6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfше,явсеяжеяследуетяпризнать,ячтояокраскаянекоторыхяклапанныхя шумовя являетсяя настолькоя характерной,я чтоя прия определенномя опытеячастояужеяпояодномуятолькоятембруяшумая можнояраспознатьятотяилияинойяклапанныйяпорок.яЭтоякасаетсяяглавнымяобразомя диастолическогоя шумая прия недостаточностия аортыя ия возрастающего,я мурлыкающегоя диастолическогоя шумая прия митральномястенозе.
Некоторыея сердечныея шумыя сопровождаютсяя прощупывающимсяякошачьимямурлыканьем.яЭтоякасаетсяяглавнымяобразомя шумая прия сужениия левогоя венозногоя илия артериальногоя устьевяиянекоторыхяврожденныхяпороковяразвитияясердцаяиямагистральныхясосудов.яЧастояподчеркивают,ячтояпрощупывающеесяя кошачьея мурлыканьея свидетельствуетя обя органическомя происхождениия шума,я однакоя этоя нея являетсяя абсолютнымя правилом.я Кошачьея мурлыканьея поя существуя нея представляетя собойя ничегояиного,якакятолькояпальпаторноеяпроявлениеяшума,явсегоя лишья показывающее,я чтоя амплитудая ия частотая колебанийя пригодныя дляя полученияя осязательногоя ощущенияя прия пальпации.я Бесспорно,я нея всея шумы,я сопровождающиесяя кошачьимя мурлыканьем,ясвидетельствуютяобяорганическойяболезниясердца.яИногдая прощупываетсяя нежноея дрожаниея прия возбужденнойя сердечнойя деятельности,я например,я уя лиця ся гипертиреозом,я ия вя тоя жея времяя делоя нея касаетсяя органическойя болезния сердца.я Несмотряя ная это,я отчетливоея кошачьея мурлыканьея почтия всегдая свидетельствуетяояпатологическомяшуме.
Интенсивностьяшумовябываетявесьмаяразличнойяиясуществуютя плавныея переходы,я начинаяя ся едвая уловимыхя шумов,я вплотьядояшумов,яслышимыхянаярасстоянии.яЭтомуяфакторуявсегдаяуделялосьявниманиеяприяопределенииязначенияя шумов.яЛевин (Levine) различает 6 степенейяинтенсивностиясистолическогоя шума.я Перваяя степенья обозначаетя наиболеея слабыея шумы,я выслушиваемыеятолькояприясосредоточеннойяаускультации,явтораяя степень — слабыеяшумы,ятретьяястепень — шумыясреднейясилы,ячетвертаяястепень — громкиеяшумы,япятаяястепень — весьмаягромкиеяшумыяияшестаяястепень — шумы,явыслушивающиесяянаярасстоянии,яилияжеядистанционныеяшумы.яЛевинясчитает,я чтоя большаяя частья шумовя третьейя степения и,я бытья может,я всея шумыяотячетвертойядояшестойястепениясвидетельствуютяояболезниясердца.яВяэтомянаправлениияоняпроводиляобширныеяисследо-
561
вания,я ная основаниия которыхя пришеля кя заключению,я чтоя прия отсутствиияуяисследуемогоялицаяповышеннойятемпературы,янейроциркуляторнойяастении,ягипертиреоза,яанемиияилияартериальнойя гипертензиия систолическиея шумыя второйя степения ия вышея бываютявызваны,япоявсейявероятности,якаким-нибудьяповрежде- ниемясердцаяилиябольшихясосудов.яУайт (White) сясотр.,яисходяя изя своегоя опыта,я подтвердил,я чтоя систолическиея шумыя отя четвертойя доя шестойя степени,я поя вышеуказаннойя классификации,я почтиявсегдаяозначаютясердечно-сосудистоеязаболевание.
