6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Рис. 32а. Фонокардиографическая запись систолического шума в виде ромба при аортальном стенозе.

Дальнейшейя причинойя систолическогоя шумая вя областия аортыяявляетсяяорганическийястенозялевогояартериальногояустья,я чащеявсегояревматическогояпроисхождения.яВятакихяслучаяхяоня обычноясочетаетсяясянедостаточностьюяклапановяаорты,яаянередкоя такжея ся другимия клапаннымия пороками.я Шумя можетя бытья вызванятакжеяизолированнымяаортальнымястенозомясяобызвествлениемяклапанов,янаяэтиологиюякоторогоядоясихяпорясуществуютя различныея взгляды.я Вя типичныхя случаяхя шумя бываетя протяжным,я весьмая громким,я грубымя ия дажея режущим,я причемя обыкновенноя аускультируетсяя какя быя уя самогоя ухая выслушивающего,я нередкоя оня бываетя музыкальным,я пискливым,я стонущимяилиямяукающим. Какяправило,янаиболееясильнымяонябываетя воя второмя илия третьемя правомя межреберномя пространстве.я Частоя шумя звучитя весьмая громкоя посерединея груднойя костия ная высотея второго,я третьегоя илия четвертогоя межреберныхя пространств,яаявянекоторыхяслучаяхяегояэпицентрябываетявоявторомя левомямежреберьеяуягрудины.яДостаточноягромкийяшумяобыкновенноя заглушаетя первыйя тоня ия выслушиваетсяя вя течениея всейя систолы.яВторойятонячастоянеяслышен.яИзявсехясердечныхяшумовя оняобладает,япо-видимому,янаибольшейяпроводимостью.яВякаче- ствеявесьмаяважногоясвойстваяданногояаортальногояшумаярасцениваетсяя егоя проведениея вя краниальномя направлениия кя медиальнойячастияправойяключицыяиявясонныеяартерии,явяособенностиявяправую,янадякоторымияонявыслушиваетсяяприясовсемялег-

581

комя прикладываниия стетоскопая ная шею.я Иногдая шумя ная шеея бываетя громче,я чемя вя самойя аортальнойя области.я Вя каудальномя направлениияшумяраспространяетсяянаявсюясердечнуюяобластьяия вя надчревнуюя область.я Иногдая шумя имеетя второйя эпицентря вя областияверхушкиясердцаяиявятакихяслучаяхявызываетяподозрениея ная митральнуюя недостаточность.я Далеея оня выслушиваетсяя такжеянаяспине,ягдеядостигаетянаибольшейясилыявяправойянадостнойя ямкея лопатки.я Данныйя систолическийя шумя относитсяя кя наиболееягромкимясердечнымяшумамявообщеяиявятипичныхяслучаяхяонявыслушиваетсяядажеянаянекоторомярасстояниияотягруднойястенки.яВя большинствеяслучаевянадяэпицентромяшумаяудаетсяя уловитья систолическоея дрожаниея (кошачьея мурлыканье),я вя особенностия прия тщательномя ощупываниия рукой,я плашмяя приложеннойя кя груднойя стенке,я всейя областия грудиныя ия прилежащихя участковя соответствующихя межреберныхя пространств.я Кошачьея мурлыканьея обыкновенноя усиливается,я такя же,я какя ия шум,явясидячемяположениияилияприянаклонеятуловищаявпередяия глубокомя выдохе,я ая иногдая такжея послея выполненияя какихнибудьядвижений.

Описанныйя шумя нея являетсяя патогномоничнымя дляя органическогоя стенозая аорты,я такя какя аналогичнымия свойствамия могутя обладатья такжея другиея патологическиея шумы,я выслушиваемыеянадяаортойядажеяприяотсутствиияанатомическихяизмененийялевогояартериальногояустья. Однакоявябольшинствеяслучаевя ониянеябываютястольягрубыми,якакятипичныеяшумы,явызываемыея органическимя стенозомя аорты,я ия толькоя весьмая редкоя бываютя дистанционными.я Ия наоборот,я прия органическомя стенозея аортыя систолическийяшумянадяаортойяможетябытьяслабымяили вообщея нея прослушиваться,я например,я прия сердечнойя недостаточности,я приявесьмаявысокойястепенияаортальногоястенозаяиявянекоторыхя случаяхястенозаяаорты,ясочетающегосяясядалекоязашедшимямитральнымястенозом.

