6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Рис. 43. Желудочковая бигеминия. Альтернация амплитуды зубцов желудочковых экстрасистол.

Наясфигмографическихякривыхявидно,ячто малаяяпульсоваяяволнаяникогдаянеябываетяпреждевременной,якакяпри pulsus bigeminus, аяпоявляетсяя своевременнояилияже,якакяэтояобыкновенноянаблюдается,яонаянесколькоязапаздываетяияприближаетсяя появремениякяпоследующейяболееясильнойяпульсовойяволне.яТакоеязапаздываниеяменьшейяпульсовойяволныяобусловленоязапаздываниемя открытияя полулунныхя клапановя аортыя ия меньшейя скоростьюя пульсовойя волныя прия относительноя слабомя сокращениия сердца.я Иногдая альтернациюя нея удаетсяя установитья путемя сфигмографии,я несмотряя ная то,я чтоя оная хорошоя выслушиваетсяя прия тономотрическойя аускультации.я Согласноя Уайту (White) ия

661

Лунту (Lunt), разницаямеждуясистолическимядавлениемясильнойя пульсовойяволныяиясистолическимядавлениемяслабойяпульсовойя волныядолжнаясоставлятьяпоякрайнейямере 6 ммяртутногоястолбая дляятого,ячтобыяальтернацияямоглаябытьяобнаруженаянаякривойя пульсаялучевойяартерии,явятоявремяякакяпутемясфигмоманометриия оная устанавливаетсяя ужея прия разницея всегоя лишья в 2 ммя ртутногоястолба.

Предсерднуюя альтернациюя можноя распознатья толькоя поя флебограммеяилияэлектрокардиограмме.

Электрическаяя альтернацияя обнаруживаетсяя толькоя вя редкихя случаях.я Изменениея можетя касатьсяя величины,я формы,я направленияя ия продолжительностия отдельныхя зубцовя электрокардиограммыя вя разныхя отведениях.я Относительноя чащея всегоя обнаруживаетсяяальтернацияязубцаяТ,япричемялибояизолированная,я либоя совместноя ся комплексом QRS, вя особенностия ся зубцом R. (См.ярис. 41.) Альтернацияязубца S встречаетсяягораздояреже.яВянекоторыхяслучаяхянаблюдаетсяяизолированнаяяальтернацияязубцаяР, интервалаяР—Q, комплекса QRS илиярасположенияя отрезка ST. Мыя наблюдалия альтернациюя желудочковыхя комплексовя нормальнойя шириныя ся желудочковымия комплексами,яконфигурацияякоторыхяхарактернаядляяблокадыялевойя ножкияпучкаяГисаяуябольного,ястрадающегоямерцанием предсердийяияжелудочковойябигеминией,ясяодновременнойяальтернациейя амплитудыя колебанийя преждевременныхя сокращенийя желудочков.я(См.ярис. 42.) Дальнейшийяпримеряальтернациияамплитудыя комплекса QRS желудочковыхяэкстрасистоляприведенянаярисун-

ке 43.

662

663

Рис. 44. Электрокардиограмма 50-летнего мужчины с туберкулезным экссудативным перикардитом. Уменьшенная амплитуда комплексов QRS в отведениях от конечностей. Полная электрическая альтернация. Альтернация амплитуды комплексов QRS хорошо выражена в грудных отведениях, а альтернация зубцов Р является более отчетливой в отведениях от конечностей, чем в грудных отведениях.

Особогоя вниманияя заслуживаетя полнаяя электрическаяя альтернация,я т.я с.я альтернацияя предсердныхя ия желудочковыхя комплексов,я наблюдаемаяя прия пораженияхя перикарда,я сопровождающихсяяналичиемяэкссудатаяилиягемоперикардом.я(См.ярис. 44.) Электрическаяяальтернацияяобыкновеннояобнаруживаетсяявя грудныхя отведениях,я вя особенностия вя отведенияхя V3я и V4, ноя можетя отмечатьсяя такжея вя отведенияхя отя конечностей.я Вя грудныхя отведенияхя особенноя отчетливойя бываетя альтернацияя колебанийякомплекса QRS, менееяявственнойяальтернацияязубцаяТ,яая наименееяотчетливойяальтернацияязубцаяР. Альтернацияявысотыя зубцаяРябываетяболееявыраженнойявяотведенияхяотяконечностей,я чемя вя грудныхя отведениях.я Полнаяя электрическаяя альтернацияя можетя сочетатьсяя ся механическойя альтернацией,я выражениемя которойя можетя бытья чередованиея интенсивностия шумая тренияя перикарда,ясердечныхяшумовяиятоновясердца.яПолнаяяэлектрическаяя альтернацияя может,я поя всейя вероятности,я возникатья прия большихя перикардиальныхя экссудатахя любогоя происхождения.я Однакоя вя большинствея случаевя оная былая установленая прия пораженияхя перикардая туберкулезнымя процессомя илия злокачественнойяопухолью,япричемявяособенностияприягрозящейяилияужея развившейсяя тампонадея сердца.я Послея эвакуациия перикардиальногоявыпотаяэлектрическаяяальтернацияяможетяисчезнуть.

