6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfческогоядавления,ясоставляющий 30 ияболее,яаяиногдаядаже 130 ммя ртутногоя столба.я Такя какя физическиея признакия аортальногоя стенозая частоя бываютя ненадежными,я тоя графическаяя записья пульсаяиядавленияяможетяигратьяважнуюярольявяраспознаваниия этогояпорокаяиявяопределениияегоястепени.
Ввидуямедленногояповышенияякривойядавленияявозникаетявпечатлениеяуменьшеннойяамплитудыяпульсовойяволны,яхотяя вядействительностияамплитудаядавленияязначительноянеяуменьшена,япосколькуянеяуменьшеняударныйяобъемялевогояжелудоч-
ка.яМалыйяиямедленныйяпульс (pulsus parvus et longus) являетсяя характернымя дляя аортальногоя стеноза,я обусловливающегоя значительноея уменьшениея ударногоя объемая левогоя желудочка.я Частоя одновременноя отмечаетсяя низкаяя частотая сердечныхя со-
кращений (pulsus ranis). Приявесьмаязначительномяаортальномя стенозеяиногдаяпульсянаялучевойяартериияедваяпрощупывается.
НАПРЯЖЕНИЕ ПУЛЬСА
Посколькуяструктураяартериальнойястенкияотвечаетянорме,япостолькуянапряжениеяартерииявяпреобладающейямереяобусловленоя внутриартериальнымя давлением.я Степенья напряженияя артериальнойя стенкия определяетсяя поя сопротивлению,я противопоставляемомуя исследуемойя артериейя пальпирующемуя пальцуя прияпопыткеясдавитьяееяпросвет.яИсследованиеяпроизводятялучшеявсегоятак:ясперваяуказательнымяпальцемяоднойярукиясдавливаютя лучевуюя артериюя надя запястьем,я чтобыя воспрепятствоватья обратномуя токуя кровия вя лучевуюя артериюя изя локтевойя артериия
черезя ладоннуюя дугу (arcus volaris). Затем указательныйя ия среднийяпалецядругойярукияприкладываютянаялучевуюяартериюя проксимальноя отя местая сжатия.я Указательнымя пальцемя постепенноясдавливаютястенкуяартерии,яаясреднимяпальцемяустанавливаютямоментяисчезновенияяпульса.яВязависимостияотятого,янасколькоя сильноея давлениея необходимоя применитья дляя полногоя
сжатияя артериия ия исчезновенияя пульса,я различаютя твердый
пульс (pulsus durus) иямягкий пульс (pulsus mollis). Прибли-
зительноя посерединея междуя этимия крайностямия напряжениея пульсаяотвечаетянорме.яНапряжениеяпульсаявяопределеннойяме-
671
реясоответствуетяуровнюядиастолическогоядавленияякрови.яЛучеваяя артерияя вя нормея прощупываетсяя толькоя вя течениея систолы.я Еслия диастолическоея давлениея превышает 100 ммя ртутногоя столба,я артерияя можетя хорошоя прощупыватьсяя вя течениея всего сердечногояцикла.яПовседневныйяклиническийяопыт,яоднако,яговоритяоятом,ячтояопределениеякровяногоядавленияяпояпальпациия пульсаянаялучевойяартерииянеяявляетсяянадежным.
Мягкимяпульсомяназываютяпульс,якоторыйялегкояисчезаетя подя давлениемя пальца.я Ная сфигмограмме,я снятойя ся лучевойя артерии,явидно,ячтояволнаянаянисходящем,якатакротическомяколенея кривойя давления,я называемаяя дикротическойя ия возникающаяявярезультатеяотраженияяположительнойяпульсовойяволныяотя полулунныхяклапановяаорты,явыраженаяотчетливо.яВянормеядикротическаяяволнаяприяпальпациияпульсаянаялучевойяартерииянея улавливается.я Однакоя чемя большея понижаетсяя напряжениея артериальнойя стенки,я темя большея становитсяя отраженнаяя Дикротическаяя волна,я причемя оная можетя возрастия вя такойя степени,я например,я прия лихорадке,я ингаляциия амилнитритая илия прия гипотониия вообще,я чтоя еея ужея можноя обнаружитья путемя пальпациияартерииявявидеявторойявершиныяпульса,япоявляющейсяянепосредственноявследязаясобственнымяударомяпульса.яОнаябываетя наиболееяотчетливойяприянизкомядиастолическомя давлении.яТа-
койяпульсясядвумяявершинамияназываетсяядикротическим или
гипердикротическим пульсом. Наличиеядикротическогояпульсая прияфебрильнойятемпературеявызываетяподозрениеянаябрюшнойя тиф.я Дикротическуюя волнуя нетрудноя устранитья путемя легкогоя надавливания ощупывающегоя пальца.я Дикротияя пульса,я следовательно,я свидетельствуетя обыкновенноя оя том,я чтоя пулься одновременноя являетсяя мягким.я Однакоя дляя проявленияя дикротиия прия мягкомя пульсея необходимо,я чтобыя пулься быля достаточноя полным.яПоэтомуянеотчетливаяядикротическаяяволнаяприямягкомя пульсеяговоритяоятом,ячтояпериферическиеяартерииямалоянаполнены,янапримеряприяколлапсе.