Ная фонокардиограммея систолическийя шумя прия стенозея аортыя отличаетсяя типичнойя конфигурацией.я Началоя шумая иногдая отделеноя отя концая первогоя тоная короткойя паузой,я однакоя вя некоторыхя случаяхя шумя примыкаетя непосрественноя кя первомуя тону.яИногдаяпередяшумомярегистрируетсяядополнительныйяпро-

тосистолическийя тон («claquement protosystoliqm aortique» поя Лиану).

582

Рис. 32б. Фонокардиограмма и сфигмограмма сонной артерии больного с аортальной недостаточностью. На фонокардиограмме отмечается убывающий диастолический шум, сопровождающийся систолическим шумом, ограничивающимся протосистолой, т. е. фазой быстрого изгнания (систолический шум изгнания).

Рис. 32в. Фонокардиограммы больного с митральным пороком. На фонокардиограмме отмечается телесистолический шум на почве митральной недостаточности (I), весьма отчетливо усиливающийся после введения неосинефрина (II), что расценивается в качестве признака органического характера систолического шума.

Колебанияя систолическогоя шумая вначале,я какя правило,я бываютямалойяамплитуды,язатемярезкояувеличиваются,ядостигаютя максимумая приблизительноя посерединея систолыя ия потомя уменьшаютсяя доя совсемя небольшихя колебаний,я заканчиваясья передясамымяначаломявторогоятона.яСимметричноеянарастаниеяия

583

убываниеяамплитудыяколебанийяияихямаксимумявямезосистолическомяпериодеяпридаетяшумуявятипичныхяслучаяхяформуяромба

(«diamond shaped») илия формуя веретена («spindelformig»)

(рис. 32). Ужея былоя сказано,я чтоя этая конфигурацияя систолическогояшумаянеяпредставляетясобойяпостоянногояявленияяприяорганическомястенозеяаортыяиянеяявляетсяяспецифичнойядляяэтогоя порока.яВторойятоняпочтиявсегдаярегистрируетсяянаяфонокардиограмме,я однакоя оня можетя происходитья изя легочнойя артерии.я Иногдая ная кривойя отмечаетсяя раздвоениея второгоя тона,я второйя частьюякоторогояможетябытьяаортальныйякомпонентявторогоятона,язапаздывающийявследствиеяудлиненияясистолыялевогояжелудочка.я Необходимоя ещея добавить,я чтоя систолическийя шумя прия врожденномястенозеяаортыянеяобладаетяникакимияграфическимия особенностями,я которымия оня отличалсяя быя отя систолическогоя шумаяприяприобретенномястенозеяаорты.

Изя всегоя сказанногоя вытекает,я чтоя ная практикея нельзяя ставитьядиагнозяорганическогоястенозаяаортыятолькоянаяоснованиия выявленногоя шума,я ноя чтоя дляя этогоя требуетсяя ещея дальнейшиеяфизическиеяпризнаки,якакими,янапример,яявляютсяясистолическоея дрожание,я ослаблениея и дажея исчезновениея второгоя тонаянадяаортой,яизменениеясвойстваяпульсаянаялучевойяартерии

