6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Рис. 24. Раздвоение второго тона, флебограмма яремной вены

иэлектрокардиограмма. На яремной флебограмме отмечается три физиологических подъема: пресистолическая волна а, протосистолическая волна с и протодиастолическая волна v. Первый тон сердца (вершина зубца R па электрокардиограмме) располагается между волнами а

ис. Волна v появляется на кривой после зубца Т на электрокардиограмме. Первый компонент раздвоенного второго тона по времени отвечает самой нижней части понижения х между волнами а и с, а второй компонент раздвоенного второго тона — восходящему плечу волны у, т. е. участку перед вершиной волны v.

Рис. 25. Фонокардиограмма больного с установленной рентгенологически типичной митральной конфигурацией тени сердца и с наличием мерцания предсердий. Единственным аускультативным признаком митрального стеноза является дополнительный митральный тон отчетливо выраженный на фонокардиограмме (обозначено стрелкой).

Подя ритмомягалопаяподразумевается трехчленныйяритм,я трияотдельныхятонаякоторогоявоспринимаютсяяаускультирующимя

511

ухомя совершенноя ясноя отдельноя черезя одинаковые,я приблизительно,я интервалыя времения ия этая тройкая тоновя повторяетсяя регулярноя безя обычной,я болеея продолжительнойя паузы.я Ударениея прияэтомянаходитсяялибоянаятретьем,ялибоянаявторомятонеяданнойятройки.яПрияударенииянаятретьемятонеяритмягалопаянапоминаетяанапест 0 — 0 — —, прияударенииянаявторомязвукеяритмя галопая проявляетсяя метрическия какя амфибрахийя 0я — — — 0. Путемя звукоподражанияя ритмя галопая можноя довольноя хорошоя изобразитья вя первомя случаея рядомя слоговя та-та-та,я та-та-та,я воя второмя случаея та-та-та,я та-та-та,я повторяемыхя быстроя Другя зая другом.яТакяже,якакялошадьянеяможетяскакатьягалопомябезяускоренияятемпа,ятакяиянаясердцеяритмягалопаяпроявляетсяянаиболееяотчетливояприяопределенномяповышенииячастотыясердечнойя деятельности.я Наиболеея благоприятныея условияя возникаютя прия частотеяоколо 100 ударовявяминуту,явятоявремяякакяприячастотея менее 70 иясвыше 120 ударовявяминутуяритмягалопаявыслушиваетсяя толькоя вя редкихя случаях.я Зависимостья ритмая галопая отя частотыясердечнойядеятельностияможноянагляднояпродемонстрироватья прия помощия рефлексая каротидногоя синуса,я вызываемогоя путемянадавливанияянаяшеюявясоответствующемяместе.яПриязамедленииясердечнойядеятельностияритмягалопаяможетяисчезнутья ия сновая появитьсяя послея возобновленияя первоначальнойя повышеннойячастотыясердечныхясокращений.

Ритмя галопая возникаетя следующимя образом:я кя систолическомуя ия диастолическомуя тонуя присоединяетсяя патологиче-

скийя третийя тон (bruit surajoute — согласноя обозначениюя Потэна).я Ужея Потэня установил,я чтоя галопныйя тон,я какя правило,я появляетсяя воя времяя диастолыя желудочков,я чащея всегоя либоя вя концея этойя фазы,я называемомя вя клиническойя обиходнойя речия

пресистолой, — пресистолический галоп, либо вя начальномя периодея диастолыя желудочков — протодиастолический галоп. Можноя допустить,я чтоя галопныйя тоня будетя располагатьсяя приблизительноя посерединея диастолы — мезодиастолический

галоп, согласноя обозначениюя Потэна.я Вя действительности,я однако,яделоянеякасаетсяясамостоятельногоятипаяритмаягалопа,яноя толькоя особогоя вариантая либоя пресистолического,я либоя протодиастолическогоя галопа,я обусловленногоя расположениемя дополнительногоя тоная приблизительноя посерединея короткойя диа-

512

столыявяслучае,якогдаяповышениеячастоты сердечнойядеятельностиядостигаетяопределеннойястепени.