Хотяя прия механическойя альтернациия редкоя отмечаетсяя электрическаяя альтернация,я поя электрическаяя альтернацияя обыкновенноя сопровождаетсяя механической альтернацией.я Однакоя электрическаяя альтернацияя можетя появлятьсяя ия безя поддающейсяя выявлениюя сопроводительнойя механическойя альтернации.

Клиническоея значениея альтернациия пульса.я Альтернирующийя пулься встречаетсяя довольноя частоя уя лиц,я страдающихяболезньюясердца.яЧащеявсегояоняобнаруживаетсяявяпожиломя возрастея ия редкоя уя лиця моложея 40-летнегоя возраста.я

664

Альтернирующийя пулься наблюдаетсяя чащея уя мужчин,я чемя уя женщин.яВяподавляющемябольшинствеяслучаев — согласноянашемуяопытуяв 90% всехянаблюдавшихсяянамияслучаев — альтернирующийя пулься возникаетя прия гипертоническойя болезния сердцая ия прия коронарнойя болезния сердца,я вя особенностия прия остромя инфарктея миокарда,я сопровождающемсяя динамическойя сердечнойя недостаточностью.я Вя редкихя случаяхя оня появляетсяя прия декомпенсированной недостаточностия клапановя аорты.я Прия всехя указанныхя патологическихя состоянияхя необходимоя тщательнояобследоватьябольного,ясосредоточиваяявниманиеянаявыявлениия альтернациия пульса,я главнымя образомя непосредственноя послея появленияя изолированныхя преждевременных сокращенийя сердца,я такя какя альтернирующийя пулься можетя возникатья временноятолькояприятакихяобстоятельствах.яДалееяоняможетяпоявлятьсяяприявысокойястепениятахикардии,явяособенностиявоявремяя приступаяпароксизмальнойятахикардиияиятрепетанияяпредсердий.я Альтернирующийя пулься вя данныхя случаяхя обыкновенноя представляетя собойя временноея явлениея ия ся нормализациейя частотыя сокращенийяжелудочковяисчезает.

Ся дифференциально-диагностическойя точкия зренияя необходимоя приниматья воя вниманиея преждея всего pulsus bigemi-

nus с сопроводительнымия изменениямия кровяногоя давления.я Решениея обыкновенноя приноситя аускультация,я такя какя прия бигеминиия выслушиваютсяя звукия двухя сердечныхя циклов,я быстроя следующихядругязаядругомяиякомпенсаторнаяяпауза.яПрияпоявлениияпреждевременныхясокращенийяжелудочковявяотносительнояпозднейяфазеясердечногояциклаянарушениеярегулярногояритмая тоновя нея бываетя ужея настолькоя отчетливымя ия легкоя можетя остатьсяя незамеченнымя прия аускультации.я Решениея приносятя электрокардиографическиеяданные.яВяредкихяслучаяхясердечнаяя альтернацияя достигаетя такойя степени,я чтоя ная периферическихя артерияхя слабаяя пульсоваяя волная вообщея нея прощупывается.я Вя такихяслучаяхячастотаяпульсаябываетяполовиннойяпоясравнениюя ся частотойя сердечныхя тоновя ия данныея пальпациия ная лучевойя артериия имитируютя брадикардию.я Путемя аускультациия сердцая можнояизбежатьяэтойяошибки.

Далеея необходимоя отличитья истинныйя альтернирующийя пулься отя ложногоя альтернирующегоя пульса (pulsus pseudoal-

665

ternans), обусловленногоя дыханием,я оя которомя ужея упоминалосья прия описаниия парадоксальногоя пульса.я Ложныйя альтернирующийя пулься распознаетсяя легко,я такя какя оня отличаетсяя отяистинногояальтернирующегояпульсаятем,ячтояоняисчезаетяприя задержкеянаянекотороеявремяядыхания.

