6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfРис. 74. Зарисовка краниального и каудального контура сердечной тени на ортодиаграмме сердца и магистральных сосудов в дор- зо-вентральной проекции.
Былия составленыя разныея таблицы,я вя которыхя учитываютсяявышеуказанныеяфакторы.
Изявсехяразмеровятениясердцаялегчеявсегояопределяется,я ая такжея большея всегоя применяетсяя поперечныйя размеря сердечнойя тения вя дорзо-вентральнойя проекции.я Указывают,я чтоя поперечникябольше 15 смяпочтиявсегдаяпредставляетясобойяпатологическиеяданные.
Увеличениеяпоперечникаячащеявсегояобусловленояувеличениемялевогояжелудочка,яоднакояонояможетябытьявызваноятакжея увеличениемя любогоя отделая сердца,я какя напримеря левогоя предсердия,я вя томя случае,я еслия оноя образуетя правыйя крайя сердечнойя тени.я Длинникя сердцая удлиненя главнымя образомя прия увеличенииялевогояжелудочка.
Былоя установлено,я чтоя болеея точныея сведенияя оя величинея сердцая даетя поперечныйя размеря сердцая вя томя случае,я еслияучитываетсяявесятелаяияростяданногоялица.яВлияниеявозрастая ия полая уя взрослыхя лиця ная размерыя сердцая являетсяя относительноянебольшимяпоясравнениюясявлияниемя весаятелаяиядляя практическихянуждянаянихяможноянеяобращатьявнимания.яБылия составленыя таблицыя ия номограммыя дляя сравненияя величиня поперечника,яустановленныхянаяортодиаграммеяилия телерентгенограмме,я соя стандартнымия нормальнымия величинамия этогоя размерая поя отношениюя кя весуя ия росту — Унгерлейдер,я Губнер (Ungerleider, Gubner). Отклоненияяотястандартныхясреднихяданныхявянормеясоставляет ±10%,ячтояуменьшаетяценностьяпоперечногоядиаметраясердцаяиядругихярентгеновскихяразмеровясердца,я применяемыхявянастоящееявремяядляяизмеренияяразмеровясердца.яУвеличениеяпоперечногоядиаметраябольшеячемяна 10%ясвышеянормальногоястандартаяследовалоябы,ясогласнояУнгерлейдеруя ия Губнеру,я считатья патологическим.я Увеличениея свыше 15% почтия определенноя свидетельствуетя обя увеличениия сердца,я такя какясогласнояопытуяУнгерлейдераянастолькоябольшоеяизменениея поперечникаясердцаяпоясравнениюясоястандартнымиявеличинамия былояобнаруженоятолькояу 2% лицясояздоровымясердцем.
741
Длинникясердцаяияширинаясердцаяслужатяглавнымяобразомя дляя вычисленияя площадия сердечнойя тени.я Дляя ориентировочногояопределенияяразмеровясердцаяцелесообразнояпринятьявоя вниманиея произведениея высотыя ия шириныя груднойя клетки.я Этоя отношение,явыраженноеявявидеяформулы:
(длинник сердца • ширина сердца) / (высота грудной клетки • ширина грудной клетки)
колеблетсяявянормеяот 0,20 уяастениковядо 0,26 уягиперстеников.яСреднееясоставляет 0, 23. Несмотряянаято,ячтоянормы,я основывающиесяянаяразмерахягруднойяклетки,яявляютсяягораздоя менееяточными,ячемянормыяустановленныеявязависимостияотявесаятелаяияроста,явсеяжеяопределениеяразмеровясердцаяпоявышеуказаннойяформулеясопряженоясяменьшимияошибками,ячемяопределениея поя одномуя толькоя отношениюя поперечникая сердцая кя ширинеягруднойяклетки.
