6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfНеобходимояотметить,ячтоядажеявянормеяможетяпроисходитья некотороея уменьшениея амплитудыя пульсовойя волныя воя времяя вдоха.я Такя какя такоея изменениея пульсовойя волныя прия глубокомя дыханиия иногдая бываетя весьма явнымя дажея уя здоровыхялиц,ятояналичиеяпарадоксальногояпульсаяможетяиметьяпатологическоеязначениеяособенноявятехяслучаях,якогдаяонояобнаруживаетсяяужеяприянормальном,яспокойномядыхании.
Парадоксальныйя пулься можетя бытья признакомя сжатияя сердцая перикардиальнымя экссудатом.я Такойя пулься иногдая наблюдаетсяя прия хроническомя сдавливающемя перикардите,я прия медиастино-перикардиальныхя сращениях,я прия опухоляхя средостения,яприяналичиияпрепятствияявяверхнихядыхательныхяпутях,я прия большихя плевральныхя экссудатах,я эмфиземе легких,я бронхиальнойяастмеяияприяпневмотораксе.яОписаныяслучаияналичияя парадоксальногоя пульсая уя лиц,я уя которыхя послея смертия ная вскрытииянеябылояобнаруженояникакихяпатологическихяизмененийяоргановягруднойяполости.
Механизмявозникновенияяпарадоксальногояпульсаяможетя бытьяразличнымяаяименно:
а)яэкстраторакальным;яприподымающаясяявоявремяявдохая груднаяя клеткая сдавливаетя подключичнуюя артериюя междуя первымяребромяия ключицей.яВятакихяслучаяхяуменьшениеяпульсовойя волныя ограничиваетсяя артериямия верхнихя конечностей илия артериямия толькоя однойя верхнейя конечности,я ая ная артерияхя нижнихяконечностейяпарадоксальныйяпульсянеяотмечается;
б)я интраторакальным,я осуществляющимсяя двумяя спосо-
бами:
1. динамическим,ят.яе.явярезультатеядействияяотрицательногоявнутригрудногоядавленияянаяфункциюясистемыякровообра-
щенияя [динамический парадоксальный пульс поя Венкебаху
(Wenckebach)]. Прияглубокомявдохеякровьяизябольшихявенозныхя стволовянасасываетсяявягруднуюяклеткуяиязадерживаетсяявянейявя течениеявдоха.яВянормеянаялучевойяартерииявоявремяявдохаяпутемя пальпациия нея определяетсяя какогоя быя тоя ния былоя явногоя измененияявеличиныяпульсовойяволны,яоднакояприяфорсированномябыстромядыханиияинспираторноеяуменьшениеяпульсаяможетя становитьсяя заметным.я Такоея изменениея пульсая проявляаетсяя ещея отчетливеея прия затрудненномя поступлениия воздухая вя лег-
651
кие,янапример,яприяналичиияпрепятствияявяверхнихядыхательныхя путях.я Парадоксальныйя пулься можноя вызватья искусственноя путемя форсированногоя вдохая прия закрытомя ртея ия носея (пробая Мюллера).я Сюдая относитсяя такжея парадоксальныйя пулься прия большихяплевральныхяэксудатахяиялегочныхяинфильтратах.яПарадоксальныйя пулься динамическогоя происхожденияя характеризуетсяятем,ячтояужеяпервыеяпульсовыеяволныяприявыдохеябываютя явноя увеличенными,я такя какя кровь,я задерживающаясяя прия вдохе,явыбрасываетсяясразуяжеявяначалеявыдоха;
2. механическим,яаяименноятакимяобразом,ячтояглубокийя вдохя вызываетя уменьшениея наполненияя сердцая кровью,я ая темя самымя ия уменьшениея ударногоя объемая левогоя желудочкая ия уменьшениеявеличиныяпульсовойяволны.яШейныеявеныявоявремяя
вдохаянеяопадают,яаянабухают.яПрияэтойяформе,яназываемойяме-
ханическим парадоксальным пульсом, пульсовыея волныя прия вдохея постепенноя уменьшаются,я ая прия выдохея постепенноя увеличиваютсяяиянаиболееязначительныеяпульсовыеяволныяпоявляютсяя воя времяя паузыя дыхания.я Парадоксальныйя пулься механическогоя происхожденияя являетсяя непостояннымя признакомя хроническогоя сдавливающегоя перикардая ия наблюдаетсяя такжея прия наличиияэксудатаявяперикардиальнойяполости.