Названиемя анакротический пульс обозначаетсяя пульс,я которыйянаясфигмограммеяпоказываетянебольшуюяволнуянаявосходящемя коленея кривойя пульса,я сходную ся дикротическойя вол- нойянаянисходящемяколене.яАнакротическийяпульсякогда-тоярас- ценивалсяя какя признакя суженияя левогоя артериальногоя устья,я
672
однако,я вя настоящеея времяя известно,я чтоя оня нея имеетя никакогоя патологическогоя значения.я Анакротическуюя волнуя нея удаетсяя уловитья прия пальпациия пульсая ия некоторыея авторыя считаютя еея артефактом.
Подяназванием pulsus bis pulsans илиятакже pulsus bis
feriens подразумеваютя пульс,я которыйя прия пальпациия характеризуетсяядвумяяударамияиянаякривойяпульсаядвумяявершинами,я расстояниеямеждуякоторымиясоставляетясвыше 0,1 секунды.яСогласнояБродбенту (Broadbent), данныйяпульсяотличаетсяяотядикротическогояпульсаятем,ячтояприядавленииянаяартериюяонястановитсяяотчетливым,я is тоя времяякакя дикротическаяяволная быстроя
исчезаетяприядавлениияпальца. Pulsus bis feriens считаетсяяоднимяизяважныхяпризнаковясуженияялевогояартериальногояустья,я однакояонявстречаетсяятолькоявянекоторыхяслучаяхяаортальногоя стеноза,якомбинированногоясянедостаточностьюяаортальныхякла-
панов. Pulsus bis feriens иногдаясоздаетявпечатлениеябигеминии,я обусловленнойя экстрасистолами.я Обея упомянутыея вершиныя пульсаяприяаортальномястенозеяпоявляютсяявяфазеяизгнанияявоя времяясистолы.яСогласнояБремуеллу (Bramwell), первыйяпульсовойямаксимумяявляетсяявыражениемясобственнояпульсовойяволны,я ая второйя выражаетя отраженнуюя волну,я накладывающуюсяя наяудлиненнуюяпульсовуюяволнуяприяаортальномястенозе.яПрия
чистомястенозеяаортыяияприячистойянедостаточностияаорты pul-
sus bis feriens нея наблюдается.я Такойя пулься регистрируетсяя толькояприясочетаниияобоихяупомянутыхяаортальныхяпороков.
Еслия недостаточностья клапановя аортыя преобладаетя надя стенозомя аортальногоя устья,я тоя болеея явнымя бываетя первыйя пульсовойяудар,яеслияжеяпреобладаетясужениеяустьяянадянедостаточностьюяклапанов,ятояболееяотчетливымябываетявторойяпульсовойяудар.яНаякривойяпульса,яполученнойяпрямымяметодомяпу-
темяпункцииялучевойяартерии pulsus bis feriens неярегистрируется.я Оня становитсяя заметнымя послея сжатияя артерийя пальцемя илияпелотомясфигмографа.
Оя свойствах артериальной стенки можноя судитья вя определеннойя мерея прия опорожнениия сосуда.я Исследуемуюя артериюя сдавливаютя указательнымя ия безымяннымя пальцамия вплотьядояисчезновенияяпульса,яаясреднимяпальцемяощупываютя
673
стенкуяартерии.яВянормеяопорожненнаяяартерияялибоявообщеянея прощупывается,я либоя прощупываетсяя толькоя ся трудомя вя видея мягкойя ровнойя трубочки,я вя тоя времяя какя опорожненнаяя частья артериия соя склеротическимия изменениямия прощупываетсяя какя твердыйятяж.яЛучеваяяартерияясоясклеротическимияизменениямия бываетяизвилистойяиянаянейямогутявыявлятьсяяместныеяутолщения.я Вя далекоя зашедшихя случаяхя такаяя артерияя вызываетя прия пальпациия впечатлениея ниткия жемчугая илия жея напоминаетя гу-
синоея горло («Gansegurgelarterie») вследствиея кольцеобразныхя утолщений.
