6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfскихяшумовянеясвидетельствуетяобяорганическойяболезниясердца.я Однакоянельзяяотрицать,ячтоядажеяменееягромкиеясистолическиея шумы,явяособенностиявятехяслучаях,якогдаяониянеяограничиваютсяятолькояобластьюялегочнойяартерии,ямогутянеябытьяфизиологическимя явлениемя ия всегдая заставляютя врачая выяснятья происхожденияяшума.яПравда,ячастояониясвидетельствуютяоявременном,я иногдая всегоя лишья довольноя незначительномя функциональномя нарушении.я Нередко,я однако,я ония сопровождаютя относительноя серьезныея патологическиея состояния,я которыея вторичноя могутя вызыватьяразличныеянарушенияяфункциияоргановякровообращения,я хотяя вя данномя случаея делоя нея касаетсяя болезния сердцая вя подлинномясмыслеяслова.
Физиологические внутрисердечные и внутрисосудистые шумы
Физиологические внутрисердечные и внутрисосу-
дистые шумы. Прияаускультациияздоровыхялицядовольноячастоя вяобластиясердцаявыслушиваетсяяшум.яПочтиявсегдаяделоякасаетсяя систолическогоя шума.я Какя правилоя оня бываетя нежным,я дующим,я высокимя ия коротким;я оня нея замещаетя первогоя тоная сердца,янояобыкновеннояначинаетсяятолькояпослеянегояияне выслушиваетсяявятечениеявсейясистолическойяпаузы,яразвеялишьявя редкихяслучаях.яТакойяшумянеябываетягромкимяиявябольшинствея случаевя аускультируетсяя ная ограниченномя участкея областия сердца.я Наибольшеея количествоя физиологическихя шумовя относитсяя кя областия легочнойя артерии,я ая большаяя частья остальныхя обнаруживаетсяя уя верхушки.я Еслия физиологическийя шумя выслушиваетсяя ная сравнительноя обширнойя площади,я тоя егоя эпицентряобыкновенноярасполагаетсяянадялегочнойяартерией.яВятакихя случаяхя сердцея нея бываетя увеличено,я ая другиея признакия расстройстваясердечнойядеятельностиятакжеянеяобнаруживаются.
Физиологическиеяшумы,япоясравнениюясяпатологическимияшумами,яхарактеризуютсяянепостоянством,яизменчивостьюяия большейя зависимостьюя отя переменыя положенияя телая исследуемогоялицаяияотяегоядыхания.яОниямогутяпоявлятьсяяприязначительномя физическомя усилиия ия сновая исчезатья черезя короткоея времяявяусловияхяпокоя.яЧастояонияусиливаютсяякяконцуяилиявоя
551
времяявдоха,янояещеячащеяониябываютянаиболееячеткимиякяконцуявыдоха.яСодмен (Sodeman) указывает,ячтояприблизительноявя половинея всехя случаевя систолическийя шумя выслушиваетсяя вя обеихя фазахя дыхания.я Прия глубокомя дыханиия интенсивностья шумаяобыкновеннояувеличивается.яНаиболееяотчетливымяонябываетяприяисследованииябольногоявялежачемяположениияиянередкоятолькоявяэтомяположениияегояияможнояобнаружить.
Физиологическийясистолическийяшумявстречаетсяяповсе- дневнояуядетейяшкольногоявозрастаяияуямолодежиядоя20-летнегоя возраста — согласноястатистическимяданнымяу 20—70% обследованныхя лиц.я Систолическийя шумя частоя появляетсяя такжея уя взрослыхяздоровыхялиц.
Вялитературеяимеетсяягораздояменьшеясообщенийяоятом,я какя частоя встречаетсяя физиологическийя систолическийя шумя уя грудныхядетейяияуядетейядоя6-летнегоявозраста,ячемяояегоянали- чиия уя детейя старшегоя возраста.я Вя тоя жея время такиея данныея частоявзаимнояпротиворечат.яВябольшинствеяслучаевяуказывают,я чтоя физиологическиея шумыя уя детей,я какя правило,я появляютсяя толькояпослея 3-летнегоявозраста.яСимсен (Siemsen), однако,ясообщает,ячтояоняобнаружиляфизиологическийясистолическийяшумя у 1/4яноворожденныхяужеявятечениеяпервойянеделияпослеярождения.яЧащеявсегоятакойяшумябылянежным,ядующимясистолическимяшумомясяэпицентромяобыкновеннояуяверхушки.яВянекоторыхя случаяхя оня быля громким,я ая вя редкихя случаяхя дажея музыкальным.я Шумыя характеризовалисья значительнымя непостоянствомя ия частоя ихя удавалосья обнаружитья толькоя прия повторномя исследовании.яВяпротивоположностьяэтомуяЛайон (Lyon) сясотр.я обнаруживалияфизиологическийясистолическийяшумяуяноворожденныхятолькоявяредкихяслучаях (1,9% из 7673 случаев).