СЕРДЕЧНЫЕ АЛЬТЕРНАЦИИ
Альтернирующийя илия жея чередующийсяя пульс (pulsus
alternans) характеризуется,я оя чемя говоритя ужея самоя название,я регулярнымя чередованиемя пульсовыхя волня большойя амплитудыя ся пульсовымия волнамия малойя амплитудыя прия регулярномя сердечномя ритме,я причемя вя большинствея случаевя оня бываетя синусовым.я Альтернирующийя пулься можетя появлятьсяя такжея прия пароксизмальнойя тахикардии.я Причиная альтернациия пульсая состоитявянарушениияфункцииясамогоясердца,яотвечающегоянаяимпульсыя поочередноя сильнымия ия слабымия сокращениями,я вя тоя времяякакявнешниеяфакторы,янапримерядыхательныеяДвижения,я неяявляютсяяпервопричинойяэтогояизмененияяпульса.яАльтернирующийяпульс,якакяправило,яуказываетянаянарушениеяфункциия левогояжелудочкаяиясчитаетсяявяобщемяважнымяпризнакомя недостаточностияэтогояотделаясердца.яТакякакяподобныеяизмененияя могутя касатьсяя такжея правогоя желудочкая ия предсердий — какя
652
этоя былоя установленоя экспериментальноя ия клинически — тоя дляяихяобозначенияябылояпредложенояназваниеясердечныеяальтернации,я охватывающеея всея явленияя альтернации,я касающиесяя сердца.
Механизмявозникновенияясердечнойяальтернацииянеябыля доясихяпоряудовлетворительнояобъяснен.яМногочисленныеягипотезы,явысказанныеяпояэтомуявопросу,яможнояобобщить,ясведяяихя кядвумяосновнымявзглядам:
а)ясогласнояодномуяизяних,явсеямышечныеяволокнаясоответствующегояотделаясердцаякакяприяслабой,ятакяияприясильнойя пульсовойяволне,ясокращаются,яоднакояпоочередно,ятояболее,ятоя
менеея эффективно — теория альтернирующей гипосисто-
лии;
б)я согласноя другомуя взгляду,я соответствующийя отделя сердцаянеявясостояниияответитьяпаякаждыйяимпульс,япоступающийяизясинусовогояузла,ясокращениемявсегоямиокарда,яаянекоторыея частия сердечнойя мышцыя прия каждомя второмя сердечномя
циклея нея сокращаются — теория альтернирующей частич-
ной асистолии.
Кя теориия альтернирующейя гипосистолиия примыкаетя гипотезая Венкебахая (Wenckebach), объясняющаяя альтернациюя пульсая альтернирующимия изменениямия сердечнойя динамики,я ая именноя чередованиемя большогоя ия малогоя наполненияя сердцая ся одновременнымя чередованиемя высокогоя ия низкогоя сопротивленияянаяпериферии.яЧемябольшеянаполненаяартериальнаяясистемая иячемявышеядавлениеявяаортеявяпериодясистолыяжелудочков,ятемя большеея препятствиея должноя преодолетья сердцея Дляя изгнанияя кровиявоявремяясистолы.яСядругойястороны,ячемябольшеянаполняетсяя сердцея вя течениея диастолы,я темя большийя объемя кровия онояможетявыбрасыватьявяартериальнуюясистему.яТеорияяВенкевахаяосновываетсяянаяклиническомяопыте,якоторыйяговорит,ячтоя альтернирующийяпульсянередкояпоявляетсяяилияжеяусиливаетсяя вследязаяпреждевременнымясокращениемясердца.яВоявремяякомпенсаторнойяпаузы,япослеяпреждевременногоясокращенияяжелудочков,япоследниеябольшеянаполняютсяякровью,ядавлениеявяаортеязначительнояпонижаетсяяиянаступаютяблагоприятныеяусловияя дляявыбрасыванияябольшогояобъемаякровияиядляявозникновенияя
653
