6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfа)я либоя делоя касается,я собственноя говоря,я предсердногоя галопа,ямодифицированногояперемещениемясокращенияяпредсердия,я ая темя самымя ия галопногоя тона,я ная самоея началоя диастолыя желудочков,якакяэтояужеябылоясказано,
б)ялибояпротодиастолическийягалопныйятонянеяимеетяничегоя общегоя ся сокращениемя предсердий,я ая вызваня быстрымя наполнениемяжелудочкаявяначалеядиастолыяжелудочковяияявляетсяявыражением,якакяэтоявянастоящееявремяябольшейячастьюясчитают,япатологическияусиленногояфизиологическогоятретьегоятоная сердца.
Дифференцированиея ритмая галопая ная пресистолическийя ия протодиастолическийя типя галопая нея являетсяя всегоя лишья аускультативнымяилияграфическимяразвлечением,янояобусловленоя тем,я чтоя протодиастолическийя галопя вя общемя считаетсяя болеея серьезным,я чемя пресистолический.я Кя сожалениюя такаяя классификацияя ритмая галопая путемя простойя аускультациия уя койкия больногоячастояявляетсяяневозможнойяияприязначительнойятахикардиия могутя возникатья затрудненияя дажея прия анализея фонокардиограммы.
Некоторыея авторыя вя зависимостия отя мостая наилучшегоя
выслушиванияягалопаяраспознаютягалоп левого сердца, выслушиваемыйя главнымя образомя вя областия верхушкия сердцая илия
несколькоя краниальнеея ия медиальноея отя этойя области,я ия ритм
галопа правого сердца, выслушиваемыйялучшеявсегоянадянижнейячастьюягрудиныявяобластиямечевидногояотросткаяияслеваяотя него.я Ритмя галопая левогоя сердцая встречаетсяя гораздоя чащея ия вя случае,яеслияговорятяпростояояритмеягалопа,ятояподяэтимяназваниемяобыкновеннояподразумеваютялевостороннийягалоп.
Клиническоея описаниея ритмая галопая Наиболеея частымя типомя ритмая галопая являетсяя пресистолическийя галопя левогоя сердца.я Дополнительныйя тоня обыкновенноя бываетя менеея отчетливым,я чемя тоныя сердцая вя норме.я Оня бываетя глухим,я ая иногдая настолькоя ослабленным,я чтоя ся трудомя вызываетя впечатлениея звуковогоя феномена.я Вя такихя случаяхя оня скореея представляетя осязательное,я чемя слуховоея восприятие,я вя чемя легкоя убедитьсяя приялегкомяприкладываниияухаякягруднойястенке.яХарактерныйя признакя ритмая галопая вообщея состоитя вя том,я отоя дополнитель-
521
ныйя тоня вызываетя сотрясениея груднойя стенки (bruit-choc) ия дажея диффузноея приподыманиея ия прощупывающийсяя толчокя вя областиясердца,явяособенностиявяееясреднейячасти.
Пресистолическийяритмягалопаялевогоясердцаячащеявсегоя ия лучшея всегоя выслушивается,я прощупываетсяя илия дажея виденя простымя глазомя несколькоя медиальноя ия краниальноя отя областия верхушкия сердца,я приблизительноя вя четвертомя межреберномя пространствеявблизиялевойясреднеключичнойялиниияилияжеянепосредственноявяобластияверхушкиясердца,явяособенностиявятехя случаях,я когдая больнойя ложитсяя ная левыйя бок.я Прия весьмая громкомя ритмея галопая оня можетя выслушиватьсяя воя всейя предсердечнойяобластияиядажеяиногдаявяобластиямагистральныхясосудов;я вя такихя случаяхя местая наилучшегоя выслушиванияя располагаютсяя вя вышеуказанныхя областях.я Уя некоторыхя больныхя ритмягалопаяпоявляетсяятолькояпослеятого,якакяонияложатсяяная левыйябок,яилиясадятсяянесколькояразяподрядянаякойке,яилияжея делаютякакое-нибудьядругоеядвижение,яДляяобнаруженияяритмая галопая особенноя важноя выслушиватья больногоя непосредственноя послеяпереходаяегоявялежачееяположение,явяособенностиянаяле- выйябок,яилиясразуяжеяпослеяокончанияякакого-либоядвижения,я покая сердцея ещея находитсяя подя влияниемя измененийя кровообращения,я вызванныхя даннымя движением.я Ритмя галопая можетя появлятьсяя толькоя вя этотя моментя ия перестаетя обнаруживатьсяя послеятогоякакябольнойявятечениеянекоторогоявремениянаходитсяя вя условияхя покоя,я чтоя касаетсяя такжея ия некоторыхя другихя аускультативныхя феноменовя ная сердце.я Большоея значениея имеетя пальпация.я Прия прощупываниия верхушечногоя толчкая частоя обнаруживаютсяя двея вершины,я изя которыхя перваяя соответствуетя дополнительномуятону.
