6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Рис. 37. Фонокардиограмма при аортальной недостаточности. На фонокардиограмме, зарегистрированной в левом четвертом межреберном пространстве у края грудины отмечается систолический шум и продолжительный диастолический шум, который примыкает ко второму тону (б) и даже его перекрывает (в, г).

Иногдаядиастолическийяшумяприянедостаточностияаортыя

бываетядействительноянаиболееягромкимявяклассическойяобластия аускультациия аорты — воя второмя правомя межреберьея уя краяя грудины.я Некоторыея авторыя считаютя такоея явлениея признакомя значительногоярасширенияяаорты.яВянекоторыхяслучаяхядиастолическийяаортальныйяшумялучшеявсегоявыслушиваетсяявяоблас-

611

тия верхушкия сердца.я Толькоя вя редкихя случаяхя диастолическийя аортальныйяшумясопровождаетсяякошачьимямурлыканьем.

Прия недостаточностия аортыя вя областия грудиныя кромея диастолическогоя шумая обыкновенноя выслушиваетсяя такжея систолическийя шум,я эпицентря которогоя бываетя вя правомя второмя межреберьеяуякраяягрудины.яИногдаяегояпричинойябываетяорганическоеясужениеялевогояартериальногояустья.яВядругихяслучаяхя шумявозникаетябезяналичияяорганическогоястенозаяаортыяияможетя бытья признакомя сравнительноя узкогоя артериальногоя устьяя поясравнениюясязначительноярасширеннойявосходящейяаортой.

Ная фонокардиограммея можноя отметить,я чтоя колебанияя диастолическогоя шума,я обусловленногоя аортальнойя недостаточностью,янепосредственнояпримыкаютякоявторомуятонуясердцаябезя наличияя паузыя междуя вторымя тономя ия шумомя (см.я рис. 37). Диастолическийя шумя среднейя интенсивностия можетя заполнятья всюя диастолуя вплотья доя первогоя тоная следующегоя сердечногоя цикла; обычноя наблюдаетсяя убывающийя характер (decrescendo) шума.яНередкояшумябываетяболееякороткимяиямеждуянимяияпервымятономяследующегоясердечногояциклаяможетяобнаруживатьсяя интерваля различнойя продолжительности.я Частотая колебанийя этогояшумаябываетявысокойя (даже 800 Гц).яСлабыйяшумяплохоя регистрируется,яколебанияябываютяминимальными,яаяиногдаяедваявидимымияияисчезаютяболееяилияменееябыстрояпослеявторогоя тона.я Следовательноя фонокардиографическоея исследованиея нея способствуетя обычноя выявлениюя весьмая тихихя диастолическихя шумов,яобусловленныхяаортальнойянедостаточностью.

Колебанияя диастолическогоя аортальногоя шумая обычноя бываютямалойяамплитуды,япричемяихявысотаявятечениеядиастолыя либоя остаетсяя всея времяя приблизительноя одинаковой,я либоя постепеннояуменьшается.яВякрайнеяредкихяслучаях,якогдаяаортальныйядиастолическийяшумяприобретаетяпискливыйятембр,яколебанияябываютябольшойяамплитудыяиявысокойячастоты.

Диастолический шум при недостаточности полулунных клапанов легочной артерии

612

Диастолический шум при недостаточности полу-

лунных клапанов легочной артерии нельзяя отличитья поя егоя тональностия отя диастолическогоя шумая прия недостаточностия полулунныхяклапановяаорты.яОднакояобычнояонянеядостигаетятойя интенсивности,якакойяхарактеризуетсяябольшинствоядиастолическихяаортальныхяшумов.я Такойяшум,я хотяяияможетябытьятакжея довольноя громким,я ноя вя большинствея случаевя бываетя тихимя ия выслушиваетсяятолькоявяотносительноянебольшойяобласти.яВремяяотявременияоняможетяполностьюяисчезатьяиязатемясноваяпоявляться.яТолькояиногдаяонявыслушиваетсяялучшеявсегоявяклассическойя областия аускультациия легочнойя артерии,я т. е.я воя второмя левом,я межреберьея уя краяя грудины.я Чащея диастолическийя шумя легочнойя артерии,я вя особенностия слабый,я выслушиваетсяя толькоя вя третьемя илия дажея вя четвертомя левомя межреберье,я несколькоянаружуяотялевогоякраяягрудины.яШумянепосредственноя примыкаетя кя весьмая акцентуированному,я дажея хлопающему,я второмуятонуянадялегочнойяартерией,ячтояимеетябольшоеязначениея дляя постановкия диагноза.я Шумя иногдая проводитсяя вдолья левогоя краяя грудины,я ая вя некоторыхя случаяхя дажея кя мечевидномуя отростку,ятакяже,якакямногиеядиастолическиеяаортальныеяшумы,яиянадянижнейячастьюягрудиныяоняможетябытьягромче,я чемя ная основаниия сердца.я Однакоя почтия никогдая областья проведенияяданногояшумаянея бываетя настолькоябольшой,якакяуя громкогоядиастолическогояаортальногояшума.яШумянеяпроводитсяя вплотья доя левойя подмышечнойя впадиныя ия вя сосудыя шеи.я Наиболеея четкимя оня бываетя прия задержкея дыханияя воя времяя выдоха.

Шумя прия недостаточностия клапановя легочнойя артериия нельзяя отличитья отя шумая прия недостаточностия аортыя дажея поя фонокардиограмме.я Вопрося долженя решатьсяя вя рамкахя общейя клиническойякартины.яВяпользуянедостаточностиялегочнойяартериия свидетельствуютя видимаяя пульсацияя ия прощупывающийсяя толчокявоявремяясистолыявяобластиялегочнойяартерии,явыраженнаяяпульсацияялегочнойяартериияия«пляскаякорнейялегких»яприя рентгеновскомя исследовании,я отклонениея электрическойя осия сердцаявправоянаяэлектрокардиограммеяи т.п.яВысокийяияскачущийяпульсянаяпериферическихяартерияхясвидетельствуетявяпользуя недостаточностия аорты.я Ся другойя стороныя необходимоя считатьсяясятем,ячтояприясочетанииянедостаточностияклапановяаортыя

613

сямитральнымястенозомяприведенныеяизмененияянаяпериферическихясосудахямогутяотсутствовать.

Недостаточностья полулунныхя клапановя легочнойя артериия уя взрослыхя лиця зая редкимия исключениямия бываетя относительной,яиначеяговоряяфункциональной.

Оная возникаетя вя результатея того,я чтоя прия повышенномя давленииякровиявялегочномякровообращенииясятечениемявремения происходитя постепенноея расширениея легочнойя артериия ия наконеця правоея артериальноея устьея расширяетсяя настолько,я чтоя полулунныеяклапаны,ясамияпоясебеябезяанатомическихяизменений,я становятсяя недостаточными.я Наиболеея частойя причинойя функциональнойянедостаточностияклапановялегочнойяартериияявляетсяямитральныйястенозя ия диастолическийяшум,явозникающийяная этойя почве,я называетсяя шумомя Грэхем-Стилла.я Литературныея данныеяоятом,янасколькоячастоявстречаетсяяданныйяшум,яразноречивы.я Многиея авторыя считают,я чтоя оня встречаетсяя редко,я ая другиеяегоярасценивают,я какядовольноя частыйяпризнакявысокойя стадиия митральногоя стеноза.я Гораздоя режея обнаруживаетсяя относительнаяя недостаточностья клапановя легочнойя артериия прия другихяпатологическихясостояниях,яприякоторыхяпроисходитяповышениея давленияя вя маломя кругея кровообращения,я какя напримеряприянекоторыхяхроническихяпораженияхялегких,яобусловливающихя развитиея хроническойя легочнойя болезния сердца,я далеея прияхроническомяоблитерирующемяэндартериитеялегочныхяартерийя ия прия некоторыхя врожденныхя порокахя развитияя сердца — сюдая относятсяя некоторыея случаия дефектая межжелудочковойя перегородки,я дефектая межпредсерднойя перегородкия илия незаращениеяартериальногояпротока.

Органическоея поражениея полулунныхя клапановя легочнойяартерииявстречаетсяяредко.яВябольшинствеяслучаевяделоякасаетсяяврожденногояпорокаяразвития.яВяредкихяслучаяхяоноявызваноя острымя илия подострымя бактериальнымя эндокардитомя ия ещеярежеяревматическимявальвулитом.

Диастолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана

614

Диастолический шум в области аускультации трех-

створчатого клапана относятя обычноя вя учебникахя кя числуя признаковя органическогоя суженияя правогоя венозногоя устья,я котороеячащеявсегоябываетяревматическогояпроисхождения.яОбычноя указывают,я чтоя диастолическийя шумя прия трикуспидальномя стенозе,я сопровождаемыйя вя редкихя случаяхя кошачьимя мурлыканьем,я бываетя болеея высокимя ия грубым,я поя сравнениюя ся диастолическимя шумомя прия митральномя стенозе,я ия егоя интенсивностья возрастаетя прия вдохе.я Вя действительностия трикуспидальноеядиастолическоеядрожаниеяияшум,яиногдаяхарактеризующийсяяпресистолическимянарастанием,явстречаются,япоявсейя вероятности,я крайнея редкоя прия трикуспидальномя стенозе.я Подобныйя шумя намия нея обнаруживалсяя ния уя одногоя больногоя ся клапаннымя порокомя изя числая всехя находившихсяя подя нашимя наблюдениемя больных,я уя которыхя ная вскрытиия быля обнаруженя трикуспидальныйя стеноз,я причемя вя некоторыхя случаяхя дажея весьмая значительный.я Средия физическихя признаковя трикуспидальногоястенозаяописываютятакжеядополнительныйятон,явозникающийявярезультатеявибрацийяпатологическияизмененногоятрикуспидальногояклапана,явыслушиваемыйявяобластиямечевидногоя отростка.я Описаныя случаия регистрациия этогоя тоная ная фонокардиограмме.яУпомянутыйятонятруднояотличитьяотядополнительногоямитральногоятона,якоторыйятакжеячастояхорошоявыслушиваетсяянеподалекуяотямечевидногояотростка.яСогласноянашемуяопыту,я ния поя даннымя аускультациия сердца,я ния поя фонокардиографическимяданным,янельзяянадежнояраспознатьясужениеяправогоя венозногоя устья.я Еслия вя областия аускультациия трехстворчатогоя клапаная выслушиваетсяя трехчленныйя ритмя ия диастолическийя шум,я тоя этия аускультативныея явленияя нельзяя ся достоверностьюя отличитья отя митральногоя трехчленногоя ритмая ия митральногоя диастолическогоя шума,я обнаруживаемыхя обычноя уя больныхя ся трикуспидальнымястенозом.яВедьяданныеявскрытийяпоказывают,я чтоятрикуспидальныйястенозяпочтиявсегдаясочетаетсяясямитральнымястенозом.яВятакихяслучаяхянаясердцеяпреобладаютяаускультативныея признакия митральногоя порока.я Такя какя клиническийя опытя говорит,я чтоя шумыя прия митральномя порокея могутя проводитьсяя изя областия верхушкия сердцая вя нижнююя частья грудины,я тояоценкаяшумов,явыслушиваемыхявяобластияаускультацииятрехстворчатогоя клапана,я должная производитьсяя крайнея острожно.я

615

Подозрениеянаятрикуспидальныйястенозяможетявызыватьятолькоя диастолическийя шумя илия кошачьея мурлыканье,я выслушивающиесяя либоя толькоя надя трехстворчатымя клапаном,я либоя явноя отчетливееянадянижнейячастьюягруднойякости,ячемяуяверхушки,я илиявядругихяместахясердечнойяобласти.

Непрерывныеяшумы

Непрерывные шумы (les souffles continus, conti-

nuous murmurs). Такимяназваниемяобозначаютяшумы,якоторыея заполняютя обея фазыя сердечногоя циклая ия бываютя обусловленыя постоянноя одинаковым направлениемя кровотока.я Такя например,я прия непрерывномя артерио-венозномя шумея кровья постоянноя поступаетяизяартерииявявену,яаяуявихревыхявенозныхяшумов — отя периферииявясердце.яПрияаускультацииянепрерывныйяшумявоспринимаетсяя слухомя какя единыйя шум,я ритмически усиливающийсяявяопределеннойяфазеясердечногояцикла,яполностьюяотличающийсяя отя слуховогоя восприятияя прия двойномя шуме — систолическомяиядиастолическом — надятемяжеяустьем,яизякоторыхя каждыйяотвечаетяволнеякровотока,яраспространяющейсяявяпротивоположномянаправлении.

Вихревые венозные шумы

Вихревые венозные шумы (souffles veineux jugulaires,

bruit de diable, bruit de rouet, venous hum, Nonnensausen).

Вихревойя венозныйя шумя ная шеея являетсяя классическойя формойя непрерывногоя шума.я Посредствомя стетоскопа,я приложенногоя безя какогоя быя тоя ния былоя давленияя краниальноя отя ключицыявяпространствоямеждуягрудиннойяияключичнойячастьюя грудино-ключично-сосковойя мышцыя илия ная внешнююя сторонуя этойямышцы,янадяяремнойявенойя(лучшеявсегоявблизиялуковицыя этойя вены)я выслушиваетсяя непрерывныйя шум,я гул,я жужжание,я котороея частоя напоминаетя звук,я издаваемыйя детскойя игрушкой,я называемойя «волчок»я (шумя волчка),я илия мурлыканьея кошки,я отдаленныйя шумя моряя и т.п.я Иногдая этотя шумя бываетя особогоя

616

тембра.яОняможетябытьяпискливымяиянередкоябываетямузыкальногояхарактера.яКакяправило,яонясопровождаетсяякошачьимямурлыканьем,я вя чемя можноя убедитьсяя лучшея всего,я прикладываяя большойяпалецяспередиянаяшейнуюяяремнуюявенуявяобластиялуковицы.я Непрерывныйя шумя усиливаетсяя прия систолея желудочков,яаяглавнымяобразомявоявремяядиастолыяияприявдохе,ятакякакя обаяпоследнихяфактораяусиливаютякровотокявявенах.яШумябываетя наиболеея громкимя вя вертикальномя положениия исследуемогоя лица,я вя тоя времяя какя вя положениия лежая оня ослабеваетя ия дажея можетя полностьюя исчезнуть.я Ся правойя стороныя шеия оня выслушиваетсяялучше,ячемясялевой.яИнтенсивностьяшумаяповышаетсяя прия поворотея головыя исследуемогоя лицая вя сторону,я противоположнуюятойястороне,ягдеяпроводитсяяаускультация.

Вихревойявенозныйяшумянаяшееявыслушиваетсяяуялицяся тяжелойя анемией;я особенноя частоя егоя описывалия прия хлорозе.я Иногдаяоняможетявыслушиватьсяятакжеяуясовершеннояздоровыхя лиц.я Поя всейя вероятности,я данныйя шумя возникаетя вя результатея быстрогоя поступленияя кровия вя луковицуя яремнойя веныя ия вя верхнююя полуюя вену.я Вя пользуя внутривенногоя происхожденияя шумая свидетельствуетя тотя факт,я чтоя егоя можноя полностьюя устранитья путемя легкогоя сдавливанияя яремнойя вены.я Необходимоя помнить,ячтоявихревойяшумяможетяраспространятьсяяизяяремныхя венянаяоснованиеясердца,япричемявятакихяслучаяхяонялегкоявызываетя ошибочноея подозрениея ная незаращениея артериальногоя протокаяили,яприядиастолическомяусилениияшума — наянедостаточностья полулунныхя клапановя аорты.я Такихя ошибокя можноя избежать,я прослеживаяя шумя вя краниальномя направлениия кя шейнымявенам.

Прияфлоридномягипертиреозеяиногдаянадячрезмернояваскуляризированнымя зобомя выслушиваетсяя громкийя систолодиастолическийяшумясяэпицентромянаявнутреннейясторонеяверх-

негояполюсаябоковыхядолейящитовиднойяжелезыя (souffle conti-

nu thyroidien superieur no Лиану),я оя чемя ужея упоминалосья раньше.я Возникновениея такого,я вя наиболеея типичныхя случаяхя непрерывного,я усиливающегосяя вя периодя систолыя шумая объясняетсяяускорениемякровотокаяизярасширенныхяартериолявявеныя вягиперактивномязобе.

617

Непрерывный шум при артерио-венозных аневризмах

Непрерывный шум при артерио-венозных аневриз-

мах. Сообщениея междуя артериейя ия венойя аускультативноя проявляетсяянепрерывнымяшумом,ятакякакякровьянепрерывнояпоступаетяизяартерииявявену.яШумябываетянизкимяилиярезким,яиногдая музыкальным,я усиливаетсяя воя времяя систолыя прия ускорениия кровотокая ия обычноя сопровождаетсяя кошачьимя мурлыканьем.я Эпицентря обычноя располагаетсяя надя местомя нахожденияя аневризмыяияшумяраспространяетсяявдольяпораженныхясосудов,яво- первых,япоянаправлениюякяпериферии,яаяво-вторых,явяцентраль- номянаправлениияияможетядостигатьяобластиясердца.яПриярасположениия артерио-венознойя аневризмыя вблизия сердца,я какя правило,я выслушиваетсяя непрерывныйя шумя вя областия сердца,я вя особенностиянаяегояосновании.яЕслияаневризмаярасполагаетсяяная большомярасстояниияотясердца,ятоячастоявяобластьясердцаяпроводитсяятолькоясистолическийяшум,якоторыйяможетявыслушиватьсяя вдолья правогоя краяя груднойя кости.я Прия надавливаниия ная арте- рио-венознуюя аневризмуя непрерывныйя шумя исчезаетя одновременноясяшумом,явыслушивающимсяявяотдаленныхяместах.

Ная фонокардиограммея регистрируютсяя колебанияя ная всемя протяжениия записи.я Шумя обычноя усиливаетсяя кя концуя систолыяиявяначалеядиастолы.

