6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfтервалявремени. Ceteris paribus, следовательно,яоняповышаетсяяся частотойя сердечнойя деятельности.я Интерваля такжея зависитя отя функциональногоя состоянияя сердечнойя мышцы,я оня удлиняетсяя приясердечнойянедостаточностияиявозвращаетсяякянормеяприялеченииясердечнымиягликозидамия[Саррея(Sarre)].
Несинхронноея сокращениея миокардая обоихя желудочковя вызываетя физиологическоея расщеплениея первогоя тона,я обычноя составляющеея максимально 0,03 секунды.я Оноя отмечаетсяя обычноянаяфонокардиограмме,язарегистрированнойявоявремяявыдохаяияснятойяизяобластияаускультацииядвустворчатогояклапана.я Синхронныеязаписияизяобластиядвустворчатогояиятрехстворчатогояклапановяпоказали,ячтояперваяя фракцияярасщепленногоя клапанногоякомпонентаяпервогоятонаявянормеяобусловленаязакрытиемя двустворчатогоя клапана,я ая втораяя фракция — закрытиемя трехстворчатогояклапана.
Третийякомпонентяпервогоятонаявозникаетяприяоткрытиия полулунныхяклапановяаортыяиявянормеяобычнояотделеняотявторогоякомпонентаязаметнымяинтервалом.яПоявременияонясовпадаетясяповышениемяволныясянаяяремнойяфлебограммеяиясяповышениемяпульсовойяволныянаякаротиднойясфигмограмме.
Первыйя тоня заканчиваетсяя сосудистымя шумом,я состоящимяизяколебанийяпонижающейсяяамплитудыяиянизкойячастоты,я вызываемыхя вибрациейя стенокя крупныхя сосудов,я растянутыхя кровью,я выброшеннойя изя желудочковя вя периодя максимальнойя фазыяизгнанияясистолыяжелудочков.
Второйя тоня сердцая вя нормея представляетя собойя такжея комплексныйязвук.яЕгояначалоявябольшинствеяслучаевясовпадаетя приблизительноясяокончаниемяволныяТянаяэлектрокардиограмме,я иногдая оня появляетсяя приблизительноя ная 0,01—0,03 секундыя раньше,я чащея несколькоя позже.я Вя нормея продолжительностья второгоятонаясоставляетяприблизительно 0,05—0,08 секунды.яОня можетя вя нормея состоятья дажея из 4 группя колебаний,я ая именноя изя мышечногоя компонента,я компонентая полулунныхя клапанов,я сосудистогоя компонентая ия атриовентрикулярногоя клапанногоя компонента.я Первыйя компонент — мышечногоя происхождения.я Онявозникаетявяначалеядиастолыяжелудочковяиясостоитяизяколебаний,я вызываемыхя расслаблениемя мускулатурыя желудочков.я Этотя компонентя представляетя собойя началоя пониженияя диасто-
631
лическогоядавления,япроисходящегояприярасслабленииямиокардая желудочков.я Второйя компонентя состоитя изя колебаний,я возникающихя прия закрытиия полулунныхя клапановя сначалая аорты,я ая затемя легочнойя артериия послея окончанияя систолыя желудочков.я Онясоставляетяглавнуюячастьявторогоятона.яПоявременияонясов-
падаетясямаксимальнымясистолическимяколлапсомях наяяремнойя флебограммея ия ся временемя дикротическойя инцизурыя сфигмограммыясоннойяартерии.яТретийякомпонентявозникаетявярезультатея вибрацийя стенокя обоихя магистральныхя сосудовя ия столбая кровия послея закрытияя полулунныхя клапанов.я Дальнейшимя возможнымяисточникомяколебанийявяэтойяфазеявторогоятонаяможетя бытья вибрацияя груднойя стенки,я вызваннаяя закрытиемя полулунныхя клапанов.я Четвертыйя компонентя обычноя состоитя изя одногоя илиядвухяколебанийянизкойяамплитудыяиячастоты,явяотношениия которыхя Луисадая (Luisada) полагает,я чтоя ония обусловленыя открытиемя двустворчатогоя ия трехстворчатогоя клапанов.я Этия коле-
банияяпредшествуютяволне v наяяремнойяфлебограмме.яСогласноя Лиану (Lian) сравнениея фонокардиограммыя ся одновременноя зарегистрированнойя кардиограммой,я снятойя ся верхушкия сердца,я нея свидетельствуетя оя том,я чтоя конеця второгоя тоная совпадаетя ся открытиемя атриовентрикулярныхя клапанов.я Ная фонокардиограммеядополнительныйямитральныйятоняприямитральномястенозе,я возникающийя вя моментя открытияя двустворчатогоя клапана,я такжеяотчетливояотделеняпаузойяотяконцаявторогоятона.