Альтернирующийяпульсяимеетябольшоеязначениеясядиагностическойя ия прогностическойя точекя зрения.я Оня бываетя важнымя признакомя недостаточностия левогоя желудочка.я Вя отношениияпрогнозаябольныхяследуетяразделитьянаядвеягруппы.яКяпервойягруппеяпринадлежатябольные,яуякоторыхяпоявляетсяяальтернирующийя пулься прия весьмая высокойя частотея сокращенийя желудочковя(около 200 ияболееявяминуту),явяособенностияприяпароксизмальнойятахикардии.яАльтернацияяможетяпоявитьсяядажея ная сердцея ся хорошейя функциональнойя способностьюя вя периодя отсутствияя приступа.я Вя данномя случаея альтернирующийя пулься обыкновенноя бываетя временнымя явлениемя ия емуя нея следуетя придаватья прогностическия серьезногоя значения,я такя какя клиническийяопытясвидетельствуетяоятом,ячтояальтернирующийяпульс,я какя правило,я исчезаетя послея прекращенияя приступа.я Коя второйя группея относятсяя больные,я уя которыхя альтернирующийя пулься возникаетя прия нормальнойя частотея или,я какя этоя наблюдаетсяя чащея всего,я прия небольшомя повышениия частотыя сердечныхя сокращений.яВябольшинствеяслучаевяальтернирующийяпульсяпоявляетсяя прия частотея сердечныхя сокращенийя около 90—100 ударовявяминутуяияможетяисчезатьяприяпониженииячастотыясокращенийя до 70 ударовя вя минуту.я Уя больных,я принадлежащихя кя этойя группе,я альтернирующийя пулься бываетя прогностическия серьезнымяпризнаком.яВялитературеяпоябольшейячастияуказывают,я чтоя среднийя срокя дальнейшейя жизния больногоя вя данномя случаея составляет 1—2 года.я Крайнея редкоя можноя найтия сообщения,я касающиесяя больных,я остававшихсяя вя живыхя вя течение 5—10 летяияболее,янесмотряянаяналичиеястойкогояальтернирующегояпульса.

Сяпрогностическойяточкиязренияявесьмаяважно,яявляетсяя лияальтернирующийяпульсястойкияфеноменом,яилияжеяоняпоявляетсяятолькоявременно,янапример,явяпериодясердечнойянедостаточности,я ия исчезаетя прия восстановлениия компенсации.я Срокя жизния больных,я уя которыхя альтернирующийя пулься обнаруживалсяя прия каждомя исследовании,я толькоя вя редкихя случаях,я со-

666

гласноя нашемуя опыту,я превышаля трия года.я Средняяя продолжительностья жизния больных,я уя которыхя альтернирующийя пулься появляетсяя толькоя времяя отя времени,я больше.я Вя общемя прогнозя бываетя темя неблагоприятнее,я чемя нижея кровяноея давлениея ия частотая сердечныхя сокращенийя ия чемя большея манометрическаяя разницая междуя систолическимя давлениемя сильнойя ия слабойя пульсовыхя волн.я Согласноя нашемуя опыту,я весьмая плохимя прогнозомя отличаетсяя альтернирующийя пульс,я возникающийя прия инфарктея миокарда,я прия одновременномя наличиия ещея другихя признаковядинамическойясердечнойянедостаточности.

Некоторыея авторыя считают,я чтоя прогнозя электрическойя альтернациияявляетсяяболееясерьезным,ячемявсегоялишьямеханическойя [Гамбургер (Hamburger) ия др.].я Лобрия ия Пумаййу (Laubry, Poumailloux) считают,ячтояпрогностическиянаиболееясерьезнойяявляетсяяальтернацияязубца Т.

Прогнозявяотдельныхяслучаяхяальтернациияпульсаязависитяотяхарактераяосновногоязаболевания.