УжеяПотэн (Potain) обратилявниманиеянаято,ячтояуябольныхя ся ритмомя галопая систолическийя тоня уя верхушкия толькоя вя редкихяслучаяхязвучитянормально.яТакоеяявлениеянисколькоянея удивляет,ятакякакявябольшинствеяслучаевяделоякасаетсяябольныхя сянедостаточностьюялевогояжелудочка.яЧастояпервыйятонясердцая несколькояослабленяилияприглушен,яиногдаяоняпереходитявясистолическийяшумяилияполностьюяимязаменяется.яВторойятон,янапротив,я частоя характеризуетсяя звучнымя тембром.я Нередкоя оня бываетяусиленнымяилиядажеяакцентуированнымяиятемяотчетливеея отличаетсяя отя остальныхя двухя звуков.я Еслия исследующийя
522
врачясосредоточитсяятолькоянаявыявлениеядополнительногоятоная вядиастолическойяпаузе,ятояможетяслучиться,ячтояонясвоейяцелия неядостигнет.яБылоябыяошибкойяпредполагать,ячтоягалопныйятоня всегдаяпредставляетясобойянастолькоячеткояизолированныйязвук,я чтояегояможнояуловитьясамостоятельно.яНередкоявозникаетявпечатление,я какя будтоя галопныйя тоня сливаетсяя ся первымя тоном,я образуяядвойнойятон,яодинякомпонентякоторогоябываетянеясным,я какя быя отдаленным,я ая второйя болеея отчетливым.я Дляя распознанияя пресистолическогоя галопая наиболеея важнуюя ролья играетя правильнаяя оценкая всегоя ритма,я вызванногоя появлениемя дополнительногоя тоная ия егоя расположениемя поя отношениюя кя обоимя тонамясердца.яНаиболееянадежнымяспособомяраспознанияяритмая галопа,я дажея менеея отчетливого,я ия дифференцированияя галопая отядругихятрехчленныхяритмов,яявляетсяяхорошееязнаниеяритмая галопа.я Толькоя постоянныея упражненияя вя точениея длительногоя времения позволяютя ознакомитьсяя ся этимя важнымя клиническимя признаком.я Пользуясья толькоя описанием,я егоя нельзя,я кя сожалению,ядостаточнояточнояохарактеризовать.
Хорошейя подготовкойя слухая дляя распознаванияя ритмая галопа,ясогласнояЛобри (Laubry), являетсяяаускультацияяшейныхя вен.яСяпомощьюястетоскопа,япомещенногоявянадключичнуюяямку,я вя тоя место,я гдея обыкновенноя регистрируетсяя венныйя пульс,я иногдаядажеяприянормальныхяусловияхявятечениеяодногоясердечногоя циклая можноя слышатья трия сердечныхя звука,я изя которыхя дваяпервыхяявляютсяяглухими,яприближеннымиядругякядругу,яая третийяяснымяиязвучным.яЕслияисследуемоеялицоядояаускультациия выполняетя какие-нибудья движения,я вя результатея которыхя ускоряетсяясердечнаяядеятельность,яданныеявыслушиванияяшейныхя веня могутя весьмая удовлетворительноя воспроизводитья ритмя галопа.я Дляя уловленияя яремногоя трехчленногоя ритмая требуетсяя определеннаяя техникая ия навык.я Прия нормальныхя обстоятельствахя аускультацияя шейныхя веня частоя бываетя безрезультатной,я однакояуялицясяритмомягалопаянаясердцеяонаяудаетсяялегче.