Подразделениея ритмая галопая ная пресистолическийя ия протодиастолическийягалопяосновываетсяянаярезультатахяизученияя апикальнойя кардиограммыя ия яремнойя флебограммыя уя лиц,я страдающихяритмомягалопа.

Изябольшогоячислаяпредложенныхягипотезяоягенезеяритмаягалопа,янаиболееяприемлемойядоясихяпоряявляетсяяклассическоея объяснениея Потэна,я согласноя которомуя галопныйя тоня возникаетя вследствиея аномальнойя вибрациия стенкия желудочкая воя времяябыстрогояегоянаполненияякровьюяприяусловии,ячтоярезистентностья стенкия желудочкая пониженая вследствиея альтерациия состоянияямиокарда.яЗатемятолчокякровияпередаетсяянаягруднуюя стенкуяиявызываетяееявибрацию.

Желудочки,я какя известно,я вя физиологическихя условияхя нея наполняютсяя постепенноя ия регулярно.я Ная кривойя кардиограммы,яснятойясяобластияверхушкиясердцая(см.ярис. 23), отмечаютсяя двая подъемая воя времяя диастолы:я протодиастолическийя

подъемя Е ия пресистолическийя подъемя А,я изя которыхя каждыйя

выражаетя быстроея наполнениея желудочкая кровью.я Подъемя Е наступаетя вскорея послея началая диастолыя ия отвечаетя периодуя быстрогоя наполненияя внезапноя расслабленногоя желудочкая вя протодиастолическомяпериоде;янаполнениеяпроисходитяпослеяоткрытияяатриовентрикулярныхяклапанов,ячтояотвечаетяснижению

D наякардиограмме.яПосле зубцаяЕ криваяяверхушечногоятолчкая весьмая медленноя повышаетсяя (периодя медленногоя наполненияя

желудочка)я вплотья доя пресистолическогоя зубцая А,я имеющегоя непосредственноеяотношениеякясокращениюяпредсердияяиявыражающегояпоступлениеякровиявяжелудочекявярезультатеясистолыя предсердия.я Прия мерцаниия предсердийя ная кардиограммея этотя

зубецяотсутствует,явятоявремяякакязубецяЕ сохраняется.

Всеясостояния,яприякоторыхяповышаютсяяразмерыяияскоростьякровотокаявяжелудочки,якакянапримеряфизическоеянапряжение,я лихорадка,я анемияя ия гипертиреоз,я способствуютя возникновениюягалопногоятона.яЧемябольшеяальтерацияямиокарда,ятемя меньшеея сопротивлениея противопоставляетя стенкая желудочкая толчкуякровияприядиастолическомянаполнениияжелудочка.яНаи-

513

болееяблагоприятныеяусловияядляявозникновенияягалопногоятоная создаютсяяприясочетаниияобоихяуказанныхяфакторов.яЧемябыстреея ия большея токя крови,я поступающейя вя правыйя желудочекя вя определенныеяфазыядиастолыяжелудочка,ятемяменьшееяотклонениея отя нормальногоя состоянияя сердечнойя мышпыя бываетя достаточнымя для возникновенияя галопногоя тона.я Ся другойя стороны,я прия тяжеломя повреждениия сердечнойя мышцыя ритмя галопая можетяпоявитьсяяприянеускоренномяилиятолькоянезначительнояускоренномякровотокеяизяпредсердияявяжелудочек.

Прия патологическихя состояниях,я прия которыхя быстроея поступлениея кровия вя желудочекя вызываетя галопныйя тон,я этотя

дополнительныйятоняможетявозникатьяодновременноясязубцомяА ная кардиограммея (галопныйя тоня предсердногоя происхождения)я

илия одновременноя ся зубцомя Е (желудочковыйя галопныйя тоня вя результатеябыстрогоянаполненияяжелудочкаявяначалеядиастолы).