Нетя сомнений,я чтоя силая шумая нея являетсяя показателемя степенияболезниясердца.яУжеябылояотмечено,ячтоявозникновениея иясилаяшумаязависитяотявзаимоотношенийямеждуястепеньюясуженияяпутияияскоростьюякровотока.яПриявесьмаянезначительномя сужениия сердечногоя отверстияя илия же,я напротив,я прия оченья большомясужении,яшумяможетябытьялибояед^ аяуловимым,ялибоя вообщея нея возникает.я Прия хорошоя компенсированнойя недостаточностия двустворчатогоя клапаная небольшойя степения обыкновенноя выслушиваетсяя громкийя систолическийя шум,я вя тоя времяя какязначительныйяпорокятогояжеяклапанаясяналичиемяширокогоя сообщенияя междуя левымя желудочкомя ия левымя предсердиемя иногдаявообщеянеявызываетяшума,янесмотряянаято,ячтоявяданномя случаеяпорокяявляетсяягораздояболееясерьезным.яКромеястепения суженияяруслаякровотока,яважнымяфакторомявяотношенииясилыя шумая являетсяя скоростья кровотока.я Прия повышениия скоростия циркуляциия интенсивностья шумая повышается,я вя тоя времяя какя прия понижениия скоростия кровотокая шумя постепенноя слабеетя ия дажея полностьюя исчезает,я какя напримеря прия обмороке.я Этимя можнояобъяснить,ячтояприяфизическомяусилиияилияпсихическомя возбуждениия ия прия повышениия температурыя могутя появлятьсяя шумы,янеявыслушиваемыеяприянормальнойяскоростиякровотокаявя условияхяпокоя.
Силая шумая меняетсяя соответственноя функциональномуя состояниюя сердечнойя мышцы.я Прия сердечнойя недостаточностия интенсивностьямногихяшумов,явызванныхяорганическимяклапаннымяпороком,яуменьшается,яаяиногдаяэтияшумыядажеяисчезаютяия вместоя нихя могутя появитьсяя новыея шумыя ная почвея относительнойя недостаточностия илия относительногоя стеноза.я Еслия прия такихя обстоятельствахя врачя видитя больногоя впервые,я тоя правильнаяяоценкая данныхяаускультацииясердцаяиногдая становитсяяза-
562
труднительной.я Частоя подлинныйя характеря шумая выясняетсяя толькоявоявремяядальнейшегоятеченияяболезни.яПрияулучшениия работыясердцаявярезультатеялеченияяклапанныеяшумы,яназываемыеяфункциональными,янередкояисчезают,явятоявремяякакяорганическиея клапанныея шумы,я наоборот,я становятсяя сновая болеея отчетливыми.
Следовательно,я интенсивностья шумовя нея меняетсяя параллельнояниясяразмерамияизмененийянаяклапанах,яниясоястепеньюя клапанногоя порока.я Весьмая сильныея шумыя иногдая выслушиваютсяяприянеяслишкомябольшихяпорокахясяотносительнояхорошимяпрогнозом,явятоявремяякакяприязначительныхянарушенияхя клапанногояаппаратаяиявядалекоязашедшихястадияхя клапанногоя порокаяшумыямогутяедваяулавливаться.яВяклиническойяпрактикея этоялучшеявсегоянаблюдаетсяяприясуженииялевогоявенозногояилия артериальногояустьев.
Постоянствояилиянепостоянствояшумаятакжеянеяпозволяетясяполнойяуверенностьюяраспознать,якасаетсяялияделояпатологическогояилияжеяфизиологическогояшума.яУянекоторыхялицясоя здоровымясердцемянередкоявятечениеярядаялетяиядажеядесятилетий,яаяиногдаядаже вятечениеявсейяжизни,явыслушиваетсяяшум.я Иянаоборот,япатологическийяшумяможетябытьяизменчивымяиянепостоянным.яПоложениеятелаяиядыханиеяоказываютявлияниеяная многиея шумы,я выслушиваемыея вя областия сердца.я Патологическиеяшумыязависятяотяизмененияяположенияятелаяияотядыханияя гораздоя меньше,я чемя физиологическиея шумы.я Аускультациюя сердцая рекомендуетсяя производить,я вя особенностия прия подозренииянаяпатологическиеясостояния,якакявялежачем,ятакяиявявертикальномя положениия исследуемогоя лица,я ая частоя такжея вя положениия ная левомя боку,я такя какя иногдая шумя выслушиваетсяя ся полнойя достоверностьюя толькоя вя одномя изя указанныхя положений.яВесьмаяважнояприступатьякяаускультацииянепосредственноя послеяизмененияяположенияятела.
