Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

.pdf
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
8.13 Mб
Скачать

В дорзо-вентральной проекции обычноя можноя распо-

знатьятолькояправыйяиялевыйякрайясердечнойятени.яВякраниальномя направлениия тенья сердцая переходитя безя дифференцированияя вя тенья магистральныхя сосудов.я Говоритья оя верхнемя краея сердца,ясобственнояговоря,янеяприходится.яБольшуюячастьянижнегоякраяясердечнойятениянельзяяотличитьяотятенияпечени.яПрия капельномя сердцея ия вя случаея значительногоя наполненияя газомя желудкая илия кишечникая бываетя видная леваяя частья нижнегоя контураясердечнойятени.яВесьянижнийякрайятениясердцаяиногдая виденя прия пневмоперитонеуме.я Ортодиаграммая нормальногоя сердцая ия магистральныхя сосудовя вя нормея вя дорзо-вентральнойя проекциияпоказанаянаярис. 68.

Ная правом краюя тения сердцая ия магистральныхя сосудовя можноядифференцироватьятрияотдела,яаяименноясверхуявниз:

а)я Почтия прямолинейный,я вертикальныйя сегментя спускающийсяя внизя отя правойя ключицыя слегкая косоя вя медиальномя направлении.я Оня образуетсяя правымя краемя правойя плечеголовнойявеныяиякраниальнойячастьюяверхнейяполойявеныяиянеявсегдая достаточнояотчетливоявиден.

б)яВертикальный,япочтияпрямойясегмент,яоднако,ячащеявя видея немногоя выпуклойя вправоя дуги,я называемыйя правойя верхнейядугой,яотвечающейятениякрупныхясосудов.яОбычнояоняобразованя правымя контуромя восходящейя аорты,я тенья которойя перекрываетяверхнююяполуюя вену.яПоямереяувеличивающегосяявозрастаяуказанныйякрайявсеябольшеяиябольшеявыпячиваетсяявправо,ячтояобусловленояповышеннойяизвилистостьюяаорты.

в)яПраваяянижняяядугаяразличнойядлиныявябольшинствея случаевяокруглаяяилиядажеяотчетливоявыпуклаяяпоянаправлениюя вправо.яВянормеяонаявсегдаявыходитяизятенияпозвоночника.яПраваяя нижняяя дугая вя нормея образуетсяя исключительноя правымя предсердием.я Оная доходитя доя контурая диафрагмыя ия образуетя ся нейяострыйяугол.

Довольноя частоя вя правомя кардио-диафрагмальномя углуя обнаруживаетсяякороткаяявертикальнаяятень,явяособенностияприя глубокомявдохе,яобразуемаяянижнейяполойявеной.

Иногдая вя правомя кардио-диафрагмальномя углуя отмечаетсяязатемнениеяприблизительноявявидеятреугольника,ясояслегкая

721

выпуклымя латеральнымя краем,я образуемымя перикардиальнымия жировымия отложениями,я обнаруживаемымия вя этихя местахя го- раздояреже,ячемявялевомякардио-диафрагмальномяуглу.яВяредкихя случаяхяжировыеяотложенияявдольяправогоякраяясердечнойятения могутядостигнутьязначительныхяразмеровяияимитироватьяразныея внутригрудныея процессы,я вя особенностия легочнуюя опухоль,я плевральныея сращения,я осумкованныея перикардиальныея экссудаты,ядивертикуляперикарда,якистыяперикардаяиядр.яКромеяскиаскопическогоя ия скиаграфическогоя исследованияя вя дорзовентральнойя проекциия иногдая дляя дифференциальнодиагностическихя целейя необходимоя просматриватья сердцея ная экранеяияделатьяснимкиятакжеявякосыхяиявябоковойяпроекциях.я Вябоковойяпроекцииявидно,ячтояжировыеяотложенияявсегдаярасполагаютсяя вя переднемя реберно-диафрагмальномя углу,я ая концыя заднегоя краяя вя видея небольшойя дугия сливаютсяя ся переднейя груднойя стенкой.я Прия подозрениия ная ракя легкихя необходимоя ещеяприбегнутьякябронхографическомуяилиябронхоскопическомуя исследованию.

