6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Прия поворачиваниия исследуемогоя лицая вя левуюя переднююякосуюяиябоковуюяпроекциияможноявяизвестнойястепенияполучитья представлениея оя размерахя левогоя желудочка,я ая именноя путемяопределенияяуглаянеобходимогояповорота,ядляятого,ячтобыя крайялевогояжелудочкаяотошеляотятенияпозвоночника.яЭтотяугол,я прия которомя наступаетя «очищение»я тения позвоночникая отя тения

левогоя желудочкая («clearance angle»), прия увеличениия левогоя желудочкая увеличеня ия такимя образомя испытуемогоя нужноя повернутьягораздоябольшеяпоянаправлениюявялевуюябоковуюяпроекцию,япреждеячемязаднийякрайясердечнойятенияотойдетяотятения позвоночника.

Рис. 71. Аортальное окно и аортальный треугольник в левой передней косой проекции (по Паркинсону и Бедфорду).

Нижнийя(диафрагмальный)якрайясердечнойятениявялевойя переднейякосойяпроекциияимеетязначениеявятомяотношении,ячтоя поянемуяможноясудитьяоярасширениияпутияпритокаяправогояжелудочка.я Передниея двея третия ия дажея трия четвертия этогоя краяя

731

сердечнойя тения образуетя диафрагмальнаяя частья правогоя желудочка,язаднююячетвертьяиядажеятретьялевыйяжелудочек.яМеждуя обоимия отделамия частоя отмечаетсяя небольшаяя «зарубка»,я котораяя становитсяя наиболеея отчетливойя прия глубокомя вдохея ия воя времяя систолы.я Преждея считали,я чтоя даннаяя зарубкая представляетясобой sulcus interventricularis, однакояангиокардиографическиеяисследованияяпоказали,ячтояонаянеяотвечаетярасположениюя межжелудочковойяперегородки.

Воя второйя косойя проекциия такжея можноя выявитья уже относительноя небольшоея увеличениея левогоя предсердия.я Кромея тогоявидноярасположениеяаорты,яначинаяяотяееявосходящейячасти,ядалееяееядугиявплотьядоянисходящейяаорты,ятакякакявсяядугая аортыявяэтойяпроекцииярасполагаетсяявяплоскостияпараллельнойя сяэкраном,яаянеятолькоячастьядуги,якакянапример,яприяпросвечиваниия вя дорзовентральнойя проекции.я Исследоватья можноя главнымяобразомяаортуясяналичиемяпатологическихяизменений,явятоя времяя какя прия отсутствиия патологическихя измененийя трудноя ия дажеяневозможнояопределитьявнутренний,ятояестьявогнутыйяконтурядугияаорты,язаяисключениемякороткогояотрезка.

Подя дугойя аорты,я воя второйя косойя проекциия виденя участокя относительногоя просветления,я называемыйя ((аортальным

окном» (Aortenfenster, aortic window) (рис. 70 и 71). Крани-

альнояоняограниченядугойяаорты,явентрально — стволомялегочнойяартерии,якаудально — верхнимякраемялевогояпредсердияяия дорзально — переднимякраемянисходящейяаорты,япроецируемымя вя тенья позвоночникая илия передя ней.я Вя нормея этоя пространствоя можетябытьятолькоянесколькояшире,ячемяузкаяящель.яЕслиявяпатологическихя условияхя дугая аортыя большея расправлена,я просветленноея пространствоя подя аортальнойя дугойя бываетя увеличенным.яОднакоянеявсеяэтояпространствоябываетяодинаковояпросветлено,ятакякакявянегояпроецируетсяячастьялегочнойяартерииявя местахяееяразветвления,явяособенностиятеньялевойяееяветви.яТенья этойя ветвия можетя разделитья аортальноея окноя ная верхнююя ия нижнююячасть.яЭтоясветлоеяпространство,ясобственнояговоря,янея являетсяя закрытымя соя всехя сторон,я такя какя прия определеннойя степенияповоротаяисследуемогоялицаяможнояустановить,ячтояоноя переходитя вя областья просветленияя междуя левымя желудочкомя ия

732

позвоночником,явяособенностияуялицясянормальнымияразмерамия сердца.