(pulsus parvus, longus, rarus), которыеяобнаруживаютсяялучшея всегоя ная сфигмограмме,я далеея электрокардиографическиея признакия повышеннойя нагрузкия левогоя желудочка,я рентгеновскиея симптомыя увеличенияя левогоя желудочка,я постстенотическогоя расширенияя аортыя ия обызвествленияя аортальныхя клапанов.я Всея же,я однако,я нетя сомнений,я чтоя систолическийя шумя можетя бытья длительноеявремяяединственнымяфизическимяпризнакомяорганическогоястенозаяаорты.яВярезультатеяэтого,ятакойяпорокядовольноя частоя остаетсяя невыявленнымя прия жизния ввидуя недостаточногоя наличияя физическихя признаковя ия устанавливаетсяя толькоя ная вскрытии.яГромкийяиягрубыйясистолическийяшумянаяаортеяимеет,я следовательно,ябольшоеязначениеяияприяегояналичииянеобходимоя отыскиватьядальнейшиеяпризнакияаортальногоястеноза.яНаличиея кошачьегоямурлыканьяядляядиагнозаяорганическогояпорокаяважнее,я чемя самя шум,я однако,я оноя такжея нея являетсяя абсолютноя надежнымя признаком.я Иногдая решениея приноситя толькоя выявлениеяобызвествленийястворокяклапанов.

584

Систолический шум в области аускультации трехстворчатого клапана

Систолический шум в области аускультации трех-

створчатого клапана частоя вызываетя большиея затрудненияя прияанализеяданныхяаускультации.яЧащеявсегояимябываетяшум,я проводящийсяя вя этуя областья изя другихя мест,я главнымя образомя либояизямитрального,ялибояизяаортальногояустьев.яГораздоярежея делоя касаетсяя автохтонногоя шума,я возникающегоя вя результатея относительнойяилияорганическойянедостаточностиятрехстворчатогояклапана.

Прия относительнойя недостаточностия трехстворчатогоя клапаная безя анатомическогоя поврежденияя клапанногоя аппаратая иногдая надя нижнейя частьюя грудиныя илия уя еея левогоя краяя ная высотеячетвертогояияпятогоямежреберийявыслушиваетсяянежный,я мягкий,яшумящий,явябольшинствеяслучаевятихий,яаяиногдаятакжея явноянизкий,яедваяуловимыйяшумянаяпротяженииявсейясистолыя илия большейя еея части.я Характернымя признакомя систолическогоя шумаянаяпочвеянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаясчитаютя усилениея шумая прия глубокомя вдохея ия егоя ослаблениея илия дажеяисчезновениеяприявыдохе.яПроведениеяшумаяобыкновенноя бываетянебольшим.яУказывают,ячтояеслияшумяпроводится,ятояпоя большейячастияоня распространяетсяявлевояотягруднойякости,янея достигаяяобластияверхушкиясердца.

Прия значительномя увеличениия правогоя желудочкая систолическийяшум,ярасцениваемыйякакяшумянаяпочвеяотносительнойя недостаточностия трехстворчатогоя клапана,я можетя выслушиватьсяядажеявяобластияверхушкиясердцаяиявятакихяслучаяхямогутявозникатьязатрудненияяприяегоядифференцированиияотясистолическогоя шумая ная почвея митральнойя недостаточности.я Прия такихя обстоятельствахя вя качествея доказательствая трикуспидальногояпроисхожденияясистолическогояшумаяуказываютяпаято,ячтоя шумяобладаетябольшейяинтенсивностьюявяобластияаускультациия трикуспидальногоя клапана,я чемя вя областия верхушкия сердца,я ия чтоя достигнувя подмышечнойя впадиныя оня быстроя исчезает.я Вя подмышечнойя впадинея ия дорзальноя подя нижнимя угломя левойя

585

лопаткиямогутявыслушиватьсяяфизическиеяпризнаки,ясвидетельствующиея оя чистомя митральномя стенозе,я не сопровождаемомя систолическимя шумом.я Объяснениюя происхожденияя систолическогояшумаяуяверхушкияможетяспособствоватьянаблюдениеязая изменениямияданныхяаускультацииявятечениеякардиотоническогоя лечения,ятакякакяшум,явозникающийявярезультатеяотносительнойя недостаточностиятрехстворчатогояклапанаяможетяисчезатьявместея сяустранениемяпризнаковясердечнойянедостаточности.яВыяснениея происхожденияясистолическогояшумаяуяверхушкиябываетядействительноя труднымя прия одновременномя наличиия митральнойя ия трикуспидальнойянедостаточности.

