6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Рис. 51. Принципя скиаскопиия (а),я ортодиаграфиия (б)я ия телерентгенографиия(в).

ОРТОДИАГРАФИЯ И ОРТОДИАСКОПИЯ

Ортодиаграфическийя метод,я предложенныйя Моритцом (Morifcz), основываетсяя ная принципея ортогональнойя проекции.я Дляя ортогональнойя проекциия изя конусая рентгеновыхя лучейя необходимоя выделитья путемя значительногоя суженияя диафрагмыя узкийя ограниченныйя пучокя центральных,я почтия параллельныхя

691

лучей,япадающихяперпендикулярноянаяфлюоресцирующийяэкраня ия такимя образомя устранитья увеличениея рентгеновскойя картины,я обусловленноея расхождениемя рентгеновыхя лучейя прия обычнойя скиаскопии,я ия достигнутья поя возможностия точногоя измеренияя размеровя сердца.я Центральнымя пучкомя лучей,я которыйя пропускаетя диафрагма,я проецируютя различныея отделы контурая исследуемогояпредметаянаяэкранясявозможностьюяихярегистрации.я Ная этомя принципея былия сконструированыя довольноя сложныея ия дорогостоящиея ортодиаграфическиея аппараты,я изя числая которыхя наиболееяизвестнымияявляютсяяортидиаграфыяМоритцаяияГределя.яЗарисованноеяприяпомощияортодиаграфаяизображениеяорганая

называютяортодиаграммой.

Ортодиаграфияябылаязамененаяпростой ортодиаскопи-

ей, выполняемойя прия обычномя скиаскопическомя исследовании.я Ортодиаскопияя производиласья такимя образом:я послея окончанияя обычнойя скиаскопиия больномуя предлагалия стоятья неподвижноя лицомякяэкрану.яЗатемяэкраняфиксировался,яразъединяласьяжесткаяясвязьяэкранаясярентгеновскойятрубкой,яостававшейсяяподвижнойя воя всехя направленияхя вя однойя плоскости,я ая диафрагмая суживалась,яоставляяясовсемянебольшоеяполея(приблизительно 2 смя х 2 см),я черезя котороея проходиля толькоя узкийя пучокя центральныхя лучей.я Затемя трубкуя передвигалия ия постепенноя обводилияконтурясердечнойятениятакимяобразом,ячтобыяцентральныея лучия проходилия поя краюя проецируемогоя сердца.я Контурыя сердечнойятениязарисовывалияприяпомощиядермографаянаяскиаскопическийяэкран,ясякоторогоярисунокяпереносилиянаяпрозрачнуюя бумагуя илия зарисовывалия ортогональнуюя проекциюя сердцая ия крупныхя сосудов,я т.я е.я такя называемуюя ортопаузуя прямоя ная кальку,янатянутуюянаяэкран.яСмотряяпоянадобностияизготовлялия ортопаузуятакжеявякосыхяпроекцияхяплиядажеявябоковойяпроекции.я Воя всехя случаяхя зарисовывалия наибольшиея размерыя тогоя илияиногояотделаясердцаяиямагистральныхясосудов,ят.яе.явяобластиясобственнойятениясердца — очертанияявоявремяядиастолы,яая вяобластиякрупныхясосудов — контурыявоявремяясистолы.яЗарисовывалсяя такжея контуря диафрагмы,я боковыея контурыя груднойя клеткия ия ключиц,я иногдая такжея другиея места,я имеющиея значениея дляя ориентировки.я Прия этомя исследованиия былоя необходимо,я чтобыя исследуемыйя больнойя действительноя нея двигалсяя ия дышаляповерхностно.

692

Несмотряя ная то,я чтоя ортопауза,я изготовленнаяя опытнымя рентгенологом,я прия соблюдениия вышеуказанныхя условийя отражалаяточныеяплоскостныеяразмерыясердца,яОртодиаскопияяпересталаяприменятьсяявяклиническойярентгенологическойяпрактике,я такякакяонаятребовалаябольшойязатратыявременияиябольнойяподвергалсяябольшойялучевой^ янагрузке;япомимоятогояонаянеямоглая заменитья телерентгенографию.я Впрочем,я такя жея какя ия всея остальныеялинейныеяопределенияяразмеровяоргана,яонаяотличаетсяя толькоявесьмаяограниченнойяценностьюядляяклиническогояопределенияя размеровя сердца.я Вя нашейя странея ортодиаскопическийя методя запрещеня из-зая возможностия пораженияя проникающимя излучениемятакжеяисследующегояврачаявяслучае,яеслияон,япередвигаяярентгеновскуюятрубку,ясмещаетяпучокялучейязаяпределыя экрана.я Поя этойя причинея уя современныхя рентгеновскихя штативовя исключеная возможностья отдельногоя передвиженияя рентгеновскойятрубкияияэкрана.