большойя пульсовойя волны.я Вя течениея следующейя диастолическойя паузы,я продолжительностья которойя ужея отвечаетя норме,я сердцея наполняетсяя меньше,я ая давлениея вя аортея выше,я чем,я воя времяя предшествующейя длиннойя постэкстрасистолическойя компенсаторнойяпаузы.яТакимяобразомявоявремяясистолыялевыйяжелудочекя выбрасываетя меньшийя объемя кровия ия возникаетя меньшаяяпульсоваяяволна.яТакякакяостаточныйясистолическийяобъемя кровия увеличивается,я ая воя времяя диастолыя вя желудочекя поступаетяприблизительноятакоеяжеяколичествоякрови,якакяиявоявремяя предыдущейясистолы,ятоякяконцуядиастолыяжелудочковявяжелудочкея имеетсяя большея крови,я чемя кя концуя предыдущейя диастолы.яВя тояжеявремяядавлениеявяаортеястановитсяянижеяи,ятакимя образом,я создаютсяя условияя дляя возникновенияя большегоя ударногоя объемая кровия ия большейя пульсовойя волны.я Еслия продолжитья этоя рассуждениея дальше,я тоя видно,я чтоя дальнейшая,я т.я е.я четвертаяя систолая желудочковя вызываетя меньшуюя пульсовуюя волнуя ия такимя образомя альтернацияя можетя удерживатьсяя вя течениея разногоя времени.я Согласноя Венкебаху,я альтернирующийя пульсяможетяиногдаявозникатьяпутемяуказанных,я чистоягемодинамическихя факторов,я ия вя такомя случаея оня нея долженя свидетельствоватья оя тяжеломя повреждениия сердечнойя мышцыя ся плохимя прогнозом.я Несмотряя ная то,я чтоя вя настоящеея времяя подобныеявзглядыявяобщемяотвергаются,явсеяже,якакяпоказываетяклиническийя опыт,я правда,я чтоя прогнозя альтернациия пульса,я возникшейяприяпароксизмальнойятахикардии,янеяявляетсяянеблагоприятным.
Каця ия Файль (Katz, Foil) изучалия измененияя сердечнойя динамикияприяальтернациияпульсаяуячеловекаяияустановили,ячтоя общаяя продолжительностья какя сильной,я такя ия слабойя систолыя являетсяя одинаковой.я Однакоя периодя напряженияя прия слабыхя систолахяудлинен,яаяпериодяизгнанияяукорочен,япоясравнениюяся сильнымиясистолами.яВясоответствииясяэтимияизменениями,яназванныея авторыя обнаружилия альтернациюя интенсивностия сердечныхя тонов.я Однакоя имя нея удалосья доказать,я чтоя динамическиея измененияя одногоя сердечногоя циклая самия поя себея могутя вызватьядинамическиеяизмененияявоявремяядальнейшейясистолыя ия такимя образомя удерживатья альтернациюя пульса,я илия чтоя измененияя циркуляциия чистоя механическия могутя вызватья альтернациюяпульса.
654
Прия появлениия преждевременногоя сокращенияя сердцая ся компенсаторнойяпаузойяуячеловекаясянормальнойяфункциональнойя способностьюя сердца,я хотя,я перваяя пульсоваяя волная послея компенсаторнойя паузыя ия являетсяя сильной,я ноя начинаяя соя второйя систолыя желудочковя величиная артериальнойя пульсациия являетсяятакойяже,якакяиявеличинаяостальныхянормальныхяпульсовыхя волня вя периодя доя появленияя экстрасистолы.я Еслия преждевременноеясокращениеясердцаявызываетяальтернациюяпульса,ятоя этояявляетсяяпризнакомятого,ячтоясердцеянеявясостояниияприспособитьсяя кя гемодинамическимя изменениям,я вызваннымя преждевременнымя сокращением.я Этия затруднения,я вя смыслея приспособленияя сердца,я обыкновенноя уменьшаютсяя ся каждойя пульсациейяияеслиясердце неяповрежденоясерьезно,ятояизменениеяпульсаячерезянесколькоясердечныхяцикловяможетяисчезнуть.яАльтернирующийя пульс,я бесспорно,я свидетельствуетя оя том,я чтоя сердцея нея вя состояниия моментальноя приспособитьсяя кя повышеннымя требованиям.