Левыйя крайя тения сердцая вя нормея почтия ная половинуя длиннее,я чемя правыйя край,я ия ная этомя краюя различаютя сверхуя внизятрияиядажеячетыреяотрезка:

а)я Полукруглаяя дугая аортыя ся выпуклостью,я направленнойякялевомуяплечуяисследуемогоялицая («аортальная пугови-

ца», «Aortenknopf», «aortic knob»). Дугая выступаетя ная разноея расстояниеявяясноеялегочноеяполеяиянаянейяотмечаетсяяэкспансивнаяясистолическаяяпульсация.яОнаяобразуетсяяверхнимяиялевымякраемядугияаортыяияначаломянисходящейяаорты.яНепосредственноя подя этойя аортальнойя дугойя частоя виденя короткийя прямолинейныйя вертикальныйя сегмент,я которыйя можноя проследитья ная разноея расстояниея поя направлениюя вниз.я Оня образуетсяя верхнейя частьюя нисходящейя аортыя илия краемя позвоночника.я Нижниеяотделыянисходящейяаортыяисчезаютявятениясердцаяияихя можноя увидетья ная рентгенограмме,я изготовленнойя прия помощия техникияжесткихяснимков,япричемятеньяэтогояотделаяотклоняетсяя кясреднейялинии.

Надяаортальнойядугойяиногдаяобнаруживаетсяятеньявявидея узкойя полоски,я проходящейя вертикальноя илия косоя вверхя к левойяключице.яОнаяобразуетсяялевойяподключичнойявеной.

722

б)я Среднийя сегмент,я слегкая выпуклыйя илия незначительнояизогнутыйявявидеябуквы S, называемыйятакжеялевойясреднейя дугой.яВянормеяонябываетянесколькоядлиннее,ячемялеваяяверхняяя полукруглаяядугаяиянаянейяотмечаетсяясистолическаяяпульсация.я Оня образуетсяя стволомя легочнойя артерии,я режея левойя главнойя ветвьюялегочнойяартерии,яиявяусловияхянормыяникогдаянеяобразуетсяя легочнымя конусом,я иначея говоряя инфундибулярнымя отделомяправогояжелудочка,ятояестьяотделомяоттокаяправогояжелудочка,я какя этоя можноя установитья поя ангиокардиографическимя исследованиям.я Этотя отделя проецируетсяя вя дорзо-вентральнойя проекцииявясреднейячастиясердечнойятени.

Ангиокардиографическиеяисследованияядалееяподтвердили,я чтоя междуя легочнойя артериейя ия еея бифуркацией,я ся однойя стороны,я ия левымя желудочком,я ся другойя стороны,я ная крайя сердечнойятениявыступает:

в)я Левыйя крайя ушкая левогоя предсердия,я образуяя совершенноя короткийя ия почтия прямолинейныйя сегментя илия слегкая выпуклуюядугу.яВянормеяэтотяотделятолькояредкояобразуетяугол,я аяпоэтомуя частояегоянельзяяоднозначнояотграничить.яТолькояная кимограммеявярезультатеядвиженийяпредсердияяоняболееяотчетливоядифференцируетсяяотясегментаялегочнойяартерииянаверхуяия краяялевогояжелудочкаявнизу.

723

Рис. 69. Ортодиаграмма нормального сердца в правой передней косой проекции со схематическим изображением поперечного разреза в грудной клетке в этой проекции (по Реслеру).

724

Вогнутуюя частья краяя сердечногоя контурая междуя аортальнойядугойяиядугойялевогояжелудочкаяназываютятакжея«сер-

дечной талией («Herzbncht, Herztaille»). Дажеяуяздоровыхялиця оная бываетя разнойя длиныя ия разнойя глубины,я чтоя зависитя отя стоянияядиафрагмыяияразныхядругихяфакторов,якакяэтояужеябылоя сказано,я ая поэтомуя еея уплощениея илия заполнениея нея всегдая должноябытьяпатологическим.