Типичнымябываетяотчетливоеяотграничениеягруппыяколебанийявторогоятонаянаяфонокардиограмме.яНачалоявторогоятоная почтия всегдая бываетя весьмая четкимя ия первоея колебаниея крутоя поднимаетсяяотяосновнойялиниияпокоя.яАмплитудаяпоследующихя колебанийя либоя регулярноя уменьшается,я либо,я преждея чемя оная уменьшится,яонаяявнояпревышаетяамплитудуяпервогояколебания.я Окончаниеягруппыяколебанийябываетялибоявнезапным,ялибояпостепенным.яВяобщемяначалояияконецягруппыяколебанийявторогоя тонаяопределяютсяялегче,ячемяуяпервогоятона.яВторойятонярегистрируетсяя лучшея всегоя ная основаниия сердца.я Ная фонокардиограмме,яснятойясяобластияверхушкиясердца,янеятолькояамплитудаяколебанийявторогоятонаябываетяменьше,яноятакжеяпродолжительностьявсейягруппыяколебанийябываетякороче.яЧастотая колебанийявторогоятонаясоставляетяприблизительно 100—150 Гц.я Следовательноя оная выше,я чемя частотая колебанийя первогоя тона.я
632
Особеннояобращаетянаясебяявниманиеягомогенныйявидяэтихяколебаний.
Уямногихяздоровыхялицявоявремяявдохаяклапанныйякомпонентявторогоятонаяотчетливояделитсяянаяфракциюяполулунныхя клапановяаортыяияфракциюяполулунныхяклапановялегочнойяартерии.яВремяяотяначалаяпервойяфракцииядояначалаявторойяфракцииявяфизиологическихяусловияхяобычноянеяпревышает 0,05 секунды.я Этоя объясняетсяя тем,я чтоя вя фазея вдохая полостия правогоя сердцая вя нормея наполняютсяя больше; периодя изгнанияя правого желудочкаятакимяобразомяудлиняетсяяиязакрытиеяклапановялегочнойя артериия запаздываетя поя сравнениюя ся закрытиемя клапановя аортыя ия вызываетя инспираторноея расщеплениея компонентая полулунныхя клапановя второгоя тона.я Вя фазея выдохая компонентя полулунныхяклапановявторогоятонаяможетясливатьсяявяоднояцелоея илия жея всегоя лишья незначительноя расщепляться.я Перваяя фракцияякомпонентаяполулунныхяклапановявторогоятонаявянормея обычноя регистрируетсяя лучшея всегоя вя областия верхушкия сердцаяилиявоявторомяправомямежреберье.яПоявремени онаясоответствуетя инцизурея каротидногоя пульсая сфигмограммыя соннойя артериияиявызываетсяязакрытиемяклапановяаорты.яВтораяяфракцияя появляетсяя непосредственноя послея окончанияя волныя Тя ия вя нормеярегистрируетсяялучшеявсегоявяобластиялегочнойяартериияия вызывается закрытиемяклапановялегочнойяартерии.яВозникновениея илия усилениея расщепленияя второгоя тоная воя времяя вдохая объясняютязапаздываниемязакрытияяклапановялегочнойяартериия вя этойя фазея дыхания.я Относительныея размерыя обеихя фракцийя различны.яВянормеялегочнаяяфракцияябываетяменьшей,ячемяаортальнаяя фракция,я ия вя областия двустворчатогоя клапаная обычноя ужеянеярегистрируется.