Ритмягалопа,явызванныйярезкимянаполнениемяжелудочкая вя началея диастолы,я встречаетсяя нея такя часто,я какя ритмя галопа,я вызванныйясокращениемяпредсердий.яПриямерцаниияпредсердийя неяможетявозникатьягалопныйятоняпредсердногояпроисхождения;я онявсегдаяявляетсяяпротодиастолическим.яРитмягалопаявяданномя случаея являетсяя патологическимя выражениемя физиологическогоя третьегоя тоная сердца,я столья частоя выслушиваемогоя уя здоровыхя детейя ия подростковя и,я какя правило,я ужея нея выслушиваемогоя уя взрослыхялицясояздоровымясердцем.

Систолуяпредсердийявянормеянельзяяустановитьянияпальпацией,янияаускультацией,яиятолькояприянекоторыхяпатологическихясостоянияхяонаяможетяпроявлятьсяяаускультативно,якакяэтоя ужея былоя сказано.я Последнеея наблюдаетсяя вя особенностия прия полнойяатриовентрикулярнойяблокаде.яВятакомяслучаеяиногдаявоя времяя длинныхя диастолическихя паузя прия внимательнойя непосредственнойя аускультации,я лучшея всегоя вя областия верхушкия илия ная участкея междуя областьюя верхушкия сердцая ия областьюя грудины,я можноя уловитья глухие,я какя быя отдаленныея звуки.я Ная нихя обратиля вниманиея ужея Стоке (Stokes) ия отнеся ихя зая счетя сокращенияя предсердий.я Позднеея Юшар (Huchard) описаля ихя

как «bruits systoliques en echo» иясчитал,ячтояониявызваныянеполнымиясистоламияжелудочков,яне вызывающимияартериальнойя пульсации.я Дальнейшиея исследованияя показали,я чтоя возникно-

514

вениея упомянутыхя звуковя связаноя ся деятельностьюя предсердий,я ноя чтоя этия звукия нея возникаютя вя результатея вибрациия стенкия предсердия,я ая исходятя изя стенокя желудочков.я Ония возникаютя прияусиленныхясокращенияхяпредсердийяилияжеявятехяслучаях,я когдая сокращениея предсердияя происходитя вя такоея время, — вследствиея нарушенияя атриовентрикулярнойя проводимости — чтояэтоясокращениеяотражаетсяянаяжелудочкеявямомент,яблагоприятныйядляявозникновенияязвука,япричемявяособенностиятогда,я когдаяжелудочкиянаходятсяявясостояниияповышеннойяготовностия кя вибрации,я т.я е.я прия снижениия тонусая миокарда.я Указанныея звукия предсердногоя происхожденияя можноя иногдая уловитья прия атриовентрикулярнойя блокадея толькоя послея того,я какя больнойя ложитсяя ная левыйя бок.я Весьмая частоя ония прия атриовентрикулярнойяблокадеявообщеянеяпрослушиваются.яГаллаварденяназваля этия звукия галопнымия звукамия ия описываля ихя какя галопя прия

блоке («galop du bloc») («галопный блок»), такялакяоняпредполагал,ячтояприявозникновениияуказанныхязвуковяследуетясчитатьсяясяаналогичнымияизменениямиявястенкеяжелудочка,якакяуя больныхясяпресистолическимяритмомягалопа,янесмотряянаяотсутствиея уя этихя больныхя атриовентрикулярнойя блокады.я Однакоя звукя предсердногоя происхожденияя можноя услышатья ия зарегистрироватьяприяполнойяатриовентрикулярнойяблокадеятакжея уянекоторыхябольных,яуякоторыхянеяимеетсяяникакихяпризнаковя недостаточностиямиокарда.яЛиан (Lian) считает,ячтоявяэтихяслучаяхяприявозникновенииязвукаяпредсердногояпроисхожденияяиграетярольячрезвычайноямощноеясокращениеяпредсердий,ясильноя отражающеесяянаястенкеяжелудочков.

