6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Рис. 66. Изменение размеров сердечной тени при пробе Валь-

сальвы.

———— контур сердечной тени при глубоком вдохе, ——- контур сердечной тени при пробе Вальсальвы.

Изянекоторыхястатистическихяобзоровявидно,ячтояуядевочекяприблизительноядоясемилетнегоявозрастаясердцеябываетяотносительноя больше,я чемя уя мальчиковя одинаковогоя возраста.я Приблизительноя послея одиннадцатилетнегоя возрастая отношениея размеровясердцаяуядевочекяияуямальчиковястановитсяяобратнымя ия большиея размерыя сердцая уя мужчиня поя сравнениюя ся женщинамиясохраняютсяявятечениеявсейядальнейшейяжизни.

Вяобщемяможноясказать,ячтоямеждуяразмерамиясердца,яся однойястороны,яиявесомятелаяияразвитиемяскелетнойямускулатуры,ясядругойястороны,яотмечаетсяявзаимосвязь,янояэтойявзаимосвязия нея наблюдаетсяя междуя размерамия сердцая ия ростом.я Вя тоя жея времяя веся телая ия развитиея мышця уя взрослыхя лиця большея влияютянаяразмерыясердца,ячемявозрастяияпол.

Размерыясердцаяуяженщин,ясогласнояЛюдвигу (Ludwig), зависятя отя размеровя груднойя клеткия меньше,я чемя уя мужчин,я ия ихя всегдая нужноя сравниватья ся весомя тела.я Объемя сердцая уя

711

женщиняприяодномяиятомяжеявесеятелаяменьше,ячемяуямужчин,я вясреднемяприблизительнояна 20%.

Изменениеяположенияясердцаяприядыханиияияприяпереходея изя одногоя положенияя телая вя другоея отчетливоя влияетя ная положение,яформуяияразмерыясердечнойятениянаярентгеновскомя экране.я Этия измененияя вя значительнойя мерея такжея зависятя отя стоянияядиафрагмы.

Прия обыкновенномя спокойномя дыханиия положениея ия конфигурацияя сердечнойя тения меняются незначительно.я Прия глубокомявдохеясердцеявягруднойяклеткеяснижаетсяяияпринимаетя болееявертикальноеяиямедиальноеяположение.яСердечнаяятеньявя поперечномя направлениия сужаетсяя ия площадья еея уменьшается.я Приясильномявыдохеясердцеясмещаетсяявягруднойяклеткеявверхя ия занимаетя болеея поперечноея положение.я Поперечныйя размеря сердечнойятенияповышаетсяяияплощадьясердечнойятенияувеличивается.я Поэтомуя прия рентгенографиия рекомендуется,я чтобыя исследуемоея лицоя прия экспозициия задержалоя дыханиея воя времяя вдохаяприяобычномямелкомядыхании.

Болеея значительныея внезапныея измененияя размеровя сердцаяможноявызватьяэкспериментальнояпутемяфорсированногоя дыхания.я Еслия испытуемоея лицоя задержитя дыханиея кя концуя глубокогоя вдохая ия послея этогоя разовьетя крайнеея экспираторноея усилиея прия закрытой голосовойя щели,я тоя внутригрудноея давлениеязначительнояповышаетсяяиятемясамымязатрудняетсяяпоступ-

лениеявенознойякровиявясердцея(проба Вальсальвы). Сердечнаяя теньязначительнояуменьшаетсяяияееяконфигурацияяприближаетсяя

кя тения наблюдаемойя прия висячемя сердце (рис. 66). Прия пробе

Мюллера, состоящейя вя искусственноя воспроизводимой,я насильнойя попыткея вдохая прия закрытойя голосовойя щелия воя времяя задержкия дыханияя ная высотея выдоха,я сердечнаяя тенья внезапноя значительноя увеличиваетсяя вследствиея большогоя поступленияя венознойя кровия вя правоея сердце,я происходящегоя вя результатея значительногояпониженияявнутригрудногоядавления.