Прия возникновениия сомненийя оя характерея ия значениия шума,я выслушиваемогоя вя областия сердца,я решениея могутя принестия остальныея данныея исследованияя сердца.я Ся диагностическойяточкиязренияянеобходимояпреждеявсегояпомнитьяоятом,ячтоя увеличениея сердцая всегдая являетсяя признакомя органическогоя заболеванияясердцаяиязначительнояувеличиваютявероятностьятого,ячтояшумявяданномяслучаеяявляетсяяпатологическим.
563
Некоторыея авторыя возлагаютя надеждыя ная стетографию,я предполагая,ячтояпутемяэтогояисследованияяможноядифференцироватья шумы,я важныея вя клиническомя отношении,я отя шумовя нея имеющих клиническогоязначения.яМногиеядругиеяавторы,явяпротивоположностьяэтому,янеяубежденыявятом,ячтоязвуковаяязаписья имеетявяэтомяотношениияпревосходствоя надячеловеческимяухомя [Кац,я Уайт,я Лиан,я Вульфертя ия Марголис,я Содмен (Katz, White, Lian, Wolferfch, Margolies, Sodeman)].
Былоя ужея сказано,я чтоя фонокардиографияя имеетя большоеязначениеядляяанализаятоновясердцаяиядополнительныхязвуковянаясердцеяияустанавливаетяточнояразмещениеяэтихязвуковыхя феноменовявясердечномяцикле.яОнаяпомогает,явячастности,ядифференцировать другяотя другаяразныеятипыятрехчленныхя ритмовя наясердцеяиявяэтомяотношениияможетяпредоставлятьяценныеясведенияядляядиагнозаяияпрогноза.яВопросяоязначениияфонокардиографиия дляя определенияя характерая ия клиническогоя значенияя шумов,я выслушиваемыхя вя областия сердца,я остаетсяя доя сихя поря открытым.я Несомненно,я чтоя клиницистя обычноя путемя однойя толькоя аускультациия сердцая устанавливает,я являетсяя лия шумя систолическимя илия диастолическим.я Ная фонокардиограмме,я разумеется,я можноя точнеея определитья локализациюя ия продолжительностьяшумаявятойяилияинойяфазеясердечногояциклаяияанализироватьяотношениеявременияпоявленияяшумовякясердечнымятонамяиядополнительнымязвукам.яЭтояможетяпредставлятьяопределенныйяинтерес,яоднако,я какяправило,я неяявляетсяянеизбежнымя дляяпостановкияклиническогоядиагноза.
Ся точкия зренияя фонокардиографиия вя последнеея времяя былоя проведеноя подразделениея систолическихя шумовя ная мезосистолическиея шумыя изгнанияя ия голосистолическиея регургитационныеяшумы,яаядиастолическихяшумов — наявысокочастотныея шумыя регургитациия и низкочастотныея шумыя ная почвея стенозая сердечныхявенозныхяустьев.