Прия подозрениия ная заболеваниея сосудовя необходимоя тщательнояобследоватьявсеядоступныеясосуды,явятомячислеяиясосудыя сетчаткия глаза.я Ся диагностическойя точкия зренияя следуетя помнить,я чтоя иногдая атеросклеротическиея измененияя бываютя весьмая отчетливымия ная периферическихя артериях,я ноя вя остальныхя областяхя артериальнойя системыя аналогичныея патологическиея измененияя отсутствуют.я Ся другойя стороны,я далекоя зашедшийяатеросклерозявенечныхяартерийянеядолженясопровождатьсяя явнымияизменениямияпериферическихяартерий.
ВЫСЛУШИВАНИЕ АРТЕРИЙ
Артериия выслушиваютсяя стетоскопом,я снабженнымя воронкообразнымя наконечником,якоторыйя прикладываютянаясосудя безя какогоя быя тоя ния былоя давления.я Толькоя прия определенныхя обстоятельствахя применяетсяя известнаяя степенья давления,я например,я прия исследованиия двойногоя шумая Дюрозье.я Передя аускультациейя всегдая необходимоя проверятья пальпациейя расположениеяисследуемойяартерииядляятого,ячтобыяпоместитьястетоскопя наяправильноеяместо.яСонныеяартерииявыслушиваютяуявнутреннегоя краяя грудино-ключично-сосковойя мышцыя ная уровнея верхнегоя краяя щитовидногоя хрящая илия возлея местая прикрепленияя этойямышцыякяключицеяиягруднойякости.яДляяаускультациияпозвоночныхяартерийяворонкообразныйянаконечникястетоскопаяпомещаютя непосредственноя зая грудино-ключично-сосковойя мышцей,я надя местомя еея прикрепленияя кя ключице.я Выслушиваниея сонныхя ия позвоночныхя артерийя производятя нея толькоя прия выпрямленномя положениия головыя больного,я ноя такжея прия головея
674
нагнутойявперед,яоткинутойяназадяияповернутойявлевояиявправо.я Подключичнуюя артериюя выслушиваютя подя ключицейя вя Моренгеймовскойяямкеямеждуябольшойягруднойямышцейяиядельтовид-
нойя мышцей (trigonum deltoideopectorale), плечевуюя артериюя уявнутреннегоякраяядвуглавойямышцы,ялоктевуюяартерию (arte-
ria cubitalis) вя локтевойя ямке,я лучевуюя артериюя вя местах,я гдея обычнояисследуютяпульс,яподвздошнуюяартериюянадяПупартовойя связкой,ябедреннуюяартериюянаяслегкаяповернутомянаружуябедре,янепосредственнояподясвязкойяПупарта.яАртерииябедра,яголени,я плечевуюя ия лучевую,я ая такжея другиея артериия конечностейя исследуютявягоризонтальном,яаяостальныеяартерииявявертикальномяположенииябольного.
Ная артерияхя выслушивают,я во-первыхя тоны,я во-вторых,я шумы.яКакятоны,ятакяияшумыямогутябыть:
а)яискусственными;
б)я спонтаннымия илия жея истинными.я Последниея можноя подразделитьянаянормальныеяияпатологическиеятоныяияшумы.яИя тея ия другиея могутя возникатья либоя вя самыхя артериях — аутохтонныеяилияжеяместныеятоныяияшумы,ялибояонияпроводятсяяная артерии — проводныеятоныяияшумы.
Искусственныеяартериальныеятоныяияшумы.я
Давлениеястетоскопаянаяартериюякрупногояилиясреднегоя калибрая вызываетя обыкновенноя систолическийя шум,я которыйя бываетярезким.яПрияусиленииядавленияявплотьядоязакрытияяпросветаяартериияшумяисчезаетяиявместеянегояпоявляетсяясистолическийятон.яКакяшум,ятакяиятон,яследовательно,яявляютсяяискусственными,явызваннымиядавлениемястетоскопаянаяартерию.яВозникновениея этихя аускультативныхя феноменовя объясняетсяя поразному.яСогласнояоднимяавторамяделоякасаетсяястенотическогоя шума,явозникающегоявясамойяартерии — следовательно,яаутохтонногояилияжеяместногояшума.яДругиеяавторыяобъясняютявозникновениеяобоихяаускультативныхяфеноменовясотрясениемябарабаннойя перепонкия исследующегоя врача,я возникающимя вя результатея ударая пульсовойя волныя вя стетоскоп.я Аналогичныея аускультативныея явленияя возникаютя прия измерениия кровяногоя
675
давленияяслуховымяметодомяпярезультатеясжатияяартерииярезиновойяманжетой.
