6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfСистолический шум при дефекте межпредсердной перегородки.
Еслиявяобластияяаускультацииялегочнойяартерииявыслушиваетсяясистолическийяшумяияраздвоениеявторогоятона,яиявятоя жеявремяянаяэлектрокардиограммеяобнаруживаетсяякартинаянеполнойя блокадыяправойя ножкияпучкаяГиса,яаяприяскиаскопическомя исследованиия выявляютсяя признакия расширенияя легочнойя артериия ия повышеннаяя пульсацияя легочныхя сосудовя вя корняхя легких,я тоя преждея всегоя необходимоя считатьсяя ся возможностьюя наличияя дефектая межпредсерднойя перегородки.я Приведенныея признакиясвидетельствуютяоб ostium secundum persisfcens. Систолическийяшумявяобластиялегочнойяартериияявляетсяяприяуказанномяврожденномяпорокеясердцаянепостояннымяпризнаком.яИзя числа 78 обследованныхянамиябольныхяэтотяшумяотсутствоваляу 21 больного.я Интенсивностья шумая частоя колеблетсяя соя дняя ная день.я Обычноя оная нарастаетя прия физическомя напряжении.я Прия сердечнойянедостаточностияшумянередкояисчезает.яОбыкновенноя оня нея бываетя столья громким,я какя шумя Роже,я ия самя поя себея нея имеетя решающегоя значенияя дляя диагностикия дефектая межпредсерднойяперегородки.
Систолическийя шумя ся эпицентромя вя областия верхушкия сердца,я совместноя ся наличиемя рентгеновскихя ия электрокардиографическихя признаковя гипертрофиия левогоя желудочка,я можетя бытьяпроявлением ostilum primum persistens, сопровождающегосяя порокомя развитияя митральногоя клапана.я Кромея того,я делоя можетя касатьсяя порокая развитияя называемого ostium atriovenfcriculare commune persistens.
Прия дефектея межпредсерднойя перегородкия ная фонокардиограмме,яснятойяизяобластиялегочнойяартерии,ярегистрируетсяя систолическийя шум,я причемя дажея вя техя случаях,я когдая оня нея улавливаетсяя прия аускультации.я Колебанияя бываютя меньшейя амплитуды,ячемяколебанияясистолическогояшума,ясопровождающегоя изолированныйя дефектя межпредсерднойя перегородки.я Графическоеяизображениеяшумаяможетябытьяразнойяконфигурации.я Максимумяамплитудыяколебанийяможетярасполагатьсяявяпротосистолеяилиявямезосистоле.яЧастояотмечаетсяяраздвоениеявторогоя тонаявяобластиялегочнойяартерии.
591
Диастолическиеяшумы
Диастолический шум в области верхушки сердца
Диастолический шум в области верхушки сердца
бываетя либоя местным,я автохтонным,я ия свидетельствуетя оя сужениия левогоя венозногоя устья,я либоя оня проводитсяя изя основанияя сердца,ячащеявсегояизяаортыяприянедостаточностияклапановяаортыяиягораздоярежеяизяобластиялегочнойяартерии.
Шум при сужении левого венозного устья необходимоя дифференцироватья отя диастолическогоя шумая прия недостаточностия клапановя аорты,я которыйя можетя появлятьсяя такжея уя верхушки,я ая иногдая дажея выслушиваетсяя толькоя вя этойя области.я Прия чистойя ия гемодинамическия значительнойя недостаточностия клапановя аортыя ся отчетливымия периферическимия признакамия диагнозя обыкновенноя бываетя легким.я Однако,я еслия аортальныйя порокяимеетятолькоя небольшоеягемодинамическоеязначениеяилия жеясочетаетсяясямитральнымястенозом, — чтояпредставляетясобойя частоя встречающеесяя сочетаниея клапанныхя пороков — тоя распознаниея бываетя иногдая связаноя ся затруднениями.я Обая диастолическихяшума — митральныйяияаортальный — отличаютсяя другяотядругаяпреждеявсегояразнымявременемяпоявленияяшумаявя фазеядиастолы.яПрияопределенномяопытеяэтояразличие,якакяправило,я удаетсяя уловитья простымя ухом.я Обая этия шумая обладаютя настолькоя различнымя тембром,я чтоя ихя можноя различитья дажея тогда,якогдаяонияпоявляютсяяодновременно.яМеждуямитральнымя диастолическимяшумомяиядиастолическимяшумом,явозникающимя вя результатея недостаточностия полулунныхя клапановя легочнойя артерии,якоторая,якакяправило,ябываетяотносительнойяиявстречаетсяя нея слишкомя редкоя вя высокойя стадиия митральногоя стеноза,я отмечаютсяятакиеяжеяразличия,якакямеждуямитральнымядиастолическимя шумомя ия аортальнымя диастолическимя шумом.я Диастолическийя шумя прия недостаточностия полулунныхя клапановя легочнойяартерииябываетятакогояжеятембра,якакяияшумяприянедостаточностияаорты,ясятойятолькояразницей,ячтояобластьяегояаускультациия являетсяя несколькоя инойя ия толькоя вя исключительныхяслучаяхяшумяпроводитсяявяобластьяверхушкиясердца.
592
Рис. 34. Схема разных форм диастолического шума при сужении левого венозного устья и при недостаточности клапанов аорты (по Бродбенту).
Шумя прия митральномя стенозе,я какя правило,я отличаетсяя отя остальныхя сердечныхя шумовя низкойя частотойя колебаний,я вя силуя чегоя бываетя низкойя тональности.я Шумя бываетя грубымя и,я описываяя егоя характер,я егоя называютя ворчащим,я грохочущим,я раскатистым,я скребущим.я Французскиея авторыя егоя называют
«roulement diastolique». Частоя шумя плохоя выслушиваетсяя вследствиеямалойяамплитудыяиянизкойячастотыяколебаний.яЧто-
593
быя уловитья данныйя шумя частоя требуетсяя весьмая сосредоточенное вниманиея ия достаточныйя навыкя вя аускультации.я Такя какя делоякасаетсяязвукаянизкойятональности,ятояонялегчеявыявляетсяя прия помощия стетоскопа,я снабженногоя воронкообразнымя наконечникомя безя мембраны.я Иногдая шумя бываетя весьмая глухимя ия неяснымяиянеяобладаетяобычнымиясвойствамияшума.яОняможетя бытья настолькоя коротким,я чтоя производитя впечатлениея скореея нечистогоятона,яаяиногдаятолькоявяположенииябольногоянаялевомя бокуявыясняется,ячтояделоякасаетсяяшума.яВвидуянизкойячастотыя колебанийя шумая прия митральномя стенозея иногдая шумя уя верхушкия нея прослушивается,я ноя прощупываетсяя кошачьея мурлыканье.
Далееядиастолическийяшумяприямитральномястенозеяхарактеризуетсяя тем,я что,я какя правило,я имеетсяя уловимаяя паузая междуяэтимяшумомяиявторымятоном,якоторыйяприяданномяпорокея обычноя бываетя весьмая отчетливым,я ая нередкоя дажея усиленным,я причемя непосредственноя послея негоя следуетя дополнительныйя митральныйя тон.я Этимя оня явственноя отличаетсяя отя шумая приянедостаточностияполулунныхяклапановяаортыяилиялегочнойя артерии,я которыйя непосредственноя примыкаетя коя второмуя тону,я илиявыслушиваетсяявместояэтогоятона,яили — вянекоторыхяслучаях — делаетяегоявсегоялишьянечистым.яОпытныйяврачяобычноя сразуяжеязамечаетятакжеяразличныйяритмясердечнойядеятельностияприяобоихяуказанныяхяпороках.яПриянедостаточностияклапановяаортыясохраняетсяянормальныйядвучленныйяритм,янесмотряя наято,ячтоявяобеихяегоядоляхявыслушиваетсяяшум,якакяэтоячащея всегоянаблюдаетсяяприяданномяпороке.яПриямитральномяжеястенозея вя типичныхя случаяхя отмечаетсяя трехчленныйя ритм.я Еслия сердечнаяя деятельностья являетсяя регулярнойя ия ускоренной,я ая шумя вя тоя жея времяя коротким,я глухим,я дажея неотчетливым,я тоя прия выслушиваниия уя верхушкия создаетсяя впечатлениея ритмая галопа.
Диастолическийяшумяприямитральномястенозеяможетязаполнятья почтия всюя диастолическуюя паузуя или жея толькоя еея частья (рис. 34). Возникновениея митральногоя диастолическогоя шума,яегояинтенсивность,япродолжительностьяияпоявлениеявятойя илияинойяфазеядиастолыязависятяотястепениясуженияялевогоявенозногояустья,ячастотыясердечныхясокращенийяияскоростиякровотока,япроходящегоячерезясуженноеямитральноеяотверстие.яМеж-
594
дуя степеньюя стенозая ия скоростьюя кровотока,я необходимойя дляя возникновенияя шума,я существуетя обратнаяя зависимость.я Вя общемяможноясказать,ячтояшумяпоявляетсяявятехяфазахядиастолы,я вя которыхя кровья протекаетя изя предсердияя вя желудочекя черезя суженноея устьея ся достаточнойя скоростью.я Благоприятныея условияя дляя возникновенияя шумая ия кошачьегоя мурлыканьяя появляютсяяприямитральномястенозеясразуяжеяприяначалеяпоступленияя кровияизяпредсердияявяжелудочек,ят.яе.явяпериод возникновенияя физиологическогоятретьего,ятона.яКровотокявяэтомяпериодеябываетя наиболеея быстрымя ввидуя значительногоя градиентая давленияя междуя наполненнымя кровьюя предсердиемя ия расслабленнымя воя времяя диастолыя желудочком.я Поэтомуя шумя прия митральномя стенозея нередкоя бываетя наиболеея сильнымя вначале.я Ся возрастающимядиастолическимянаполнениемяжелудочкаясилаякровотокаяпонижается,япричемяшумяиякошачьеямурлыканьеяослабевают,яаяприядостаточнояпродолжительнойядиастолическойяпаузея дажея исчезают.я Такя возникаетя одная из формя диастолическогоя шумаяприямитральномястенозе,ят.яе.яшумяразличнойяпродолжительности,я низкойя тональности,я отделенныйя отчетливойя паузойя какяотявторогоятона,ятакяияотяпервогоятонаяследующегоясердеч-
ногояцикла,ят.яе.,ямезодиастолический шум. Еслияприямедленнойясердечнойядеятельностиядиастолическаяяпаузаяявляетсяяпродолжительной,ятояшумяприяопределенныхяобстоятельствахяможетя статьядлиннееяияприобрестияубывающийяхарактер (decrescendo).
Дальнейшимя удобнымя моментомя дляя возникновенияя шумая прия митральномя стенозея ся сохраненнымя синусовымя ритмомяявляетсяяконечнаяяфазаядиастолыяжелудочков,яназываемаяя вяклиническойяобиходнойяречияпресистолой.яВяэтойяфазе,янезадолгоя передя следующимя систолическимя сокращениемя желудочков,я повышаетсяя скоростья кровотокая черезя митральноея устьея вя результатея сокращенияя левогоя предсердия.я Такоея пресистолическоеяускорениеякровотокаяпроявляетсяяуябольныхясямитральнымя стенозомя прия определенныхя благоприятныхя обстоятельствахя акустическия тем,я чтоя первоначальныйя мезодиастолическийя низкий,ямурлыкающийяшумяусиливаетсяякяконцу,ят.яе.янепосредственнояпередяпервымятономяследующегоясердечногояцикла.яТакимя образомя возникаетя шумя ся акустическимя нарастаниемя вя пресистоле.я Такойя длительныйя диастолическийя шум,я модифицированныйя пресистолическимя нарастанием,я являетсяя дальнейшейя фор-
595
мойя шумая прия митральномя стенозе;я вя литературея егоя частоя на-
зываютяпростояпресистолическим шумом. Уяэтойяформыяшумая иногдаяотмечаетсяядваяотчетливыхяусиления.яВяначалеяшумябываетясильным,язатемяослабеваетяиякяконцуясноваяусиливается.яВя другихя случаяхя шумя делитсяя ная двея части,я изя которыхя перваяя имеетя убывающийя характер,я ая втораяя возрастающийя ия междуя обеимиячастямиявозникаетякороткаяяпауза.
Чистоя пресистолическийя шумя илия жея пресистолическийя шумявяузкомясмыслеяэтогояслова,ят.яе.яшум,яограничивающийсяя толькоя пресистолой,я считалсяя вя прошломя наиболеея важнымя ия наиболеея характернымя аускультативнымя признакомя суженияя левогоявенозногояустья.яСчитали,ячтояэтотяшумяявляетсяяпервымя проявлениемя развивающегосяя митральногоя стенозая ия чтоя частоя ная протяжении разногоя времения этомуя шумуя предшествуетя кошачьеямурлыканье,якотороеяпоясвоемуяотношениюякяфазамясердечногояциклаяявляетсяятакжеяпресистолическим.яОднакоявядействительностия этотя шум,якакя правило,я представляетя всегоя лишья конечнуюя частья диастолическогоя шума, привлекающейя своейя громокстьюявниманиеяисследующегояврача.яШумявяболееяраннихя фазахя диастолы,я обычноя имеющийсяя ужея прия незначительномя стенозея левогоя венозногоя устья,я какя этоя видноя ная фонокардиографическихязаписях,янаоборот,ячастояускользаетяиянеяраспознаетсяя прия аускультации.я Некоторыея авторыя отмечают,я чтоя шум,я ограничивающийсяятолькояпресистолой,явстречаетсяялишьяуянезначительногояколичестваябольныхясямитральнымя стенозомяприя синусовомяритмеясердечнойядеятельности.яМыясамиясомневаемсяя вя существованиия изолированногоя пресистолическогоя шумая прия органическомя митральномя стенозея ия считаем,я что,я посколькуя выслушивающийсяя шумя ограничиваетсяя толькоя пресистолой,я делоякасаетсяялишьятерминальнойячастиядиастолическогояшума,я начальныея частия которогоя ускользаютя отя выявленияя прия аускультации.я Прия этомя необходимоя подчеркнуть,я чтоя аускультативномуя феномену,я которыйя производитя впечатлениея пресистолическогояшума,яможнояпридаватьязначениеятолькоявятехяслучаях,я когдая оня являетсяя отчетливымя ия достаточноя продолжительным.яВяпротивномяслучаеяпростоеяраздвоениеяпервогоятона,я частоявстречающеесяяуялицясояздоровымясердцем,явяособенностия прия учащеннойя сердечнойя деятельности,я можноя ошибочноя принятьязаяпресистолическийяшум.
596
Длительный,я мурлыкающийя диастолическийя шумя ся пресистолическимя нарастанием,я частоя сопровождающийсяя кошачьимя мурлыканьем,я вя особенностия прия положениия больногоя ная левомя боку,я являетсяя самымя надежнымя физическимя признакомя митральногоястеноза.яЕслиявяусловияхяпокояянеяобнаруживаетсяя пресистолическоеянарастаниеяшума,ятояонояможетяпоявитьсяяпослеяфизическойянагрузки.яОсобеннояотчетливымяоноястановитсяя вяположенииябольногоянаялевомябоку.яПресистолическоеяусилениея диастолическогоя шумая свидетельствуетя противя сочетанияя порокаясоязначительнойястепеньюянедостаточностиядвустворчатогояклапана.
Пресистолическийяшум,яточнееяпресистолическоеяусилениея диастолическогоя шума,я обусловленноея сокращениемя левогоя предсердия,я можетя исчезнутья прия значительномя расширениия ия недостаточностиялевогояпредсердия.яСледовательно,ядиастолическийяшумясяпресистолическимяусилениемяможетясвидетельствоватья обя эффективномя сокращениия левогоя предсердия.я Ия наоборот,ядиастолическийяшумябезятерминальногояусиленияяуябольногоясясинусовымяритмомясердечнойядеятельностияможетявызыватья подозрениея ная значительноея расширениея ия недостаточностья левогоя предсердия.я Дальнейшейя причинойя исчезновенияя пресистолическогояусиленияядиастолическогояшумаяприямитральномя стенозея являетсяя мерцаниея предсердий.я Прия такомя нарушениия ритмая нея происходитя гемодинамическия эффективногоя сокращенияяпредсердийяиятакимяобразомяпредсердияянеяпринимаютяактивногояучастияявяпоступленииякровияизяпредсердияявяжелудочек.яВяданномяслучаеяотядиастолическогояшумаяостаетсяятолькоя таячасть,якотораяявозникаетявяболееяраннихяфазахядиастолыяжелудочкаянезависимояотясокращенияяпредсердия.
Клиническийяопытясвидетельствуетяоятом,ячтоядажеяприя митральномя стенозе,я сопровождаемомя мерцаниемя предсердий,я нередкояприяаускультацииявозникаетявпечатлениея«нарастающего»я диастолическогоя шума,я заканчивающегосяя акцентуированнымяпервымятоном.яОднакояэтоятолькояобманяслуха.яНая основаниияфонокардиографическихязаписейяобнаруживается,ячтоя прия митральномя стенозе,я сопровождаемомя мерцаниемя предсердий,янеявозникаетяниячистояпресистолическогояшума,ят.яе.яшума,я ограничивающегосяя толькоя пресистолой,я ния пресистолическогоя усиленияядиастолическогояшума.яШум,яможетяоднако,явязависи-
597
мостия отя обстоятельств,я заполнятья всюя диастолическуюя паузу,я чтоя зависитя отя продолжительностия последней.я Прия мерцаниия предсердийяпроисходитянерегулярноеяиябольшейячастьюябыстроея сокращениея желудочков.я Продолжительностья диастолыя обыкновенноя ся каждымя сердечнымя цикломя значительноя колеблется.я Прия повышеннойя частотея сокращенийя желудочковя диастолическиея паузыя вя большинствея случаевя бываютя настолькоя короткими,я чтоя первыйя тон следующегоя сердечногоя циклая появляетсяя настолькоя быстроя послея второгоя тоная предшествующегоя сердечногояцикла,ячтоядиастолическийяшум,яхотяяиявозникаетявяраннемя периодея диастолы,я вя действительностия заполняетя всюя короткуюя диастолическуюя паузуя ия заканчиваетсяя акцентуированнымя ия отрывистымяпервымятоном.яВярезультатеяэтогояприяаускультациия можетя возникнутья впечатлениея пресистолическогоя шума.я Если,я прия выслушиваниия сосредоточитья вниманиея ная сердечныея циклы,яотличающиесяяболееяпродолжительнойядиастолическойяпаузой,я илия жея производитья выслушиваниея послея того,я какя вя результатеялеченияязамедляетсяячастотаясокращенийяжелудочковяия диастолическаяя паузая становитсяя достаточноя продолжительной,я благодаряячемуямеждуяпервымятономяпоследующегоясердечногоя циклаяиявторымятоном предшествующегояциклаяустанавливаетсяя ужеядостаточноя длительныйяинтервал,ятоячастоядажеяпутемяоднойятолькояаускультациияудаетсяяуловить,ячтояшумявозникаетявя раннейяфазеядиастолы,янеянарастаетякяконцуяиямеждуяшумомяия первымя тономя имеетсяя отчетливаяя пауза. Этая паузая становитсяя особенноя четкойя прия бигеминии,я обусловленнойя лечениемя наперстянкой,я воя времяя весьмая продолжительныхя диастолическихя пауз,япоявляющихсяявсегдаяпослеявторогоясердечногояциклаякаждойяпары.яВятакихяслучаяхянаяфонокардиограммеяшумярегист- рируетсяяотчетливоявямезо-диастоле,явятоявремяякакявяпресисто- леяшумянеяобнаруживаетсяя(см.ярис. 36).
Диастолическийяшумяприямитральномястенозеяобычноянея обладаетя значительнойя способностьюя проведенияя вя другиея области.я Иногдая оня выслушиваетсяя толькоя ная совсемя небольшомя участке,я которыйя нея всегдая отвечаетя областия верхушечногоя толчка — иногдаямедиально,яаявядругихяслучаяхялатеральнояотя этогоя места.я Такимя образомя прия аускультациия шумя приходитсяя отыскивать,явыслушиваяяоднояместоязаядругимявяобластиясердца,я аяиногда дажеявяподмышечнойяобласти.яЧемягромчеяшум,ятемяная
598
большееярасстояниеяоняобыкновеннояпроводится.яЭтоякасаетсяявя особенностияпресистолическогояусиленияядиастолическогояшумая ия самогоя пресистолическогоя шума.я Иногдая громкийя нарастающийяшумяпроводитсяявялевую подмышечнуюявпадину;явяредкихя случаяхя оня выслушиваетсяя зая среднейя подмышечнойя линией.я Частояоднакояоняобнаруживаетсяясовершеннояотчетливоявяобластия нижнегоя углая левойя лопаткия ия вя некоторыхя случаяхя выслушиваетсяяздесьядажеялучше,ячемяуяверхушки.яПочтиявсегдаяшумя быстрояослабеваетяпоянаправлениюяотяобластияверхушкиясердцая вя участки,я располагающиесяя междуя даннойя областьюя ия грудиной,яияобыкновенноянеяпроводитсяянаяоснованиеясердца.
Шумя вя большинствея случаевя сопровождаетсяя кошачьимя мурлыканьем,я прощупывающимсяя ная ограниченнойя площадия вя областияэпицентраяшума.
Диастолическийя шум,я какя правило,я выслушиваетсяя лучшеяиячащеявяположенииябольногоялежаянаяспине,ячемявяположенииясидяяилиястоя,яаявяположенииянаялевомябокуябываетяболеея отчетливым,я чемя вя положениия ная спине.я Частоя прия аускультацииявяобластияверхушкиясердцаяшумяпоявляетсяяилиястановитсяя болеея отчетливымя непосредственноя послея переходая больногоя вя лежачеея положениея ная левомя бокуя илия непосредственноя послея выполненияякаких-нибудьядвижений,ятакякакяиногдаяшумяудает- сяяуловитьятолькоявятечениеянесколькихясердечныхяциклов,явятоя времяякакяпослеяуспокоенияясердечнойядеятельностияоняперестаетя выслушиваться.я Вя сомнительныхя случаяхя прия диагностикея митральногоя стенозая рекомендуетсяя такжея повыситья частотуя сердечныхя сокращенийя ия увеличитья скоростья кровотокая черезя митральноея устьея путемя вдыханияя амилнитритая вя течениея несколькихя секунд,я чтоя можетя облегчитья аускультациюя ия дажея способствоватьяграфическойярегистрацииядиастолическогояшума.я Прия помощия этогоя методая иногдая удаетсяя вызватья шумя дажея прия небольшойя степения суженияя левогоя венозногоя отверстияя сердца.яПротивяпримененияяамилнитритаядляяданнойядиагностическойяцелияможноявозразить,ячтояамилнитритяиногдаявызываетя весьмая неприятнуюя головнуюя боль.я Поэтомуя применениея этойя пробыяследуетяпоявозможностияограничить.
Пестротеяданныхяаускультациияприямитральномястенозея способствуетя недостаточностья двустворчатогоя клапана,я столья частоясочетающаясяясямитральнымястенозом.яВятакихяслучаяхявя
599
областия аускультациия двустворчатогоя клапаная выслушивается,я кромея диастолическогоя шума,я такжея систолическийя шум.я Обая шумая резкоя отличаютсяя другя отя другая поя своимя акустическимя свойствамя ия вя большинствея случаевя выслушиваютсяя отдельно.я Однакоя иногдая нарастающийя диастолическийя шумя переходитя вя систолическийя шум,я такя чтоя прия аускультациия вя областия верхушкия сердцая создаетсяя впечатлениея одногоя протяжногоя шума,я заполняющегоя систолуя ия диастолу.я Вя тоя жея времяя можетя выслушиватьсяяакцентуированныйяияотрывистыйяпервыйятоняияотмечатьсяя трехчленныйя митральныйя ритм.я Обая вышеуказанныхя шумаяможнояиногдаяотличитьядругяотядругаятакжеянаяоснованиия того,ячтояихяэпицентрыя располагаютсяянеявяодинаковыхяместах.я Иногдая уя нижнегоя углая левойя лопаткия выслушиваетсяя толькоя систолическийя шум,я вя тоя времяя какя диастолическийя нарастающийя шумя обнаруживаетсяя толькоя спередия ная груднойя клетке.я Наконец,я нередкоя выслушиваетсяя толькоя систолическийя шум,я ая иногдая ная сердцея нея выслушиваетсяя вообщея никакогоя шума,я причемя паявскрытиия обнаруживаетсяясужениеялевогоявенозногоя устьяясяпревращениемямитральногояклапанаявянеподвижнуюяворонку,яотверстиеякоторойяедваяпропускаетякончикямизинца.
Диастолическийя шум,я выслушиваемыйя вя аускультативнойяобластиядвустворчатогояклапана,янеяявляетсяяполностьюяпатогномоничнымя дляя органическогоя митральногоя стеноза.я Шум,я аналогичныйявясмыслеятембраяияотношенияякяфазамясердечногоя цикла,яиногдаявыслушиваетсяявяобластиядвустворчатогояклапаная безя какихя быя тоя ния былоя анатомическихя измененийя этогоя клапана.яШумяможетясопровождатьсяякошачьимямурлыканьем.яОднакояпервыйятонянеябываетяакцентуированнымяияотрывистым,яая дополнительныйя митральныйя тоня отсутствует.я Частоя обнаруживаетсяя такжея систолическийя шум.я Обыкновенноя выслушиваетсяя протодиастолическийя галопныйя тон.я Шумя возникаетя вследствиея вихревыхя движенийя крови,я проходящейя черезя митральноея устье нормальнойя шириныя вя значительноя расширенныйя левыйя желудочек.я Следовательно,я данныйя шумя относитсяя кя группея функциональныхяклапанныхяшумовяияпредставляетяпроявлениеяотносительногоясуженияялевогоявенозногояустья.яТакойяшумявстречаетсяянеяслишкомячасто.яДляяегоявозникновенияятребуетсяяналичиеядвухяфакторов,яаяименно:яповышенияяскоростиякровотокаяия несоразмерностия междуя нормальнойя ширинойя митральногоя
600