Паркинсоня ия Бедфорд (Parkinson, Bedford) обратилия вниманиеянаянебольшуюяобластьяпросветления,япоявляющуюсяявя груднойя клеткея краниальноя отя тения аортыя междуя сосудистымя пучкомя ия позвоночникомя прия поворотея исследуемогоя лицая подя углом 30—40° поя направлениюя вя левуюя переднююя косуюя проекцию.я Прия дальнейшемя поворотея подя углом 40—60° этоя про-

странствоя приобретаетя формуя треугольника (aortic triangle), основаниеякоторогояобразуетяверхнийякрайядугияаорты,япереднийя край — леваяя подключичнаяя артерия,я ая заднийя край — тенья позвоночника.я Рукая испытуемогоя лицая должная бытья поднятая вперед,я дляя того,я чтобыя заднийя крайя правойя лопаткия вышеля изя светлогоятреугольногояпространствая(см.ярис. 71).

Согласноя Паркинсонуя ия Бедфордуя вя вышеуказанномя аортальномя треугольникея можноя лучшея всегоя определитья диаметря аорты,я вя случаея возможностия определенияя внутреннегоя контурая дугия аорты.я Упомянутыйя светлыйя треугольникя уменьшаетсяя прия смещениия вверх,я удлинениия илия расширениия дугия аорты.я Этоя наблюдаетсяя главнымя образомя прия атеросклерозея аорты.яСяудлинениемяаортыяуменьшаетсяяаортальныйятреугольникяияувеличиваетсяяаортальноеяокно.яПриямитральномястенозея аортальныйя треугольникя сохраняетсяя дажея прия закрытиия аортальногоя окная вследствиея расширенияя легочнойя артериия ия увеличенияялевогояпредсердия.

Большойязоб,ярасполагающийсяячастичнояилияполностьюя заягрудиной,яможетяобразовыватьявентральнуюясторонуяаортальногоя треугольникая илия смешатья левуюя подключичнуюя артериюя поя направлениюя кя позвоночникуя ия темя самымя уменьшатья областьяаортальногоятреугольника.яВяэтойяпроекциияможноявесьмая хорошоя наблюдатья ная экранея зая движениямия зобая вя краниальномя направлениия прия глотаниия илия ещея лучшея прия кашлея испытуемого.

Областья аортальногоя треугольникая увеличеная уя лиця ся большимя объемомя груднойя клеткия ия нормальнойя аортой,я далеея прия эмфиземея легкихя ия прия другихя состояниях,я прия которыхя вершинаяаортальнойядугиярасполагаетсяяниже.

733

Вя общемя можноясказать,ячтоя леваяяпередняяя косаяяпроекцияянаиболееяпригоднаядляяисследованияярасположенияяаортыя ияопределенияя расширенияялевогояжелудочкаявядорзальномя направлениияияувеличенияя правогояжелудочкаявявентральномянаправлении.

Дляя исследованияя сердцая вя боковойя проекциия обыкновенноя используютя левуюя боковуюя проекцию,я тоя естья лучия про-

ходятясправаявлево.яРентгеновскуюякартинуясердцаявялевой бо-

ковой проекции можноя расцениватья почтия какя зеркальноея отражениея рентгеновскойя картиныя сердцая вя правойя боковойя проекции;я толькоя прия скиаскопиия ия ная снимке,я изготовленномя ная короткомя расстоянии,я отмечаютсяя небольшиея различияя вследствиеярасхожденияярентгеновыхялучей.