Участиея сокращенияя предсердияя вя возникновениия пресистолическогоягалопаянеоспоримо.яНеязарегистрированоянияодногояслучаяявозникновенияяпресистолическогоягалопаяприяотсутствиия сокращенияя предсердий.я Вя пользуя участияя предсердияя вя возникновениия галопногоя тоная свидетельствуетя исключительноя

большаяяпредсерднаяяволнаяа наякардиограмме,якотораяявянормея бываетяотчетливойятолькоявяредкихяслучаях.яГалопныйятонясоот-

ветствуетявершинеяэтойяволныяа, вызваннойясокращениемяпредсердия.я Расположениея галопногоя тоная вя сердечномя циклея зависитя толькоя отя отношенияя сокращенияя предсердийя кя фазамя сердечнойя деятельности.я Безя значительногоя удлиненияя времения проведенияясистолическогояимпульсаяизяпредсердийявяжелудоч-

515

ки,ягалопныйятоняпоявляетсяякяконцуядиастолыяжелудочков,ят.яе.я вя пресистолея непосредственноя передя первымя тоном.я Прия изменениияотношенияясистолыяпредсердийякяфазамясердечногояциклая галопныйя звукя перемещаетсяя одновременноя ся этойя систолой.я

Поэтомуя Дюшозаль (Duchosal) считает,я чтоя названиея аурику-

лярный или же предсердный галоп являетсяя болеея подходя-

щим,ячемяназваниеяпресистолическийягалоп.

Рис. 26а. Фонокардиографичекая запись пресистолического галопа при трансмуральном инфаркте передней стенки сердца. G — галопный тон.

516

Рис. 266. Фонокардиографическая запись пресистолического галопа при гипертонической болезни Сердца, зарегистрированная при повышенной скорости передвижения регистрирующей ленты. G— галопный тон.

Графическиеяисследованияяпоказали,ячтояинтервалямеждуя сокращениямия предсердийя ия желудочковя уя больныхя ся пресистолическимя галопомя бываетя длиннее,я чемя вя норме.я Отя продолжительностия этогоя интервалая зависитя доя некоторойя степения аускультативноея проявлениея галопногоя тона.я Прия нормальномя интервалея междуя сокращениемя предсердийя ия сокращениемя желудочковя (интерваля Р—R. ная электрокардиограмме)я галопныйя тоня предсердногоя происхожденияя располагаетсяя ная короткомя расстояниияпередяпервымятоном.яПрияукорочениияинтервалаяР— R галопныйятоняприближаетсяякяпервомуятону.яВятакихяслучаяхя егоя трудноя отличитья отя первогоя тоная ия возникаетя впечатлениея скореея расщепленияя илия удлиненияя первогоя тоная сердца,я вя тоя времяя какя прия удлинениия указанногоя интервалая раздельностья обоихя вышеупомянутыхятоновястановитсяяболееязаметнойяиянаконецятрехчленныйяритмягалопаяпроявляетсяясовершеннояотчетливо.я Прия удлинениия интервалая междуя сокращениемя предсердийя ия сокращениемя желудочковя вследствиея чрезвычайногоя удлиненияя проведенияя систолическогоя импульсая изя предсердияя вя желудочкия (удлиненныйя интерваля Р—R) илия прия укорочениия продолжительностия диастолыя вя результатея тахикардии,я галопныйятоняпредсердногояпроисхожденияяприближаетсяякоявторомуя тонуя предшествующегоя сердечногоя циклая ия наконеця располагаетсяяближеякянему,ячемякяпервомуятону,яследующемуязаягалоп-

517

нымятоном.яДополнительныйятонятакимяобразомястановитсяямезодиастолическимяилияжеяпротодиастолическим;явятомяжеясмыс-