Истинныеяартериальныеятоны
Нормальные тоны. Ная артериях,я располагающихсяя вблизия отя сердца,я какя например,я ная подключичных,я сонныхя ия позвоночныхяартериях,явянормеявыслушиваются — безянадавливанияястетоскопом — дваятона,яявляющиеся,япоявсейявероятности,ясердечнымиятонами,яиявозникающиеявярезультатеяихяпроведенияя наякрупныеясосуды.яЭтиятоныяприяаускультациияуказанныхя сосудовя могутя нея выслушиватьсяя прия некоторыхя патологическихя состояниях,я напримеря прия недостаточностия клапановя аорты,яприясуженииялевогояартериальногояустьяяияприяаневризмея аорты.я Отчетливоея ослаблениея тоновя надя соннойя артериейя прия всехя вышеуказанныхя положенияхя головы,я поя сравнениюя ся даннымияаускультацииясоннойяартерииясяпротивоположнойястороны,я ая такжея исчезновениея тоновя надя обеимия соннымия артериямияможетябытьяважнымяпризнакомяатеросклеротическихяизмененийя указанныхя артерий.я Исчезновениея выслушивавшихсяя ранееятоновянадяпозвоночнымияартериямияприяповоротеяголовыя нея являетсяя слишкомя надежнымя показателемя наличияя атеросклеротическихя измененийя ная этихя артериях.я Этоя касаетсяя вя особенностияполныхялиц,яуякоторыхязначительныйяжировойяслойя отделяетястетоскопяотяартерийяиятакимяобразомяповоротяголовыя самя поя себе,я какя правило,я обусловливаетя значительноея уменьшениея интенсивностия тонов.я Былоя установлено,я что когдая прия всехя положенияхя головыя надя начальнойя частьюя позвоночнойя артерииятоныянеявыслушиваются,ятоянаяэтихяартерияхявяогромномябольшинствеяслучаевяимеютсяяатеросклеротическиеяизменения.яНаякраниальномяучасткеяпозвоночныхяартерийянаяшееятоныя частоянеявыслушиваютсяядажеятогда,якогдаяонияаускультируютсяя надяначальнойячастьюяэтихяартерий.
Артерии,ярасполагающиесяядальшеяотясердца,янапример,я плечеваяяиябедреннаяяартерии,явянормеябываютялибоя«немыми»,я либоя ная нихя выслушиваетсяя толькоя одиня тон.я Надя артериямия меньшегоякалибра,янапример,янадялучевойяартерией,ябезянадавливанияястетоскопомявянормеянеявыслушиваетсяяникакогоятона.
676
Патологическиеятоныянаяартериях
Наяотдаленныхяотясердцаяартериях,янаякоторыхяуяздоровыхя лиця ничегоя нея прослушивается,я возникаютя патологическиея тоныя прия быстромя чередованиия напряженияя ия расслабленияя ихя стенок.я Чащея всегоя ония появляютсяя прия скоромя ия большомя пульсе,явяособенности,яследовательно,яприянедостаточностияклапановяаорты,яатеросклерозеяаорты,яаневризмахяаорты,яприяБазедовойя болезния ия прия фебрильнойя температуре.я Прия указанныхя обстоятельствахяаускультацияяможетяобнаружитьяследующее:
а)я систолическиея тоныя дажея ная артерияхя небольшогоя просвета,янапример,япаялучевойяартериияиятыльнойяартерииястопы,
б)я тоня ная ладония больного,я приложеннойя кя уху исследующегояврачая(ладонный тон),
в)я двая ограниченныхя тоная ная отдаленныхя отя сердцая артериях,я напримеря ная бедреннойя илия плечевойя артерияхя (двой-
ной тон Траубе), прослушивающиесяявянекоторыхяслучаяхяприя недостаточностия клапановя аорты.я Двойнойя тоня Траубея был обнаруженятакжеяприянезаращениияартериальногояпротока.