Физиологическийя третийя тоня сердцая возникаетя кя концуя быстрогоянаполненияяжелудочковякровьюявяраннейяфазеядиастолыя желудочков.я Ная фонокардиограммея оня отмечаетсяя преждея всегоя ная первомя ия ная второмя десяткея летя жизни.я Послея 30летнегоявозрастаяобнаружениеятретьегоятонаясердцаявябольшинствеяслучаевябываетяпатологическимяявлениемяиявятакихяслучаяхя обычноя свидетельствуетя оя перегрузкея миокардая желудочков.я Вятакихяслучаяхяговорятяояпротодиастолическомягалопномятоне.я Ная фонокардиограммея физиологическийя третийя тоня обычноя появляетсяя через 0,11—0,16 секундыя послея началая второгоя тоная
633
сердцая ия совпадаетя ся нисходящимя плечомя волны v наяяремнойя флебограмме.яЧемявышеячастотаясокращенийясердца,ятемябольшея приближаетсяя третийя тоня коя второмуя тону.я Продолжительностья третьегоя тоная сердцая бываетя разной (0,02—0,06 секунды).я Амплитудая данногоя звукая такжея различна.я Обыкновенноя оная меньше,ячемяамплитудаявторогоятона,янояиногдаябываетяприблизительноя одинаковойя илия дажея большей.я Амплитудая третьегоя тона,явпрочем,яможетяменятьсяяприякаждомясердечномяциклеяия бываетя большейя прия выдохе.я Частотая колебанийя третьегоя тоная являетсяя довольноя низкойя ия обычноя составляет 35—50, иногда 70 гц,яаявяредкихяслучаяхяиябольше.яВвидуятого,ячтоятретийятоня состоитяизяколебанийянизкойячастоты,яонялучшеярегистрируется,я чемя выслушивается.я Местоя наилучшейя регистрациия отвечаетя областия верхушкия сердца,я ая вя некоторыхя случаяхя оня регистрируетсяятолькоявяэтойяобласти.яСчитают,ячтоятретийятоняявляетсяя мышечнымятоном,явызваннымярастяжениемястенкияжелудочка.
Звукя предсердногоя происхождения,я называемыйя такжея четвертымятономясердца,яотноситсяякясокращениюяпредсердийяия возникает,я поя всейя вероятности,я вя результатея вибрациия стенокя желудочка,я вызваннойя кровью,я выброшеннойя вя желудочкия воя времяясистолыяпредсердийякяконцуядиастолыяжелудочков,ят.яе.явя период,яназываемыйявяобиходнойяклиническойяречияпресистолой.я Приямерцаниияпредсердий,яследовательно,ячетвертыйятонянеярегистрируется. Оняможетяотмечатьсяянаяфонокардиограммеядажея практическияздоровыхялиц,яноясогласнояопытуяЛиана (Lian), этоя наблюдаетсяятолькоявяисключительноя редкихяслучаях,я какяправило,явясвязиясявозбужденнойясердечнойядеятельностью.яНапротив,яприячастичнойяилияполнойяатриовентрикулярнойяблокадеяоня можетя бытья весьмая отчетливым.я Предсердныйя тоня обыкновенноя состоитя изя одного—трехя колебанийя малойя амплитуды,я продолжительностью 0,04—0,06 секунды.я Вследствиея низкойя частотыя колебаний (40—50 гц)я оня чащея регистрируется,я чемя выслушивается;я прия давлениия стетоскопая ная груднуюя клеткуя оня можетяперестатьявыслушиваться.яМестоянаилучшейярегистрациия располагаетсяя вя четвертомя левомя межреберьея парастернально.я Четвертыйятоняиногдаячеткояотделеняотяколебанийяпервогоятоная сердца,яоднако,явябольшинствеяслучаев — посколькуяотсутствуетянарушениеяатриовентрикулярнойяпроводимости — онясянимия сливается.яПредсердныйятоняначинаетсяяобычнояпередязубцом R
634
приблизительноячерез 0,08—0,14 секундыяпослеяначалаяволныяРя иясовпадаетясявершинойяволныяаянаякривойядавленияявяпредсердиияиянаяяремнойяфлебограмме.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Важнымядополнениемяфизическогояисследованияясердцая иямагистральныхясосудовяявляетсяяисследованиеяотдельныхяучастковяпериферическогоякровообращения,ят.яе.яартерийяиявен,яаявя случаеянадобностиятакжеякапилляров.