Расположение,яформаяия размерыясердечнойятения вядорзовентральнойя проекциия вя горизонтальномя положениия лежая ная спинея меняютсяя поя сравнениюя ся даннымия вя вертикальномя положении.яБолееявысокоеястояниеядиафрагмыяприподымаетясердцеяиясмещаетяегоявяпоперечноеяположение.яТакимяобразомятенья

712

сердцаябольшеявыдаетсяявлево,ясосудистыйяпучокяукорачиваетсяя ияотрезокялевогоякраяясердечнойятениямеждуялевымяжелудочкомя ияаортойястановитсяяменееярасчлененным.яЧастояначинаетсяяотчетливеея выделятьсяя отрезокя легочнойя артерии,я тенья аортыя вя верхнейяполойявеныятакжеястановитсяяшире.

Прияпереходеяизялежачегояположенияятелаявяположениея стояясердцеянесколькояснижаетсяявягруднойяклеткеяи располагаетсяя болеея вертикально.я Сердечнаяя тенья сужаетсяя вя почечномя направлениия ия площадья тения уменьшается.я Измененияя конфигурацииясердечнойятенияприяпереходеяизяодногояположенияятелая вядругоеяобусловлены,яво-первых,яразнымястояниемядиафрагмы,я во-вторых,я уменьшениемя поступленияя венознойя кровия вя сердцея прия переходея вя вертикальноея положениея телая ия увеличениемя притокая кровия кя правомуя сердцуя ия повышеннымя наполнениемя легочныхя сосудовя вя горизонтальномя положении.я Увеличениея сердечнойя тения вя лежачемя положениия является,я следовательно,я проявлениемя фактическогоя увеличенияя объемая сердцая вя этомя положении.я Степенья повышенияя наполненияя сердцая вя лежачемя положенииязависитяотятолщиныясердечнойястенкияиятонусаямиокарда,ячастотыясердечныхясокращенийяияобъемаяпритокаякровиявя сердце.яВярезультатеясуммированияяразличныхяуказанныхяфакторовявякаждомяотдельномяслучаеяувеличениеяразмеровясердцаявя лежачемя положениия можетя оказатьсяя значительным,я вя особенностияприянекоторыхяпатологическихясостояниях,я какянапримеря прия гипертиреозе,я кахексиия ия прия инфекционно-токсическойя миопатиия(Зданский)я(Zdansky).

Вяположенииянаяправомяилиялевомябокуяконфигурацияяия положениея тения сердцая вя дорзо-вентральнойя проекциия сильноя меняются.яВяположенииянаялевомябокуяуголямеждуядугойялевогоя желудочкая ия аортальнойя дугойя углубляетсяя ия сердцея вя общемя вращаетсяявлево.яВяположенииянаяправомябокуявышеуказанныйя уголя слегкая уплощаетсяя ия сердцея вращаетсяя вправо.я Одновременноясердцеясмещаетсяявятуясторону,янаякоторуюяложитсяяиспытуемый.я Такоея смещениея вя сторонуя являетсяя особенноя выраженнымяуяастеников,яприяпониженномятонусеяскелетнойямускулатурыя ия уя женщиня послея родов.я Оноя оченья слабоя выраженоя приявысокомястоянииядиафрагмы,яприязначительномяувеличениия сердца,яприятранссудатахяияэкссудатахявяплевральныхяполостяхя

713

ияприяобширныхяплевральныхяияплевроперикардиальныхясращениях.

Многояусилийябылояприложеноякярешениюявопроса,якакоеявлияниеянаясердцеяоказываетятяжелоеяфизическоеяусилиеяия спортивныеязанятия,явяособенностияприяучастияхявясоревнованиях.яПредставлениеяоявозможностияострогоя«расширения»ясердцая вя результатея чрезмерногоя физическогоя усилияя сохраняетсяя доя сихяпоряглавнымяобразомясредиядилетантов.яВнезапноеяувеличениеяздоровогоядояэтогоявремениясердцаяуяздоровыхялицяприяинтенсивнойяспортивнойядеятельностияилия другомятяжеломяфизическомя усилии,я обусловленноея остройя недостаточностьюя миокардая ная почвея перегрузки,я нея былоя научноя установлено.я Описанныеяслучаияповрежденияяздоровогоядоятогоявремениясердцаявя результатея физическогоя усилияя нельзяя расцениватья вя качествея абсолютноядостоверных.яПриходитсяясомневатьсяявятом,ячтояделоя касалосьяздоровогоядоясихяпорясердца.