Дляяопределенияяразмеровясердцаяслужитятакжеяпрямоея определениея площадия тения сердцая вя дорзо-вентральнойя проекциияиясравнениеяполученнойяплощадиясоястандартнымиявеличинами,яосновывающимисяянаявесеятелаяияросте.яДляяпрямогояизмеренияя площадия сердечнойя тения контурыя сердцая необходимоя дополнитья зарисовкойя краниальнойя ия каудальнойя границя сердечногояконтурая(рис. 74). Дляяэтого,яоднако,ятребуетсяябольшойя опыт.яПлощадьяопределяетсяяприяпомощияпланиметраяилиябумаги,я расчерченнойя вя клеткуя поя квадратномуя сантиметру,я илия такжея путемя сравненияя весая бумаги,я обрезаннойя поя контурамя сердечнойятени,ясявесом 100 см2 тойяжеясамойябумаги.яПлощадья тения сердцая ная телерентгенограмме,я изготовленнойя вя дорзовентральнойя проекциия уя взрослыхя лиця соя здоровымя сердцем,я составляет 65—145 см2,я причемя средниея данныея уя мужчиня составляют 112 см2,яаяуяженщин 100 см2.яПрияортодиаскопии,якотораяявянастоящееявремяяужеянеяприменяется,яглавнымяобразомя поясоображениямябезопасности,якакяэтояужеябылоясказаноявыше,я зарисовкаяверхнейяиянижнейяграницяконтураясердцаяоблегчаетсяя наблюдениемя пульсаций,я такя чтоя прия известныхя техническихя способностяхя прия помощия прямойя планиметриия можноя достиг-
742
нутьядовольнояхорошихярезультатов.яЗарисовкаяграницянаятелерентгенограммеясвязанаясябольшимияошибками.
Ввидуя эллипсоиднойя формыя сердечнойя тения УнгерлейдеряияГубнерядляявычисленияяплощадиясердечнойятениявядорзовентральнойяпроекцииявоспользовалисьяформулой:
площадь сердечной тени = 3/4 • длинник сердца • ширина сердца
Величины,явычисленныеяприяпомощияэтойяформулы,ясогласноя Унгерлейдеруя ия Губнеру,я приблизительноя отвечаютя результатамяпрямогояпланиметрическогояизмерения (± 3%). Величинаяплощадиясердечнойятени,яустановленнаяявяданномяслучае,я неядолжнаяпревышатьянормальнойястандартнойявеличиныяболеея чемя ная 10%.я Вя противномя случаея следуетя считать,я чтоя сердцея увеличено.яУнгерлейдеряияГубнеряразработалиятакжеяномограммуя дляя прямогоя определенияя фронтальнойя площадия сердечнойя тени,я безя необходимостия вычислений,я еслия известеня длинникя сердцаяияширинаясердечнойятенияияизготовилиятакжеяномограммуя дляя вычисленияя предполагаемойя нормальнойя площадия сердечнойятениявязависимостияотяростаяиявесаятела.
Далеея производилисья попыткия вычисленияя приблизительногоя объемая сердцая путемя примененияя разныхя формул.я Изя ихя числая наиболеея известнойя сталая формулая Кальсторфа
(Kahlstori):
V = 0,63 • площадь сердечной тени в дорзовентральной проекции • наибольший вентро-дорзальный горизонтальный размер боковой проекции.
КомояияУайт (Comeau и White) установили,ячтоявеличинаяобъемаясердца,явычисленнаяяпояформулеяКальсторфа,яколеблетсяявяслишкомяширокихяпределах.яБолееяточнаяяформулаяБе-
недсттияияБоллини (Benedetti, Bollini)
743
V = 0,45 • длинник • ширина • глубина сердечной тени, установленная в левой боковой проекции как сумма перпендикуляров, опущенных на длинную ось сердца из наиболее отдаленного места переднего и заднего края сердечной тени.
Несмотряя ная то,я чтоя вычисленияя объемая сердцая имеютя теоретическоеязначение,яоднако,ядляяклиническихяцелейяониянея имеютя никакогоя значения.я Способя определенияя нея легокя ия нея точен,явяособенностияприяувеличенииясердца,якогдаяглавнымяобразомя врачая интересуетя определениея размеровя сердца.я Главнуюя трудностья составляетя точноея измерениея глубиныя сердца.я Кромея относительноя большихя индивидуальныхя различийя размеровя сердцая уя разныхя лиця соя здоровымя сердцем,я отмечаетсяя такжея значительноеяразличиеяобъемаясердцаявоявремяясистолыяиядиастолы,я составляющее 25—30%. Следовательноя весьмая важноя знатьяфазуясердечногояцикла,явякоторойябылаяизготовленаярентгенограммаяизмеряемогоясердца.
