6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Прия значительномя расширениия правогоя предсердияя прия просвечиванииявядорзо-вентральнойяпроекциияможетяобнаружи- ватьсяясмещениеяпищеводаявлево.яТакоеясмещениеяпищеводаянея обусловленоянепосредственноярасширениемяправогояпредсердия,я такякакядажеярасширенноеяправоеяпредсердиеянеясоприкасаетсяя ся пищеводом.я Отклонение,я поя всейя вероятности,я вызваноя левымя предсердием,я котороея смещаетсяя весьмая расширеннымя правымя предсердием.яСогласнояЛиануя(Lian), следовательно,яотклонениея пищеводая влево,я обнаруженноея вя дорзо-вентральнойя проекциия послея егоя контрастированияя бариевойя пастой,я являетсяя косвеннымяпризнакомябольшогояувеличенияяправогояпредсердияяияприя определенныхяобстоятельствахяможетясвидетельствоватьяояналичииятрикуспидальногояпорокая(см.ярис. 84).

Расширениея тения сердцая вправоя вя дорзо-вентральнойя проекцииянеяявляетсяянадежнымяпризнакомяувеличенияяправогоя предсердия,я такя какя оноя можетя бытья вызваноя увеличеннымя левымя илия правымя желудочком,я которыйя смещаетя всея правоея предсердиея вправо.я Аневризмая восходящейя аортыя можетя располагатьсяя настолькоя низкоя ная правомя краюя сердечнойя тени,я чтоя можетяимитироватьяправоеяпредсердие.яВяредкихяслучаяхянисходящаяячастьяпораженнойяатеросклерозомяаортыябываетянастолькоя извилистой,я чтоя помещаетсяя дажея зая правымя предсердиемя ия правый крайяееятениявыступаетявялатеральномянаправлениияиявя дорзовентральнойя проекциия образуетя правыйя крайя силуэтая «сердца»я(рис. 85).

Увеличениеяобоихяжелудочков

При увеличении обоих желудочков или всех отде-

лов сердца вышеуказанныея измененияя конфигурациия сердечнойя тения комбинируютсяя ия рентгеновскиея картиныя являютсяя менееяхарактерными.яПриязначительномяувеличенииявсегоясердца,якак,янапример,яприякомбинированныхяпорокахясердцаяияприя пораженияхя миокардая расчлененностья краевя сердечнойя тения сглаживается,япульсирующиеядвиженияястановятсяяменееяотчетливыми,яконтурыясердечнойятени,яввидуязастояякровиявялегких,я являютсяя менеея отчетливымия ия определениея местая верхушкия

781

сердцаябываетязатруднительным.яСердцеяувеличиваетсяятакжеявя сагиттальномя направлении,я причемя ретростернальноея ия ретрокардиальноея пространствая большейя частьюя заполняютсяя теньюя сердца.яКонфигурацияясердечнойятенияприябольшомяувеличениия всегоясердцаяпоказанаянаярис. 86 и XXII, XXIII.

Рис. 86. Значительное увеличение всего сердца («coeur rond»).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Магистральныея сосудыя образуютя совместнуюя ся сердцемя тенья ия ихя нея всегдая можноя точноя дифференцироватья отя собственнойятениясердца.яВянормеясосудистыйяпучокяобразованяверхнейяполойявенойяияееяветвями,яаортойяиялегочнойяартерией.

РЕНТГЕНОВСКАЯяКАРТИНАяАОРТЫ

782

Вентральнаяячастьядугияаортыяотяместаяотхожденияяпле- че-головногоястволаядоялевогоякраяятрахеияпроходитяслегкаякосо,я дорзальнаяячастьядугиярасполагаетсяяпочтиявясагиттальнойяплоскости.яНисходящаяяаортаяпроходитявянижнейячастияуялицямолодогоя возрастая передя позвоночником,я ая уя пожилыхя лиця почтия полностьюя слевая отя позвоночника.я Ся возрастомя шириная аортыя постепенноя увеличивается.я С 18 доя 50-летнегоявозрастаяокруж- ностьяаортыявясреднемяувеличиваетсяяприблизительнояна 20%.