Ангиокардиографическиея исследованияя показали,я чтоя вя некоторыхя случаяхя тенья стволая легочнойя артериия вя дорзовентральнойя проекциия сливаетсяя ся теньюя нисходящейя ветвия левойя легочнойя артерии,я такя чтоя леваяя средняяя дугая сердечнойя тения отчетливоя выпячиваетсяя ия имитируетя расширениея легочнойя артерии.

г)я Леваяя нижняяя дугая ся разнойя степеньюя выпуклости,я котораяяпроходитявя каудальномяия латеральномя направленияхяия скрещиваетсяясялевымякуполомядиафрагмы.яВянормеяонаясоставляетя2/3яиядажея3/4ялевогоякраяятениясердцаяиямагистральныхя сосудовя ия образуетсяя левымя желудочком.я Вя местах,я гдея леваяя нижняяядугаяскрещиваетсяясядиафрагмойявябольшинствеяслучаевя располагаетсяяобластьяверхушкиясердца,якотораяя почтия никогдая неясоответствуетяместуяпрощупываемогоясердечногоятолчка,я какя этояужеябылоясказаноявыше.яОпределениеяточногояместаярасположенияя верхушкия сердцая ная рентгенея бываетя частоя затруднительным,я вя особенностия прия патологическихя состояниях,я такя какя этоя местоя меняетсяя совместноя ся изменениямия размера,я формыя ия расположенияя сердцая ия стоянияя диафрагмы.я Нередкоя верхушкаясердцаяскрытаявятениядиафрагмы.

Угол,яобразуемыйялевойянижнейядугойясялевымякуполомя диафрагмыя (левыйя кардио-диафрагмальныйя угол)я бываетя болеея тупым,ячемяправыйякардио-диафрагмальныйяуголяиячастоябываетя закрытятеньюявявидеятреугольника.яЭтояобусловленояжировымия отложениямия вя изгибея междуя перикардомя ия плевройя средостенияяиядиафрагмы.яТеньяжировойятканиявяэтомяместеясливаетсяяся левымянижнимякраемясердечнойятени,яперекрываяяобластьяверхушкия сердцая ия можетя легкоя привестия неопытногоя врачая кя неправильномуя диагнозуя увеличенияя левогоя желудочка.я Однакоя отчетливоявидно,ячтояэтаятеньяявляетсяяменееянасыщенной,ячемя собственнаяясердечнаяятеньяиятакимяобразомяихяможнояобычноя

725

легкояразличить.яТеньяжировойятканияможноядифференцироватья отятениясердцаяприяпомощиятомографии.

Иногдая нижнийя крайя сердечнойя тения виденя ная разномя протяжении.яТолькоясовсемяслеваявяобластияверхушкиясердцаяоня образуетсяянижнимякраемялевогояжелудочка,яаянаявсемяостальномяпротяжении — правымяжелудочком.яВябольшинствеяслучаевя нижнююя границуя сердечнойя тения нельзяя распознатья вя тения диафрагмыя безя особыхя вспомогательныхя мероприятий.я Пределыя видимостиянижнейяграницыясердечнойятениязависят,япоясуществу,я отя стоянияя диафрагмы.я Вя крайнихя случаяхя низкогоя стоянияя диафрагмы приякапельномясердцеятеньясердцаяедваядотрагиваетсяядоятениядиафрагмы,явятоявремяякакяприязначительноявысокомя стоянииядиафрагмыясердцеянаябольшомяпротяжениияприлегаетякя диафрагме.

Понижениея прозрачностия вя областия корнейя легкихя обусловленоя главнымя образом ветвямия правойя ия левойя легочнойя артериияиявяменьшейямереялегочнымиявенами,якоторыеяобразуютя главнымяобразомянижнююячастьякорнейялегких.я(См.ярис.яХХIIIя а,ябяприложения).яПравыйякореньявиденяотчетливее,явятоявремяя какялевыйякореньявядорзо-вентральнойяпроекцииявятойяилияинойя степенияперекрываетсяясердечнойятенью.