Систолические шумы изгнания возникаютя прия кла-
панномяилияинфундибулярномястенозеяаортыяилиялегочнойяартериияияприясостояниях,ясопровождающихсяяувеличениемяударногоя объемая сердцая безя измененийя клапанногоя аппарата.я Вя качествеяхарактерныхяпризнаковяшумовянаяпочвеяаортальногоястенозаяилиястенозаялегочнойяартериияуказывают,ячтоямеждуяпер-
564
вымятономясердцаяияначаломяшумаяотмечаетсяяпоякрайнейямерея кратчайшийяинтерваляотсутствияяколебанийяиячтояшумявятипичныхяслучаяхядостигаетямаксимумаявямезосистолеяиямеждуянимяия вторымятономясноваяобнаруживаетсяятакаяяжеяпауза.яИнтерваля междуяпервымятономясердцаяияначаломяшумаяизгнанияязависитя вяданномяслучаеяотяпродолжительностияизометрическогоясокращенияяжелудочков ияменяетсяявязависимостияотягемодинамическихяусловий.яКороткимяонябываетяприянизких,яаяпродолжительнымяприявысокихяпоказателяхядиастолическогоядавленияявяаортея илия вя легочнойя артерии.я Прия состояниях,я сопровождающихсяя увеличениемя циркуляциия безя наличияя измененийя клапанногоя аппарата,я систолическиея шумыя изгнания,я составляющиея большуюя группуя шумовя безя клиническогоя значения,я я Уеллс (Wells)
ихя называетя «невинными шумами» («innocent systolic mur-
murs»), начинаютсяя сразуя жея послея первогоя тона,я бываютя короткимия ия достигаютя максимумая вя раннемя периодея систолы.я Прия тяжелыхя стенозахя клапановя аортыя илия легочнойя артерии,я напротив,ясистолическийяшумяизгнанияяначинается,явясоответствиия ся удлинениемя изометрическогоя сокращенияя желудочков,я толькояпослеяпаузы,яотделяющейяэтотяшумяотяпервогоятона.
Характернымя признакомя систолического шума регур-
гитации, сопровождающегоя митральнуюя ия трикуспидальнуюя недостаточность,ясчитаютято,ячтоятакойяшумяявляетсяяголосистолическим,ят.яе.язаполняетявсюясистолическуюяфазуявяотличиеяотя шумовя безя клиническогоя значения,я регистрируемыхя толькоя кя концуясистолы,ят.яе.ятелесистолическихяшумов;япоследниеязначительнояменяютсяяприядыхании.
Однакоя систолическиея шумыя изгнанияя ия систолическиея шумыярегургитацииянеявсегдаяотличаютсяяприведеннымияграфическимиясвойствами,ячтояуменьшаетяценностьяэтойяклассификациияшумовядляяееяиспользованияянаяпрактике.
Диастолические шумы регургитации при недоста-
точности полулунных клапанов аортыя илия легочнойя артериия непосредственнояпримыкаютякоявторомуятонуябезяинтервалаяот-
сутствияяколебаний,явятоявремяякакядиастолические шумы при
стенозе венозных устьев отделеныя отя второгоя тоная паузойя различнойяпродолжительностиявякаждомяотдельномяслучае.яПрия
565
определенномя навыкея этия различияя междуя обоимия указаннымия типамиядиастолическихяшумовяудаетсяяустановитьяужеяпростымя ухом.
Известно,я конечно,я чтоя ная фонокардиограммахя можноя зарегистрироватья шумы»я которыея нея удаетсяя уловитья слухомя дажеяприя большомяопыте,янапример,янекоторыея диастолическиея шумыя прия митральномя стенозе.я Вя такихя случаяхя фонокардиограммаяможетяоказатьсяявесьмаяполезнойядляяпостановкиядиагноза.
Далееявозникаетявопрос,яможноялияпояамплитудеяиячастотеяколебанийяотдельныхяшумов,язарегистрированныхянаяфонокардиографическойя кривой,я ая такжея поя ихя графическойя конфигурации,я дифференцировать патологическиея шумыя отя физиологическихяшумов.яКлиническийяопытяэтогоянеяподтверждает.яДостаточноя указатья ная значительныея различияя вя интенсивностия ия тембре,янапример,ядиастолическогояшумаяприяаортальнойянедостаточности.я Частоя данныйя шумя бываетя весьмая тихим,я иногдая дажеяедваяслышным,ядовольноячастояонябываетясреднейясилы,яая вянекоторыхяслучаяхядажеягромким.яОняможетятакжеябытьямузыкальнымяиядистанционным.яПриятакихяусловияхятруднояпредполагать,ячтояпояамплитудеяиячастотеяколебанийяможнояопределитьяхарактеряияпроисхождениеяшума.яВедьядажеяфизиологическиеяшумыяобладаютявесьмаяразличнымиясвойствами.яЧастояония бываютятихимияиякороткими,яноямогутябытьяпродолжительнымия иягромкими.яЧастотаяихяколебанийяиногдаябываетязначительной;я вя некоторыхя случаяхя ония могутя бытья дажея музыкальными.я Далеея следуетя напомнить,я чтоя столья частоя описываемаяя веретенообразнаяя (ромбовидная)я конфигурацияя систолическогоя шумая изгнанияя прия аортальномя стенозея вя некоторыхя случаяхя этогоя порокаянеяотмечается,яаяиногдаяуказаннаяяконфигурацияянеябываетя выраженая дажея ная записия систолическогоя шумая изгнания,я возникающегоянаяпочвеястенозаялегочнойяартерии,яиянаоборот,явя некоторыхяслучаяхянаблюдаетсяяверетенообразнаяяконфигурацияя систолическогояшумаяприямитральнойя недостаточности,яилиядажеяприядефекте межжелудочковойяперегородки.