Объемя сердцая воя времяя систолыя ия диастолыя можноя определитьялучшеявсегояприяпомощи рентгенокимографии.яРазмерыясердцаявоявремяясистолыяявляютсяяболееяпостояннойявеличиной,ячемяобъемясердцаявоявремяядиастолы,ятакякакявяэтойяфазея онялегкояменяетсяяподявлияниемяразныхяфизиологическихяфакторов,я влияющихя ная наполнениея сердцая кровью.я Согласно УнгерлейдеруяияГубнеруясредняяяплощадьясердечнойятениявянормея воя времяя систолыя составляет 60 см2 ная м2 поверхностия телая соя стандартнымя отклонением 4:5 см2,я ая среднийя объемя сердцая воя времяясистолы 320 см3 наям2 поверхностиятелаясоястандартнымя отклонением ±50 см3.
Цельюя измеренияя различныхя размеровя сердечнойя тени,я следовательно,яявляетсяяопределениеястандартнойявеличиныядляя установленияянормыяиядляярешенияявопроса,янаходятсяялияустановленныеяразмерыявяданномяслучаеявяпределахянормыяилиянет,я сявозможностью выразитьявяцифрахястепеньяотклоненияяотянормы.я Нея подлежитя сомнению,я чтоя размерыя сердечнойя тения самия поя себея нея являютсяя абсолютноя надежнымя руководствомя дляя оценкия анатомическогоя ия функциональногоя состоянияя сердца,я такякакяприянекоторыхязаболеванияхясердца,япричемядажеявесьмая серьезных,я размерыя сердцая могутя отвечатья нормея илия бытья
744
всегоялишьянезначительнояувеличенными.яВсеяжеявябольшинствея случаевяможнояпридерживатьсяяправила,ячтоячемябольшеяразмерыя сердцая выходятя зая границыя нормы,я темя меньшея способноя сердцеявыполнятьяработуявяпределахясвоейяфизиологическойядинамики.я Необходимоя считатьсяя ся тем,я чтоя первоначальноя небольшоея сердцея можетя довольноя значительноя увеличиться,я преждеячемяегояразмерыявыйдутязаяпределыявариантовянормы,явятоя времяя какя сердцу,я которое поясвоимяразмерамяужеязаранееянаходитсяя недалекоя отя этихя границ,я дляя этогоя достаточноя лишья небольшоея увеличение.я Воя многихя случаяхя дляя правильнойя оценкия состоянияя сердцая одния толькоя абсолютныея величины,я установленныеяпутемяизмеренияяразличныхяразмеровясердечнойя тени,я являютсяя недостаточными,я такя же,я какя ия сравнениея соя среднимияцифровымияданными,яполученнымияуябольшогояколичествая лиця соя здоровымя сердцем;я прия оценкея размеровя сердцая необходимояучитыватьяостальныеяфизическиеяданныеяисследуемогоялица.
Изя всего сказанногоя вытекает,я чтоя размерыя сердца,я полученныея прия рентгеновскомя исследовании,я надоя расцениватья весьмаяосторожно.яГораздояболееяценным,ячемяголыеяцифры,яявляетсяяобщееявпечатление,ясоздающеесяяуяисследующегояврачаяоя сердечнойя тени,я ия личныйя опыт,я которыйя позволяетя емуя вя данныхя условияхя заметитья дажея небольшиея отклоненияя рентгеновскихяданныхяиядатьяимяправильнуюяоценку.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ И ФОРМЫ СЕРДЕЧНОЙ ТЕНИ
Рентгеновскоея исследованиея предоставляетя сведенияя нея толькоя оя размерахя сердцая вя целом,я ноя помогаетя такжея распознать,якакойяизяотделовясердцаяувеличеняиявякакойястепени.