Гаскелл (Gaskell) (1882) вя опытахя ная сердцея холоднокровныхяживотныхяустановил,ячтояприяжелудочковойяальтернациия воя времяя слабыхя сокращенийя наступаетя частичнаяя асистолияявследствиеяпониженнойявозбудимостиянекоторыхямышечныхя волокон,яотвечающихянеянаякаждыйяимпульс,яаятолькоянаякаждыйявторойяимпульс.яГеринг (Hering) изучалясердечнуюяальтернациюянаясердцеямлекопитающихяияпришелякяподобнымяжеязаключениям,ясчитая,ячтояприяслабыхясокращенияхя делоякасаетсяя частичнойяасистолии,ятакякакячастьямышечныхяволоконяобладаетя болееяпродолжительнойярефрактернойяфазойяияреагируетятолькоя воявремяякаждогоявторогоясердечногояцикла.
Ся клиническойя точкия зренияя заслуживаютя вниманияя опытыя Грина (Green) ная сердцея собаки.я Емуя удалосья вызватья сердечнуюяальтернациюяпутемязакрытияяпросветаястволаявенечнойя артериия электромагнитнымя зажимомя вя течениея половиныя илия двухя третейя каждогоя сердечногоя цикла.я Прия такомя методея поступлениеякровиявясоответствующуюяобластьясердечнойямышцыя существенноя понижалось,я однакоя полностьюя нея прекращалось.яНаякардиограмах,язарегистрированныхяоптическияизяпораженныхямест,ябылоявидно,ячтояданныеяотделыясердечнойямышцыя неяучаствовалиявяизгнанииякровияизясердцаяприя слабыхясокращенияхя ия былия причинойя альтернирующегоя пульса.я Далеея ока-
655
залось,я чтоя прия слабыхя сокращенияхя отсутствовалия нея толькоя сокращенияя вя областия ишемии,я ноя ия воя времяя сильныхя систоля сокращениеясердцаябылоянеполным,япоясравнениюясянормой.яИзя этихя опытовя вытекает,я чтоя повреждениемя коронарногоя кровообращенияясердцаямлекопитающихяможноявызватьясердечнуюяальтернацию.яАльтернирующийяпульсядействительнояявляетсяяотносительноя частымя признакомя коронарнойя болезния сердца.я Сердечнаяяальтернацияяможетявозникатьявяданномяслучаеянеятолькоя вследствиея крупногоя инфаркта,я ноя такжея вя результатея наличияя многочисленныхя небольшихя очаговя вя миокардея при диффузномя коронарномяатеросклерозе.
Клиническаяя диагностикая сердечныхя альтернаций.я Сер- дечнаяяальтернацияяклиническияпроявляетсяяпо-разному:
а)явяальтернацииямеханическихясокращенийяжелудочковя
ия амплитудыя пульсовойя волныя (механическая альтернация), вято времяякакянаяэлектрокардиограммеянеяобнаруживаетсяяникакихяаналогичныхяизменений;
б)явяальтернацииякакяамплитудыяпульсовойяволны,ятакяия вяналичиияизмененийяэлектрокардиографическойякривой;
в)я толькоя ная электрокардиографическойя кривойя (элек-
трическая альтернация). Альтернирующийя пулься долгоя считалсяя чрезвычайноя редкимя клиническимя явлением.я Оня заняля важноеяместоявяклиническойясимптоматологиияболезнейясердцая толькоя послея того,я какя вя практикуя вошлоя измерениея кровяногоя давленияя методомя аускультации.я Вя большинствея случаевя альтернирующийяпульсяпоявляетсяятолькояпослеяпреждевременногоя сокращенияя сердцая вя течениея несколькихя сердечныхя циклов.я Вя такихяслучаяхяонябываетявыраженялибоялишьявянебольшой,ялибоя вя среднейя степени.я Вя прочихя случаяхя альтернирующийя пулься бываетя болеея илия менеея постояннымя ия выраженя вя различнойя степени.