Всея указанныея морфологическиея оттенкия шумов,я выявляемыея главнымя образомя прия помощия высокочастотныхя фильтров,я имеют,я следовательно,я весьмая относительнуюя ценность.я Большинствоятонкихяразличий,яприписываемыхятомуяилияиномуя
566
типуясистолическогояшумая(изгнанияяилиярегургитации)янеобходимоярасцениватьявесьмаякритически.
Топографическая классификаци внутрисердечных и внутрисосудистых шумов
Систолическиеяшумы
Систолический шум у верхушки сердца
Систолический шум у верхушки сердца представляетя собойя обыденноея явление.я Иногдая оня выслушиваетсяя вместоя первогоя тона,я вя другихя случаяхя оня начинаетсяя вместея ся этимя тоном,яаявянекоторыхяслучаяхяоняследуетялибоянепосредственно,я либоясянекоторымяопозданиемяпослеянего.яТакойясистолическийя шумябываетяразныхяоттенковяияразнойяинтенсивности,яначинаяяся едваяуловимогояшума,явызывающегояиногдаявпечатлениеяскореея удлиненногоянечистогоятона,явплотьядояпродолжительногоягромкогояшума,явыслушиваемогоявоявремяявсейясистолы.яПояхарактеруяшумяобыкновенноябываетядующим,ярежеягрубым,яаявяредкихя случаяхямузыкальным.яВянекоторыхяслучаяхяонясопровождаетсяя кошачьимямурлыканьем.яВяобщемясчитают,ячтоячемягромчеяшум,я темязначительнееяегояпроведениеяизяобластияверхушкиясердцаявоя всеястороны,явяособенностиявялевуюяподмышечнуюявпадинуяияпоя направлениюякяоснованиюясердца.
Любойясистолическийяшумяуяверхушкиядолженянаводитья врачаянаяразмышления.я Вятояжеявремяяобъяснениеяэтогояшумая являетсяяоднойяизянаиболееязатруднительныхяпроблемяаускультациия сердца.я Врачя действительноя весьма частоя попадаетя вя затруднительноея положение,я решаяя вопрос,я свидетельствуетя лия систолическийя шумя уя верхушкия обя органическомя клапанномя порокеяилиянеясвидетельствует.
Бесспорно,я чтоя толькоя вя небольшомя количествея случаевя причинойя систолическогоя шумая уя верхушки являетсяя органическаяя недостаточностья двустворчатогоя клапана,я т.я е.я недостаточ-
567
ностья двустворчатогоя клапана,я обусловленнаяя анатомическимия изменениямия этогоя клапана,я которыея вя преобладающемя большинствея случаевя бываютя ревматическогоя происхождения.я Режея делоя касаетсяя измененийя створокя клапана,я возникающихя вя результатея атеросклерозая илия бактериальногоя эндокардита.я Часто,я хотяяделояиякасаетсяяорганическогоязаболеванияясердцаясяувеличениемялевогояжелудочка,явследствиеякоторогояклапанянеяможетя правильноясмыкатьсяя(либоявярезультатеяповышенногоянапряженияя сухожилийя сосочковыхя мышц,я либоя вя результатея слишкомя большогоя расширенияя левогоя венозногоя отверстия),я однако,я ная клапанномяаппаратеянеяимеетсяяанатомическихяизменений.яЕщея чащеясистолическийяшумяуяверхушкиясопровождаетяразныеяпатологическиея внесердечныея состояния,я которыея отражаютсяя ная органахякровообращенияяиямогутявызыватьяпатологическийяшум,я например,я дажея вследствиея всегоя лишья временногоя расширенияя сердца.яОднакоячащеявсегояделоякасаетсяяфизиологическогояшума,я проводимогоя вя областья верхушкия сердцая вдолья левогоя краяя грудиныяизяобластиялегочнойяартерии.яРежеяэпицентряфизиологическогоя внутрисердечногоя шумая находитсяя непосредственноя вя областия верхушкия сердца.я Наконец,я вя некоторыхя случаяхя делоя касаетсяя патологическогоя шума,я которыйя проводитсяя вя областья верхушкияизядругихямест,ячащеявсегояизяобластиялевогояартериальногоя устья,я вя редкихя случаяхя изя областия аускультациия легочнойя артерии,я илия дефектая межжелудочковойя перегородки,я илияжеятрехстворчатогояклапана.
