовательности действий при начале лечения антиретровирусными и противотуберкулезными препаратами и предлагают тактику начала лечения на основе числа лимфоцитов CD4. Рассматриваются схемы лечения и модификации доз рифампицина и рифабутина при одновременном приеме ИП или ННИОТ. Приводятся современные схемы лечения резистентных и мультирезистентных форм туберкулеза. По сравнению с предыдущим изданием добавлены меры инфекционного контроля при туберкулезе: меры предосторожности, необходимые при госпитализации пациентов с подозрением на туберкулез легких или гортани с выделением кислотоустойчивых бактерий; меры предосторожности для медицинского персонала; критерии выписки пациентов.

Очень важным считаем тот факт, что авторы в основном ссылаются на новейшие руководства, действующие в США, и на информацию, основанную на доказательствах, хорошо документированных исследованиях. В результате книга и, в частности, рассмотренная глава, становятся очень надежным руководством для практического применения.

Глава особенно ценна для врачей стран СНГ, так как в протоколах ВОЗ для стран Европейского региона по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе описано лишь ограниченное число оппортунистических инфекций. В итоге рассмотренная глава является важным и надежным руководством для практикующих врачей. Также стоит отметить, что поскольку, как нам известно, справочная литература такого типа и формата на русском языке отсутствует, это придает книге на русском языке в целом, и в том числе этой главе, особую ценность.

Мы полагаем, что как рассмотренная глава, так и вся книга в целом будут успешно использоваться врачами стран СНГ, работающими с больными ВИЧ/СПИДом. Однако должны отметить, что глава включает в себя некоторые диагностические методы и лекарственные средства, малодоступные в наших странах. Например, в странах СНГ, за исключением единичных научных центров, отсутствует возможность выполнения культуральных методов для выявления некоторых патогенов (особенно вирусов, МАК и др.). Кроме того, ряд лекарственных средств в некоторых странах СНГ не зарегистрирован, напр. вориконазол (аспергиллез), 5-FC (криптококкоз), ганцикловир (интраокулярный имплантат), валганцикловир, цидофовир, пенцикловир, фумагиллин и т. д.

Подводя итоги, можно сказать, что представленная глава содержит ценную, новейшую и надежную информацию о клиническом ведении оппортунистических заболеваний. Глава дополняет и обогащает информацию об оппортунистических заболеваниях, содержащуюся в протоколах ВОЗ для Европейского региона по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Несмотря на отмеченные различия в доступности методов ведения ВИЧ-инфекции между странами СНГ и западными странами, информация главы может успешно использоваться как справочное руководство работниками здравоохранения стран СНГ. Глава включает в себя всю необходимую информацию, которая нужна практическому врачу для принятияmedwediрешения, определения.ruстратегии лечения и

10 Предисловие к изданию на русском языке

назначения лекарств. Следует также отметить удобное размещение материала, облегчающее поиск информации.

ГЛАВА 7. ПОРАЖЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Глава посвящена нозологическим формам, которые с большей или меньшей частотой встречаются при ВИЧ-инфекции и обусловливают клинические проявления со стороны различных органов и систем. Авторы стремились как можно полнее отобразить характерные особенности заболеваний, патогенетически связанных с ВИЧ-инфекцией. Должное внимание также уделено важнейшим коинфекциям, в частности — вирусным гепатитам. Вся представленная информация разделена на блоки, соответствующие системам органов. Это наиболее логичная форма подачи материала в помощь практикующему врачу, учитывая часто возникающую необходимость проведения дифференциальной диагностики поражений одного и того же органа или системы, вызванных разными этиологическими факторами.

Информация в главе систематизирована согласно следующим разделам: патология сердца, поражения кожи, поражения слизистой полости рта, поражения глаз, патология желудочно-кишечного тракта, болезни печени и поджелудочной железы, болезни крови, неврологические осложнения, психические расстройства, болезни органов дыхания, заболевания почек. В отдельные подразделы вынесены онкологические заболевания и воспалительный синдром восстановления иммунитета. В сравнении с предыдущим изданием появилась новая информация: к онкологическим заболеваниям, например, добавлен подраздел «Рак прямой кишки»; расширен перечень заболеваний, которыми может проявиться воспалительный синдром восстановления иммунитета (описаны аспергиллез, гистоплазмоз, стронгилоидоз, токсоплазмоз и другие). Раздел «Заболевания органов дыхания» дополнен таблицей с лечебными рекомендациями по отказу от курения.

Помимо клинической характеристики, каждая нозологическая форма рассмотрена с этиопатогенетической, эпидемиологической и прогностической точек зрения, даны практические рекомендации касательно диагностики, лечения (с указанием доз и режимов приема препаратов), а также дальнейшего наблюдения и тактики ведения пациентов. Для облегчения визуального восприятия значительная часть информации представлена в виде таблиц. Так, например, таблица «Поражение пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов» содержит подробную характеристику эзофагитов кандидозной, цитомегаловирусной, герпетической этиологии и афтозных язв пищевода. В форме таблиц представлен алгоритм дифференциальной диагностики при наличии симптомов со стороны нижних конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов. Таблица «Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных» содержит подробную информацию о распространенности, клинической картине, данных дополнительных методов исследования при наиболее часто встречающихся ВИЧ-ассоциированных нозологических формах, протекающих с поражением ЦНС. Алгоритм проведения профилактики пневмоцистной пневмонии, рекомендации по применению эритропоэтина для лечения анемии и другие важнейшие диагностические и лечебные рекомендации также оформлены в виде таблиц.

Предисловие к изданию на русском языке 11

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции