6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfмер,я пресистолическийя галопныйя тоня можетя бытья весьмая тихимя поясравнениюясяпервымятономясердца,ятогдаякакявядругихяслучаяхяоняотличаетсяяприблизительнояодинаковойяинтенсивностью,яая иногдаябываетядажеягромчеяпервогоятона.яФизиологическийятретийятонятакжеяможетябытьявсегоялишьяслабымяаускультативнымя феноменом,яиногдаякакябыятихимяэхомявторогоятона,явятоявремяя какя вя другихя случаяхя он бываетя одинаковоя громкимя илия дажея громчея второгоя тона.я Исследованияя Эше,я Гергерая ия Сайко (Esche, Herger, Saiko) показывают,я чтоя частотая колебанийя физиологическогоя третьегоя тоная сердцая обыкновенноя составляет 35—70 гц,янояможетябытьядажеяи 140 гц.
Дляяполнотыякартиныяследуетяещеяупомянутьяоянекоторыхя другихя аускультативныхя феноменах,я которыея могутя иногдая имитироватья ритмя галопа.я Вя данномя случаея мыя имеемя вя видуя
главнымя образомя трехчленный ритм, вызванный трением
перикарда. Появлениеяшумаясяхарактернымиясвойствамияшумая тренияя перикардая междуя тонамия сердцая нея вызываетя особогоя замешательства.я Однакоя обая аускультативныхя феномена — ритмягалопаяияшумятренияяперикарда — могутяпоявитьсяяуяодногояиятогояжеябольногоялибоявярезультатеяодновременногояпораженияя патологическимя процессомя перикардая ия сердечнойя мышцы,я например,я прия ревматическойя болезния сердца,я либоя шумя тренияя перикардая присоединяетсяя кя ужея существующемуя ритмуя галопа,я напримеря прия уремии.я Прия постепенномя выслушиваниия разныхя местя областия сердцая иногдая удаетсяя отделитья обаяаускультативныхяфеноменаядругяотядруга.
Вяотличиеяотяшумаятренияяперикардаяприяостромяперикардите,ятолькоявяредкихяслучаяхяобусловливающегоядиагностическиея затруднения,я тяжеобразныея перикардиальныея ия плевроперикардиальныея сращенияя вя некоторыхя случаяхя вызываютя воя времяясистолыяилиядиастолыязвуки,янеяявляющиесяяшумомятренияя перикардая вя истинномя смыслея слова,я ноя дополнительнымия тонами.яВярезультатеяэтогоявозникаетятрехчленныйяритм,ясимулирующийя иногдая ритмя галопа.я Этия звукия будутя описаныя вя дальнейшем.
Практическоея значениея дифференцированияя разныхя формя ритмая галопая вя зависимостия отя расположенияя дополнительногоятонаявясердечномяциклеязначительнояуменьшаетсяятемя
531
фактом,я чтоя ритмя галопая любогоя типая представляетя собойя клиническийясимптомяединогоясемиологическогоязначенияяиясвидетельствуетя оя функциональномя нарушениия сердечнойя мышцы.я Ритмя галопая представляетя собойя клиническоея выражениея внезапногоярезкогояпассивногоярастяженияяжелудочкаякровью,яударяющейсяявяегоястенкуявяразныеяпериодыядиастолыяжелудочков,я передающегосяя ная груднуюя стенку.я Оня можетя представлятья собойя одиня изя наиболеея раннихя клиническихя признаковя недостаточностияперегруженногояувеличенногоясердца.яЧащеявсегояритмя галопая встречаетсяя уя больныхя ся гипертоническойя болезньюя илия ся относительноя стойкойя симптоматическойя гипертонией,я напримеря вя течениея некоторыхя болезнейя почек.я Частоя отмечаютсяя такжеядругиеяпризнакияфункциональногоянарушенияясердца,яноя иногдая ритмя галопая являетсяя единственнымя клиническимя признакомя перегрузкия сердца.я Ритмя галопая при артериальнойя ги-
пертониия называютя такжея гипертоническим галопом. Однакоя уябольшогояколичестваябольныхясяпродолжительнойягипертониейя неяудаетсяяобнаружитьяритмягалопаяприясамомятщательномяисследовании,я ия наоборот,я ритмя галопая можетя появитьсяя уя больныхябез повышенногоядавления.яРитмягалопаялевогоясердцаянаблюдаетсяя такжея прия низкомя давлениия крови,я напримеря прия инфарктея миокарда.я Прия такихя обстоятельствахя иногдая говорятя
такжеяоя гипотоническом ритме галопа. Следовательно,яритмя галопая нея долженя бытья неизбежноя связаня ся определеннымя изменениемя давленияя крови,я ноя егоя появлениея зависитя преждея всегояотяфункциональногоясостоянияясердечнойямышцы.
Ритмягалопаявыслушиваетсяяуянекоторыхябольныхясянедостаточностьюяполулунныхяклапановяаорты.яИногдаяегояможноя установитьяужеявяпериоде,якогдаяещеянетяникакихядругихясимптомов,я свидетельствующихя оя нарушениия функциия миокардая левогоя желудочка.я Оня можетя появлятьсяя всегоя лишья временноя прия повышениия частотыя сердечныхя сокращений,я иногдая жея оня бываетя относительноя постояннымя явлением.я Прия митральномя порокея ритмя галопая обычноя нея встречается.я Прия чистомя митральномястенозеябезяувеличенияялевогояжелудочкаяоняпрактическиявообщеянеяобнаруживается,янояегояможноявстретитьяприянедостаточностиядвустворчатогояклапанаявястадиия декомпенсации.я Ритм галопаяявляетсяяотнюдьянеяредкимяпризнакомяупадкаясердечнойядеятельности,явозникающегояприягипертиреозе,япосколькуя
532
бываетя сохраненя синусовыйя ритм.я Уя больныхя ся гипертиреозомя довольноячастоявыслушиваетсяятрехчленныйяритмябезякакихябыя тоя ния былоя признаковя сердечнойя недостаточности,я частоя дажея безязначительногояувеличенияясердца.яСядиагностическойяточкия зренияявяданномяслучаеяследует,япоявсейявероятности,ясчитатьсяя преждея всегоя ся чрезвычайнойя слышимостьюя физиологическогоя третьегоятонаясердца.яРитмягалопаядалее встречаетсяяприяостромя миокардитеявятечениеянекоторыхяострыхяинфекционныхязаболеваний,я вя особенностия прия тифе,я дифтериия ия ревматическойя болезни.яКромеятогояонясопровождаетятакжеятяжелыеяанемии.
Ритмягалопаяправогоясердца.яТеоретическияможнояпредполагать, чтоятакойяжеямеханизм,якакяияприявозникновенииягалопногоя тоная вя левомя сердце,я могя быя иметья местоя вя полостяхя правогоясердцаяиявызыватьяритмягалопаяисключительнояправогоя сердца.яПрияритмеягалопаяправогоясердцаяописываетсяятакаяяжея группировкаятоновясердца,якакяияприяритмеягалопаялевогоясердца,я однакоя указываетсяя другаяя областья аускультациия ся местомя наилучшегоявыслушиванияянаянижнейячастиягрудины,яуялевогоя ееякрая,яиногдаятакжеявяприлежащихяучасткахяподложечнойяобласти.яДавлениеякровиявябольшомякругеякровообращенияянеябываетя повышенным,я второйя тоня надя аортойя нея акцентуирован.я Однакоя второйя тоня надя легочнойя артериейя бываетя усиленным,я какя признакя повышенияя давленияя вя маломя кругея кровообращения.яПрияритмеягалопаяправогоясердцаямогутяпоявлятьсяяразличныея симптомы недостаточностия правогоя сердца,я какя например,я цианоз,яувеличениеяпечени,ястойкаяяодышка,яотносительнаяянедостаточностьятрехстворчатогояклапанаяияотеки.
Обычноя указывают,я чтоя ритмя галопая правогоя сердцая встречаетсяягораздояреже,ячемяритмягалопаялевогоясердца.яОднакоявозникаетявопрос,явякакойястепениядифференцированиеяритмая галопаялевогояияправогоясердцаявообщеяявляетсяяобоснованным.я Бесспорно,ячтояритмягалопаяможетявыслушиватьсяяприяизолированнойянедостаточностияправогоясердца,якак,янапример,яприяостройялегочнойяболезниясердцаяияприянекоторыхяврожденныхяпорокахя сердца.я Кромея тогоя ия прия хроническихя патологическихя состояниях,я повышающихя нагрузкуя левогоя сердца,я ритмя галопая выслушиваетсяя столья частоя вя период,я когдая ужея имеютсяя бесспорныеяпризнакиянедостаточности такжеяправогоясердца.яВпрочемядифференцированиеяритмаягалопаявязависимостияотявозник-
533
новенияя галопногоя тоная вя томя илия иномя желудочке,я такжея какя дифференцированиеяразличныхятиповяритмаягалопаявязависимостияотярасположенияягалопногоятонаявясердечномяцикле,янеяимеетя решающегоя значения,я такя какя значениея галопая любогоя типая являетсяяодинаковымявявидуятого,ячтояонявсегдаясвидетельствуетя ояфункциональномянарушенииямиокарда.
Значение и прогноз ритма галопа
Ритмя галопая имеетя большоея семиологическоея ия прогностическоея значение,я такя какя егоя наличиея заставляетя предполагатья серьезноея нарушениея функциия сердечнойя мышцы.я Появлениеяритмаягалопаявообщеяозначаетя«крикясердцаяояпомощи»,якакя обяэтомяудачноявыразилсяяОбразцов,яияявляетсяясерьезнымяпризывомяначатьясоответствующееялечение.яСогласнояопыту,яприобретенномуя прия лечениия большогоя количествая больных,я прогнозя ритмая галопая всегдая являетсяя серьезным,я такя какя средняяя продолжительностьяжизниясоявременияобнаруженияяритмаягалопаяуя больногоябываетязначительнояограниченаяи,ясогласноянекоторымя статистическимяданнымясоставляет 1—2 годая[ТомпсоняияЛевиня (Thompson, Levine) ия др.].я Однакоя вя отдельныхя случаяхя нельзяя ставитьяпрогнозянаяоснованиияналичияяодногоятолькояритмаягалопа,я ая необходимоя исходитья изя всейя клиническойя картины.я Ритмя галопа,я хотяя ия являетсяя наиболеея важнымя аускультативнымяфеноменомянаясердцеяприяпораженияхямиокарда,яоднакоявя тояжеявремяяонявесьмаямногозначеняиядатьяправильнуюяоценкуя егоя значениюя дляя прогнозая можноя толькоя совместноя ся остальнымия клиническимия признакамия болезни.я Ритмя галопая прия гипертиреозе,ятяжелойяанемиияилияприяостромякардите,явозникшемя вятечениеяинфекционнойяболезни,яможетябытьявременнымяявлением,я исчезающимя вместея ся излечениемя основногоя патологическогоя процесса.я Далеея указывают,я чтоя ритмя галопа,я выслушивающийсяя толькоя вя одномя изя положенийя телая илия непосредственноя послея физическойя деятельности,я имеетя вя общемя болеея благоприятныйяпрогноз,ячемястойкоявыслушивающийсяяритмягалопа.яОднакоядажеянеяисчезающийявятечениеянекоторогоявременияритмягалопаянеявсегдаяявляетсяяпредзнаменованиемяблизкойя смерти.яИзяклиническогояопытаяизвестно,ячтоянекоторыеябольныея остаютсяявяживыхядолгиеягодыяияритмягалопаяуянихянаблюдаетсяялибояпостоянно,ялибоявремяяотявременияоняисчезаетявяусло-
534
вияхяпокояяилиявярезультатеякардиотоническогоялеченияяиясновая появляетсяя прия физическойя деятельности,я дажея всегоя лишья послея ходьбы.я Однако,я когдая ритмя галопая исчезает,я вопрекия ожиданиям,япослеятогоякакяоняимелсяяуябольногояужеявятечениеянекоторогоя времени,я нельзяя всегдая вя этомя усматриватья поворотя кя лучшему.яКлиническийя опытяговоритяоятом,я чтояприяпрогрессированиия сердечнойя недостаточностия вместоя ритмая галопая могутя появлятьсяя другиея серьезныея признаки,я например,я абсолютнаяя аритмия.яИзвестно,ячтояритмягалопаячастояисчезаетянезадолгоядоя смерти.