Систолическийяшумяуяверхушки,явозникающийявярезультатея органическойя недостаточностия двустворчатогоя клапаная вя типичныхя случаяхя бываетя среднейя интенсивности,я иногдая дажея громкимяияпродолжительным,япричемяонявыслушиваетсяявятечениея всейя систолическойя фазыя (голосистолический,я пансистолический).яЧащеявсегояданныйяшумявыслушиваетсяявместояпервогоя тона,я правильнеея говоря,я вследствиея своейя интенсивностия оня покрываетяпервыйятон,яконечно,япосколькуяпоследнийя неямодифицированя вследствиея сопутствующегоя митральногоя стеноза. Вя действительностия первыйя тоня всегдая имеетсяя налицо,я какя этоя видноя поя фонокардиограммам.я Шумя можетя бытья резким,я дующим,я свистящимя илия шумящим.я Иногдая оня бываетя грубымя ия дажея музыкальным.я Оня такжея можетя бытья тихимя илия дажея весьмаятихим,япричемяможетябытьянастолькоякоротким,ячтояпро-
568
изводитявпечатлениеяудлиненногояиянечистогояпервогоятона.яМестоя наилучшегоя выслушиванияя обычноя располагаетсяя непосредственноявяобластияверхушкиясердцаяилиянесколькоякраниальнее.я Обычнояшумяпроводитсяявоявсеястороны,явяособенности вялевуюя подмышечнуюяобластьяиядорзальнояиявыслушиваетсяялучшеявсегоя подя нижнимя угломя левойя лопатки.я Вя некоторыхя случаяхя оня выслушиваетсяя ная груднойя клеткея громчея сзади,я чемя спереди.я Иногдая шумя прослеживаетсяя отя нижнегоя углая левойя лопаткия вплотьядояоснованияя легких,яилияжеявыслушиваетсяятакжея надя краниальнымиячастямиягруднойяклеткиясзади,япричемявяособенностия ся левойя стороны,я ноя вя отличиея отя систолическогоя шумая прия аортальномя стенозея оня бываетя вя этихя местахя слабее,я чемя подялевойялопаткой.яПроведениеясистолическогояшумаяизяобластия верхушкия вя дорзальномя направлении,я хотяя ия встречаетсяя обычноя прия органическойя митральнойя недостаточности,я однако,я нея являетсяя ния абсолютноя надежнымя признакомя описываемогоя порока,я ния безоговорочнымя правилом.я Нельзя,я следовательно,я отвергнутья диагнозя органическойя митральнойя недостаточностия толькоя поя тойя причине,я чтоя шумя выслушиваетсяя лишья спередия наягруднойяклетке.яЧастояшумяпроводитсяяизяобластияверхушкия сердцаявячетвертоеяилиятретьеялевоеямежреберьеякякраюягруднойя костияиявяэтихяместахяможетярасполагатьсяяегоявторойяэпицентр.я Иногдаяуказанноеявтороеяместоянаилучшегоявыслушиванияярасполагаетсяя воя второмя левомя межреберьея парастернально.я Прия весьмаягромкомяшуме,яон,якакяправило,явыслушиваетсяявоявсейя областиясердцаяаятакжеявяобластиямагистральныхясосудов;яиногдаяонявыслушиваетсяяиянадясосудамияшеи.яКакяправило,ятакойя шумя прия дыханиия изменяетсяя мало.я Вя лежачемя положениия больногояонябываетягромче,ячемявястоячемяположениияияусиливаетсяя вя положениия лежая ная левомя боку.я Относительноя редкоя шумясопровождаетсяякошачьимямурлыканьемявяобластияверхушкиясердца.яОбычноякошачьеямурлыканьеярасцениваетсяякакяпризнакя органическогоя порока.я Однакоя существуютя исключенияя изя этогоя правила.я Прия увеличениия левогоя предсердияя наподобиея аневризмыя кошачьея мурлыканьея можетя прощупыватьсяя справая отягруднойякости.