Галопныйя тоня предсердногоя происхожденияя регистрируетсяя ная фонокардиограммея вя видея группыя колебанийя относительноягомогенногоявида,яначалоякоторыхяпоявременияпадаетяная
конеця зубцая Р ная электрокимограммея илия жея следуетя черезя 0,01—0,02 секундыяпослеяокончанияяэтогоязубца.яГалопныйятоня
523
являетсяя синхроннымя ся зубцомя А ная кардиограмме,я снятойя ся
областияверхушкиясердцаяиясяволнойя а наяяремнойяфлебограмме.я Оня состоитя изя группы 2—4, иногдая даже 6, колебанийя обычноянизкойячастоты (40—50 Гц);яиногдаячастотаяможетябытья болеея высокой (60—100 Гц).я Продолжительностья звукая вя среднемя составляетя 0,04—0,09 секунды.я Амплитудая колебанийя можетябытьявесьмаяразличной.яОбыкновеннояонаяменьше,ячемяамплитудаяколебаний первогоятона.яИногдаяприярегистрацииязвукая вяместеянаилучшегояегоявыслушиванияяколебанияябываютябольше,я чемя колебанияя первогоя тоная сердца.я Конеця галопногоя тоная предсердногоя происхождения,я какя правило,я отделеня отя началая первогоя тоная паузой,я продолжающейся 0,03—0,05 секунды.я Продолжительностья этойя паузыя зависитя отя разныхя факторов,я преждея всего,я однако,я отя отношенияя сокращенияя предсердийя кя времениясокращенияяжелудочковявясердечномяцикле.яПриячрез- мерноядлинномяинтервалеяР—R галопныйятоняудаляетсяяотяпервогоятонаяияпрослушиваетсяялегче.яНапротив,яприявесьмаякорот- комяинтервалеяР—R галопныйятоняприближаетсяякяпервомуятону,япауза,яотделяющаяяобаяэтихяфеноменаядругяотядруга,яисчезаетя ия уя выслушивающегоя врачая возникаетя впечатлениея раздвоенияя первогоя тона.я Ная фонокардиограмме,я однако,я видныя двея группыяколебаний,яизякоторыхявтораяярасполагаетсяявяместеянахожденияянормальногояпервогоятона,яаяперваяяследуетянепосред-
ственноя послея зубцая Р ная электрокардиограммея ия начинаетсяя передяначаломяэлектрическогояжелудочковогоякомплекса (QRS). Следовательно,я перваяя группая колебанийя представляетя собойя галопныйятоняпредсердногояпроисхождения.
Соотношениея времения появленияя галопногоя тоная предсердногояпроисхожденияявясердечномяциклеясяпредшествующимя вторымятономябываетявесьмаяразличнымяиязависитяпреждеявсегоя отячастотыясердечныхясокращений.яТахикардияяукорачиваетядиастолуяиятакимяобразомясокращениеяпредсердийяприближаетсяякя концуяпредшествующейясистолыяжелудочков.яВярезультатеяэтогоя галопныйятонятакжеяприближаетсяякяпредшествующемуявторомуя тонуясердцаяиястановитсяямезодиастолическимяилиядажеяпротодиастолическимязвуком,якакяэтояужеябылоясказаноявыше.яВятакихяслучаяхяможетявозникатьявопрос,якасаетсяялияделоявяданномя случаея галопногоя тона,я обусловленногоя толькоя сокращениемя предсердийяили же,явозможно,яделоякасаетсяятона,яобусловлен-
524
ногоякакясокращениемяпредсердий,ятакяиябыстрымянаполнениемя желудочковя вя протодиастолическийя периодя (такя называемыйя
«суммированный галопный тон»).