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ

Телерентгенографияя производитсяя такимя образом:я экраня иябольногояудаляютяотярентгеновскойятрубкияияснимокягруднойя клеткия производятя ная расстоянии 2 метровя отя рентгеновскойя трубки,япричемякассетуясяпленкойяплотнояприкладываютякягруднойястенке.яХодялучейянаятакомярасстоянии,яхотяяиянеяявляетсяя абсолютноя параллельным,я однако,я поя отношениюя кя размерамя проецируемогояоргана,яонятакямалоя расходится,ячтояувеличениея тениясердцаянаятелерентгенограммеяявляетсяянастолькоянезначительнымя (приблизительноя ная 5—10%), чтоя егоя практическия можноя нея приниматья воя внимание.я Дляя полученияя достаточноя резкихя контуровя времяя экспозициия должноя бытья сокращеноя доя

1/25—1/50 секунды.

Путемя примененияя техникия жесткихя снимковя укорачиваетсяянормальноеявремяяэкспозицииядоятысячныхядолейясекунды,я такя чтоя контурыя сердцая являются особенноя резкими.я Больнойядажеяможетядвигаться.

Уягрузныхялицякрупногоятелосложения,явярезультатеяотдаленияя верхнейя частия груднойя клеткия отя пленки,я происходитя некотороея увеличениея тения аорты.я Еслия исследуемыйя немногоя наклонитсяявпередятак,ячтобыягруднаяяклеткаяполностьюясопри-

693

касаласьясякассетой,ятояданнаяяпогрешностьяустраняется.яВесьмая важноя поставитья исследуемоея лицоя вя такоея положение,я чтобыя центральныеялучияпроходилиячерезягруднуюяклеткуяподяпрямымя угломякяпоперечномуядиаметруягруднойяклетки.яПравильноеяположениеяраспознаетсяянаярентгенограммеялучшеявсегояпоярасположениюя ключиц.я Внутренниея краяя ключицея обеихя стороня должныянаходитьсяянаяодинаковомярасстояниияотясреднейялиниия тения позвоночника.я Дажея небольшойя поворотя можетя отчетливоя изменитьясилуэтясердца,яаявяособенностиясилуэтядугияаорты.

Размерыя ия формая сердечногоя контурая значительноя меняютсяявязависимостияотяфазыясердечногояцикла,явякоторойянаходилосья сердцея вя моментя изготовленияя снимка.я Прия мощнойя пульсацииясердцаяразницаямеждуядлинойяпоперечногоядиаметрая сердцая воя времяя систолыя ия вя диастолея можетя составлятья даже 1,5—2 см.я Ввидуя кратковременнойя экспозициия рентгеновскийя снимокяможетяотражатьялюбуюяфазуясердечногояцикла.яТакякакя диастолаяприянормальнойячастотеясердечныхясокращенийябываетя существенноя длиннее,я чемя систола,я сердцея ная снимкея чащея улавливаетсяя воя времяя диастолы.я Дляя контрольногоя сравненияя размеровясердцаяия крупныхясосудов,я далеея дляя изученияя измененийя силуэтая сердцая вя разныхя фазахя сердечногоя циклая ия дляя измеренияяамплитудыяпульсацииянеобходимоязнать,явякакойяфазеясердечногояциклаябыляизготовленяснимок.яВянастоящееявремяя ужеясуществуютяустройства,япозволяющиеяпроизводитьяэкспозициюяснимкаясердцаясинхронноясясистолойяилиядиастолойяжелудочковя прия помощия подключенияя кя механическомуя импульсуя сердца,я кя пульсуя пая лучевойя артериия илия кя сердечнымя токамя действияя (электрокардиограмма).я Указанныея мероприятияя требуютсяя толькоя дляя определенныхя научныхя исследований.я Вя обычнойяклиническойяпрактикеявяобщемянеястольяважно,якакойя фазеясердечногояциклаяотвечает снимок.я Разницаямеждуяширинойясердечнойятениявоявремяясистолыяиядиастолы,якакяправило,я бываетя меньше,я чемя измененияя размеровя сердца,я считающиесяя согласнояклиническимякритериямяпатологическими.