Однакояповседневныйяклиническийяопытяпоказывает,ячтоя вя подавляющемя большинствея случаевя относительнойя недостаточностиятрехстворчатогояклапанаявяобластияаускультациияэтогоя клапаная нея появляетсяя никакогоя самостоятельногоя шумая дажея прияналичиияявныхяпризнаковятрикуспидальнойянедостаточностия наявенахяшеияиясоястороныяпечени.яНаяоснованииятого,ячтоянадя трехстворчатымя клапаномя шумя иногдая звучитя иначе,я чемя надя другимя устьемя сердца,я нельзяя предполагать,я чтоя этоя нея тотя жея самыйяшум,ятакякакяизвестно,ячтояпри проведениияшумаяегояхарактеряможетяменяться.яНекоторыеяавторыясомневаютсяявообщея вясуществованииясамостоятельногояшумаяприяотносительнойянедостаточностия трехстворчатогоя клапана,я считаяя систолическийя шум,я выслушиваемыйя вя некоторыхя такихя случаяхя вя области трехстворчатогояклапана,яшумомяпроводящимсяявяэтуяобластьяизя другихямест,ячащеявсегояизямитральнойяобласти.

Систолическийя шум,я выслушиваемыйя надя нижнейя частьюягрудиныяилиявячетвертомяиявяпятомямежреберьяхясправаяная некоторомя расстояниия отя краяя грудины,я можетя бытья признакомя органическойя недостаточностия трехстворчатогоя клапана,я какя правило,я ревматическогоя происхождения,я котораяя встречаетсяя гораздоя реже,я чемя относительнаяя трикуспидальнаяя недостаточность.я Интенсивностья шумая можетя бытья разной.я Иногдая шумя бываетя довольноя громким,я протяжным,я дующимя илия грубым,я ая иногдая слабым,я нежным,я шумящимя илия дующим.я Частоя егоя нельзяя отличитья отя систолическогоя шума,я возникающегоя вя результатеянедостаточностиядвустворчатогояклапана,яэпицентрякоторогоянаходитсяявяобластияверхушкиясердца.яОднакоявянекоторыхяслучаяхяоняотличаетсяяотясистолическогоямитральногояшумая

586

неятолькоясвоейяинтенсивностью,янояиясвоимятембром.яДалее,яегоя такжея необходимоя дифференцироватья отя систолическогоя шума,я возникающегоя вя результатея аортальногоя порока,я такя какя ия этотя шум,ятакяже,якакямитральныйясистолическийяшум,яиногдаяхорошояпроводитсяявяобластьятрехстворчатогояклапана.яВялитературея приводят,ячтоясистолическийяшумянаяпочвеяорганическойянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаяраспространяетсяяизяобласти аускультациия трехстворчатогоя клапана,я какя вя краниальномя направлении,я вдолья правогоя краяя груднойя кости,я такя ия поя направлениюявнизявяэпигастральнуюяобласть,яаякромеятогояпоянаправлениюя вя правуюя подмышечнуюя область.я Шумя усиливаетсяя прия глубокомя вдохея ия ослабеваетя прия выдохе,я вя тоя времяя какя интенсивностья систолическогоя шумая прия митральнойя недостаточностия воя времяя вдохая значительноя нея повышаетсяя ия можетя даже,янаоборот,яослабляться.

Систолическийя шумя ная почвея органическойя недостаточностиятрехстворчатогоя клапана,ясогласноя нашемуя опыту,яхарактеризуетсяя значительнымя непостоянствомя ия егоя интенсивностья можетяменятьсяяуяодногояиятогояжеябольного.яИногдаяонябываетя совершенноя отчетливым,я ая черезя несколькоя днейя почтия нея выслушивается.яДовольноячастояавтохтонныйясистолическийяшумявя областия трехстворчатогоя клапаная нея выслушиваетсяя дажея прия значительномятрикуспидальномяорганическомяпороке,явяособенностиявястадииядекомпенсациияпорока.яСчитают,ячтояболееянизкиеяпоказателиядавленияявяправомясердцеяпоясравнениюясявеличинамия давленияя вя левомя сердцея являютсяя причинойя того,я чтоя систолическийяшумяприянедостаточностиятрехстворчатогояклапаная выслушиваетсяя реже,я чемя систолическийя шумя прия недостаточностиядвустворчатогояклапана.