Физиологические внесердечные шумы
Физиологические внесердечные шумы. Сюдая отно-
сятсяя главнымя образомя кардиопульмоналъные шумы или же
кардиопневматические шумы. Этияшумыявозникаютявялегких.я Однакоявя результатеятого,ячтояониявызваныясердечнойядеятельностьюяиярегулируютсяясердечнымяритмом,яонияпроизводятявпе-
552
чатлениеясердечныхяшумов.яОниявозникаютявятехячастяхялегких,я которыеяперекрываютясердце.яМеханизмявозникновенияякардиопульмональныхяшумовяобъясняетсяяпояразному:
а)я изя участковя легких,я сдавливаемыхя сердцемя вя периодя диастолическогоя расширения,я выходитя воздухя [первоначальнаяя концепцияяЛаэннека (Laennec)];
б)явяприлежащиеякясердцуяучасткиялегкихявоявремяясистолыяпроисходитяаспирацияявоздухая[Потэн (Potain)];
в)я изя прилежащихя кя сердцуя областейя легкихя внезапноя изгоняетсяявоздухявследствиеятолчкаясердцаявоявремяясистолы;
г)я плевральныйя покровя переднихя краевя легкихя третсяя оя внешнийялистокяперикардаяиялегочнаяяткань,янаходящаясяямеждуя сердцемя ия груднойя стенкой,я сдавливалсяя вя результатея сердечнойя деятельностия воя времяя систолыя желудочковя [Мюллеря
(Н. Muller)].
Кардиопульмональные шумы встречаютсяя обычноя уя здоровых,явячастностияуямолодыхялицясявозбужденнойясердечнойя деятельностью.яОбыкновеннояониявозникаютявоявремяясистолы,яая иногдаявяфазеядиастолы.яШумыябываютяотносительноякороткимия иячастояотличаютсяяособымятембром,янапоминающимяударяхлыста;я этимя ония отличаютсяя отя другихя шумов,я выслушиваемыхя вя областия сердца.я Кромея того,я встречаютсяя шумы,я звучащиея какя
писк, (les souffles piaulants cardiopulmonaires). Нередкоя ония складываютсяя изя несколькихя короткихя звуков,я быстроя следующихядругязаядругом,янапоминающихязвуки,явыслушиваемыеяприя саккадированномя дыхании.я Чащея всегоя ония выслушиваютсяя ная участкеямеждуяобластьюяверхушкиясердцаяияобластьюягрудиныя вя третьемя ия четвертомя левомя межреберье,я частоя такжея уя верхушкия сердца,я ая иногдая дажея ная основаниия сердца,я причемя обыкновенноя вя областия легочнойя артерии.я Прия надавливаниия стетоскопомя ония частоя исчезают.я Интенсивностья шумая можетя повышатьсяявярезультатеяфизическогоянапряжения.яПриязадержкеядыханияявоявремяявдоха,яилиянаявысотеявыдоха,яилиявоявремяя любойяфазыяциклаядыханияяКардиопульмональныеяшумыяобыкновеннояисчезают.яОднакоявянекоторыхяслучаяхяшумяпродолжаетя выслушиватьсяя илия жея толькоя ослабляется;я вя такихя случаяхя егоя трудноя отличитья отя физиологическихя шумовя внутрисердеч-
553
ногоя илия внутрисосудистогоя происхождения,я интенсивностья которыхя такжея колеблетсяя прия дыхании.я Важнымя признакомя бываетяисчезновениеякардиопульмональногояшумаявоявремяявыдоха,я вя тоя времяя какя прия глубокомя вдохея можетя ослабеватья илия исчезатьяшумялюбогояпроисхождения.яПереходяизялежачегояположенияявястоячееятакжеяможетявызыватьязначительноеяизменениеякардиопульмональныхяшумов.яШум,явыслушиваемыйявяфазея систолы,яможетяисчезатьявялежачемяположенииябольного,ятогдая какяшум,явыслушиваемыйявоявремяя диастолы,явялежачемяположениияможетянеяисчезатьяиянапоминатьяшумяприянедостаточностияаорты;яобыкновеннояоняперестает,яоднако,явыслушиватьсяяная высотеяглубокогоявдохаявявертикальномяположениияисследуемогоялица.