г)яТриятонаяилияжеятрехчленныйяритм,явыслушивающиесяяиногдаяприяаортальномястенозеянаяоднойяплия наяобеихясон-
ныхя артериях («carotid gallop»). Вя некоторыхя случаяхя ная шеея надя соннымия артериямия наблюдаетсяя илия дажея пальпируетсяя
трехтактноеядрожание («carotid shudder»).
Физиологическиеяшумыянаяартериях
Сюдаяотносятся:
а)яЧерепные сосудистые шумы, проявляющиесяявявидея систолическогоя шумая ия выслушивающиесяя ная голове,я главнымя образомявятеменнойяобластияуядетейядоя6-летнегоявозраста.яШумя скорееявсегоявозникаетявоявнутреннейясоннойяартериияприяпрохожденииячерезяузкийякостныйяканал.
677
б)я Маточные шумы, выслушивающиесяя надя маткойя кя концуя беременности.я Данныйя шумя можетя бытья систолическимя илияжеянепрерывным.яСистолическийяшумяобыкновеннояотносятя заясчетясжатияясосудовяувеличеннойяматкой.яНепрерывныйяшум,я поя всейя вероятности,я возникаетя вя плацентарныхя сосудах,я вя которыхяпроисходитявесьмаяактивнаяяциркуляцияякровияпоярасширеннымя артериямя ия венам,я образующимя многочисленныея анастомозы.яМестоянаилучшегоявыслушиванияянепрерывногояшумая вятакомяслучаеядолжноязависетьяотярасположенияяпоследа.
Патологическиеяартериальныеяшумы
Кромея шумов,я (например,я систолическогоя прия стенозея аортыя ия диастолическогоя прия недостаточностия аорты,я проведенныхя изя сердцая нея толькоя ная артерии,я расположенныея вблизия сердца,янояиногдаятакжеянаявесьмаяотдаленные)янадяартериямия прослушиваютсяя патологическиея шумы,я возникающиея вя самойя артерии,яследовательно,яаутохтонныеяшумы.
Еслия надя какой-нибудья артериейя прослушиваетсяя шумя безя какогоя быя тоя ния былоя надавливанияя стетоскопомя ная сосуд,я тоя следуетя предполагать,я чтоя просветя даннойя артериия сужен.я Вя такихя случаяхя рекомендуетсяя графическаяя записья шума.я Выявлениея убывающегоя шумая ная фоноангиограмме,я заполняющегоя толькоячастьясистолическойяфазы,якакяправило,янеясвидетельствуетяояналичииязначительныхясосудистыхяизменений,явятоявремяя какя голосистолическийя шум,я зарегистрированныйя безя сжатияя сосудаямикрофоном,ячастоябываетяпризнакомяартериальногоястеноза.я Еслия голосистолическийя шумя переходитя вя диастолу,я тоя подозрениея ная тяжелыйя стенозя артериия являетсяя ещея болеея обоснованным.
Особогоя вниманияя заслуживаютя шумы, прослушивае-
мые на сонных и позвоночных артериях. Толькояиногдаяделоя касаетсяя проводныхя шумовя ся сердца,я вя чемя можноя убедитьсяя посредствомятщательнойяаускультацииясердца.яОбычнояимиябываютяшумы,яобусловленныеяместнымияизменениямиясосудов, — какя правило,я атеросклеротическогоя происхождения —, являющиесяяотносительноячастояпричинойявременнойяишемииямозгаяия
678
возникновенияяразмягченииямозга.яВыявлениеяшумаянаяшейныхя сосудахя уя взрослыхя лиц,я нея проведенногоя ная сосудыя ся сердца,я позволяет,я следовательно,я предположить,я чтоя шейныея артериия ия артериия средостенияя пораженыя атеросклерозом,я вызывающимя сужениеяихяпросвета.яЭтояподозрениеяявляетсяяещеяболееяобоснованнымя прия наличиия признаковя нарушенияя функциия центральнойя нервнойя системы,я хотяя быя дажея лишья временногоя характера.я Шум,я выслушиваемыйя ная любомя сосудея шеия воя времяя систолыяиядиастолы,яможетясвидетельствоватьяоятяжелойястепениястеноза.яАускультацияясонныхяартерийяможетяспособствоватья клиническомуя дифференцированиюя полнойя закупоркия шейногоя отделаявнутреннейясоннойяартериияотячастичнойязакупорки.