Большоеязначениеяимеетятакжеяфазаядыханияяиястояниея диафрагмыя вя моментя изготовленияя снимка.я Лучшея всего,я еслия исследуемоея лицоя задержитя дыханиея ная высотея обыкновенногоя вдоха.яВябоковойяпроекцииячастояцелесообразнояизготовитьяснимокя ная высотея глубокогоя вдоха,я что,я однако,я непригодноя дляя

694

дорзовентральнойяпроекции,ятакякакявяэтойяпроекцииязначительнояменяютсяяформаяияразмерыятениясердца,явяособенностиякогдая исследуемоеялицояподсознательнояповышаетявяэтоявремяявнутригрудноея давление.я Дляя научныхя целейя требуетсяя уверенность,я чтоя сравниваемыея снимкия былия изготовленыя вя однойя ия тойя жея фазеядыхания.

Изявсехяприведенныхязамечанийявытекает,ячтоятелерентгенограммыяприяповторномяисследованиияодногояиятогояжеялицая отличаютсяя другя отя друга.я Поя тойя жея причинея измененияя отдельныхяразмеровясердечнойятени,янеяпревышающие 1 см,янельзяясчитатьяабсолютнымяпризнакомяизмененияяфактическихяразмеровя сердца.я Обычноя снимокя изготовляютя вя задне-переднейя проекциия ия рентгеновскуюя трубкуя устанавливаютя такимя образом,я чтобыя центральныея лучия проходилия черезя шестойя груднойя позвонокявяцентряпленки.яТелерентгенограмму,яизготовленнуюявя дорзовентральнойяпроекции,янеобходимоявоямногихяслучаяхядополнитья снимкомя вя боковойя проекциия на.я томя жея самомя расстояниия отя рентгеновскойя трубки.я Дляя определенияя объемая сердцая весьмая важно,я чтобыя обая указанныхя снимкая былия изготовленыявяоднойяиятойяжеяфазеясердечногояцикла,яаяименноялибояприяпомощиядвухярентгеновскихятрубок,ялибояпутемясинхронизациия обоихя снимковя вя диастолея желудочков,я используяя вышеупомянутыеямероприятия.

695

Рис. 52. Принципящелевойярентгенокимографии.

Дляяизготовленияяснимкаявяправойяпереднейякосойяпроекциия целесообразно — посколькуя путемя предварительнойя скиаскопиия нея былоя установленоя другихя данных — повернутья больногояподяуглом 30—40° кяэкрану,яеслияисследованиеясосредотачиваетсяя главнымя образомя ная аорту,я и подя углом 50—60°, еслиявниманиеяустремленояглавнымяобразомяная левоеяпредсердие.я Дляя изготовленияя снимковя вя левойя переднейя косойя проекциия рекомендуютя повернутья больногоя ная 40—50° дляя исследованияяаорты,яаядляяизученияяжелудочков — на 50—60°.

Весьмая ценнымия могутя оказатьсяя прицельныея снимкия контрастированногоя бариемя пищеводая вя дорзовентральной,я правойякосойяиябоковойяпроекциях,ятакякакядляяисследованияярасположенияя пищевода,я ретрокардиальногоя пространства,я заднейя стенкия сердцая ия расположенияя аортыя ония предоставляютя болеея точныеяданные,ячемяпростаяяскиаскопияявяуказанныхяпроекциях.

696

Далеея рекомендуютя зарегистрироватья ная прицельномя снимкея измененияя формыя переднейя стенкия сердца,я обнаруженныеяприяпросвечиванииявякосыхяилиябоковыхяпроекциях.

Вместоя ортодиаскопии ия телерентгенографиия Губнеря ия Унгерлайдер (Gubner, Ungerleider) рекомендовалияпомещатьявертикальноявдольягруднойяклеткияисследуемогоялицаявяплоскостия переднейяподмышечнойялинииясвинцовуюямасщтабнуюялинейку,я располагающуюсяя параллельноя ся кассетой;я тенья линейкия прия просвечиваниияувеличиваетсяяприблизительноявятойяжеяпропорции,якакяиясердце,яиятакимяобразомяееяможнояиспользоватьядляя определенияя фактическихя размеровя сердцая ная изготовленномя снимке.