Физиологические шумы трения перикарда Вя некото-
рыхя случаяхя вдолья левогоя краяя груднойя костия выслушиваютсяя поверхностные,я короткие,я царапающиея звукия воя времяя систолы,я илия диастолы,я илия вя обеихя этихя фазах.я Ония встречаютсяя прия усиленнойясердечнойядеятельности,явызваннойябольшимяфизическим напряжениемя илия прия гипертиреозе,я вя особенностия вя областия расширеннойя легочнойя артериия [Гудолл,я Лермен,я Мине (Goodall, Lerman, Means)]. Указанныеязвукияобъясняютсяятрениемялистковяперикардаядругяоядруга,япричемянаяперикардиальныхя листкахяанатомическихяизмененийянеяимеется,янояонияподвергаютсяяповышенномуядавлению.
Патологические сердечные шумы
Патологические сердечные шумы. Патологическиея сердечныея шумыя бываютя систолическимия ия диастолическими.я Ониявозникаютялибоякакяпоследствиеяияпроявлениеязаболеванияя
самогоя сердца — патологические шумы, возникающие по
внутрисердечным причинам, — либоя ония бываютя вызваныя различнымиядругимияпатологическимиясостояниями,якакянапример,я анемией,я гипертиреозом,я тяжелойя инфекцией.я Этия патологическиеясостоянияяотражаютсяянаякровообращениияиямогутявы-
зыватьявторичныеяизмененияясердцаяиябольшихясосудов — па-
554
тологические шумы, возникающие по внесердечным причи-
нам.
Дляя возникновенияя патологическогоя внутрисердечногоя шумаянеобходимояналичиеядвухяпредпосылок:
1.Изменениея просветая полостейя сердцая илия всегоя лишья нарушениеясоотношенияяпросветовядвухясоседнихяотделовясердцаяиябольшихясосудов.яВяобоихяслучаяхятокякровияпроходитячерезяместо,якотороеяпоясравнениюясясоседнейячастьюяпутиякровотокаяявляетсяяотносительнояузким.
2.Соответствующаяяскоростьякровотока.
Сужениея путия кровотокая можетя возникатья различнымя образом:яа)япутемянарушенияямеханизмаяклапанов,якотороеяможетябытьяорганическогояилияфункциональногояхарактера;яб)япутемя абнормальногоя расширенияя некоторыхя отделовя сердцая ия большихясосудов,явярезультатеякоторогоякровотокяпроходитячерезя устье,янеянарушенноеясамояпоясебе,янояявляющеесяяотносительнояузким,япоясравнениюясясоседнимияотделамиясердца;яв)явярезультатея наличияя аномальногоя отверстия,я например,я прия врожденномя порокея сердца.я Прия неправильнойя функциия клапанногоя механизмая происходитя аномальноея сужениея кровяногоя руслая либоя вследствиея суженияя ия недостаточногоя открытияя отверстияя
сердцая дляя кровотокая изя однойя полостия вя другую — сужение
венозного или артериального устья сердца (stenosis ostii
venosi seu arleriosi), либоя вя результатея неполногоя смыканияя створокяклапанов,якогдаячастьякровиявозвращаетсяяобратноявятотя жеяотделясердца,яизякоторогояонаятолькоячтоябылаявыброшена —
недостаточность клапанов (insujjicientia s. incontinentia
valvularum).
Вя первойя группея случаевя нарушениея клапанногоя механизмая обусловленоя анатомическимия изменениямия отверстийя сердцая ия клапанов,я какя например,я образованиемя обширныхя тромботическихяотложенийянаяклапанах,яфибрознымяутолщениемя ия укорочениемя клапанов,я сращением краевя клапанов,я утолщениемя ия укорочениемя сухожилийя сосочковыхя мышц,я деструкциейяияпрободениемяклапановяи т.п.яШумы,яобусловленныеяанатомическимия изменениямия клапановя ия отверстийя сердца,я назы-
555
ваютсяя органическими клапанными шумами, или же собст-
венными внутрисердечными шумами, или также абсолют-
ными шумами сердца.