Стенозя почечнойя артериия можетя явитьсяя причинойя систолическогоя шума,я выслушиваемогоя лучшея всегоя прия помощия стетоскопа,яплотнояприжатогоякябрюшнойястенке,яприблизительно 2,5—5 смя надяпупкомяияприблизительноя 2,5 смясправаяилия слеваяотянего;ясистолическийяшумяможетявыслушиватьсяятакжея вя поясничнойя областия ная соответствующейя стороне.я Выявлениея указанногоя шумая можетя способствоватья выяснениюя происхожденияяартериальнойягипертонииявяданномяслучае.
Систолический шум обнаруженныйя аускультациейя
вдоль брюшной аорты, подвздошныхяартерийяияпроксимальныхя частейя бедренныхя артерийя можетя способствоватья определениюя местаязакупоркияартерий.
Систолический шум, выслушиваемыйянад подключич-
ной артерией, можетя возникатья вя результатея сдавленияя этойя артериия шейнымя ребром,я фибрознымя тяжомя илия высокоя распо-
ложеннымя первымя ребромя (синдром передней лестничной
мышцы). Шум можноявызватьяпутемяабдукциияплечаясятойяжея стороныя подя прямымя угломя ия поворотомя головыя вя противоположнуюясторонуякяплечу.яШумяможетяпрослушиватьсяянаяобеихя подключичныхя артериях.я Надя подключичнойя артериейя можетя выслушиватьсяя систолическийя шумя прия болезни отсутствияя пульса.
Изя числая патологическихя артериальныхя шумовя необходимоя указатья ещея ная шумыя прия стенозея перешейкая аортыя ия
679
двойнойяшумянаябедреннойяартерии,яописанныйяДюрозье (Duroziez) (1861) приянедостаточностияклапановяаорты.
Систолический шум при стенозе перешейка аорты
обычноялучшеявсегоявыслушиваетсяянаяоснованииясердцаяияегоя эпицентряобычноянаходитсяявоявторомяилиятретьем,яаяизредкаяия вячетвертом,ямежреберныхяпространствахяслева,яуякраяягрудины.я Частояоняхорошоявыслушиваетсяявяяремнойяямкеяиянадяшейнымиясосудами.яСтенозяперешейкаяаорты,яоднако,янеявсегдаясопровождаетсяяэтимяшумом.яИногдаяонябываетятихим,яноячащеявсегоя бываетясреднейясилы,яаяиногдаядажеяможетябытьягромким.яЭтотя систолическийяшумяможетясопровождатьсяяощутимымякошачьимя мурлыканьсм.я Шумя обычноя проводитсяя изя основанияя сердцая вя областья верхушкия сердца,я вя которойя оня иногдая обладаетя почтия одинаковойяинтенсивностью,якакяиянаяоснованииясердца.яИзредкаяонябываетянаиболееягромкимяуяверхушки.яВесьмаяважно,ячтоя систолическийя шумя прия стенозея перешейкая аортыя хорошоя выслушиваетсяянаязаднейястенкеягруднойяклеткиявямежлопаточномя пространстве.яЭпицентряобыкновенноянаходитсяянаязаднейясреднейялинииятолаяилияоколояпозвоночнойялинииятела,япричемячащея ся левой,я чемя ся правойя стороныя отя позвоночника,я приблизительноя ная высотея остистогоя отросткая второго— пятогоя грудныхя позвонков.яИногдаяшумяпрослушиваетсяянаявсейязаднейяповерхностиягруднойяклетки.яДляястенозаяперешейкаяаортыяхарактерно,я чтоя систолическийя шумя выслушиваетсяя ная заднейя поверхностия груднойяклеткиядажеятогда,якогдаяшумявяпредсердечнойяобластия иянаяоснованииясердцаябываетявсегоялишьятихим.яВятакомяслучаеяшумябываетяболееягромкимянаязаднейяповерхностиягруднойя клетки,я чемя ная еея переднейя стенке.я Изредкая оня выслушиваетсяя толькоя ная спине.я Происхождениея шумая объясняютя по-разному.я Некоторыеяавторыяполагают,ячтояонявозникаетявследствиеясуженияяаортыяияпроводитсяянаярасширенныеясосудыяколлатеральногоя кровообращения.я Другиея авторыя видятя причинуя возникновенияяшумаянепосредственноявярасширенныхясосудахяколлатеральногоякровообращения.
Иногдаяпри стенозе перешейка аорты прияаускультациия обнаруживаетсяя также диастолический шум на основа-
нии сердца сяэпицентромяуялевогоякраяягрудины.яКакяправило,я оняпрослушиваетсяятакжеянаязаднейяповерхностиягруднойястен-
680