Аускультацияя прия измерениия кровяногоя давленияя является,ябесспорно,янаилучшимяиянаиболееянадежнымяметодомявыявленияясердечнойяальтернации,ятакякакяонаяпозволяетявыявитья этоянарушениеядажеявятехяслучаях,якогдаяоноянеяустанавливаетсяянияприяпомощиясфигмографии,янияпосредствомядругихяметодовя исследования.я Еслия надутья манжетуя тонометра,я помещен-
656
нуюя ная плечея исследуемогоя лица,я настолько,я чтоя давлениея вя манжетея превыситя систолическоея давлениея исследуемого,я какя этоя обычноя производитсяя прия слуховомя измерениия кровяногоя давления,я ая затемя изя манжетыя медленноя выпускатья воздухя доя моментаяпоявленияяпервыхяаускультативныхяфеноменов,яуказывающихя высотуя систолическогоя давления,я ия некотороея времяя удерживатьядавлениеявяманжетеянаяэтойявысоте,ятоянаяплечевойя артериия выслушиваетсяя толькоя половиная систолическихя звуков,я такякакясистолическоеядавлениеяслабыхяударовяниже,ячемясильныхяпульсовыхяволн.яПриядальнейшемяпостепенномяпонижениия давленияя вя манжетея доя уровняя систолическогоя давления,я отвечающегоя слабымя пульсовымя волнам,я пая артериия начинаетя выслушиватьсяя двойное,я т.я е.я полноея количествоя звуков,я однакоя вначалеяодиняизянихявсегдаябываетясильнее,яаядругойяслабее,яая затемя наступаетя момент,я когдая всея звукия становятсяя приблизительноя одинаковоя громкими.я Такя например,я прия давлении 215 ммя ртутногоя столбая выслушиваетсяя толькоя половиная звуков,я от 200 ммя ртутногоя столбая до 180 ммя ртутногоя столбая ужея аускультируютсяявсеяудары,янояявнояальтернирующейяинтенсивности,я ия толькоя прия давлениия ниже 180 ммя ртутногоя столбая всея звукияприобретаютяприблизительнояодинаковуюясилу.яЧастояприя указаннойяаускультацииянеобходимоясосредоточитьявниманиеяная альтернациюя звуков,я такя какя вя некоторыхя случаяхя оная обнаруживаетсяятолькояприянебольшойяамплитуде давления,янапример,я вя пределахя несколькихя миллиметровя ртутногоя столба,я ия легкоя можетяускользнутьяотявниманияяприяпростом,ябегломяизмерениия давленияя крови.я Степенья сердечнойя альтернациия можноя выразитьяразницейясистолическогоядавленияямеждуяобоимияударамия пульсовыхя волн,я т.я е.я междуя сильнойя ия слабой.я Этая разницая вя большинствея случаевя составляет 5—10 ммя ртутногоя столба,я ноя можетясоставлятьятакже 20—30 ммяртутногоястолбаяиядажеяболее.
Весьмая наглядноя проявляетсяя альтернирующийя пулься прия осциллометрическомя исследовании.я Стрелкая осциллометрая поочередноя показываетя тоя сильную,я тоя слабуюя пульсацию.я Довольноячастояразницаямеждуябольшойяиямалойяосцилляциейяявляетсяянастолькоязначительной,ячтоясразуяжеяпривлекаетявниманиеяисследующегояврачаяияпозволяетяпоставитьядиагноз.яНередко,я однако,я различияя бываютя малоя выраженными.я Поэтомуя до-
657
вольноя частоя осциллометрическоея исследованиея являетсяя менеея надежнымядляяраспознанияяальтернирующегояпульса,ячемятонометрическаяяаускультация.