Воя второйя группея случаевя ная клапанномя аппаратея анатомическихя измененийя нея отмечаетсяя ия нарушениея нормальнойя функциия клапановя носитя функциональныйя характер.я Иногдая возникаетянеполноеясмыканиеястворок клапановяввидуяслишкомя значительногоя расширенияя тогоя илия иногоя отверстияя сердцая вя
результатея значительногоя расширенияя сердцая (относительная
недостаточность клапанов) илиявследствиеяфункциональнойя недостаточностия мышечнойя системыя вя результатея слабостия илия
какого-нибудьядругогояповрежденияясосочковыхямышця(мышеч-
ная недостаточность клапанов). Вя другихя случаяхя одноя изя устьевя сердца,я самоя поя себея безя анатомическогоя повреждения,я становитсяя узкимя местомя поя сравнениюя соя значительноя расши-
реннымиясоседнимияотделамиясердцая(относительное сужение устьев). Шумы,я возникающиея посредствомя тогоя илия иногоя механизма,ячастояобозначаютсяяобщимя названиемя «функциональ-
ные клапанные шумы». Воя многихя случаяхя ония бываютя признакомядалекоязашедшегояпораженияясердца.
Прия сужениия сердечногоя отверстияя кровотокя проходитя черезя суженноея местоя вя тойя фазея сердечногоя цикла,я вя которойя этояустьеявянормеясвободнояоткрыто.яПриянедостаточностияклапановя кровья течетя обратноя вя фазе,я когдая данноея устьея должноя бытьязакрыто,я черезящельямеждуякраямиястворокяклапанов,якоторыея нея соприкасаютсяя поя линиия смыкания.я Следовательно,я клапанныея шумы,я выслушиваемыея вя период,я когдая вя нормальныхя условияхя исследуемоея устьея открыто,я свидетельствуютя оя стенозе,я ая шумы,я возникающиея вя периоде,я когдая аускультируемоея устьея должноя бытья закрыто,я свидетельствуютя оя клапаннойя недостаточности.я Такимя образомя клапанныйя систолическийя шумя означаетя либоя недостаточностья атриовентрикулярныхя клапанов,я либоя сужениея артериальныхя устьев,я вя тоя времяя какя клапанныйя диастолическийя шум — либоя сужениея венозногоя устья,ялибоянедостаточностьяполулунныхяклапанов.
556
Однакоя ная сердцея чащея всегоя выслушиваютсяя шумы,я возникающиея прия патологическихя внесердечныхя состояниях.я Акустическия ония поя существуя нея отличаютсяя отя шумов,я возникающихя ная почвея нарушенияя согласованнойя функциия клапановя прия первичныхя патологическихя состоянияхя самогоя сердца.я Ония встречаютсяя уя лиця ся нейроциркуляторнойя астенией,я прия гипертиреозе,я анемии,я прия разныхя патологическихя поражениях,я сопровождающихсяя повышениемя температуры,я ия прия некоторыхя хроническихязаболеваниях,яприякоторыхяразвиваетсяякахексияяия
маразм.я Такиея шумыя частоя относятя кя случайным, акциден-
тальным шумам. Уайт (White) даляимяобщееяназваниеяпатологическиея шумыя сердца,я возникающиея поя внесердечнымя причинам.яИхяпатологическоея значение,япоясравнениюясяклапаннымия шумами,я существенноя меньше.я Темя нея менее,я ония занимаютя важноея местоя вя клиническойя семиологии;я еслия нея учитыватья остальныхяклиническихяданных,ятоятакиеяшумыялегкоясбиваютяся правильногояпутияияприводятякяошибочномуядиагнозуяияпрогнозу.я Ония могутя бытья временнымия ия возникатья вя результатея незначительныхяфункциональныхянарушений.
Собственныйя механизмя возникновенияя этихя шумовя нея былядоясихяпоряудовлетворительнояобъяснен.яПоявсейявероятности,яониявозникаютяразличнымяобразом.яВяотношенииямногихяизя
нихя играетя ролья повышеннаяя скоростья кровотокая (скоростные
шумы). Принятоя считать,я чтоя прия определеннойя стопения ускоренияя кровотокая начинаетя возникатья вихреобразноея движениея протекающейя кровия ия создаютсяя благоприятныея условияя дляя возникновенияяшума.яТакякакянаибольшееяускорениеянаступаетя воя времяя систолы,я тоя подавляющеея большинствоя шумов,я вя возникновениия которыхя скоростья кровотокая играетя важнуюя роль,я появляетсяявясистолическойяфазе.яУскорениеякровотокаядостигаетятакойякритическойястепени,яприякоторойяпоявляетсяяшумяприя физическомя напряжении,я психическомя возбуждении,я прия повышениия температуры,я прия любыхя видахя тяжелойя анемии,я вя особенностияприязначительномяуменьшениияколичестваягемоглобина.