Восходящаяяаортаявядорзо-вентральнойяпроекциияобразу- етяправыйякрайятениясосудистогояпучка.

Дугая аортыя проходитя справая спередия поя направлениюя влевоя назадя черезя трахеюя зая левыйя бронх,я соприкасаетсяя ся левымя краемя пищеводая ия перекрываетя верхниея трахеобронхиальныеялимфатическиеяузлыясялевойястороны.

Теньядугияаортыявядорзо-вентральнойяпроекцииявыступа- етявявидеяполукругаянаяразноеярасстояниеявялегочноеяполе,явыходяя зая левыйя крайя позвоночника,я затемя поворачиваетя вя каудальномяиямедиальномянаправленииякялевомуякраюяпозвоночника.я Еея внешнийя контуря образуетя левуюя верхнюю,я илия жея аортальную,я дугуя тения сердцая ия магистральныхя сосудов.я Междуя верхнимя краемя аортальнойя дугия ия грудинно-ключичнымя сочленениемя вя нормея отмечаетсяя ясноея пространство,я ширинойя приблизительно в 2 см.яАортальнаяядугаяпереходитявякороткийяпрямолинейныйя вертикальныйя сегмент,я образуемыйя начальнойя частьюя нисходящейя аорты.я Латеральный,я т.я е.я левыйя крайя нисходящейя аортыя ная снимке,я изготовленномя вя дорзо-вентральнойя проекции,явяособенностияприяприменениияотсеивающейярешеткия Букки,я можетя бытья виденя отя началая нисходящейя аортыя вплотья доя диафрагмыя ия уя здоровыхя взрослыхя лиця ия дажея уя детей.я Отя нижнейя частия аортальнойя дугия проходитя латеральный,я т.я е.я левыйя крайя нисходящейя аортыя поя направлениюя внизя ия вправоя ия пересекаетялевуюясреднююядугуясилуэтаясердцаявяегоякраниальнойячасти,яидетякяпозвоночникуяияспускаетсяядорзальноявнизяпоя левомуякраюясредостения,явдольялевогоякраяяпозвоночника.я Затемя аортая постепенноя сновая отклоняется,я располагаясья передя позвоночником,яиянаконецядостигаетямедиальноярасположенногоя аортальногояотверстияявядиафрагме.яВидимостьялевогоякраяянисходящейяаортыянеявызвана,якакяэтоявясвоеявремяяошибочноясчитали,я чрезмерноя повышеннымя насыщениемя тения стенкия аорты,я

783

такякакяегояможнояобнаружитьядажеяуягрудныхядетей.яВятоявремяя какя ная скиаграммея вя дорзо-вентральнойя проекциия обычноя нисходящаяя аортая отчетливоя видная дажея уя здоровыхя лиц,я прия простомя скиаскопическомя исследовании,я т.я е.я безя примененияя электронно-оптическогояусилителяярентгеновскогоя изображения,я еея выявлениея вя этойя проекциия являетсяя затруднительным.я Темя нея менее,я ная скиаскопическомя экранея обычноя удаетсяя обнаружитья вя дорзовентральнойя проекциия поя крайнейя мерея короткийя отрезокялатеральногоякраяянисходящейяаорты,ярасполагающийсяя отяаортальнойядугиякосоявправояиявнизяияпересекающийясреднийя отрезокя левогоя краяя силуэтая сердца,я какя этоя ужея былоя сказаноя выше.яИногдаяуялицясянормальнойяаортойяпроекцияянисходящейя аортыя сливаетсяя ся проекциейя восходящейя аорты,я ая вя нижнихя частяхя ся проекциейя легочнойя артерии.я Прия такихя обстоятельствахя ная экранея нея видная дажея краниальнаяя частья нисходящейя аорты.я Впрочем,я видимостья нисходящейя аортыя вя дорзовентральнойя проекциия дажея уя здоровыхя лиця бываетя выраженая вя разнойя степени.я Уя худощавыхя лиця нисходящаяя аортая частоя отчетливоя виднаянаявсемяееяпротяжении,ятогдаякакяуяполныхялицятеньянисходящейяаортыянередкоясятрудомяраспознается.яУяпожилыхялиця теньянисходящейяаортыявыступаетягораздояотчетливее,ячемяуямолодыхялиц,яввидуяизмененияяаортальнойястенки,яиягруднуюяаортуяможнояпроследитьягораздоялучшеянаявсемяееяпротяжении.