Прогнозяуябольныхясяритмомягалопаязависитяещеяотядругихяобстоятельств.яВяобщемязначениеяритмаягалопаяявляетсяятемя серьезнее,ячемямладшеяданныйя больной.яОднакоя этоянеязначит,я чтоя вя пожиломя возрастея ритмуя галопая можноя нея придаватья большогоя значения.я Иногдая приходитсяя толькоя удивляться,я какя долгояприяритмеягалопаяуянекоторыхяпожилыхялицянаблюдаетсяя относительнаяя эйфория.я Междуя высотойя кровяногоя давления,я самойя поя себе,я ия возможностьюя возникновенияя ритмая галопая ия егояпрогнозомянотястрогойявзаимосвязи,яноявсеяжеяпри высокомя артериальномя давлениия ритмя галопая встречаетсяя всегоя чаще,я причемя вя такихя случаяхя прогнозя вя общемя бываетя лучше,я чемя когдая ритмя галопая появляетсяя прия нормальномя илия дажея прия пониженномя кровяномя давлении.я Возникновениея относительноя значительногояритмаягалопаяприяинфарктеямиокардаязаставляетя особеннояосторожноявысказыватьсяяояпрогнозе.яПрогнозяуябольныхясяритмомягалопаяопределяютятакжеядругиеяпризнакиянедостаточностия сердечнойя мышцы,я какя например,я степенья одышки,я наличиеяангинозныхяболей,япризнакиявенозногоязастояяияотеки.я Прогнозя ухудшаетсяя прия одновременномя наличиия альтерни- рующегояпульсаяиядыханияяЧейн-Стокса.
535
Рис. 29. Фонокардиографическая запись телесистолического дополнительного тона у больного с плеврокардиальными сращениями. а — электрокардиограмма, б—г — фонокардиограмма; б — пояс низкочастотных колебаний, в — пояс колебаний средней частоты, г — пояс высокочастотных колебаний. Дополнительный тон (обозначен стрелкой) располагается перед вторым тоном. В поясе колебаний средней частоты (в) хорошо выражен акцидентальный кардиопульмональный шум.
Вязаключениеяможноясказать,ячтояпоявлениеяритмаягалопа,яхотяябезусловнояиянеяявляетсяяпредвестникомясмертиявятечениеякороткогояпериодаявремени,яноязаставляетякрайнеяосторожноя подходитьякяпрогнозу.яУжеяпояэтойяпричинеянеобходимо,ячтобыя врачя быля хорошоя ознакомленя ная практикея ся этимя ритмомя ия применяля названиея ритмя галопая толькоя вя техя случаях,я когдая
536
вполнея определенноя делоя касаетсяя данногоя признакая ия избегаля выраженияя «намечающийсяя ритмя галопа»;я вя противномя случаея ритмя галопая можноя легкоя смешатья ся аускультативнымя признакомя гораздоя меньшегоя значенияя илия жея вообщея нея имеющимя никакогоязначения,якакянапример,ясярасщеплениемяпервогоятопая и т.п.