леяменяетсяяпресистолическийяподъемя А наякардиограмме,яснятойя ся областия верхушки,я ся которымя указанныйя тоня синхронен.я Еслия вя результатея удлиненияя интервалая междуя сокращениемя предсердийяияжелудочков,яилиявярезультатеязначительнойятахикардии,яилиявследствиеявлиянияяобоихяэтихяфакторов,ясокращениея предсердийя поя времения совпадаетя ся протодиастолическимя периодомя быстрогоя наполненияя желудочков, — оя чемя свиде-

тельствуетясовпадениеяподъемая А сяподъемомя Е, — тоявятакомя случаеятокякрови,япоступающейявяжелудочекявяпериодяегоябыстрогоянаполненияявяначалеядиастолы,ясоединяетсяясятокомякрови,я выброшеннойявяжелудочекявярезультатеясокращенияяпредсердия,я ия такимя образом,я вследствиея суммированияя галопногоя тоная предсердногояпроисхожденияясягалопнымятоном,яобусловленнымя быстрымянаполнениемяжелудочкаяможетявозникнутьявесьмаяинтенсивныйя звук.я Вульферт (Wolterfch) ия Марголис (Margolies) (1933) рекомендовалияназыватьяданныйяслучайясуммированнымя

галопом («summation gallop»). Этия авторыя считают,я чтоя прия отсутствиия достаточногоя навыкая вя отношениия выслушиванияя галопногоя тоная исследующийя врачя вя редкихя случаяхя слышитя другойятипяритмаягалопа,ячемяименноявышеуказанныйясуммированныйятип.

518

Рис. 27. Фонокардиографическая запись протодиастолического галопа при декомпенсированной гипертонической болезни сердца. G— галопный тон.

Некоторыеяавторыяописываютятакжеясистолический га-

лоп, т.яе.ятрехчленныйяритм,янапоминающийяритмягалопа,яоднако,я обусловленныйя появлениемя звуковя разногоя происхождения,я мэханизмявозникновенияяияклиническоеязначениеякоторыхяполностьюяотличаютсяяотямеханизмаявозникновенияяияклиническогоя значенияя галопногоя тона,я возникающегоя прия снижениия тонусая миокарда.я Дополнительныея звукия могутя бытья плевроперикардиальногояпроисхождения,яилияжеяониямогутявозникатьявярезультатеяраздвоенияяпервогоятонаясердца,яилияпоявленияядругихяаускультативныхяфеноменов.яСледовательно,ясяклиническойяточкия зренияя мыя нея считаемя правильнымя говоритья вя вышеуказанныхя случаяхяояритмеягалопаяияпредпочитаемяприменятьяэтоятрадиционноея названиея дляя обозначенияя звуковыхя феноменов,я столья искусноя описанныхя Потэном,я диагностическоея ия прогностическоеязначениеякоторыхябылояпроверенояпочтиястолетнимяклиническимяопытом.

Рис. 28а. Фонокардиографическая запись пресистолического галопного тона (G ps) и протодиастолического галопного тона (Gpd) у больного, страдающего декомпенсированной гипертонической и коронарной болезнью сердца.

519

Рис. 28б. Фонокардиографическая запись суммированного галопа (обозначен стрелкой).

Фонокардиографическиея исследованияя зая последнеея времяя такжея показали,я чтоя галопныйя тоня бесспорноя являетсяя диастолическимя феноменом.я Вя тоя жея времяя этия исследованияя подтвердилия существованиея двухя основныхя типовя ритмая галопая (см.ярис. 26—28):

1.пресистолическогояилияжеяпредсердногояритмаягалопа,я вявозникновенииякоторогоясоучаствуетясокращениеяпредсердий;

2.протодиастолическогоя ритмая галопа,я которыйя можетя возникатьяпосредствомядвухяразличныхямеханизмов:

520