МакяКри,яЭйстеряияМик (Mac Crea, Eyster, Meek) весьмая тщательнояизучалиявлияниеяфизическогоянапряженияянаяразмерыясердцаявядиастолеяия установили,я чтоянепосредственноеядействие физическогоя усилияя ная размерыя сердцая практическия нея имеетязначенияядажеявятехяслучаях,якогдаяделоякасаетсяязначительногояилиявесьмаядлительногояусилия.яОднакояможноядопустить,ячтояприячрезмерномяфизическомянапряжении,якакяспортивного,я такя ия иногоя характера,я можетя возникнутья временноея увеличениеясердца.яВятакихяслучаях,яоднако,яделоякасаетсяяобратимогоя компенсаторного,я правильнеея говоря,я адаптационнотоногенногоя расширенияя соязначительнояувеличеннымяударнымя объемом,явозникающемяприяфизическомяусилиияи,якакяправило,я опятья быстроя исчезающемя ся окончаниемя физическойя нагрузки.я Неясуществуетяникакихяабсолютноядостоверныхяслучаевясердечнойя недостаточности,я возникшейя уя лиця соя здоровымя сердцемя вя результатеяфизическогояусилия.яТакаяянедостаточность,яконечно,я можетянаступитьяуялицясяужеяимеющимсяязаболеваниемясердца.

Вопросясостоитявя том,яможетялиядлительнаяяспортивнаяя деятельностья впоследствиия вызватья стойкоея увеличениея сердца.я Повседневныйя опытя показывает,я чтоя уя лиц,я которыея вя течениея длительногоявремениязанималисьяспортомяиясоревновались,ясердечнаяя тенья частоя бываетя овальной,я болеея равномерноя разделеннойянаяправуюяиялевуюяполовинуягруднойяклеткияиявыглядитя

714

относительноябольшой;явятакихяслучаяхяобычнояговорятяояспор-

тивном сердце. Продолжительноея наблюдениея зая даннымия соя стороныясердцаяуяспортсменовяпоказывает,ячтояуялих,якоторыеявя течениея длительногоя времения принималия участиея вя соревнованияхя вя каком-нибудья видея спорта,я например,я марафонскийя бег,я лыжныйя спорт,я плавание,я гребнойя спортя ия велосипедныйя спорт,я сердцея можетя бытья несколькоя большихя размеров,я чемя средниеяНормальныеяразмерыясердцаяпояотношениюякявесуятела.я Уятренированныхяспортсменовяувеличениюясердечнойятенияспособствуетязначительноеяпонижениеячастотыясердечныхясокращений.я Необходимоея увеличениея минутного объемая сердцая уя нихя происходитяглавнымяобразомязаясчетяувеличенияяударногояобъемая сердца,я ая нея зая счетя повышенияя частотыя сердечныхя сокращений.яДелоякасаетсяяфизиологическогояадаптационногоярасширения,я котороея Рейнделл (Reindell) называетя регуляторным.я Такоеяувеличениеясердцаянеяследуетясчитатьяпатологическимяявлением,я ноя оноя должноя рассматриватьсяя вя качествея физиологическогояявления.

Приябеременностиятакжеяменяютсяяположениеяияконфигурацияясердечнойятени.яВысокоеястояниеядиафрагмыявяпоследниея месяцыя беременностия уменьшаетя вертикальныея размерыя груднойяклеткияиясердцеярасполагаетсяябольшеяпоперек.яКяконцуя беременностия можетя наступитья такжея небольшоея смещениея пищеводаявядорзальномянаправлении,якотороеявядругихяслучаяхя обыкновенноя расцениваетсяя вя качествея признакая увеличенияя левогояпредсердия.