Систолический щелчок
Систолический щелчок, щелканье или треск («systol-
ic click») представляетя собойя особыйя поверхностный,я обыкновенноя громкий,я резкийя ия короткийя дополнительныйя тон,я напоминающийязвукящелканьяякнутом.яЭтотятонявозникаетявятечениея систолыяжелудочковяияпоявляетсяявясистолическойяпаузеямеждуя первымяиявторым тоном.яВябольшинствеяслучаевяонясоздаетявпечатлениеянепосредственнойяблизостиякявыслушивающемуяухуяия имеетя совершенноя своеобразныйя тембр,я которымя оня отличаетсяя нея толькоя отя нормальныхя сердечныхя тонов,я ноя ия отя другихя аускультативныхяфеноменовянаясердце.яМестоянаилучшегоявыслушивания,якакяправило,ярасполагаетсяявяобластияверхушкиясердцаяилиявяобластиямеждуяверхушечнымятолчкомяияобластьюямечевидногоя отросткая ия вя редкихя случаяхя краниальнеея вя областия основанияя сердцая илия каудальнеея вя областия полулунногоя пространствая Траубе (Traube). Этотя тоня можетя бытья настолькоя громким,я чтоя иногдая выслушиваетсяя ная всейя переднейя стенкея груднойя клетки.я Указанныйя дополнительныйя тоня быля описаня
Галлаварденом (Gallavardin) подяназваниемя «ложного раздвое-
ния второго тона сердца, симулирующего митральный
стеноз» («pseudodedoublement du deuxieme bruit du coeur simulant le retrecissement mitral»). ВульфертяияМарголис (Wolierth, Margolies) назвалия этотя феноменя «мезосистолическое щелканье» («midsystolic click»). Лиан (Lian) называетяего «cla-
quement pleuropericardique mesoou telesystolique». Наяфоно-
кардиограммеяонярасполагаетсяявоявремяясистолыямеждуяпервымя иявторымятономясердцая(рис. 29). СогласнояЛиануявябольшинствея случаевя оня регистрируетсяя ближея коя второмуя тону,я чемя кя
537
первому («claquement telesystolique»). Иногдая оня находитсяя
почтия ная одинаковомя расстояниия отя обоихя тоновя сердца («claquemerit mesosystolique»), ая вя видея исключения — ближея кя
первомуя топу («claquement protosystolique»). Дополнительныйя тоня обыкновенноя бываетя сплошным,я ая иногдая оня слагаетсяя изя двух—трехя компонентов,я следующихя быстроя Другя зая другом,я причемя вя такомя случаея оня можетя создаватья впечатлениея шумая трения.яОняможетяменятьсяяподявлияниемядыханияяилияположенияятела,яослабеватьяприявдохеяилияжеяослабеватьяиядажеяисчезатья вя положениия стоя.я Равнымя образомя времяя появленияя тоная поя отношениюя кя сердечномуя циклуя можетя менятьсяя прия дыхании,я причемя вя однойя фазея дыханияя оня можетя располагатьсяя ближеякяодному,яаявядругойяфазеяближеякядругомуятонуясердца.
Лиан,ятакяже,якакяияГаллаварден,ясчитает,ячтояпричинойя упомянутогоядополнительногоясистолическогоятонаяявляетсяярезкоеянатяжениеяплевроперикардиальныхятяжеобразныхясращенийя воя времяя систолыя желудочков.я Вя некоторыхя случаяхя подобныея сращенияя действительноя обнаруживалисья ная вскрытии.я Темя нея менееядополнительныйятоняотмечалсяяиявятехяслучаях,якогдаяная вскрытиия неябылояобнаруженояпризнаковяперенесенногоявоспаленияяперикарда.яЭтотятон,япоявсейявероятности,янеяимеетяникакогоя определенногоя патологическогоя значенияя ия егоя можноя обнаружитья такжея уя лиця ся нормальнымия даннымия соя стороныя сердца.я Информированностья оя данномя феноменея являетсяя важнойя толькоя дляя того,я чтобыя егоя нея смешиватья ся митральнымя трехчленнымя ритмомя илия ся ритмомя галопа,я что,я конечно,я былоя быябольшойяошибкойянеятолькоясядиагностической,яноятакжеяияся прогностическойяточкиязрения.
Перикард-тон
Протодиастолический тон при сдавливающем пери-
кардите. Важнымя аускультативнымя признакомя прия сдавливающемя перикардитея бываетя особыйя дополнительныйя протодиастолическийя тон.я Ная этотя феноменя обратиля вниманиея ужея
Фридрайх (Friedreich) ияназваляего «diastolischer Schleuderton».