Различныея отделыя сердцая ия магистральныхя сосудовя исследуютсяялучшеявсегояприяпросвечиваниияисследуемогоялицаявя следующихяпроекциях:
левыйя желудочекя вя дорзо-вентральной,я вя левойя переднейякосойяиявябоковойяпроекциях,
745
левоея предсердиея вя дорзо-вентральной,я вя правойя переднейякосойяиявябоковойяпроекциях,
правыйяжелудочекявяобеихяпереднихякосыхяиявябоковойяпроекциях,
правоея предсердиея вя дорзо-вентральнойя ия вя правойя переднейякосойяпроекциях,я
восходящаяяаортаявядорзо-вентральнойяиявяобеихяпе- реднихякосыхяпроекциях,я
дугаяаортыявялевойяпереднейякосойяиявябоковойяпроекциях,я
нисходящаяяаорта:якраниальнаяячастьявялевойяпереднейя косойя проекции,я каудальнаяя частья вя правойя переднейякосойяиявябоковойяпроекциях,я
легочнаяя артерияя вя дорзо-вентральнойя ия вя правойя переднейякосойяпроекциях,я
верхняяяполаяявенаявядорзо-вентральнойяиявяправойя переднейякосойяпроекциях,я
нижняяяполаяявенаявябоковойяпроекции.
Вя результатея тесногоя сотрудничествая клиницистовя ся патологоанатомамия вя клиническуюя номенклатуруя вошлия чистоя анатомическиеяназвания — гипертрофияяиядилатацияясердца.
Дилятация сердца, называемая также тоногенной,
тоя естья увеличениея полостия сердца,я возникающеея прия хорошейя функциональнойяспособностиямиокарда,ябезякакихябыятояниябылоянарушенийяфункции,япутемяудлиненияямышечныхяволоконяия
гипертрофии сердечнойямышцы,яявляютсяяважнымиярезервнымиямероприятиями,яприяпомощиякоторыхясердцеяприспособляетсяя повышеннымя требованиямя организма.я Поврежденныйя миокардятакжеястремитсяякомпенсироватьясвоюяпониженнуюяфункциональнуюяспособностьяпутемяудлиненияяпервоначальнойядлиныя ия повышенияя тонусая мышечныхя волокон,я чтобыя сохранитья надлежащуюя циркуляцию.я Возникшеея такимя образомя расшире-
ниеяотделаясердцаяназываетсяямиогенным. Междуяобеимияприведеннымияформамияувеличенияяобъемаяполостиясердцаянельзяя
746
установитья точныхя границ.я Частоя обая типая расширенияя сердцая сочетаются.я Гипертрофиюя сердечнойя мышцы,я сопровождающуюсяя увеличениемя весая сердца,я удаетсяя отличитья анатомическия относительноялегкояотяодногоятолькоярасширения,ятояестьяувеличенияя емкостия данногоя отделая сердца,я ноя клиническия такоея дифференцированиеянеявсегдаяявляетсяявозможным,янесмотряяная наличиея некоторыхя физическихя признаков,я которыея позволяютя прийтия кязаключению,я чтоявяданномяслучае,якромеярасширенияя сердца,я имеетсяя гипертрофияя сердечнойя мышцы,я иногдая дажея безя явногоя увеличенияя полостейя сердца.я Прия патологическихя состоянияхясердца,яобычно,яобаяизменения,ятояестьягипертрофияя иярасширениеясочетаются.яПоэтомуясяклиническойяточкиязренияя обая этия анатомическиея понятияя можноя заменитья простоя названиемяувеличениеясердца.
Потреблениея кислородая вя увеличенномя сердцея повышаетсяяпропорциональноястепениягипертрофииясердечнойямышцыяия увеличениюядиастолическогояобъемаясердца.яПовышениеяобменая веществявяувеличенномясердцеятемябольше,ячемябольшуюямеханическуюяработуясердцеявынужденоявыполнять.яДополнительнаяя потенциальнаяяэнергия,якоторуюясердцеяможетяразвитьяприяфизическойя деятельности,я уя увеличенногоя сердцая понижена.я Такя какя увеличениея сердцая обыкновенноя означаетя понижениея резервнойя силыя сердца,я егоя распознаваниея имеетя большоея значениеякакясядиагностической,ятакяиясяпрогностическойяточекязрения.