Протодиастолическийя галопя бываетя иногдая настолькоя четкоя выраженя клинически,я чтоя дляя егоя распознанияя нетя необходимостияпользоватьсяявспомогательнымияметодамияисследования.яВятипичныхяслучаяхяоняхарактеризуетсяятем,ячтоядополнительныйя тоня нея бываетя настолькоя глухим,я какя прия пресистолическомягалопе,яаявянекоторыхяслучаях онябываетядажеяявнояусиленным,я такя чтоя егоя легкоя отличитья отя остальныхя звуков.я Дополнительныйятоняприближенякоявторомуятонуяияможетяимитироватья раздвоениея второгоя тона.я Ритмя можетя напоминатья дак-
тиль _ _ 0. Быстрымя повторениемя слоговя там-та-та,я там-та-тая можноя довольноя хорошоя охарактеризоватья аускультативныея данныеянаясердце.яИногдаяпервыйятонябываетяглухим,япереходитя вяшумяилиядажеяимязамещается;явторойятонябываетяусиленнымя ия галопныйя тоня звучитя какя егоя эхо.я Прия протодиастолическомя галопе,я такя же,я какя ия прия пресистолическомя галопе,я качествоя отдельныхязвуковянеяявляетсяянастолькоярешающим,якакяихявзаимноеярасположениеявясердечномяциклеяияпостепенноеяисчезновение,я вызванноея приближениемя дополнительногоя тоная коя второмуятону.
Протодиастолическийя галопя выслушиваетсяя равнымя образомя лучшея всегоя уя верхушкия сердцая илия ная участкея междуя областьюяверхушкиясердцаяиягрудиной.яОбыкновеннояонявыслушиваетсяявоявсехяположенияхябольного.яКакяправило,явяположениия лежая оня выслушиваетсяя лучше,я чемя вя положениия стоя,я ая всегоялучше — вяположенииянаялевомябокуяиявоявремяявыдоха.я Вяположенииялежа,ялучшеявсегояпаялевомябоку,ябываетяиногдая заметнояпростымяглазом,яаятакжеяпрощупываетсяяприподыманиея груднойя стенки,я напоминающеея двухтактноея сотрясениея прия пресистолическомягалопе.
Такякакягалопныйятонясостоитяизяколебанийянизкойячастоты,ятояприяотносительноясильномянадавливанииястетоскопаяная груднуюястенкуяоняслухомянеявоспринимается.
Протодиастолическийя галопныйя тон,я вызванныйя стремительнымя поступлениемя кровия вя желудочкия вя началея диастолы,я характеризуетсяя ная фонокардиограммея аналогичнымия графиче-
525
скимияпризнаками,якакяфизиологическийятретийятонясердца.яОня начинаетсяячерез 0,11—0,15 секундыяпослеяначалаявторогоятоная ия отделеня отя концая второгоя тоная паузой,я продолжающейся 0,04—0,06 секунды.яЕгояпродолжительностьясоставляетяприблизительно 0,05 секунды.яЭтотятоняотвечаетяпротодиастолическомуя
подъемуяЕ наякардиограмме,яснятойясяобластияверхушкиясердца.
Физиологическийя третийя тоня сердцая ия протодиастолическийягалопныйятон,явозникающийявярезультате быстрогоянаполненияяжелудочков,яявляются,яследовательно,яаналогичнымия феноменамиявяграфическомяотношении.яКлиническаяякартина,яоднако,япозволяетядифференцироватьяобаяявленияядругяотядруга.яСя дифференциально-диагностическойя точкия зренияя такжея важно,я чтоянаяфонокардиограмме,янаякоторойязарегистрированяфизиологическийя третийя тоня сердца,я нея отмечаетсяя пресистолическихя колебаний,явятоявремяякакянаязаписи,янаякоторойязарегистрированяпротодиастолическийягалопныйятон,япочтиявсегдаявятойяилия инойя мерея отчетливоя изображеня весья пресистолическийя галопныйятон.яПрияодновременнойярегистрациияэлектрокардиограммыя ная фонокардиограммея можноя отличитья галопныйя тоня предсердногоя происхожденияя отя протодиастолическогоя галопногоя тона,я возникающегоя вя результатея быстрогоя наполнения желудочков.я Достаточноя напомнить,я чтоя галопныйя тоня предсердногоя проис-
хожденияя начинаетсяя толькоя кя концуя зубцая Р. Еслия галопныйя
тоняначинаетсяяпередяконцомязубцаяР, тоявятакихяслучаяхяделоя касаетсяяпротодиастолическогоягалопа.