В правой передней косой или же в первой косой про-

екции (см.ярис. 69) переднийякрайятениясердцаяиямагистральныхя сосудовя повернутя кя груднойя кости,я ая заднийя крайя повернутя кя позвоночнику.яТакаяяпроекцияяявляетсяянаиболееяпригоднойядляя исследованияязаднегоякраяясердечнойятени,ятакякакязадняяястенкаясердцаяотделяетсяяотятенияпозвоночникаяиявяусловияхянормыя междуя теньюя сердцая ия теньюя позвоночникая можноя увидетья вя видея полосыя просветленияя ретрокардиальноея пространство,я на-

зываемоея такжея пространством Гольцкнехта (Holzknecht).

Кромея того,я видноя такжея ретровазальноея пространствоя междуя теньюя сосудистогоя пучкая ия теньюя позвоночника;я вя этомя пространствея подя дугойя аортыя находятсяя бифуркацияя трахеия ия бифуркацияялегочнойяартерии.яОбычнояможнояраспознатьясветлуюя полосуя трахеия ия левогоя бронха.я Кромея того,я вя условияхя нормыя междуягрудинойяияпереднимякраемясердцаяиямагистральныхясосудовявидноясветлоеяретростернальноеяпространство.

726

Переднийякрайятениясердцаяобразуют,ясверхуя вниз,явосходящаяячастьядуги

аорты,я стволя легочнойя артерии,я инфундибулярнаяя частья правогояжелудочкаяиякосая,ядлинная,яслегкаявыпуклаяядугаяправогоя желудочка,я вя случаея достаточногоя поворотая исследуемогоя лица.яПриявсегоялишьянебольшомяповоротеяисследуемогоялицаявя правуюя переднююя косуюя проекциюя переднийя крайя тения сердцая вплотья доя высотыя краяя инфундибулярнойя частия правогоя желудочкаяобразуетсяялевымяжелудочком.

727

Рис. 70. Ортодиаграмма нормального сердца в левой передней косой проекции со схематическим изображением поперечного разреза грудной клетки в этой проекции. (По Реслеру).

728

Краниальноя располагаетсяя тенья аортыя вя видея длиннойя дуги,я проходящейя вя дорзальномя направлениия ия сливающейсяя ся теньюяпозвоночника.

Заднийя крайя сердечнойя тения образуютя сверхуя вниз:я верхняяя полаяя вена,я праваяя легочнаяя артерияя ия длинная,я довольнояплоскаяядуга,яобразованнаяянаверхуялевымяпредсердием,я ая внизуя правымя предсердиемя ия проходящаяя вя каудальномя направлениия вплотья доя тения диафрагмы,я гдея можетя бытья видная нижняяя полаяя вена,я тенья которойя пересекаетя правыйя кардиодиафрагмальныйя угол.я Участиея обоихя предсердийя вя образованиия заднегоя краяя сердечнойя тения являетсяя индивидуальноя различнымяиязависитяотястепенияповоротаяисследуемогоялица.яПрияповороте,япревышающем 60°, преобладаетядугаялевогояпредсердия,я вятоявремяякакяприяповоротеяменьше,ячемяна 60°, крайясердечнойятениячастояобразуетсяяужеятолькояправымяпредсердием.яЕслиязаднийякрайясердечнойятениянельзяяотчетливояразличить,якакя напримеряуялицясямощнойямускулатурой,яилияприялегочномявенозномя стазе,я илия вследствиея накопленияя жидкостия вя плевральнойя полости,я проясненияя ретрокардиальногоя пространствая можноя достигнутья путемя глубокогоя вдохая илия приподыманиемя левогоя плеча.я Контрастноея изображениея пищеводая прия помощия бариевойявзвесия(густойякаши — пасты)ядаетянепрямое,яоднакоя наилучшееяконтурированиеязаднейястенкиясердца.