538
Позжея этотя феноменя быля описаня Лианомя подя названием «la
vibrance pericardique isodiastolique ou protodiastolique». Этотя особыйя тоня бываетя болеея громким,я чемя нормальныея сердечныея тоны,я ся которымия оня образуетя трехчленныйя ритм.я Тоня можетя бытьярезким,ядажеящелкающим,яиязвучным.яИногдаяонядостигаетя необычайнойя интенсивности,я вя особенностия при pericarditis cal-
carea («bruit de canon» — пушечный выстрел). Нередкоя оня выслушиваетсяя во всейя областия сердцая ия большихя сосудов,я ая иногдаятакжеявяяремнойяямкеяиявянадключичныхявпадинах.яМестоянаилучшегоявыслушиванияяэтогоятонаябываетявяобластияверхушкия сердцая илия вя областия междуя верхушечнымя толчкомя ия левымякраемянижнейячастиягруднойякостияилиядажеяуямечевидногояотросткаясялевойястороны.яЕгоянеобходимояотличатьяотядругихя протодиастолическихя тонов.я Физиологическийя третийя тоня сердцая ия протодиастолическийя галопныйя тоня никогдая нея достигаютятакойясилыяиязвонкости,якакимиячастояотличаетсяяперикардиальныйятоняприясдавливающемяперикардите.яЭтотятонябываетя такжея болеея высокимя ия болеея резким,я чемя галопныйя тон.я Затрудненияя могутя появлятьсяя прия дифференцированиия перикардиальногоятонаяприясдавливающемяперикардитеяотядополнительногоямитральногоятонаяприямитральномястенозе,якоторыйяможетя бытья такжея необычайноя громкимя ия звучнымя ия выслушиватьсяя наябольшойяплощади.яОднако,яперикардиальныйятоняприясдавливающемя перикардитея бываетя единственнымя аномальнымя аускультативнымя феноменомя вя периодя диастолы,я вя тоя времяя как приямитральномястенозеячастоявыслушиваетсяяиядиастолическийя шум.яПрияотсутствииядругихяфизическихяпризнаковямитральногоя стенозая решениюя вопросая можетя содействоватья рентгеновскоея исследование.яОднакоясилаяиятембрядополнительногоядиастолическогоятонаяприясдавливающемяперикардитеянея всегдаябываютя такими,я какя этоя былоя сказаноя выше.я Вя такихя случаяхя бываетя трудноя отличитья егоя отя другихя аускультативныхя феноменовя ная сердцеяияэтоячастоябываетяисточникомядиагностическихяошибок.
539
Рис. 30. Фонокардиографическая запись дополнительного перикардиального диастолического тона при сдавливающем перикардите. На фонокардиограмме зарегистрирован первый тон, второй тон и дополнительный перикардиальный тон (обозначено стрелкой), амплитуда которого больше, чем амплитуда второго тона сердца.
Ная фонокардиограмме,я согласноя Лиану,я перикардиальныйятоняприясдавливающемяперикардитеяобыкновенноярегистрируетсяя приблизительноя черезя 0,07—0,09 секундыя послея началая колебанийя второгоя тона;я пауза,я отделяющаяя этотя тоня отя концая второгоя тона,я составляетя обыкновенно 0,01—0,06 сек.я Перикардиальныйя тоня можетя появлятьсяя ия позже;я такимя образомя отношениеявременияегояпоявленияякяфазамясердечногояциклаяможетя бытьятакимяже,якакяияуяфизиологическогоятретьегоятонаясердцаяия протодиастолическогоя галопногоя тона.я Амплитудая колебанийя перикардиальногоя тоная бываетя значительной — обыкновенноя большея амплитудыя колебанийя второгоя тона,я ая иногдая ия большея амплитудыя колебанийя первогоя тоная (рис. 30). Продолжительностьятонаяобыкновенноясоставляет 0,06—0,10 сек.
Гонзалос-Сабатье,я Баттро (Gonzales-Sabathie, Batfcro) ся сотр.янаяфонокардиограммах,язаписанныхяодновременноясяяремнойя флебограммой,я ая Лианя прия помощия электрокимограммы,я
540