Иногдаябываетятрудно,яаявянекоторыхяслучаяхядажеяневозможно,я решитья вопрос,я нея происходитя лия шумя ная почвея нарушенияясогласованнойяфункциияклапанов,янапример,янаяпочвея
557
относительнойянедостаточностиядвустворчатогояклапанаяилияполулунныхя клапановя аортыя вя результатея расширенияя сердцая вследствиея измененийя сердечнойя мышцы,я какя этоя бываетя вя далекоя зашедшейя стадиия пернициознойя анемии,я прия тяжелойя инфекциия и т.п.я Возникновениея шума,я несомненно,я зависитя отя относительныхяизмененийяпросветаядвухясоседнихяотделовясердцая ия магистральныхя сосудов,я ая нея отя абсолютнойя величины диаметрая тогоя илия иногоя отдела.я Поэтомуя громкийя систолическийя шумя ная аортея илия ная легочнойя артериия можетя появиться,я еслия данныйясосудябываетярасширен,яаясамояустьеяияклапаныяостаютсяя нормальными,я совершенноя такя же,я какя ия прия сужениия сердечногояустьяяиянормальномяпросветеямагистральногоясосуда.
Стремлениеядифференцироватьяфизиологическиеяияпатологическиея шумыя послужилоя причинойя тщательногоя изученияя разныхясвойствяшумов.яСядиагностическойяточкиязренияявесьмая важнояопределитьяследующее:
а)яотношениеяшумаякяфазеясердечногояцикла, б)яобластьянаилучшегоявыслушиванияяшума, в)янаправлениеяиядиапазоняпроведенияяшума,
г)я свойствая шума,я какя например,я егоя силу,я продолжительностьяиятембр.
Опытныйяврачяобыкновенноябезятрудаяможетяопределить,я являетсяялияшумясистолическим,ядиастолическимяилияпресистолическим.яИногда,яоднако,ятрудно,яаявянекоторыхяслучаяхядажея невозможно,я определитья ся полнойя уверенностью,я кя какойя фазея сердечногоя циклая относитсяя данныйя шум,я вя особенностия прия весьмаязначительномяускоренииясердечнойядеятельностияияабсолютноя нерегулярномя еея характере.я Определениея времения появленияяшумовяоблегчаетсяявяслучае,якогдаянарядуясяшумамиявыслушиваютсяяобаятона.яОриентировкаявоявремениятруднее,яеслия выслушиваетсяятолькояодинятоняи,явятояжеявремя,янетяуверенности,я которыйя этоя тон.я Прия наличиия сомненийя помогаетя сравнениея ся даннымия пальпациия пульсая ная соннойя артериия илия верхушечногоя толчка.я Далеея обращаютя вниманиея ная то,я выслушиваетсяялиясердечныйяшумявятечениеявсейяфазыяилиятолькоячастия тойяилияинойяфазыясердечногояцикла.яВязависимостияотяэтогоявя первомя случаея говорятя оя голосистолическомя ия голодиастоличе-
558
скомяшуме,яаявоявторомяслучаеяоямеросистолическомяиямеродиастолическомяшуме.яВязависимостияотятого,япоявляетсяялияшумявя начале,япосерединеяилиявяконцеясистолическойяилиядиастолическойя фазы,я говорятя такжея оя прото-,я мезоия телесистолическомя шумеяилияжеяояпрото-,ямезо- иятеледиастолическомяшуме.яДалеея обращаютя вниманиея ная то,я являетсяя лия интенсивностья шумая одинаковойянаявсемяегояпротяжении,яилияжеяшумякяконцуяослабевает (decrescendo) или,я наоборот,я нарастаетя кя концуя
(crescendo).
Определениеяобластиянаилучшегояилиянаиболееясильногоявыслушиванияяимеетязначенияядляярешенияявопроса,якакоеяизя сердечныхя устьевя поражено.я Клапанныея шумыя вя большинствея случаевявыслушиваютсяялучшеявсего вяклассическихяместахявыслушиванияясоответствующегоятонаясердца.яОднако,яиногдаяэпицентря шумая располагаетсяя вя другомя месте.я Такя например,я диастолическийя шумя прия недостаточностия полулунныхя клапановя аортыя оченья частоя выслушиваетсяя нея вя областия аускультациия второгоя аортальногоя тона,я т.я е.я воя второмя правомя межреберьея возлеягрудины,яаянадясреднейячастьюягруднойякостияуяееялевогоя краяяилиянадянижнейячастьюягрудиныяуямечевидногояотростка.