Отдельныея частия сосудистогоя пучкая вя правойя переднейя косойяпроекциияотграничиваютсяядовольноязатруднительно.яВосходящаяя аортая видная вя верхнейя частия переднегоя края,я аортальнаяядугаятеряетсяявятрахеальномяпрояснении,янаязаднийяконтуря которогоя накладываетсяя тенья верхнейя полойя вены.я Нисходящаяя аортаяпроецируетсяяпередяпозвоночником;яприянебольшомяповоротеяисследуемогоялицаяонаяполностьюясливаетсяясявосходящейя аортой.яЛегочнаяяартерияяможетяочутитьсяяспередиянаякраюятениянадяинфундибулярнойячастьюяправогояжелудочка; стволялегочнойя артериия илия леваяя легочнаяя артерияя можетя иметья ортогональныйяходяияпроецироватьсяявявидеякруглойятениянадялевымя бронхом.

Праваяяпередняяякосаяяпроекцияяявляетсяянаиболееяпригоднойя дляя определенияя расширенияя левогоя предсердияя вя дорзальномя направлениия ия увеличенияя правогоя желудочка,я вя осо-

729

бенностияегояинфундибулярнойячасти,яаятакжеястволаялегочнойя артерииявявентральномянаправлении.

Исследованиея в левой передней косой или второй ко-

сой проекции являетсяяособеннояценнымядляяисследованияяаорты,япутияпритокаяправогояжелудочкаяиядляяисследованияялевогоя предсердияяиялевогояжелудочкая(рис. 70). Вяэтойяпроекции sulcus interventricularis проецируетсяя вя серединуя сердечнойя тени, такя чтоя правоея ия левоея сердцея располагаетсяя приблизительноя симметричнояпояправуюяиялевуюясторонуяотянегояияихяразмерыя могутясравниваться.яОднакоядажеявяусловияхянормыяэтоянеявсегдаябываетятак.яОтклоненияястоянияядиафрагмыяотясреднегояположения,я вызывающие вращениея сердца,я являютсяя причинойя разныхя вариантовя распределенияя тения правогоя ия левогоя сердцая дажеяприянормальныхявядругихяотношенияхяданныхясоястороныя сердца.

Вя левойя переднейя косойя проекциия переднийя крайя сосудистогояпучкаяобразуетявосходящаяяаорта,япереходящаяявякраниальномя ия дорзальномя направлениия вя дугуя аортыя ия вя нисходящуюя аорту;я заднийя крайя сосудистогоя пучкая образуютя верхняяя полаяявенаяиячастичноялегочнаяяартерия.

Переднийякрайятениясердцаявялевойяпереднейякосойяпроекциия приблизительноя ная протяжениия двухя третейя образуетсяя правымяжелудочком,яаякраниальнояотянегояправымяпредсердием.я Заднийя крайя ная протяжениия приблизительноя двухя третейя отвечаетя левомуя желудочку,я ая надя нимя левомуя предсердию.я Крайя желудочкаяотходитяотядугиядиафрагмыяподяострымяуглом,явякоторомяиногдаявиднаятеньянижнейяполойявены.

Прияболееязначительномяповоротея больногоясяпереднегоя краяя сердечнойя тения уходитя правоея предсердиея ия ная егоя местея появляетсяя легочныйя конус,я вя тоя времяя какя ная заднемя краюя большея контурируетсяя левоея предсердиея ия светлоея ретрокардиальноея пространствоя становитсяя болеея широким.я Прия меньшемя повороте,я наоборот,я правоея предсердиея образуетя наибольшуюя частья переднегоя краяя сердечнойя тени,я вя тоя времяя какя правыйя желудочекя можетя образовыватья толькоя самуюя нижнююя частьяэтогоякрая,яаянаязаднемякраюясердечнойятениявятакомяслучаеянаябольшемяпротяжениияпоявляетсяялевыйяжелудочек.

730