Былоя ужея сказано,я чтоя прия значительнойя тахикардиия систолая предсердийя можетя наступитья вя началея диастолыя желудочковяиясовпастьясябыстрымянаполнениемяжелудочковякровьюявя началеядиастолы.яГалоп,явозникшийяприятакихяусловиях,янеяявляетсяяисключительноянияпредсердным,янияжелудочковымягалопом,я поя являетсяя результатомя сочетанияя обоихя этихя явлений.я
Такойя галопя называютя суммированным галопом. Прия слабоя выраженнойятахикардииясуммированныйягалопяможетявозникатья вятехяслучаях,якогдаяинтерваляР—R значительнояудлинен.
Обычноя указывают,я чтоя стремлениея дифференцироватья туяилияинуюяформуягалопаянояявляетсяяпрактическиянеобоснованным.яПринятоясчитать,ячтояпротодиастолическийягалопяявляетсяявяобщемяболееясерьезнымяпризнаком,ячемяпресистолический
526
галоп.я Оня можетя свидетельствоватья оя значительномя нарушениия функциия миокарда,я вызывающемя перемощениея сокращенияя предсердийя вя диастолическойя фазея желудочковя илия перегрузкуя левогоя желудочкая вя самомя началея диастолы.я Лиан (Lian) прия решениия этогоя вопросая рекомендуетя руководствоватьсяя тоном,я которыйя изолированя отя остальныхя двухя тонов,я приближенныхя другякя другу.яЕслияизолированныйятоняявляетсяявторымятоном,я тояделоякасаетсяяпресистолическогоягалопа,яаяеслияоняпредставляетя первыйя тон,я тоя речья идетя оя протодиастолическомя галопе.я Прия такомя чистоя теоретическомя подходея решениея кажетсяя легким,я такя какя будтоя быя требуетсяя всегоя лишья отличитья первыйя тоня отя второго.я Однакоя вя действительностия воя многихя случаяхя пресистолическийяияпротодиастолическийягалопянельзяяотличитья другя отя другая ужея простоя поя тойя причине,я чтоя ритмя галопая обыкновенноявстречаетсяяприяповышеннойячастотея— сердечныхя сокращений,я такя чтоя стремлениея ориентироватьсяя вя расположенииядополнительногоятонаяявляетсяяиллюзорным.яКромеятогояизя клиническогояопытаяизвестно,ячтояуябольных,яуякоторыхяпоявилсяягалоп,ядляяпрогнозаярешающимияявляютсяятакжеядругиеяфакторы,я которыея частоя имеютя гораздоя большеея значение,я чемя отношениеягалопногоятонаякяфазамясердечнойядеятельности.яВвидуя вышеописанныхя затрудненийя клиническоея дифференцированиея пресистолическогоя ия протодиастолическогоя галопая теряетя своея значениея ия приложенныея усилияя нея отвечаютя полезномуя результату.
Прияобнаружениияритмаягалопаяуябольныхясямерцаниемя предсердийяияабсолютнойяаритмиейяжелудочковяделоянесомненноякасаетсяянеяпресистолического,яаяпротодиастолическогоягалопа.яПриятрепетаниияпредсердийягалопяможетябытьяпротодиастолическимя илия пресистолическим,я такя какя сокращенияя предсердий,я несмотряя ная ихя чрезмернуюя частоту,я бываютя довольноя сильнымия дляя того,я чтобыя вызватья достаточноя сильныйя притокя кровиявяжелудочекявоявремяясокращенияяпредсердий.
Распознаниея ритмая галопая иногдая наталкиваетсяя ная затруднения.яНаяпрактикеячастояслучается,ячтояритмягалопаяостаетсяя нераспознанным,я такя какя врачя нея выслушиваетя сердцея ся необходимымя вниманиемя илия дажея бываетя недостаточноя ознакомленясяэтимяважнымяаускультативнымяфеноменом.яСядиагностическойя точкия зренияя необходимоя помнить,я чтоя ритмя галопая
527
появляетсяяуялицясяповреждениемясердцаяияобыкновенноясопровождаетсяя разнымия признакамия перегрузкия ия недостаточностия работыя сердца.я Изя субъективныхя жалоб сюдая относятсяя болия ангинозногоя характера,я одышкая прия физическойя деятельностия илия прия укладываниия коя сну,я приступыя спонтанногоя ночногоя удушьяя илия жея острогоя отекая легких.я Изя числая объективныхя признаковянаиболееяважнымяявляетсяяувеличениеясердца,явяособенностиялевого,яжелудочка,ясистолическийяшумявяобластияверхушкия сердцая ная почвея относительнойя недостаточностия двустворчатогоя клапана,я повышеннаяя частотая сердечныхя сокращений,я альтернирующийя пулься ия артериальнаяя гипертония.я Указанныея симптомы,я хотяя ия нея являютсяя непременнымия сопроводительнымияявлениямияприягалопе,яоднакояониязаставляютяврачая сосредоточитья своея вниманиея ная подобноея нарушениея сердечногояритма.