Сердечныеяшумыявыслушиваютсяянеятолькоянадяместомя ихявозникновения,яноячастояонияпроводятсяяиявя болееяотдаленныея области.я Большинствоя органическихя клапанныхя шумовя обладаетятипичнымянаправлениемяиятипичнымяпутемяраспространения,я чтоя доя известнойя степения можетя служитья руководствомя дляя классификациия клапанныхя пороковя сердца.я Обычно шумыя проводятсяялучшеявсегоявянаправленииявызывающегояихякровотока.я Такя например,я шумя прия сужениия левогоя артериальногоя устьяя хорошоя выслушиваетсяя ная сонныхя артериях,я вя тоя времяя какяшумяприянедостаточностияклапановяаортыявыслушиваетсяяуя левогоякраяягрудиныяиявяобластияверхушкиясердца.яМногиеяшумыя распространяютсяя зая пределыя собственнойя областия сердца.я Вниманияязаслуживаетявяособенностияпроведениеясистолическогоя шумая изя областия верхушкия сердцая вя левуюя подмышечнуюя впадинуяияназадяподянижнийяуголялевойялопаткияприянедостаточностия двустворчатогоя клапана,я ая такжея проведениея систолическогояшумаяизяобластияаортыявякраниальномянаправлениияная шейныеяартериияприясуженииялевогояартериальногояустья.яНекоторыеясердечныеяшумыябываютянастолькоягромкими,ячтоявыслу-
559
шиваются дажеянаянекоторомярасстояниияотягруднойястенкияис-
следуемогоялицая(дистанционные шумы).
Проведениея шума,я однако,я нея являетсяя характернымя свойствомятолькояклапанныхяшумов.яДиапазоняраспространенияя зависитяпреждеявсегояотяинтенсивностияшума.яЧемягромчеяшум, темябольшейяспособностьюяпроведенияяоняобыкновеннояобладает.я Прия распространениия шумая вя отдаленныея местая значительнуюярольяиграетяхорошаяяпроводимостьязвукаякостью,ятогдаякакя воздух,яжидкостьяияжиряприглушаютязвук.
Шумыя бываютя разнойя продолжительностия (короткиея ия длинныея шумы),я различнойя высотыя (низкиея ия высокиея шумы),я тональностия(грубыеяиянежныеяшумы)яияокраскияилияжеятембрая (дующиея шумыя прия недостаточностия двустворчатогоя клапаная ия приянедостаточностияклапановяаорты,яскребущиеяшумыяприястенозея аорты,я мурлыкающие,я рокочущиея илия перекатывающиесяя приямитральномястенозе).
Шумы,я обладающиея весьмая высокимя основнымя тоном,я
называютя музыкальными шумами. Чащея всегоя делоя касаетсяя систолическогоя аортальногоя шума,я режея диастолическогоя аортальногоя шума.я Вя редкихя случаяхя ная сердцея возникаютя разныея сопроводительныея звуки,я которыея придаютя сердечнымя шумамя особыйятембр.яЭтиязвукиясталияцентромявниманияяглавнымяобразомя старойя французскойя школы,я оя чемя свидетельствуетя богатаяяияпестраяяфранцузскаяяноменклатураятогоявремени,якакяна-
пример,я бренчащие звуки (bruit de guimbarde), щебечущие
(bruit de gazouillement), трескучие звуки (bruit de crecelle),
звуки, напоминающие храп (bruit de ronflement), пискливые
звуки (bruit de piaulement), шлепающие звуки (bruit de cla-
pot). Причинойя музыкальныхя шумовя ия вышеуказанныхя сопроводительныхя звуковя можетя бытья аберрантнаяя илия разорваннаяя сухожильнаяя нитья сосочковойя мышцы,я прободённыйя клапан,я частьяоторванного,яколеблющегосяявятокеякровияклапана,яразныея разрастанияянаядлиннойяножке,ясидящиеянаяэндокарде,яатероматозныеябляшкияи т.п.
Несмотряя ная то,я чтоя тембря ия остальныея вышеприведенныея акустическиея качествая нея имеютя столья большогоя значенияя дляя диагностикия болезнейя сердца,я какя имя приписывалосья рань-
560