Рис. 53. Схематическое изображение движений края сердечной тени в норме на ступенчатой рентгенокимограмме (движущаяся пленка). (По Штумфу.)

Рис. 54. Схематическое изображение движений края сердечной тени в норме на непрерывной рентгенокимограмме (движущаяся решетка). (По Штумфу).

697

РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ

Рентгенокимографияя сердцая илия жея радиокимографияя сердцая представляетя собойя такойя методя исследования,я прия помощия которогоя ная однойя пленкея регистрируютя пульсациюя краяя сердечнойятенияиябольшихясосудов.яДляяэтойяцелияГеттяияРозен-

таль (Cott, Rosenihal) (1912) ияСабат (Sabai) (1913) использовалия

кимографию, называемую линейной или однощелевой, осно-

вывающуюсяя ная принципея регистрациия подвижнойя точкия черезя щелья(см.ярис. 52), т.яе.яметод,яприменяемыйяужеяпродолжительноея времяя физиологамия (кимографя Людвига,я фотокимографя ФранкаяияОма).

Междуягруднойяклеткойяисследуемогоялицаяиякассетойяся пленкойяпомещают,япараллельноясяними,ясвинцовуюяпластинуяся горизонтальнейя щельюя ширинойя в 1/2 мм,я помещаемойя ная уровнеятогояместаякраяясердечнойятени,ядвижениеякоторогояжелательноя зарегистрировать.я Затемя черезя этуя щелья производятя рентгенографиюясердцаявятечениеянесколькихясекундянаяпленку,я движущуюсяясяравномернойяскоростьюяпередящелью.яДиастолическоеярасширениеяиясистолическоеясокращениеясердца,ярегистрирующиесяянаяпленкуяияотвечающиеятойяобластиясердца,якотораяянаходитсяянаяуровнеящели,яприобретаютянаяпленке,ядвижущейсяяпередящелью,яформуякривей.

Дляя клиническихя целейя Штумпф (Stuinpf) разработаля

рентгенокимографию, называемую плоскостной или мно-

гощелевой (рис. 53 и 54). Вместояоднойяузкойящелияэтотяавторя примениля свинцовуюя многощелевуюя решетку,я помещеннуюя междуягруднойяклеткойяисследуемогоялицаяияпленкой,ятакячтоявоя времяяэкспозицииярентгеновыялучияпроходятячерезясистемуянесколькихя щелей,я ширинойя по 1/2 мм,я ся промежуткамия междуя щелямия по 12 ммя каждый.я Регистрациюя можноя выполнятья вя принципея двумяя способами:я либоя воя времяя экспозициия перемещаютяпленкуясверхуявнизяпередянеподвижнойярешеткойяиятакимя образомя возникаетя рентгенокимограмма,я называемаяя ступенчатой,яилияжеядвижетсяярешетка,явятоявремя какяпленкаяостаетсяя неподвижной,я ия такимя образомя возникаетя собственнаяя непрерывнаяярентгенокимограмма.яВятечениеяоднойяэкспозициияпленкаяилиярешеткаяперемещаетсяянаянесколькояменьшееярасстояние,я чемя промежутокя междуя двумяя щелями — например,я на 11 мм

698

— для того,ячтобыякривыеясоседнихяотделовясердцаянеяперекрывались.яТакимяобразомявсяякимограммаяразделенаянаяцелыйярядя полос,яколичествоякоторыхязависитяотяколичестваящелей,яиямеждуяполосамияэкспонированнойяпленки,яширинойяв 11 мм,явсегдая находитсяя полоская неэкспонированнойя пленки,я ширинойя приблизительноя в 1 мм.я Вя зависимостия отя частотыя сердечныхя сокращенийя вя течениея экспозиции,я продолжающейся 2—3 секунды,я ная каждойя полосея регистрируетсяя пульсацияя краяя сердечнойя тения вя видея зубчатойя кривойя вя течении 2—3 ия более сердечныхяциклов.