Опыт,я приобретенныйя прия хирургическойя лечениия больныхя ся митральнымя пороком,я показал,я чтоя междуя наличиемя ия интенсивностьюясистолическогояшумаявяобластияверхушкиясерд-
569
ца,ясяоднойястороны,яияналичиемямитральнойянедостаточностияия размерамия регургитации,я ся другомя стороны,я имеетсяя некотораяя зависимость.яЕслиясистолическийяшумядоявмешательстваянеявыслушивался,я тоя прия операциия обычноя нея былая установленая регургитация.я Следовательно,я еслия нея удаетсяя обнаружитья систолическогоя шумая уя верхушки,я тоя митральнуюя недостаточностья можноя почтия полностьюя исключить,я такя какя митральнаяя недостаточностьябезявыслушиваемогоясистолическогояшумаявстречаетсяя крайнея редко.я Однакоя степенья митральнойя недостаточностия нельзяявсегдаяопределять пояинтенсивностиясистолическогояшума.яГромкийясистолическийяшумяможетявыслушиватьсяяприясовсемя незначительнойя регургитации.я Этоя наблюдаетсяя вя особенностия прия митральнойя недостаточности,я сочетающейсяя ся митральнымястенозом.яИянаоборот,яприязначительнойянедостаточностиямитральногояклапанаяможетявыслушиватьсяятихийяшум.
Ная фонокардиограммея систолическийя шумя ная почвея митральнойя недостаточностия регистрируетсяя вя видея группыя колебаний,язанимающихявсюяфазуясистолыявплотьядояаортальногоя компонентаявторогоятонаяилиядажеяегояпокрываютяиявыходятязая этия пределы.я Довольноя частоя амплитудая колебанийя увеличиваетсяя кя концуя систолическойя паузы.я Иногдая колебанияя имеютя приблизительнояодинаковуюяамплитудуявятечениеявсейясистолы.я Вя редкихя случаяхя амплитудая колебанийя вя течениея систолыя уменьшаетсяя ия междуя концомя шумая ия началомя второгоя тоная можетя отмечатьсяя короткаяя пауза.я Частотая колебанийя систолическогоя шумая бываетя несколькоя выше,я чемя частотая колебанийя первогоятона.яОнаяможетясоставлять 150—200 Гц.яОтносительноя частояобнаруживаетсяяпротодиастолическийягалопныйятон,якоторыйяиногдаясмешиваютясядополнительнымямитральнымятоном,яия вятакихяслучаяхяошибочнояпредполагают,ячтоямитральныйястенозя сочетаетсяясямитральнойянедостаточностью.
Ужея несколькоя разя былоя сказано,я чтоя распознаваниея митральнойя недостаточностия поя всегоя лишья аускультативнымя даннымя частоя бываетя затруднительным,я такя какя систолическийя шумяуяверхушкияявляетсяявесьмаямногозначащимяПутемяфонокардиографическогояисследования,яуказывающегояточноеяначалоя ияконецяшума,яможнояустановить,ячтояшумявяданномяслучаеянея следуетя непосредственноя послея первогоя тоная (отсутствиея паузыя расцениваетсяя какя характерныйя признакя шумая ная почвея мит-
570