Переднийя крайя сердечнойя тения вя боковойя проекциия состоитяглавнымяобразомяизяправого желудочка,якоторыйяобразуетя слегкая выпуклуюя дугу,я проходящуюя отя приблизительноя прямоугольногоя переднегоя кардиодиафрагмальногоя углая поя направлениюявверх.яЯсноеяретростернальноеяпространствоявянижнейячастия являетсяя узкимя ия прия весьмая значительнойя выпуклости желудочковойя дугия оноя можетя бытья разделено.я Поя направлениюя вверхя крайя желудочкая переходитя безя отчетливойя границыя вя край,яобразуемыйялегочнойяартерией,якоторыйя частояотделеняотя располагающегосяя краниальноя контурая переднейя стенкия восходящейяаортыязарубкой.яВыбуханиеяверхнейячастияпереднегоякраяя сердечнойя тения вплотья доя грудиныя обусловленоя увеличениемя правогоя желудочка,я преждея всегоя егоя инфундибулярнымя отделомяилиятакжеяувеличениемяправогояпредсердия.

Заднийякрайятениясосудистогояпучкаяобразуетсяянаверхуя аортальнойядугойяияверхнейяполойявеной,яаяподянимиялегочнойя артерией.я Большуюя частья каудальноя расположенногоя заднегоя краяя сердечнойя тения составляетя задняяя стенкая левогоя предсердия,якрайякоторойяпереходитябезяотчетливойяграницыявякороткийя отрезок,я относящийсяя к заднейя стенкея левогоя желудочка,я образующегоясядугойядиафрагмыяострыйяугол;явянемявиднаяпрозрачнаяятреугольнаяятеньянижнейяполойявены.яПрияпомощияконтрастированияя пищеводая иногдая удаетсяя отграничитья предсердныйя отрезокя отя желудочковогоя отрезкая ная заднемя краея сердечнойя тениядажеявятехяслучаях,якогдаяэтияотделыясердцаянеяувеличены.я

734

Этоя дифференцированиея производитсяя легчея прия помощия кимографиия ная основаниия разныхя синхронныхя движенийя пищеводая ная высотея предсердияя ия желудочка.я Исследованиея сердцая вя боковойя проекциия имеетя значениея дляя определенияя глубиныя сердечнойя тени,я тоя естья вентродорзальногоя размера,я измеряемогоя подя прямымя угломя кя длиннойя осия сердца.я Боковаяя проекцияя удобнаядляяисследованияярасширенияялевогояпредсердияяиялевогояжелудочкаявядорзальномянаправлениияиярасширенияяправогоя желудочка,япреждеявсегоявяобластияпутияоттока,явявентральномя направлении.я Дляя анализая расположенияя большихя сосудовя вя большинствея случаевя большея сведенийя предоставляютя косыея проекции.

ИЗМЕРЕНИЕяРАЗМЕРОВяСЕРДЦАяИяБОЛЬШИХя

СОСУДОВ

Сясамогояначалаяпримененияярентгеновскогояисследованияя вя диагностикея заболеванийя сердцая отмечалосья стремлениея выразитья размерыя сердцая вя цифрах — Моритц (Moritz) (1900). Этойя целия нея удалосья достигнутья вя клиническия применимойя форме,я несмотряя ная многочисленныея тщательныея исследованияя ия применениея самыхя разнообразныхя методов,я какя вя отношениия здоровогоя сердца,я такя ия сердца,я пораженногоя патологическимия изменениями.яСогласнояанатомическимяданнымявесянормальногоя сердцаяколеблетсяявяширокихяпределах.яВяопределеннойямереяоня изменяетсяяпараллельноявесуятела.яТакянапример,ясогласнояопытуяСмита (Smith) среднийявесясердцаяприявесеятелаяот 50 до 90 кгяколеблетсяявяпределахяот 210 до 392 грамм.яНапротив,ямеждуя весомясердцаяияростомяиявозрастомяуявзрослыхялицяпрямойязависимостиянеяотмечается.