Прия ступенчатойя рентгенокимографиия ная пленкея улавливаютсяя движенияя краяя сердечнойя тения толькоя техя частейя сердцая ия большихя сосудов,я которыея располагаютсяя ная высотея щелейя неподвижнойя решетки.я Такимя образомя ная пленке,я движущейсяя прия регистрациия ся равномернойя скоростьюя сверхуя вниз,я вя полосахя шириной 11 мм,я получаютсяя изображенияя движенийя ная правомя ия левомя краяхя сердечнойя тения толькоя вышеуказанныхя частейя сердца.я Ная снимкея контурыя сердечнойя тения

выглядятявявидеяступеней («marches en escalien», «step kymo-

gram»). Зубчатыйякрайясилуэтаясердцаявякаждойяполосеярасполагаетсяяперпендикулярноякяпродольнойяосиящелиярешетки.яТакя какяприярегистрациияпленкаядвижетсяясверхуявниз,яначалояэкспозицииянаходитсяянаянижнемякраеякаждогояпояса,яаяконецяэкспозициия ная верхнемя егоя краю.я Кривуюя следуетя читатья снизуя вверхя(рис. 53).

Прияплоскостнойяилияжеянепрерывнойярентгенокимографии,я получаемойя прия помощия движущейсяя решетки,я воя времяя экспозицииянаянеподвижнойяпленкеяулавливаютсяяпостепенноявя разныхяфазахядвиженияявсеяпунктыякраяясердечнойятениявсегдая междуядвумяящелямиярешетки,яаятемясамымянаяпленкеяотображаетсяя движениея всегоя краяя сердцая ия такимя образомя контуря сердечнойятенияиятениябольшихясосудовяявляетсяяплавным.я(Рис. 54). Зубчатыйя крайя силуэтая сердцая располагаетсяя косоя кя продольнойя осия щелия решетки,я такя чтоя колебанияя незначительноя искажены.яЗаписьячитаютясверхуявниз.яПлотныеятканиягруднойя клетки,якакянапример,яребраяияключицы,янаянепрерывнойякимограммеявыглядятяодинаково,якакянаяобыкновеннойяскиаграмме,явя

699

отличиеяотявидаяэтихяобразованийявявидеясегментовянаяступенчатойякимограмме.

Ная рентгенокимограммея краяя силуэтая сердцая являютсяя зубчатыми.я Вершиныя выступовя отражаютя наибольшеея отклонениея вя латеральномя направлении,я ая основаниея зубцов — наибольшеея отклонениея вя медиальномя направлении.я Сердечныйя цикл,яследовательноярегистрируетсяявявидеякривой.яТакякакявсея пунктыя ная зазубренномя краея силуэтая сердца,я располагающиесяя вя отдельныхя сегментахя кимограммыя ная одинаковомя расстояниия отябелойялинии,япроходящейянаяоснованииякаждогояпояса,язарегистрированыя одновременно,я тоя отдельныея явленияя движенияя вя разныхя сегментахя можноя взаимноя сравниватья поя отношениюя кя сердечномуяциклу.

Формая зубцовя различныхя отделовя сердцая разнообразна.я Зубцыя желудочковыхя отделовя образуютсяя систолическимя коленом,я располагающимсяя почтия горизонтальноя вя медиальномя направлении,якотороеяпослеяболееяилияменееякрутогояповоротаяпереходитявядиастолическое,яболееяпродолжительное,яколено,яудаляющеесяяотясреднейялинииявялатеральномянаправлениияияпроходящееявкось.яСледовательно,явершинаязубцовявяобластияжелудочковяотображаетямаксимальнуюядиастолу,явятоявремяякакявпадиная междуя двумяя зубцамия выражаетя максимальнуюя систолу.я Путемя ^ соединенияя вершиня зубцовя воя всехя сегментахя силуэтая сердечнойятениявяобластияжелудочкаяможнояполучитьяочертаниея желудочкая вя диастоле,я ая путемя соединенияя впадин — контуря желудочкаявоявремяясистолы.яВяобластиямагистральныхясосудовя зубцыякраяясердечнойятениясостоятяизягоризонтальной'экспансиия вя латеральномя направлениия вя периодя систолыя желудочковя ия косого,я болеея медленногоя возвращенияя контурая вя медиальномя направленииявяпериодядиастолыяжелудочка.яПредсердныеязубцыя являютсяя менеея отчетливымия ия ихя амплитудая меньше.я Ония поя большейя частия бываютя уплощенными,я обыкновенноя ся расщепленнойя вершинойя ия значительноя искаженнымия тем,я чтоя предсердие,я кромея того,я движетсяя совместноя ся соседними,я болеея мощнояпульсирующимияорганами.

Наибольшаяяпульсацияякраяясердечнойятениявянормеяотмечаетсяя ная заднихя контурахя левогоя желудочка.я Пульсацияя вя областияправойянижнейядугия силуэтаясердцаяявляетсяясложнойя

700