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
Осмотр артерий
Осмотр артерий. Приянормальныхяусловияхяпутемяодногоятолькояосмотраяобыкновенноянеяудаетсяяполучитьяникакихя определенныхя данныхя оя функциональномя состояниия ия реактивностия периферическихя артерийя ввидуя ихя слишкомя глубокогоя расположения.яУялицясянормальнымияданнымиясоястороныяоргановякровообращенияяпульсациияартерийявяусловияхяфизическогоя покояявябольшинствеяслучаевявообщеянеязаметныяилияжеяотмечаютсяя толькоя ная шеея (соннойя артерии)я илия вя яремнойя ямке
(truncus brachiocephalicus), вяподключичнойяямкея(arteria subclavia) илиявянадчревнойяобласти,явяособенностияуяхудощавыхялиц.я Иногдаявиднаяпульсацияяплечевойяилиялучевойяартерии,явяособенностияуяпожилыхялиц.яОтносительнояживаяяпульсацияяартерийя среднегоя ия болеея крупногоя калибра,я напримеря брюшнойя аорты,ясонныхяартерийяияплечевыхяартерий,янаблюдаетсяяуялиця соя здоровымя сердцемя прия значительнойя физическойя нагрузке,я прия волнениия илия прия фебрильнойя температуре.я Повышеннаяя артериальнаяя пульсацияя наблюдаетсяя такжея прия тяжелойя анемии,я нейроциркуляторнойя астениия ия гипертиреозе.я Резкоя повышеннаяя артериальнаяя пульсация,я видимаяя дажея ная небольшихя артериях,я например,я ная лице,я ная тыльнойя поверхностия стопыя ия наяпальцахя рукя (дигитальныйяпульс)яявляетсяяоднимяизянаибо-
635
леея важныхя периферическихя признаковя недостаточностия полулунныхяклапановяаорты.яДалееяонаянаблюдаетсяятакжеяуямногихя гипертоников,яуябольныхясягипертиреозомяияприяширокояоткрытомя артериальномя протоке.я Аномальноя повышеннаяя пульсацияя ная артерияхя конечностейя можетя бытья признакомя артериовенознойяаневризмы.
Извилистыеяартерииянаявискахяиявидимаяяихяпульсацияя неяимеютяникакогоясемиологическогоязначения,ятакякакяэтоянередкоя наблюдаетсяя такжея уя совершенноя здоровыхя лиц,я причемя дажеямолодогоявозраста.яПриясужениияперешейкаяаортыяпрощупывается,я ая иногдая ия видная глазом,я резкаяя пульсацияя значительноярасширенныхяизвилистыхяартериальныхяветвейявямежреберныхя пространствах,я вя подмышечныхя впадинахя ия ная спине
(arteriae thoracicae infcernae, intercostales, subscapulares). Этия артериия образуютя коллатеральноея кровообращение,я черезя котороеякровьяпоступаетяизяаортыянадяместомястенозаядугияаортыявя нисходящуюяаорту.
ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ
Артериальныйя пулься вызываетсяя волнойя повышенногоя давления,я возникающейя вя результатея выбрасыванияя кровия изя сердцаявяаортуяияраспространяющейсяяпояартериямяприякаждомя сокращенииясердца.яВяэтомяможнояубедиться,яощупываяядоступныея артерии,я лучшея всегоя путемя легкогоя прикладыванияя кончиковявторого,ятретьегояиячетвертогояпальцевянаясосудяияпоочередногоя повышенияя давленияя пальцевя ная сосудистуюя стенку.я Большойя палеця нея пригоденя дляя исследованияя артериальныхя пульсаций,ятакякакяприяпальпацииячастояисследующийяощущаетя вя немя свойя собственныйя пульс.я Пальпацияя пульсая являетсяя весьмаяважнойядляядиагностикияболезнейясердцаяиясосудов.яДоя введенияявяклиническоеяисследованиеявспомогательныхяметодовя исследованияяприяпомощияприборов,якакянапример,яполиграфов,я электрокардиографовя ия сфигмоманометров,я пулься быля единственнымя показателем,я отражающимя состояниея периферическойя системыя кровообращения.я Вя настоящеея времяя довольноя частоя пренебрегаютя ощупываниемя пульса,я чтоя представляетя значительнуюяошибку,ятакякакяисследованиеяпульсаяможетядатьямногояценныхясведений.яЧаще всегояпульсяисследуютяпутемяощупы-
636
ванияя лучевойя артериия вблизия лучезапястногоя сустава,я междуя шиловиднымя отросткомя лучевойя костия ия сухожилиемя лучевогоя сгибателяякисти,ягдеяартерияяявляетсяянаиболееядоступнойяпальпации.яДляяощупыванияяпульсаяпригодныятакжеядругиеяартерии,я посколькуяониярасполагаютсяянаяплотныхятканяхяиянеяперекрытыя слишкомя толстымя слоемя мягкихя тканей,я какя например,я брюшнаяяаорта,яобщаяясоннаяяартерия,явисочнаяяартерия,яплечеваяя артерия,я локтевая,я бедренная,я подколенная,я задняяя большеберцовая артериияиятыльнаяяартерияястопы.
Цельюяпальпацииялучевойяартерии,явыполняемойякончикамиявторого,ятретьегояиячетвертогояпальцев,яявляетсяяопределениеянеятолькоячастотыяияритмаяпульса,яноятакжеяхарактераяволныяпульсовогоядавленияявяартериияияопределениеянапряженияяия качествая артериальнойя стенки.я Дляя последнейя указаннойя целия необходимоязакрытьяпросветяартерии,яоказываяядавлениеяуказательнымя пальцемя пальпирующейя руки;я тогдая среднийя ия безымянныйяпальцыяперестаютяощущатьякакуюябыятояниябылояпульсацию,я ноя даютя возможностья судитья оя качествахя артериальнойя стенки.яОднакоянеяследуетязабывать,ячтоялучеваяяартерияянередкояразветвляетсяякраниальнее,ячемяобычно,яиянаянижнемяконцея лучевойякостияонаяпроходитяужеядорзально,ятакячтоявятехяместах,я гдея обычноя исследуетсяя пульс, прощупываетсяя толькоя ладонная,я поверхностнаяя ветвя лучевойя артерии.я Односторонняяя аномалияя легкоя можетя имитироватья разноея наполнениея пульсая наяобеихялучевыхяартериях.яАномальноеярасположениеялучевойя артериияможетябытьяпричинойятого,ячтояпульсявообщеянеяобнаруживаетсяясяоднойяилиясяобеихясторон.яВятакихяслучаяхянеобходимояприбегнутьякяпальпацииядругойяартерииянаяверхнейяконечностияилиякяпрощупываниюясоннойяартерии.яЛоктеваяяарте-
рияя (а. ulnaris) лучшея всегоя прощупываетсяя ная запястьея возлея шиловидногояотросткаялоктевойякости.яПлечеваяяартерия (a. bra-
chialis) легкоя прощупываетсяя в sulcus bicipitalis med. непо-
средственноянадялоктевойяямкой.яПодмышечнаяяартерияяпрощупываетсяя ная днея подмышечнойя впадиныя ная головкея плечевойя костияпослеяприподыманияявыпрямленнойяверхнейяконечностиявя горизонтальноеяположение.яПальпациюясонныхяартерийяследуетя производитья осторожно,я ся учетомя каротидногоя рефлекса;я исследованиея надоя производитья спервая ся однойя стороны,я ая затемя ся
637
другойя стороныя шеи,я начинаяя ся совершенноя незначительногоя давления.
Большоеязначениеяможетяиметьясравнениеяданныхяпальпацииянаяодинаковыхяартерияхяобеихяверхнихяконечностейяияная сонныхяартерияхясяобеихясторон,явяособенностияприяподозрениия наянекоторыеявидыяпораженияяаортыяияшейныхяартерий.