Различныея отделыя сердцая принимаютя разноея участиея вя кровообращениияияреагируютяв известнойястепенияиндивидуальноя ная повышенныея требования,я предъявляемыея кя кровообращению.я Поэтомуя прия патологическойя конфигурациия сердечнойя тениягораздояважнееяописатьясостояниеяразличныхяотделовясердца,я чемя говоритья обя увеличениия сердцая влевоя илия вправо, оя митральной,яаортальнойяиятомуяподобнойяконфигурациях.
Еслиясердцеявынужденояработатьяприяизмененныхягемодинамическихя условиях,я тоя формая ия размерыя сердечнойя тения меняютсяяияпояэтимяизменениям,язатем,ясясоответствующейякритичностью,я можноя делатья заключенияя обя измененияхя функциия сердца.я Такиея заключенияя вя значительнойя мерея основываютсяя такжеянаяраспознанныхяприяпомощиярентгенаяизмененияхямагистральныхясосудов,ядалееянаяизмененияхяпульсацииятениясердцая
747
иябольшихясосудов,яобнаруженныхялибоя путемя прямогоянаблюдения,я либоя зарегистрированныхя прия помощия рентгенокимографии,яэлектрокимографиияи,якромеятого,ятакжеянаярентгеновскихя данных,я полученныхя прия исследованиия легочногоя сосудистогоя русла.
Измененияя сердца,я обусловленныея гемодинамически,я можетяусложнятьяияодновременнояоказыватьянаянихясущественноеявлияниеясостояниеямиокарда,ятакячтоярентгеновскиеяданныея позволяютя(когдаягемодинамическиеяусловияяизвестны)ядоянекоторойястепенияделатьязаключенияятакжеяояфункциональнойяспособностиямиокарда.
Рис. 75. Схематическое изображение расположения пути притока и оттока обоих желудочков. а — в дорзо-вентральной проекции, б
— в правой передней косой проекции, в — в левой передней косой проекции. 1) Еr — путь притока правого желудочка, 2) Аr — путь оттока правого желудочка, 3) El — путь притока левого желудочка, 4) Al — путь оттока левого желудочка.
Еслия нея приниматья воя вниманиея пониженияя мышечнойя работыясердцаявследствиеяуменьшенияяколичестваякрови,япоступающейявясердечнуюямышцу,ятоявябольшинствеяслучаевяпатологическихя измененийя сердцая делоя касаетсяя изменений,я вызванныхя повышеннойя нагрузкойя сердца,я обусловливающейя егоя увеличение.
748
Увеличеннымя можетя бытья всея сердце,я какя этоя наблюдаетсяя прия разныхя инфекционных,я токсическихя ия метаболическихя заболеваниях,яприятяжелойяанемиияияприякомбинированныхяпорокахясердца.яОднако,яприянекоторыхянаиболееячастыхяиянаиболеея важныхя формахя заболеванийя сердца,я вя особенностия вя нея стольядалекоязашедшихястадиях,яувеличениеясердцаяограничиваетсяя толькоя однимя илия двумяя отделами.я Такиея локализованныея формыя увеличенияя сердцая являютсяя характернымия дляя определенныхязаболеваний,яаяпоэтомуяонияимеютязначительнуюядиагностическуюяценность.
Кирх (Kirch) показал,я чтоя увеличениея можетя ограничиватьсяянеятолькояоднимяотделомясердца,яноядажеятолькояопределеннойячастьюяэтогояотдела.яВяжелудочкахясердцаякакяанатомически,я такя ия физиологическия различаютя путья притокая ия путья оттока.я Путья притокая образуетсяя заднимя сегментомя желудочкая междуя венознымя устьемя ия верхушкой,я ая путья оттока — переднимя сегментомя желудочкая между верхушкойя ия артериальнымя устьем.
Вя отношениия предсердийя нельзяя применитья указанногоя подразделения,я такя какя кровья вя нихя передвигаетсяя воя всехя направлениях.