Вяобщемяможноясказать,ячтоя заяисключениемяальтернациия пульса,я возникающейя воя времяя приступая тахикардиия высокойя степени,я альтернирующийя пулься указываетя ная серьезноея поражениея миокардая ия считаетсяя прогностическия серьезнымя симптомом.яОднакоябылоябыяошибкойяпредполагать,ячтояонявсегдая свидетельствуетя оя смертия больногоя вя ближайшемя будущем.я Ведьяальтернирующийяпульсянередкоябываетяраннимяпризнакомя сердечнойя недостаточности,я вя особенностия уя гипертоников.я Вя такихя случаяхя большоея значениея имеетя правильноея ия своевременноеялечение.яТемянеяменееяостаетсяяфактом,ячтоябольшинствоябольныхяумираетявятечениеянесколькихялетяпослеятого,якакяуя нихябыляобнаруженяальтернирующийяпульс.

Сердечнаяяальтернацияясамаяпоясебеянеятребуетяособогоя лечения.я Клиническийя опытя показывает,я чтоя путемя кардиотоническогоялеченияяможноядостигнутьяулучшенияяиядажеяисчезновенияяальтернации.

667

ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

Характеря пульсовойя волныя зависитя отя целогоя рядая факторов.яВячастностиясюдаяотносятся:яа)явеличинаяударногояобъемая левогояжелудочка,я б)япродолжительностьяпериодая изгнанияяжелудочков,яв)яскоростьяобратногояпониженияядавления,яг)ясостояниея сосудистойя стенкия ия еея тонус.я Зависимостья отя сосудистогоя тонусаяпроявляется,якромеяпрочего,явятом,ячтоянаяхолодныхярукахяпульсянаялучевойяартериияменьше,ячемянаятеплых.яИзмененияясосудистойястенки,яобусловленныеястарением,яравнымяобразомявлияютянаяформуяпульса.

Скорый или короткий пульс (pulsus celer seu brevis,

пульс Корригена, «water-hammer pulse», «collapsing pulse»)

характеризуетсяя быстрымя подъемомя ия внезапнымя падениемя пульсовойя волны,я котораяя благодаряя этому ощущаетсяя пальпирующимя пальцемя чрезвычайноя короткоея время.я Уя исследующегоя врачая возникаетя впечатлениея сильного,я короткого,я резкогоя удара,яособенноявятехяслучаях,якогдаяпульсоваяяволнаяодновре-

меннояявляетсяявысокой (pulsus magnus seu altus) Ввидуяподпрыгивающегоя характерая скорогоя пульсая егоя называютя такжея

скачущимя илия подскакивающимя пульсом (pulsus saltans). Характерныея особенностия скорогоя пульса,я т.я е.я быстрыйя подъемя ия спад,ястановятсяяболееяотчетливымиянаялучевойяиялоктевойяартериях,я еслия врачя прия исследовании,я прикладываяя ладонья ная сторонуя сгибателей,я охватываетя ия сжимаетя всейя кистьюя предплечьея непосредственноя надя запястьем.я Упомянутыея свойствая пульсовойяволныястановятсяяещеяболееязаметнымияприяпальпациия лучевойя артериия ная конечности,я поднятойя вверх,я надя головойяисследуемогоялица.

Скорыйяпульсяпредставляетясобойяотображениеянаяперифериия пульсовойя кривойя измененийя аортальногоя давления,я изменившейсяя зая времяя продвиженияя ная лучевуюя артериюя такимя образом,ячтоязакругленнаяявершинаяпревратиласьявяостроконечную.я Ная сфигмограммея четкоя вырисовываетсяя крутойя подъем,я остроконечнаяя вершиная ия резкоея падение.я Продолжительностья

пульсовойяволны,яследовательно,ябываетяменьшеянормы (pulsus

brevis). Благоприятнымя условиемя дляя возникновенияя скорогоя пульсаяявляетсяябольшаяяразницаямеждуясистолическимяиядиа-

668

столическимя давлением,я превышающая 60 ммя ртутногоя столба.я Большаяя разницая междуя систолическимя ия диастолическимя давлением,я т.я е.я большаяя амплитудая давления,я являетсяя причинойя

возникновенияявысокогояпульса (pulsus altus). Однакоявысокийя пулься нея всегдая бываетя одновременноя ия скорымя пульсом.я Такя например,я уя многихя гипертониковя обнаруживаетсяя высокийя пульсясянормальнымяпониженеимяпульсовойяволны.