Прияподозренииянаязаболеваниеяпериферическихяартерийя необходимоя подробноя исследоватья такжея артериия нижнихя конечностей.я Бедреннаяя артерияя обыкновенноя легкоя обнаруживаетсяявяпаховойяобласти,я приблизительноя посерединеярасстоянияя между spina ilica venfcralis и tuberculum pubicum. Бедреннаяя артерияя прощупываетсяя легчея прия выпрямленномя бедрея ся небольшимия егоя поворотомя наружу.я Пульсацияя прощупываетсяя вплотья доя области trigonum Scarpae. Пульсациюя подколеннойя артериияпальпируютя вяподколеннойя ямкеяияееявыявлениеячастоя связаноя ся затруднениями,я вя особенностия уя мускулистыхя лиця ия лиц,ястрадающихяожирением.яИсследованиеяпроизводятявя положенииябольногоялежаянаяживоте.яИногдаяпульсацияяпрощупываетсяятолькояпослеярасслабленияямыщц,яперекрывающихяартерию,я приясгибанииянижнейяконечностиявяколенном суставеяподяуглом 90°, илия положивя исследуемуюя ногуя ная другуюя ногу.я Пулься отыскиваютяпутемятщательнойяпальпацииявнутреннейяполовиныя подколеннойя ямки,я применяяя давлениея разнойя силы.я Задняяя большеберцоваяя артерияя легкоя прощупываетсяя вя мыщелковомя желобкеязаявнутреннейялодыжкойяввидуяповерхностногоярасположенияяэтойяартерии.яПульсяотыскиваютямякотьюяуказательногоя ия среднегоя пальцев.я Отсутствиея пульсациия заднейя большеберцовойя артериия имеетя большоея семиологическоея значение.я Напротив,ятыльнаяяартерияястопыяявляетсяяартериейямалогоякалибра,ячастоярасполагаетсяяаномально,яиятакимяобразомяонаяобнаруживаетсяя ся трудом.я Артериюя отыскиваютя мякотьюя указательногоя ия среднегоя пальцев;я прия нормальномя расположениия онаялегчеявсегояпрощупываетсяянаятыльнойяповерхностиястопыявя местахя изгибая стопы,я ая именноя вя проксимальнойя частия первогоя межплюсневогояпространстваясявнешнейястороныядлинногояразгибателяя большогоя пальцая ноги.я Еслия прия пальпациия тыльнойя артериия стопыя илия заднейя большеберцовойя артериия обнаруживаютсяяотчетливыеяудары пульса,ято,яконечно,янеобходимоябытья уверенным,я чтоя делоя нея касаетсяя собственногоя пульсая иссле-
638
дующегоя лицая вя мякотия пальпирующихя пальцев.я Прия наличиия сомненийясравниваютячастотуяпредполагаемойяпульсациияисследуемойяартерииясячастотойясобственногояпульсаянаялучевойяартериияпутемяееяодновременнойяпальпацииясвободнойярукой.
Иногдая следуетя исследоватья пульсациюя ная артерияхя нижнихя конечностейя воя времяя подыманияя конечности,я причемя исходнымяявляетсяягоризонтальноеяположение.яВянормеяпульсацияя ная тыльнойя поверхностия стопыя должная прощупыватьсяя ная поднятойя конечностия поя крайнейя мерея подя углом 45°. Прия исчезновениия пальпируемойя пульсациия ная поднятойя конечностия подяугломяменьше 45° подозрениеянаязаболеваниеяартерийянижнихя конечностейя являетсяя обоснованнымя ия необходимоя прибегнутья кя болеея подробномуя исследованиюя периферическихя сосудов.я Иногдая пульсацияя ная указанныхя артерияхя прощупываетсяя лучшеяприяпогружениияконечностиявятеплуюяводу.яПриясравнениия пульсациия ная обеихя нижнихя конечностяхя необходимоя следитья зая тем,я чтобыя обея исследуемыея конечностия находилисья приблизительноявяодинаковойяокружающейятемпературе.