Приявысокомястояниия левогоякуполая диафрагмы,я возникающегоячащеявсегоявследствиеянакопленияягазовявятолстомякишечникея илия вя желудке,я сердцея смещаетсяя вя краниальномя направлениияиявлевояиятакимяобразомяоноякажетсяяприяпросвечиваниия больше.я Вя некоторыхя случаяхя сердцея можетя смещатьсяя вправоябольшойядиафрагмальнойягрыжей.

Сколиозягрудногояотделаяпозвоночникаясявыпуклостьюявя правуюясторону,явстречающийсяявякачествеяповседневногояявленияяуядетейяшкольногоявозраста,яможетявызватьясмещениеясердца,я нередкоя имитирующеея небольшоея увеличениея левогоя желудочка,я иногдая вызывающеея подозрениея ная ревматическийя клапанныйя порокя сердца.я Тенья сердцая переходитя большея вя левуюя

715

сторону,ячемяэтоянаблюдаетсяявянорме,янапример 4/5 сердечнойя тения вместо 2/3 располагаетсяя слевая отя среднейя линиия тела.я Дугая аорты,я легочнойя артериия ия левогоя желудочка,я совместноя образующиеялевыйякрайясердечнойятени,ямогутябольшеявыпячиваться.я Прия физическомя исследованиия верхушечныйя толчокя прощупываетсяянередкоя поялевойясредне-ключичнойялиниия илия дажеянепосредственноялатеральнояотяэтойялиниияиянадялегочнойя артериейя выслушиваетсяя усиленныйя второйя тон.я Физическиея данные,яследовательно,ямогутятакжеявызватьяподозрениеянаяувеличениеясердца.яШумяобыкновеннояотсутствует.яЕслияприярентгеноскопиия совершенноя незначительноя повернутья исследуемогоя ребенкая вя правуюя сторонуя поя направлениюя вя левуюя переднююя косуюяпроекцию,ятояотклонениеярасположенияясердцаявягруднойя клеткеяустраняетсяяияконфигурация,яаятакжеяразмерыясердечнойя тениявыглядятянормальнымия(рис. 67).

Рис. 67. Смещение тени сердца влево при сколиозе грудного отдела позвоночника вправо. Пунктирная линия показывает коррекцию положения тени сердца при повороте испытуемого приблизительно на 10° вправо по направлению в левую переднюю косую проекцию.

Сколиозягрудногояотделаяпозвоночникаясявыпуклостьюявя левуюясторонуявызываетясмещениеясердцаянаправояиятакимяобразомя тенья сердцая вя дорзо-вентральнойя проекциия занимаетя вя

716

груднойя клеткея болеея медиальноея положениея ия дугая правогоя предсердияя большея выступает.я Восходящаяя аортая такжея выступает.я Еслия максимальнаяя выпуклостья сколиозая располагаетсяя вя краниальнойя илия среднейя третия грудногоя отделая позвоночника,я тоя тенья сосудистогоя пучкая выглядитя шире.я Такоея впечатлениея расширенияя аортыя вызваноя смещениемя нисходящейя аортыя отклонившимсяя вя левуюя сторонуя позвоночником.я Вя косыхя проекцияхявидно,ячтояширинаяаортыяявляетсяянормальной.яЕслиямаксимальнаяя выпуклостья сколиозая располагаетсяя вя каудальнойя третия грудногоя отделая позвоночника,я тоя хотяя тенья сердцая ия занимаетя вя груднойя клеткея медиальноея положение,я однакоя тенья сосудистогоя пучкая нея расширена.я Путемя поворачиванияя исследуемогоя лицая поя направлениюя вя правуюя переднююя косуюя проекциюя устраняется«отклонениея расположенияя сердечнойя тения вя груднойяклетке.