Шум при изолированном неосложненном незаращении артериального протока

Шум при изолированном неосложненном незараще-

нии артериального протока бываетя продолжительнымя систо- ло-диастолическим,я т.я е.я переходитя изя однойя фазыя сердечногоя

циклаявядругую [«» cheval sur la systole et la diastole» по Лоб-

ри и Пецци (Laubry, Pezzi), «see-saw» murmur]. Вянаиболееятипичныхяслучаяхяшумябываетянепрерывнымяилияпочтиянепрерывным.яОбыкновеннояонябываетягромким,ядующим,яшумящим,яилия

можетя означатьсяя какя шум «кузнечных мехов» илия «машин-

ный», «машиноподобный» шумы.я Егоя сравниваютя соя звуком,

издаваемым детской игрушкой, называемой «волчок»

618

(«humming top murmur»), мельничнымя колесом («mill-wheel

murmur») илияпоездом,япроезжающимячерезятуннель, («bruit de

tunnel», «tunnel murmur»). Какя правило,я оня усиливаетсяя воя времяясистолы,ябываетянаиболееягромкимянепосредственнояпередя диастолическимя тоном,я затемя слабеет,я ноя прослушиваетсяя вя течениея всейя диастолическойя фазы,я нея исчезаяя полностью,я ия воя времяя следующейя систолыя сновая усиливаясь.я Оня звучитя грубеея воявремяясистолыяиястановитсяяболееямягкимявоявремяядиастолы.я Иногдаявыслушиваетсяяшумякакябыя разделенныйя наядвеяотчетливыея части — систолическуюя ая диастолическую.я Однакоя ия вя такомя случаея оня производитя впечатлениея шума,я вызываемогоя постояннымятокомякровиявяодномяиятомяжеянаправлении.яВяпротивоположностья этому,я двойнойя шумя прия аортальномя порокея илияприягораздояболееяредкомяпорокеялегочнойяартерииясоздаетя впечатлениеяшума,явызываемогоятокомякровиявяодномянаправленииявоявремяясистолыяиявяобратномянаправленииявоявремяядиастолы.

Шумяприяоткрытомяартериальномяпротокеябываетянаиболеея громкимя воя второмя илия третьемя левомя межреберьея парастернальнояиянередкояоняобнаруживаетсяятолькоявяэтойяобласти.я Еслияшумябываетягромким,ятояоняпроводится,яво-первых,явячет- вертоеямежреберноеяпространствояслева,явяредкихяслучаяхядажея вя областья верхушкия сердца,я во-вторых,я вя краниальномя направленииявялевуюяподключичнуюяямку,янояобыкновеннояонянеяраспространяетсяя ная сосудыя шеи,я развея толькоя вя незначительнойя степени.яСистолическийякомпонентяшумаяиногдаявыслушиваетсяя вя межлопаточномя пространствея слева,я гораздоя режея аускультируетсяятакжеядиастолическийякомпонент.яВторойятонянадялегочнойяартериейячастоябываетяакцентуированным.яИногдаявяобластия легочнойя артериия прощупываетсяя толчокя воя времяя систолы.я Именнояввидуяакцентуированногоявторогоятонаяшумяиногдаявызываетя акустическоея впечатлениея разделенногоя шума.я Сильныйя шумяиногдаясопровождаетсяякошачьимямурлыканьем.

619

Рис. 38. Фонокардиографическая запись шума у двух больных с незаращением артериального протока. Шум, зарегистрированный в области аускультации легочной артерии, переходит в протодиастолу, перекрывая второй тон.

Шумя прия открытомя артериальномя протокея обычноя вя горизонтальномя положениия больногоя бываетя громче,я чемя вя положенииясидяяилиястоя.яОбычнояуказывают,ячтояшумяусиливаетсяя прия глубокомя вдохея вя результатея увеличенияя кровотокая черезя артериальныйя протокя вследствиея паденияя давленияя вя маломя круге,явятоявремяякакяприявыходеяияприяпробеяВальсальвыяшумя ослабевает.я Шумя можноя усилить,я повышаяя давлениея вя аорте,я например,япутемясдавливанияябрюшнойяаорты.яЕслияшумянеявыслушиваетсяя вя лежачемя положениия вя условияхя покоя,я тоя егоя можноя вызватья физическимя усилиемя илия прия помощия пробыя Мюллерая(путемявыполненияяфорсированногоявдохаяприязакрытойя голосовойя щелия послея глубокогоя выдоха).я Диастолическаяя частьянепрерывногояшума,якакяправило,ябываетяслабееясистоли-

620