Ная приложеннойя схемея (рис. 75) изображеноя направлениея расположенияя путия притокая ия оттокая обоихя желудочковя вя дорзо-вентральнойя(а),яправойяпереднейякосойя(б)яиявялевойяпе- реднейя косойя (в)я проекциях.я Ная схемея такжея приведеная проекцияяотдельныхясердечныхяустьевянаясердечнойятениявяуказанныхя проекциях,я ознакомлениея ся которойя являетсяя необходимымя дляя рентгеновскойялокализациияобызвествленныхяклапанов.яКяэтомуя необходимоядобавить,ячтояполулунныеяклапаныясущественноянея меняютясвоегояположенияяприяпульсацииясердца,ятогдаякакядвустворчатыйяиятрехстворчатыйяклапаныявоявремяясистолыязаметноя смещаютсяяпоянаправлениюякяверхушке.
Вя дорзо-вентральнойя проекциия (рис.я 75а)я путья притокая правогоя желудочкая располагаетсяя почтия вя поперечномя направлениия справая влевоя ся незначительнымя уклономя кя верхушкея сердца.я Ужея одноя толькоя удлинениея путия притокая правогоя желудочкаявызываетярасширениеясердечнойятениявядорзовентральнойя проекции.я Путья оттокая правогоя желудочкая проходитя почтия
749
перпендикулярноя вверхя отя верхушкия сердцая кя устьюя легочнойя артерии.я Вследствиея сопротивления,я противопоставляемогоя диафрагмой,я этотя путья можетя удлинятьсяя только поя направлениюя вверх;явятакихяслучаяхялегочнойяконусяиястволялегочнойяартериия приподымаютсяявверхявярезультатеячегояпроисходитязаполнениея среднегоя сегментая левогоя краяя сердечногоя контурая (такя называемойя «талии»я сердца)я ия возникаетя митральнаяя конфигурацияя сердечнойя тени.я Расширениея тения сердцая вя дорзовентральнойя проекцииявозникаетятолькоятогда,якогдаякяудлинениюяпутияоттокаяприсоединяетсяяещеяегоярасширениеявяпоперечномянаправлении.я Путья притокая левогоя желудочкая проходитя сзадия сверхуя кя верхушкеясердца.яЕгояудлинениеянеяменяетязначительноясердеч- нойятениявядорзо-вентральнойяпроекции,ятолькояегоярасширениея вя поперечномя направлениия расширяетя тенья сердцая влево.я Путья оттокаялевогояжелудочкаявянормеяобразуетялевуюянижнююядугуя сердечногояконтураявядорзо-вентральнойяпроекциияиярасполага- етсяя отя верхушкия сердцая вверхя ия вправоя кя аортальномуя устью.я Удлинениеяэтогояпутиявызываетяувеличениеялевойянижнейядугия сердечнойятени,япричемяверхушкаясердцаянаялевомякуполеядиафрагмыя смещаетсяя внизя ия несколькоя влево.я Значительноея расширениеясердечнойятения возникаетятолькоятогда,якогдаякяудлинениюяпутияоттокаяприсоединяетсяяещеяегоярасширениеявяпоперечномянаправлении.
Вяправойяпереднейякосойяпроекциия(рис. 75б) путьяпритокаяправогояжелудочка,яввидуяпочтияпоперечногояегоярасположения,якажетсяясильнояукороченным.яНияудлинение,яниярасширениея этогоя путия вя поперечномя направлении,я поэтому,я существенноянеяменяетяразмеровясердечнойятениявяправойяпереднейя косойя проекции.я Путья оттокая правогоя желудочкая образуетя переднийякрайясердечнойятени.яВярезультатеяегояудлиненияявозникаетя высокоея стояниея легочногоя конуса,я которыйя выбухаетя вя видеягорбая наяпереднемякраюясердечнойя тени.яПрияпоперечномя расширениияпутияоттокаяправогояжелудочкаявесьяпереднийякрайя сердечногоя контурая сильноя выпячивается.я Путья притокая левогоя желудочкая ввидуя егоя значительногоя дорзо-вентральногоя расположения,яопределяетяобъемясердечнойятенияпоянаправлениюяназад,якоторый,янарядуясяэтим,язависитятакжеяотяразмеровялевогоя предсердия,яграничащегоядорзальноясялевымяжелудочком.яУдлинение путия притока,я следовательно,я проявляетсяя вя видея смеще-
750