При чистомякифозеятеньясердцаявягруднойяклеткеявядор- зо-вентральнойя проекциия находитсяя вя медиальномя положении.я Сердечнаяя тенья бываетя относительноя небольшой,я овальнойя ия погружаетсяя вя тенья брюшнойя полости.я Тенья сосудистогоя пучкая укорочена,я вя боковойя проекциия видная значительнаяя глубиная груднойя клетки.я Прия исследованиия сердцая толькоя вя боковойя проекциияустановленнаяявеличинаясердцаяоказываетсяяслишкомя малой.

Прияворонкообразной грудной клетке (pectus excava-

tum, Trichterbrust, funnel chest) вентро-дорзальныйя диаметр груднойя клеткия значительноя уменьшен,я дажея на 7 смя ия более.я Вдавлениеячастиягруднойястенкиякасаетсяятелаягруднойякости,явя тоявремяякакярукояткаягрудиныяобычноянеябываетяпоражена.яВя результатеяширокогоявдавленияягрудиныявоявнутригрудноеяпространство,я средостениея значительноя сужаетсяя ия такимя образомя органыясредостенияясмещаютсяявядорзальномянаправлении;яеслия пространство,я вя которомя должныя поместитьсяя этия органы,я ока- жетсяянедостаточнымявявентро-дорзальномянаправлении,ятояпро- исходитявынужденноеяихясмещениеятакжеяпоянаправлениюявлево.яИзображениеятопографическогоярасположенияяоргановявятакихяслучаяхяможнояполучитьяприяпомощияпоперечнойятомографии.я Прия значительномя вдавливаниия грудины,я сердцея обычноя смещеноявлевояияиногдаянаходитсяяполностьюявялевойяполовинея

717

груднойяклетки,якакяэтояможноявидетьянаяпоперечнойятомограмме.я Иногдая оноя такжея повернутоя вокругя продольнойя оси.я Прия аускультациия ная сердцея частоя выслушиваетсяя функциональныйя систолическийя шум,я эпицентря которогоя обычноя находитсяя вя областиялегочнойяартерии.яВерхушечныйятолчокяобычноясмещаетсяя поя направлениюя влево,я латеральноя отя среднеключичнойя линии.я Вя общемя скиаскопическаяякартинаяявляетсяятипичной.яВя дорзовентральнойя проекциия отмечаетсяя перемещениея сердечнойя тения влевоя ия небольшоея приподыманиея левогоя краяя сердечнойя тени,я имитирующееяувеличениеяправогояжелудочка.яПравыйякрайятения сердцая обыкновенноя сливаетсяя ся теньюя позвоночника.я Коренья правогоя легкого,я вя нормея перекрываемыйя теньюя правогоя краяя сердечнойя тени,я можетя отчетливоя выделяться.я Конфигурацияя сердечнойятенияприяворонкообразнойягруднойяклеткеяможетявызыватья подозрениея ная митральнуюя болезнь,я врожденныйя порокя сердцая илия простоя ная увеличениея сердца.я Однакоя вя действительностияобъемясердцаянеяувеличен,якакяэтояможнояувидетьяная снимкея вя левойя боковойя проекции,я ная которомя одновременноя видноявдавливаниеягрудины.

Прия куриной или, килевидной грудной клетке (Huh-

nerbrust, pectus carinatum) дорзо-вентральныйя диаметря средостенияя увеличен.я Пространствоя дляя органовя средостенияя нея уменьшено,я ая ретростернальноея пространствоя расширено.я Такаяя деформацияягруднойяклеткиясамаяпоясебеянеявызываетяникакогоя значительногояизмененияяположения,яконфигурациияияразмеровя рентгеновскойятениясердца.