Скорыйяпульсявозникаетяприяследующихяпатологическихя состояниях:

а)янаиболееявыраженнымяонябываетяприянедостаточностия клапановяаортыяобыкновенноявместеясяповышениемячастотыясердечныхя сокращенийя ия увеличениемя высотыя пульсовойя волны

(pulsus altus, celer seu brevis, frequens). Крутойяподъемяиярез-

коея падениея пульсовойя волныя ная лучевойя артерии ия большаяя амплитудая пульсовойя волныя прия аортальнойя недостаточностия обычнояобъяснялисьярезкимявыбрасываниемябольшогояколичестваякровиявоявремяясистолыяияобратнымятокомязначительногояколичестваякровияизяаортыявялевыйяжелудочекявоявремяядиастолы.я Путемяизученияякривыхяпульсаянаялучевойяартерииябылояустановлено,я чтояприяаортальнойянедостаточностияпонижениеяпульсовойяволныяначинаетсяяужеявяпериодяизгнанияявоявремяясистолы,яаянеятолькоявоявремяядиастолы;

б)явянекоторыхяслучаяхягипертоническойяболезни;

в)я вя некоторыхя случаяхя артериальнойя гипертонии,я обусловленнойя утратойя эластичностия стенокя аортыя вя результатея атеросклероза;

г)яприяпониженииясопротивленияянаяперифериияприятакя называемыхягиперциркуляторныхясостояниях,якакянапример,яприя лихорадке,я анемии,я гипертиреозе,я бери-бери,я прия болезния Педжета;

д)я прия изгнаниия большогоя количествая кровия левымя желудочкомявязначительнояопорожненныеяартерии,ятакяэтоянаблюдаютсяяприяполнойяатриовентрикулярнойяблокаде;

е)яприяоткрытомяартериальномяпротоке; ж)яприяартерио-венозныхяаневризмах.

669

Медленный пульс (pulsus tardus seu longus) характе-

ризуетсяя продолжительностьюя пульсовойя волны,я т.я е.я пальпирующийяпалецяощущаетяееяболееяпродолжительноеявремя,ячемявя норме.яМедленныйяпульсяявляетсяяоднимяизяважныхяпризнаковя суженияя левогоя артериальногоя устья.я Криваяя артериальногоя пульсаявяданномяслучаеяобычнояхарактеризуетсяяболееямедленнымя подъемом,я чемя вя норме,я ия частоя прерываетсяя четкоя выраженнымяанакротическимязубцом,я(заякоторымянекоторыеяавторыя

сохраняютя названиея «вырезки»)я (анакротическй пульс). Криваяя достигаетя вершиныя ся запозданием,я образуяя длительное,я

сравнительноянизкоеяплато (plateau pulse), аязатемясноваямедленнояопускается.яАнакротическийязубецясоответствуетяаналогическому,янояещеяболееявыраженномуязубцуянаякривойяаортальногоя давления.я Вя течениея изометрическойя фазыя систолыя давлениеявялевомяжелудочкеядостигаетязначительнойявысотыяпреждея чемяоткроютсяяригидныея полулунныеяклапаныяаорты.яПриявнезапномя преодолениия сопротивления,я противопоставляемогоя суженнымялевымяартериальнымяустьем,яизгнаниеясперваяпроисходитя стремительноя ия криваяя аортальногоя давленияя крутоя подымается.я Резкийя подъемя аортальногоя давленияя повышаетя сопротивление,я противопоставляемоея кровотокуя изя левогоя желудочкая вяаортуяи,ятакимяобразом,яскоростьяизгнанияясноваябыстрояпадаетя ия выбрасываниея кровия изя левогоя желудочкая вя течениея остальногоявремениясистолыяпроисходитямедленно.я Вямоментя быстрогоя пониженияя скоростия изгнанияя ная кривойя аортальногоя давленияя появляетсяя анакротическийя зубец,я послея чегоя криваяя давленияясноваямедленно повышаетсяявплотьядояконцаясистолы.

Частоямедленныйяпульсябываетявыраженянеявятакойямере,ячтобыяегояможноябылояобнаружитьявсегоялишьяпутемяпальпации,янояегояможнояустановитьянаякривыхядавленияявялучевой,я плечевойя ия соннойя артерияхя илия вя аорте,я зарегистрированныхя прямымяметодом,яилияжеявясоннойяартерии — непрямымяметодом.

Одновременнаяя регистрацияя кривойя давленияя вя левомя желудочкеяприязондированииялевогоясердцаясярегистрациейяаортальногоя давленияя илия давленияя вя плечевойя артериия прия аортальномястенозеяпоказали,ячтоямеждуядавлениемяпояобеястороныя аортальногоя устьяя отмечаетсяя значительныйя градиентя систоли-

670