784

Рис. 87. Измерение тени аорты в дорзовентральной проекции (но Вакезу и Борде). Т — хорда аорты, Ms — расстояние левого края тени аорты от средней линии тела, Md — расстояние правого края тени сосудистого пучка от средней линии тела.

Вя правойя переднейя косойя проекциия отчетливоя виденя толькоя внешнийя контуря восходящейя аорты,я образующийя краниальнуюя третья переднегоя краяя сердечно-сосудистойя тени,я вя тоя времяя какя внутреннийя контуря восходящейя аортыя ия дугия аортыя не дифференцируется,ятакякак,яво-первыхякятенияаортыяпримы- каетя тенья верхнейя полойя вены,я во-вторых,я подя теньюя аортыя уя верхнейя частия заднегоя краяя сердечнойя тения располагаетсяя бифуркацияя трахеия ия легочнойя артериия и,я кромея того,я воздушноея пространствоя левогоя бронхая являетсяя причинойя того,я чтоя внутреннийяконтуряаортыястановитсяянечетким.яПояэтимяпричинамявя условияхянормыяподробныйяанализясосудистогояпучкаявяданнойя проекцииянеяявляетсяявозможным.

785

Вя левойя переднейя косойя проекциия дугая аортыя видная лучше,ячемявялюбойяинойяпроекции.яЭтоякасаетсяяглавнымяобразомяаорты,япораженнойяпатологическимияизменениями,янаякоторойяотчетливоявиденявнешнийяиявнутреннийяконтурядугияаорты,я вятоявремяякакяуялицясояздоровойяаортойяправыйябронхяявляетсяя причинойятого,ячтоявнутренний,ят.яе.явогнутыйянижнийякрайядугияаортыястановитсяянечетким,яаяиногдаявообщеянеяраспознается.

Измерение тени аорты

Стремясья получитья поя крайнейя мерея приблизительноея представлениея оя ширинея аорты,я клиницистыя направилия своея вниманиеянаяследующиеяразмерыяаортыянаяснимке,яизготовлен- номявядорзо-вентральнойяпроекциия(рис. 87):

а)я высотуя тения магистральныхя сосудовя определяемуюя длинойяперпендикуляра,яопущенногояизяточкияпересеченияяправойя верхнейя ия нижнейя дугия сердечнососудистойя тения ная горизонтальнуюя линию,я проведеннуюя черезя вершинуя дугия аорты.я Данныйяразмерявянормеяколеблетсяявяширокихяпределахяот 6 до 11 смя ия егоя длиная уя лиця соя здоровойя аортойя зависитя главнымя образомяотяростаяисследуемогоялицаяияотястоянияядиафрагмы;