Пальпацияя периферическихя артерийя являетсяя классическимяметодомяисследованияясердечнойяальтернации.яЭтотяметодя исследованияяпозволяетяобнаружитьятолькояболееязначительныея различияясилыяпульсовыхяволн,явятоявремяякакяприяальтернациия меньшейя степения обычныйя способя пальпациия периферическогоя пульсаяобыкновенноябываетянедостаточным.яРазнымиявспомогательнымия приемамия можноя улучшитья пальпаторноея выявлениея альтернаций:
а)япутемяпримененияя болееявысокогоядавленияянаяартериюяилияжеяпостепенногояповышенияядавленияяпальпирующегоя пальцаядояопределенногояоптимальногоядавления;
б)я путемя сжатияя артериия наложеннойя ная плечоя манжетой,янагнетаяявянееявоздухядоядавления,япревышающегоявеличинуя систолическогоя давленияя сильныхя пульсовыхя волня ся последующимямедленнымявыпусканиемявоздухаяизяманжетыяприяодновременнойяпальпациияартерийянижеяместаясжатия;япальпаторныея феномены,я установленныея прия такомя методея исследованияя аналогичныяаускультативнымяфеноменамяприяизмеренииядавленияя крови,я ся тойя толькояразницей,я чтоя ония являютсяя несколькоя менееяотчетливыми;
в)япутемяпальпацииялучевойяартерииятремяяпальцамиятакимяобразом,ячтоядваяпальцаясдавливаютяартерию,яаятретийяпалец,я расположенныйя ближея кя периферии,я прощупываетя пульс,я илияжеяпутемяпальпациияобеимияруками,япричемяоднойяизянихя сдавливаютяплечевуюяартерию,яаядругойящупаютяпульсянаялучевойяартерии;
г)я путемя сдавливанияя артериия нижея местая пальпации.я Альтернирующийя пульс,я выявляемыйя путемя примененияя ука-
занныхя приемов,я называетсяя такжея pulsus alternans minimus
sen latens (alternance larvee).
Уя больныхя ся альтернирующимя пульсомя нередкоя ная фонокардиограммея устанавливаютя альтернациюя интенсивностия сердечныхя тонов,я интенсивностия галопногоя тоная илия сердечныхя шумов.я Толькоя вя редкихя случаяхя удаетсяя установитья альтерна-
658
циюяинтенсивностиясердечныхятоновяиясердечныхя шумовяпутемя однойя толькоя аускультации.я Чащея всегоя удаетсяя ещея уловитья альтернациюя интенсивностия второгоя топая надя аортойя ия интенсивностия систолическогоя шумая вя областия митральногоя ия аортальныхяклапанов.
Рис. 41. Мерцание предсердий, полная атриовентрикулярная блокада, идиовентрикулярный ритм с, частотой 44 удара в минуту. Картина гипертрофии левого желудочка конкордантного типа. Альтернация комплексов QRS отмечается главным образом во II и III отведениях и в отведении V2 и альтернация амплитуда зубца Т и зубца U хорошо выражена в отведении V2
659
Рис. 42. Мерцание предсердий, желудочковая бигеминия, альтернация внутрижелудочковой проводимости в виде частичной блокады левой ножки Тавара пучка Гиса и альтернация вольтажа зубцов преждевременных сокращений желудочков.
Сердечнуюя альтернациюя удалосья такжея выявитья прия рентгеновскомяпросвечивании,янаблюдаяязаядвижениямиясердечнойятени,яиязарегистрироватьяееяприяпомощиякимографии.
Ная кардиограмме,я снятойя ся областия верхушкия сердца,я толькоя вя редкихя случаяхя обнаруживаетсяя чередованиея высотыя отдельныхя пульсовыхя волн.я Прия помощия данногоя исследованияя частоянеяудаетсяявыявитьядажеястольязначительнойястепенияальтернации,якогдаяслабаяясистолаянеявызываетянаяперифериияпрощупывающегосяяпульсовогояудара.яВяредкихяслучаях,янаоборот,я альтернирующийя пульс, поддающийсяя кардиографическомуя выявлению,я нея обнаруживаетсяя ния сфигмографически,я ния путемя тонометрическойяаускультации.
660