Ритмягалопаянеяследуетясмешиватьясядругимиятрехчленнымия ритмами,я выслушиваемымия вя областия сердца.я Главнымя образомя необходимоя отличатья пресистолическийя галопя отя раздвоенияя первогоя тоная ия протодиастолическойя галопя отя раздвоенияявторогоятона,яотяфизиологическогоятретьегоятонаясердцаяияотя трехчленногояритмаяуяверхушкияприямитральномястенозе.
Физиологическоеярасщеплениеяиядажеяраздвоениеяпервогоятонаяврядялияможетявызватьясомненияяуяопытногояврачаяввидуя непостоянствая ия изменчивостия прия изменениия положенияя телаябольногояияприядыхании.яВниманияязаслуживаетяпатологическоеяраздвоениеяпервогоятона,явыслушиваемоеявяобластиямеждуя верхушкойя сердцая ия левымя краемя груднойя кости,я встречающеесяяуямногихялицясяартериальнойягипертониейяияувеличениемя сердцая ия уя некоторыхя больныхя ся хроническимия поражениямия дыхательныхя органов,я ая следовательно,я прия патологическихя состояниях,я при которыхя нередкоя появляетсяя такжея ритмя галопа.я Прияраздвоениияпервогоя тонаясначалаявыслушиваютсяядваязвука,я расположенныея непосредственноя Другя возлея друга,я ая затемя самостоятельныйятон.яРаздвоениеяпервогоятонаялучшеявыслушиваетсяявяположенииястоя,ячемявяположенииялежаяиянеясопровождаетсяяосязательнымяощущением.
Иногдая прия митральномя стенозе,я вя случаея отсутствияя кошачьегоя мурлыканьяя ия шумая вя диастолическойя паузе,я возникаютя затрудненияя прия дифференцированиия ритмая галопая отя
528
трехчленногоя ритма.я Трехчленныйя ритм приямитральномястенозе,я вызванныйя раздвоениемя второгоя тона,я обыкновенноя распознаетсяя легко.я Местомя наилучшегоя выслушиванияя бываетя областьялегочнойяартерии,яаявторойятоняприяэтомячастоябываетяот- четливояусилен.яДифференциально-диагностическиеязатрудненияя касаютсяямитральногоятрехчленногояритма,явозникающегоявярезультатея появленияя новогоя дополнительногоя тоная послея второгоя тона.я Вя типичныхя случаяхя акцентуацияя ия отрывистостья первогоя тона,ячистыйятембр,ягромкостьяиядажеязвонкостьядополнительногоямитральногоятонаяпридаютямитральномуятрехчленномуяритмуя настолькоя своеобразныйя акустическийя характер,я чтоя оня относительноялегкоязапечатлеваетсяявяпамятиятого,якомуяпришлосьяегоя несколькояразяаускультировать.яВпрочем,янекоторыеяобстоятельстваяуказываютяпутьякяправильному диагнозу.яМитральнымястенозомя болеютя лицая молодогоя возраста,я частоя ся ревматическимя анамнезом;я левыйя желудочекя бываетя неувеличенным,я давлениея кровиявя большинствеяслучаевяотвечаетянорме,яилиядажеяслегкая понижено,я весьмая частоя отмечаетсяя абсолютнаяя аритмия. Прия ритмеягалопа,янаоборот,яприходитсяяиметьяделоясябольнымияпожилогоявозраста,ясяувеличеннымясердцем,ясяартериальнойягипертониейя ия разнымия проявлениямия недостаточностия сердечнойя деятельности.я Больнойя долженя всегдая подвергатьсяя обследованиюянепосредственнояпослеяпереходаявялежачееяположение,япо- слеявыполненияякаких-нибудьяфизическихядвиженийяи,яглавнымя образом,я послея тогоя какя оня принимаетя лежачеея положениея ная левомябоку,ятакякакявсеяэтоясоздаетяблагоприятныеяусловияядляя выявленияякакяритмаягалопа,ятакяияфизическихяпризнаков,яважныхя дляя диагнозая митральногоя стеноза.я Несмотряя ная всея этия мероприятия,яиногдаясоздаетсяяположение,якогдаянельзяярешитья вопрос,якасаетсяялияделоямитральногояпорока,явозможноясяотносительнойя недостаточностьюя двустворчатогоя клапана,я илия жея ритмая галопа.я Вя такихя случаяхя решениюя вопросая способствуетя рентгеновскоея ия электрокардиографическоея исследования.я Иногда,яоднако,я неяостаетсяя ничегоя другого,якакяповременитьясяпостановкойя диагнозая вя надежде,я чтоя вя течениея дальнейшегоя наблюденияя появятсяя какие-либоя признаки,я которыея смогутя принестиярешение.