Прия кифосколиозея болеея значительнойя степения сердцея занимаетя поперечноея положениея вследствиея стойкогоя укороченияявертикальногояразмераягруднойяклетки.яПрияглубокомявдохея нея меняетсяя патологическоея расположениея сердца.я Прия значительныхя деформацияхя груднойя клеткия ия позвоночникая обычноя нельзяядатьяправильнойяоценкиярентгеновскихяданныхяисследованияясердцаявследствиеясмещенияяияповоротаясердца.яПриясколиозеявяправуюясторонуя теньяпозвоночникаяможетяимитироватья правыйякрайясердечнойятенияилиявосходящейячастиядугияаортыяия статья причинойя ошибочногоя заключенияя обя увеличениия сердцая илияобяаневризматическомярасширенииявосходящейяаорты.яРежея

718

встречающийсяя сколиозя позвоночникая вя левуюя сторонуя можетя имитироватьязначительноеявыбуханиеялегочнойяартерии.

Приядеформацияхяпозвоночникаяиягруднойяклетки,якромея меньшегояилиябольшегоясмещенияясердца,яможетядействительноя обнаруживатьсяяувеличениеясердца.яВябольшинствеяслучаевяделоя касаетсяя увеличенияя правогоя сердца.я Причинойя увеличенияя правогоя сердцая нея бываетя деформацияя позвоночникая ия груднойя клеткия какя таковая,я ноя хроническоея поражениея дыхательныхя органов,я вя особенностия эмфиземойя легких,я котораяя встречаетсяя стольячастояприяэтихядеформацияхявякачествеясопроводительногоя явления,я вя особенностия прия болеея значительнойя степения кифосколиоза.яЭтияпораженияясятечениемявременияповышаютясопротивлениея вя легочномя кровообращениия ия повышаютя нагрузкуя правогоясердцая(хроническоеялегочноеясердце).

Патологическиея измененияя органовя ия тканейя вокругя сердца,якакянапример,яобширныеяинфильтратыялегких,яателектазя легких,яобширныйяфиброзялегочнойя ткани,яскоплениеяжидкостия вя плевральнойя полости,я опухолия легкихя ия воспалительныея процессыя средостенияя затрудняютя анализя рентгеновскойя картиныя сердца,яаяиногдаядажеяделаютяегояневозможным.

Определенноя положенияя сердцая частоя имеетя значениея дляя диагнозая легочногоя заболевания.я Смещениея сердцая поя направлениюя кя затемненнойя половинея груднойя клеткия свидетельствуетяобяателектазеялегких,яаясмещениеясердцаявядругуюясторонуяговоритявяпользуяплевральногояэкссудатаяилияобширнойяопухоли,я вя тоя времяя какя прия инфильтрациия легочнойя ткания тенья сердцаяостаетсяявянормальномяположении.

719

Рис. 68. Ортодиаграмма нормального сердца в дорзо-

вентральной проекции. VI vena innoininata (v. brachiocephalica), VCS vena cava superior (cranialis), AOA aorta ascendens, AD atrium dextrum, VCI vena cava inferior (caudalis), AAO arcus aortae, AP arteria pulmonalis, AS atrium sinistrum, VS ventriculus sinister.

Послея общегоя ориентировочногоя осмотрая расположения,я формыя ия размеровя тения сердцая производятя подробныйя осмотря контуровясердечнойятениявяразныхяпроекциях.

ТОПОГРАФИЯяНОРМАЛЬНОГОяСЕРДЦА

Скиаскопияяияскиаграфияявятипичныхяпроекцияхя позволяетяполучитьяпластическоеяпредставлениеяояположении,яформея ияразмерахясердца,я котороеявместеясямагистральнымиясосудамия ия органамия средостения,я позвоночникомя ия грудинойя образуетя такяназываемуюясрединнуюятень.яЭтаятеньяявляетсяявесьмаяоднородной,ятакячто,яхотяяияможноядифференцироватьятеньясамогоя сердцаяиямагистральныхя сосудов,яноянельзяяразличитьяихяотделы.яОднакояпояконтурамясердечнойятенияиясосудов,яустановленнымя прия просвечиваниия ия ная снимкахя вя разныхя проекциях,я можноя судитья оя топографиия ия размерахя различныхя отделовя сердцаяиябольшихясосудов.

720