Главноеязатруднениеявяклиническойярентгенологииясердцаясостоитявяраспознанииятолькоянебольшойястепенияувеличенияя сердца.я Прия обычномя способея исследованияя определяетсяя нея фактическийяобъемясердца,яноятолькояконтурыятенияэтогояорганая вя тойя илия инойя проекции.я Значительноея увеличениея сердцая относительноялегкояраспознаетсяядажеябезяизмерения,яаявяслучаяхя находящихсяянаяграницеянормыянельзяяпояоднимятолькоячисламя установленныхя размеровя решитья вопрос,я касаетсяя лия делоя ещея

735

нормальногояилияужеяпатологическогоясостояния,яввидуябольшогоядиапазонаявариантовявеличин,яотвечающихя норме.яТояжеясамоея касаетсяя определенияя размеровя различныхя отделовя сердца,я такякакяэтогоянельзяядостигнутьянияпутемялинейногояизмерения,я ниявычислениемяплощадияилияобъемаяпояобычнойярентгеновскойя картине.я Дляя наблюденияя зая размерамия сердцая вя отдельномя случаея измерениея размеровя сердцая можетя иметья определенноея значение,яноятолькояприяусловии,ячтоявсеяизмеренияябудутяпроизводитьсяявяприблизительнояодинаковыхяусловиях.

736

Рис. 72. Схематическое изображение размеров рентгеновской тени сердца. Mr — расстояние от правой границы сердечной тени до средней линии тела, Ml — расстояние от левой границы сердечной тени до средней линии тела, D —диаметр по диагонали, L — длинник сердца (Hi), — угол наклона сердца, oBr — верхний косой, uBr — нижний косой размер, Нbг — ширина сердца.

Первоеявпечатлениеяоятом,яувеличеноялиясердцеяилиянея увеличено,я можноя получитья ужея прия первомя исследованиия сердцая ная скиаскопическомя экране.я Дляя определенияя размеровя

сердцая частоя применялсяя сердечно-легочной коэффициент,

или сердечно-грудной, тоя естья отношениея поперечникая сердца,я иначеяговоряяпоперечногояразмераясердечнойятени,яустановленногоя вя дорзо-вентральнойя проекции,я кя поперечнику,я иначея говоряя кя внутреннемуя поперечномуя диаметру,я груднойя клеткия вя местах,ягдеягруднаяяклеткаяявляетсяянаиболееяширокой,ятояестья чащеявсегояприблизительноянаявысотеяправогоякуполаядиафрагмы.яКоэффициентяэтихядвухядиаметровявянормеясоставляетяприблизительно 0,5. Коэффициент,я превышающийя 0,55 вызываетя подозрениея ная увеличениея сердца.я Однакоя этотя методя являетсяя всегоя лишья грубоя ориентировочнымя ия неточнымя способом,я такя какя ужея самоя положениея сердцая ия построениея телая оказываютя значительноея влияниея ная отношениея шириныя сердечнойя тения кя ширинея груднойя клетки,я ия поэтомуя существуетя значительныйя диапазонявариантовявеличиныясердечно-легочногоякоэффициентая дажея вя отношениия сердцая нормальныхя размеров.я Правильнаяя оценкаяразмеровясердцаязависитяпреждеявсегояотяличногояопытая исследующегояврача.

Дляя оценкия величиныя сердцая служатя некоторыея размеры,я установленныея ная ортопаузея илия ная телерентгенограмме,я изготовленнойя вя дорзо-вентральнойя проекциия (рис. 72). Сюдая относятся:

1. Внутреннийяпоперечныйядиаметрягруднойяклеткия(поперечник),я проходящийяперпендикулярноякясреднейялиниия телая вянаиболееяширокомяместеягруднойяклетки,ятояестьяобыкновенноя наяуровнеявершиныяправогоякуполаядиафрагмы.

737

2.Поперечникя илия жея поперечныйя размеря сердцая (Тr),я представляющийясобойясуммуянаибольшихягоризонтальныхярасстоянийямеждуялевым (Ml) ияправымя(Мг)якраемясердечнойятения иясреднейялиниейятелая (Тr = Ml + Мr).яВянормеяэтотяразмеряуя взрослыхялицясоставляет 10—15 см,яуядетей 6—10 см.