Такякакяпротодиастолическийягалопныйятонярасполагаетсяявясердечномяциклеянаятомяжеяместе,якакяияфизиологическийя
529
третийя тон,я тоя путемя однойя толькоя аускультациия обыкновенноя невозможноя отличитья протодиастолическийя галопя отя сердечногоя ритма,я вызванногоя слышимымя физиологическимя третьимя тоном.я Решенияя нея приносятя дажея графическиея данныея фонокардиограммы.я Правда,я физиологическийя третийя тоня бываетя частоя настолькояслабым,ячтоядляяегоявыявленияятребуетсяяопределеннаяя виртуозностья слуха.я Однакоя вя другихя случаяхя различиея интенсивностия обоихя указанныхя аускультативныхя явленийя сглаживается,яфизиологическийятретийятоняможетябытяявноягромким,яая трехчленныйя ритмя настолькоя отчетливым,я чтоя поя даннымя аускультациия нельзяя установить,я гдея кончаетсяя физиологическоея состояниеяияначинаетсяяпатологическое.яНекоторымяпособием,явя зависимостияотяобстоятельств,ямоглаябыяслужитьянепостоянностья физиологическогоятретьегоятонаяияегоязависимостьяотяположенияя больногоя ия егоя дыхания.я Дифференциациюя можноя произвестия толькоя поя всейя клиническойя картине.я Физиологическийя третийя тоня встречаетсяя главнымя образомя уя детейя ия лиця молодогоя возрастаясяболезненнояраздражимойясердечнойядеятельностью,явятоя времяя какя протодиастолическийя галопя выслушиваетсяя уя лиця ся сердечнойя недостаточностьюя ия отличаетсяя своимя постоянством;я оня представляетя собойя единственныйя типя ритмая галопа,я выслушиваемыйя прия сердечнойя недостаточности,я сопровождающейсяя мерцаниемя предсердийя ся абсолютнойя аритмиейя желудочков.я Протодиастолическийя галопя отнюдья нея являетсяя столья частымя аускультативнымя феноменом,я какя физиологическийя третийя тоня сердцая ия обнаруживаетсяя вя большинствея случаевя уя взрослых.я Прия обнаружениия протодиастолическогоя галопая уя молодогоя человекаясердцеябываетяувеличеннымяияобнаруживаютсяяпризнакия сердечнойя недостаточности,я вя тоя времяя какя физиологическийя третийя тоня выслушиваетсяя уя лиця ся неувеличеннымя сердцемя ия безяпризнаковясердечнойянедостаточности.
Следуетя ещея подчеркнуть,я чтоя прия дифференцированиия
галопныхя тонов, представляющихя собойя явноя патологическиея феномены,яиятретьегояиячетвертого-тоновясердца,якоторыеяпред- ставляютя собойя физиологическиея явленияя ия регистрируютсяя ная фонокардиограммахявятехяжеяфазахясердечногояцикла,явякоторыхя появляютсяя такжея галопныея тоны,я нельзяя полагатьсяя ная различияя частотыя ия амплитудыя колебаний,я записанныхя ная фонокардиограмме.я Опытя аускультациия сердцая показывает,я чтоя напри-
530