Систолическийя шумя прия органическойя недостаточностия трехстворчатогояклапанаяиногдаясопровождаетсяякошачьимямурлыканьем,я прощупываемымя вя четвертомя илия вя пятомя межреберьяхясправаяуякраяягрудиныяилиянесколькоялатеральнее,янедалекоятояправойяпарастернальнойялинии.яШумяиногдаястановитсяя отчетливымя послея выполненияя больнымя какого-нибудья движения,явяособенностияприяпереходеявялежачееяположениеянаяправыйяилиялевыйябок.яШумятакжеялибояусиливается,ялибоятолькоя начинаетяпоявлятьсяяприянадавливанииянаяувеличеннуюяпеченья илия всегоя лишья прия нажимея ная живот.я Кошачьея мурлыканье,я

587

аналогичнояшуму,ятакжеялегкояподвергаетсяяизменениям,яиногдая оноя можетя полностьюя исчезнуть,я вя особенностия прия сердечнойя недостаточности.

Ная фонокардиограмме,я зарегистрированнойя вя областия аускультацииятрехстворчатогояклапана,яможетяотмечатьсяясистолическийя шумя вя течениея всейя систолы.я Поя своейя силея такойя шумя либоя являетсяя убывающим (decrescendo), либоя сохраняетя почтия одинаковуюя интенсивностья ная всемя своемя протяжении.я Егоя графическаяя конфигурация,я какя правило,я нея отличаетсяя поя существуя отя конфигурациия систолическогоя шума,я зарегистрированногоявяобластиямитральногояклапанаяприямитральнойянедостаточности.

Иногдая трудноя решитья вопрос,я являетсяя лия систолическийяшумянадятрехстворчатымяклапаномявыражениемяорганическойяилияотносительнойянедостаточностиятрехстворчатогояклапана.яВыявлениеяавтохтонногоясистолическогоядрожанияянадятрехстворчатымя клапаномя свидетельствуетя вя пользуя органическогоя порока.яОднакояэтотяпризнакянеяявляетсяяабсолютноянадежным,я вячемянамяпредставиласьявозможностьяубедитьсяяуяоднойябольной,яуякоторйя прияжизниявятечениеяпродолжительногоявремения обнаруживалосья совершенноя отчетливоея систолическоея кошачьея мурлыканье,яограничивающеесяятрикуспидальнойяобластью,яаяная вскрытиия былая обнаруженая относительнаяя недостаточностья трехстворчатогоя клапаная ся чрезвычайнымя расширениемя правогоя предсердия.я Дифференциальномуя диагнозуя можетя способствоватья наблюдениея зая течениемя болезни.я Весьмая вероятно,я чтоя шум,яоякоторомяпредполагают,ячтояоняобусловленяотносительнойя недостаточностьюя трехстворчатогоя клапана,я развивающейся,я какя правило,я толькоя вя высокойя стадиия сердечнойя недостаточности,я исчезнетявместеясяостальнымияпризнакамиятрикуспидальнойянедостаточностия вя томя случае,я еслия удастсяя существенноя улучшитья работуя правогоя сердца.я Ия наоборот,я прия декомпенсациия органическойянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаяфизическиеяпризнакияэтогояпорока — самостоятельныйяшумяиякошачьея мурлыканье — могутя статья менеея отчетливымия ия дажея исчезнуть,я ая прия улучшениия работыя правогоя желудочкая появитьсяя снова.я Однакоя необходимоя добавить,я чтоя органическийя порокя трехстворчатогояклапанаяпочтиявсегдаясочетаетсяясяДругимияорганическимия порокамия сердцая ия физическиея признакия пораже-

588

нияя трехстворчатогоя клапаная частоя теряютсяя вя общейя картинея комбинированногояпорокаясердца,явяособенностияприядекомпенсации.

Систолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки

Систолический шум при дефекте межжелудочковой

перегородки. Громкий,япротяжной,ярезкийяиядажеягрубыйяшумяся эпицентромя вя третьемя илия четвертомя левомя межреберномя пространствея уя краяя грудиныя являетсяя постояннымя аускультативнымя феноменом,я сопровождающимя изолированныйя дефектя межжелудочковойя перегородкия ия называемымя вя литературея болезньюяРоже;ясамяшумяноситяназваниеяшумаяРоже.яОднакояещея доя Роже (Roger) оня быля отмеченя Кернеромя (Кёгпег),я ая потомуя справедливееябылоябыяназыватьяегояшумомяКернера-Роже.яШумя обычноя перекрываетя первыйя тоня ия выслушиваетсяя вя течениея всейя систолы.я Какя правило,я оня сопровождаетсяя кошачьимя мурлыканьем.яШум,ябесспорно,явозникаетявярезультатеяпроникновенияя кровия подя давлениемя черезя суженноея отверстиея изя левогоя желудочкаявяправый.яВятечениеявсейясистолыяжелудочковяшумя сохраняетяполностьюясвоюяинтенсивностьяияобладаетясовершеннояособымятембром.яМюллеря(И. Muller) удачнояобозначиляэтотоя

шумяназванием «Pressstrahlgerdusch». Шумяявляетсяянастолькоя своеобразнымя поя своейя тональностия ия локализациия вя областия сердца,я чтоя сразуя жея приводитя врачая кя правильномуя диагнозу.я Шумяобычнояпроводитсяяизяобластияэпицентрая воявсеястороны.я Особеннояхорошояоняпроводитсяякостнойятканью,япричемявяместая весьмая отдаленныея отя областия сердца.я Обычноя оня оченья хорошоя выслушиваетсяя стетоскопом,я приложеннымя кя ребрам,я кя ключице,яголовкеяплечевойякостияиядажеякялоктевомуяотростку.я Шумя обычноя поводитсяя вя периферическиея артериия ия вя такомя случаея прослушиваетсяя ная плечевыхя артериях,я ая иногдая такжея ная артерияхя шеи.я Однакоя проведениея шумая ная сонныея артериия далекоянеястольяхарактерноядляяшумаяРоже,якакядляясистолическогояшумаяприястенозеяаорты.яШум,яобычно,яраспространяетсяя такжеявялегочнуюяартериюяиявяееяветви;явятакомяслучаеядовольноя частоя егоя можноя обнаружитья ная спинея вя межлопаточномя

589

пространствея ия подя лопатками,я вя особенностия подя левойя лопаткой.яЭтояодиняизянаиболееягромкихяшумовяиянередкояоняслышеня дажеянаярасстоянии.яКошачьеямурлыканьеяияшумябываютясильнееявялежачемяположении,ячемявяположенииястояяилиясидя.яИхя интенсивность,я какя правило,я повышаетсяя прия выполнениия движений.я Напротив,я дыханиея ия пробая Вальсальвыя нея оказываютя влиянияянаяинтенсивностьяшумаяиякошачьегоямурлыканья.

Рис. 33. Фонокардиографическая запись систолического шума Роже при дефекте межжелудочковой перегородки.

Ная фонокардиограммея можноя обнаружить,я чтоя шумя начинаетсяя ужея вя началея систолыя ия егоя колебанияя перекрываютя первыйя тоня сердца.я Какя правило,я оня занимаетя всюя систолуя вплотьядоявторогоятона. Обычнояшумяхарактеризуетсяявысокими,я слегкая нерегулярнымия колебаниямия возрастающе-убывающегоя характера,я причемя графическаяя конфигурацияя ихя напоминаетя трубыя органая (рис. 33). Колебанияя максимальнойя амплитудыя шумаябываютяразнымияотяслучаяякяслучаю;яониямогутяпоявлятьсяявяпротосистоле,ямезосистолеяилиятелесистоле.

590