Частоянеяудаетсяяпрощупатьяпульсациюянаятыльнойяартерииястопыяиянаязаднейябольшеберцовойяартериияоднойянижнейя конечностияилияобеихяконечностейяуясовершеннояздоровыхялиця безякакихябыятояниябылояпризнаковянарушенияяпериферическогоя кровообращения.я Следовательно,я еслия ная однойя изя вышеуказанныхяартерийянеяпрощупываетсяяпульс,ятоянаяэтомяоснованиия нельзяя ся полнойя уверенностьюя делатья заключение,я чтоя артерияя нея пульсирует,я ноя необходимоя считатьсяя ся возможностьюя аномальногоярасположенияяартерии.
Еслия ная обеихя бедренныхя артерияхя нея прощупываетсяя пульс,ятояэтоявозбуждаетяподозрениеянаяоблитерацию,ярасполагающуюсяянаяуровнеябифуркациияаорты,яи,яуказываетяная необ-
ходимостьяотыскиватьядальнейшиеяпризнакиясиндрома Лериша (Leriche), какянапример,яатрофияяиябледностьяобеихянижнихяконечностейя ия нарушениея эрекции.я Исчезновениея пульсациия ная подколеннойя артерииясвидетельствуетяобяоблитерации,ярасполагающейсяя вя бедреннойя артерии,я обычноя ная уровнея каналая Гунтера.я Отсутствиея пульсая ная артерияхя голения можетя бытья признакомя облитерации,я располагающейсяя вя бедреннойя илия вя под-
639
коленнойя артерии.я Изолированнаяя облитерацияя заднейя большеберцовойяартериияилиятыльнойястопыянеявстречаетсяячасто.
Прияпрощупываниияпульсаянеобходимо: а)явсегдаяустановитьячастотуяияритмяпульса;
б)ясмотряяпояобстоятельствамяуделитьявниманиеяобъемуя илияжеявеличинеяияпродолжительностияотдельныхяударовяпульса,яаятакжеядругимяхарактернымясвойствамяпульсовойяволны;
в)явяслучаеянадобностиядатьяоценкуяобъемаясамогоясосуда,ясостоянияясосудистойястенкияилияже,япоякрайнейямереяприблизительно,яопределитьястепеньянапряженияяартерии;
г)ясравнитьяпульсянаяобеихялучевыхяартерияхяприяподозрениия ная некоторыея патологическиея процессы.я Свойствая пульсая зависятяот:
а)я частоты,я ритма,я скоростия ия силыя сокращенийя левогоя желудочка,
б)яударногояобъемаялевогояжелудочка,
в)я степения эластичностия артериальнойя стенки,я просветая ияпроходимостияпальпируемойяартерии,
г)ясопротивления,япротивопоставляемогояволнеякровотокая наяпериферии,явяособенностиявяартериолахяиякапиллярах.
Частотая пульсая меняетсяя дажея уя здоровыхя лиця подя влияниемяразличныхяфизиологическихя факторов,якакянапример,я возраста,я физическойя деятельности,я положенияя тела,я окружающейятемпературы,яприемаяпищия(главнымяобразомягорячихяблюдя иянапитков,япряностей,яаяособенноясильноявлияетякрепкийякофе,я чайя ия спиртныея напитки),я далеея беременностия и т.п.я Вя положенииястояячастотаяпульсаябываетянесколькоявыше,ячемявялежачемя положении,я прия вдохея пулься такжея чаще,я чемя прия выдохе.я Пулься ускоряетсяя такжея прия кашле.я Фебрильнаяя температурая обыкновенноя повышаетя частотуя сердечныхя сокращенийя приблизительнояна 8—10 ударовявяминутуянаякаждыйяградусяповышенияятемпературыятела.яУяразныхялицясуточныеяколебанияячастотыя пульсая значительноя отличаютсяя ия существенноя меняютсяя такжеяуяодногояиятогояжеялицаявязависимостияотяприемаяпищи,я физическойядеятельности,япсихическогоясостоянияяияподявлияниемямногихяфакторов.яПутемярегулярногоянаблюденияязаяпульсомя
640