б)яширинуятениямагистральныхясосудов,яизмеряемуюя поя горизонталия вя наиболеея широкомя местея сосудистогоя пучка.я Снимокя долженя бытья изготовленя точноя вя дорзо-вентральнойя проекции,я такя какя дажея незначительныйя поворотя исследуемогоя лицая поя направлениюя вя косуюя проекциюя можетя значительноя менятья ширинуя тения магистральныхя сосудов.я Вя нормея этотя поперечныйяразмерясосудистогояпучкаясоставляет 5—7 см.яДлиная поперечникаязависитяотянесколькихяобразований,явместеясоставляющихятеньясосудистогояпучка,яаяименнояслеваянаправо:янисходящаяяаорта,ядугаяаорты,ялегочнаяяартерия,явосходящаяяаортаяия верхняяяполаяявена.яДалееянеобходимояпомнить,ячтоярасширениея тения сосудистогоя пучкая можетя бытья вызваноя всегоя лишья повышеннойя извилистостьюя аортыя ия развернутойя дугойя аорты,я причемядажеябезяееярасширения,янапример,яприязначительномяувеличенииясердцаяилияприяпоперечномяположенииясердцаявследствиея высокогоя стоянияя диафрагмы.я Шириная сосудистогоя пучкая зависитятакжеяотявеса,яростаяиявозрастаяисследуемогоялица.яУнгерлайдер (Ungerleider) разработаля номограммуя дляя предпола-

786

гаемыхя нормальныхя величин поперечногоя размерая сосудистогоя пучкаянаятелерентгенограммеясогласноявесуятелаяияростуясясоответствующейя поправкойя ная возраст.я Увеличениея поперечногоя размерая сосудистогоя пучкая более,я чемя на 15% поя сравнениюя ся величинамияномограммыяявляется,ясогласнояУнгерлайдеру,япочтия определенноя аномальнымя ия исследованиея аортыя необходимоя производитьятакжеявядругихяпроекциях,яособенноявялевойяпереднейя косойя проекции.я Хотяя увеличениея поперечногоя диаметрая тениямагистральныхясосудовяимеетяизвестноеяпрактическоеязначениеядляяопределенияяпатологическихяизмененийяаорты,явсеяжея поя ширинея сосудистогоя пучкая вя дорзо-вентральнойя проекциия нельзяянадежноясудитьяояширинеяаорты,ятакякакятеньясосудистогояпучкаязначительноярасширяетсяявярезультатеявсегоялишьяувеличенияя радиусая кривизныя дугия аортыя прия удлинениия ия повышеннойяизвилистостияаорты,япричемядажеябезяболееязначительногоярасширенияяпросветаяаорты.

787

Рис. 88. Схематическоея изображениея измеренияя поперечногояразмераядугияаортыяпояКрейцфуксу.

в)я поперечныйя размеря дугия аорты,я определяемый,я поя Кройцфуксу (Kreuzfuchs), длинойягоризонтальнойялинии,япроведеннойя отя наиболеея латеральногоя местая дугия аортыя ная левомя краея тения сосудистогоя пучкая кя левомуя краюя тения пищевода,я контрастированногоя барием,я т.я е.я кя наиболеея глубокомуя местуя отпечаткаядугияаортыянаяпищеводе,явяместахяперешейкаяаортыязая местомяотхожденияясосудовяшеи,япредставляющемуясобойятакимя образомя правыйя крайя нисходящейя частия аортальнойя дуги.я Аортальнаяя дугая такимя образомя проецируетсяя вя своейя нисходящейя частияортогонально.яОтяполученногояразмераянеобходимояотнятья приблизительно 2 мм,ясоставляющиеятолщинуястенкияпищевода.я Уявзрослыхялицяприяизмеренииявяуказанныхяместахявякачествея нормыярасцениваетсяяширинаяаорты,ясоставляющая 2,5—3 см;яуя лицястаршея60 летясчитаютсяяещеянормальнымияразмерыя3,5—4 см.яИзмерениеяявляетсяяточнымятолькояприяусловии,ячтоянисходящаяя частья дугия аортыя располагаетсяя точноя вя сагиттальнойя плоскости.я Еслия дугая аорты,я напротив,я располагаетсяя косо,я например,я прия удлиненнойя ия извилистойя аорте,я результаты измеренияянеяявляютсяянадежными.

788

Рис. 89. Измерение ширины аорты в левой передней косой проекции на вершине дуги аорты (по Ассману).