3.Длинникяилияжеяпродольныйядиаметрясердцаяилияжея общаяядлинаясердцая(L = longitude), тояестьярасстояниеяотяместая переходая контурая правогоя предсердияя вя сосудистыйя контур,я тоя естья правойя нижнейя дугия ия правойя верхнейя дугия сердечногоя контурая доя наиболеея отдаленногоя местая вя областия верхушкия сердца.я Уя взрослыхя лиця этотя размеря составляет 11—16 см,я ая уя детей 7—11 см.яГраницуямеждуяправойяверхнейяияправойянижнейядугамияможноялегкояустановитьяпоязарубкеянаяправомякраея сердечнойя тени,я вя тоя времяя какя определитья расположениея верхушкия сердцая частоя бываетя затруднительным,я ая иногдая дажея невозможным,я вя особенностия вя техя случаях,я когдая тенья сердцая глубокояпогруженаявятеньядиафрагмы.яДлинникясердца,яилияжея продольныйя диаметр,я вя результатея возникающегоя прия проекциия укорочения,я меньше,я чемя фактическаяя длиная сердца,я расположенногоявягруднойяклеткеякосо кяфронтальнойяплоскости.яУголя

наклоненияясердцая ( )ямеждуяпродольнымядиаметромясердцаяия горизонтальюя составляетя приблизительно 45°; прия вертикальноя расположенномясердцеяэтотяуголябольше,яаяприяпоперечноярасположенномясердцеяменьше.

738

Рис. 73. Схематическое изображение размеров рентгеновской тени сердца в боковой проекции. D — диаметр по диагонали. T1 + Т2 = абсолютный размер глубины, t — максимальный горизонтальный диаметр глубины сердечной тени (по Ассману).

4.Диагональнымя диаметромя называютя прямую,я соединяющуюяобаянаиболееялатеральноя расположенныеяпунктыякраяя сердечнойя тени,я следовательноя концевыея латеральныея пунктыя отрезков Ml ияМг.

5.Шириная сердца (Lt == latitudо) представляетя собойя наибольшийя размеря сердечнойя тени,я измеряемыйя перпендикулярноя кя длинникуя сердца.я Оня представляетя собойя суммуя наибольшихя перпендикулярныхя расстоянийя отя правогоя нижнегоя (u.я Вr.)яиялевогояверхнегоякраяя(о.яВr.).яВерхняяяширинаяобычнояоп-

739

ределяетсяялегко,явятоявремяякакянижнийяконцевойяпунктянижнейяшириныявябольшинствеяслучаевярасполагаетсяявятенияпечения ия такимя образомя егоя определениея сопряженоя ся ошибками.я Ширинаясердцаявянормеясоставляетяуявзрослых 8—11 см,яуядетей 5—8 см.

6. Глубиная сердцая илия жея вентро-дорзальныйя диаметря сердцаяизмеряют,якакяужеябылоясказано,явялевойябоковойяпроекциия (см.я рис. 73). Этотя размеря определяютя измерениемя максимальногоягоризонтальногоярасстоянияямеждуяпереднимяиязаднимя краемя сердечнойя тени,я илия жея точнее,я егоя определяетя суммая длиныядвухяперпендикуляров,яопущенныхяизянаиболееяотдаленногоя местая переднегоя илия заднегоя краяя сердечнойя тения ная линию,ясоединяющуюяобластьябифуркацииятрахеияся угломямеждуя переднимя краемя сердечнойя тения ия диафрагмой.я Вя нормея уя взрослыхя лиця этоя расстояниея составляетя приблизительно 6,5— 10,5 см,яаяуядетейя4—7 см.яОпределениеяглубиныясердцаяимеетя значениея дляя правильнойя оценкия размеровя сердечнойя тения вя дорзо-вентральнойя проекции.я Величинамия вентро-дорзальногоя диаметраяпользуютсяядляявычисленияяобъемаясердца.

Измерениеяотдельныхяразмеровясердцаянаяортодиаграммея иятелерентгенограммеяимеетятолькояусловнуюяценностьяиякярезультатамя нужноя подходитья критически.я Размерыя зависятя отя разныхя факторов,я какя напримеря отя пола,я возраста,я весая тела,я ростаяияпостроенияягруднойяклеткияисследуемогоялица.

740