Исправленияя можноя достигнутья легкимя поворотомя исследуемогоя лицая поя направлениюя вя правуюя переднююя косуюя проекцию.я Измерениея шириныя аортыя поя Кройцфуксуя показаноя наярис. 88.

Ширинуяаортыяможнояизмерятьятакжея безяконтрастированияяотпечаткаяаортыянаяпищеводе,яаяименноянепосредственноя вя техя местах,я гдея стенкая аортыя значительноя обызвествленая ия тенья аортыя такимя образомя становитсяя болеея насыщеннойя илия прямоя ограниченнойя обызвествлениями.я Прия подобномя четкомя изображениия аортальнойя дугия дляя прямогоя измеренияя шириныя аортыя наиболеея пригоднойя являетсяя леваяя передняяя косаяя проекция.я Ширинуя аортыя вя этойя проекциия устанавливаютя простоя такимя образом,я чтоя измеряютя вертикальноея расстояниея междуя верхнимяиянижнимякраемятенияаортыявяместах,ягдеяобаяэтиякраяя хорошоя видныя (рис. 89). Уя лиц,я уя которыхя аортая нея пораженая патологическимия изменениями,я вышеуказанныйя способя измеренияядиаметраяаортыявябольшинствеяслучаевяявляетсяяневозмож-

789

нымяввидуянечеткогояизображенияянижнегоявогнутогоякраяятения дугияаорты.

Впрочемяиявышеприведенныйяспособяизмеренияяшириныя аортыядоянекоторойястепенияутратиляклиническоеязначение,ятакя какяопытныйярентгенологяобычнояполучаетяпредставлениеяояширинея аортыя ужея прия одномя простомя еея осмотре,я ся одновременнымяучетомянасыщенностиятенияаортыяиярасположенияявсейявидимойя частиягруднойяаорты,япринимаяятакжеявоявниманиея размерыя ия конфигурациюя сердечнойя тени.я Значительноея расширениея аортыя почтия всегдая сопровождаетсяя еея удлинением,я атеросклерозомяилияартериальнойягипертониейявябольшомякругеякровообращения;я сифилися вя данноея времяя ужея нея играетя существеннойяроли.яИзолированноеярасширениеяограниченныхяотделовя аортыяраспознаетсяядажеябезяизмерения.

Толькоя ангиокардиографияя далая возможностья производитья прямоея измерениея диаметрая различныхя отделовя груднойя аортыя дажея уя молодыхя лиц.я Наиболеея пригоднымя положениемя дляяизмеренияяявляетсяялеваяяпередняяякосаяяпроекция,явякоторойя всяя груднаяя аортая становитсяя развернутой.я Прия ангиокардиографическомяисследованиияздоровыхялицявяуказаннойяпроекциия Доттеря ия Штейнбергя (Dofcter, Steinberg) установилия следующиеявеличиныядиаметраяаортыявяразныхяееяместах.

а)яприблизительнояпосерединеявосходящейяаорты,ят.яе.явя местах,я гдея другойя способя измеренияя вообщея невыполним — 16—38 ммя(вясреднем 28,6 мм);

б)явяпоперечнойячастиядугияаортыянепосредственноялатеральноя отя местая отхожденияя левойя подключичнойя артерии — 13—34 ммя(вясреднем 24,8 мм).яУказанныйяучастокяаортыяимеетя весьмая большоея клиническоея значение,я такя какя врожденныея аномалиия просветая аортыя нередкоя поражаютя именноя этуя область,я особенноя прия сужениия перешейкая аортыя ия незаращениия артериальногояпротока;

в)явянисходящейячастиядугияаорты,янаятомяжеяуровнеякакя иявявосходящейячасти — 12—32 ммя(вясреднем 22,9 мм);

г)явядиафрагмальнойячасти,ят.яе.явяместах,ягдеяаортаявходитя вя диафрагмальноея отверстие — 9—28 ммя (вя среднем 19,7 мм).

790