Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

.pdf
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
8.13 Mб
Скачать

другязаядругомябезяинтервала.яОбеягруппыяраздвоенногоявторогоя тоная часто бываютя приблизительноя одинаковымия какя вя смыслея амплитудыяиячастотыяколебаний,ятакяиявясмыслеяихяпродолжительности;я нередко,я однако,я одная группая преобладаетя надя другой.яЧастоянаяоднойяиятойяжеякривойянаблюдаетсяярасщеплениея второгоятона,явыраженноеявяразнойястепени,яначинаяясяединогоя второгоятона,явплотьядоячеткогояраздвоенияясяпаузамияразличнойя продолжительности.я Общаяя продолжительностья раздвоенногоя второгоя тоная всегдая больше,я чемя продолжительностья нормальногояединогоятона.яВяэтомязаключаетсяяосновное различиеямеждуя раздвоениемя второгоя тоная ия раздвоениемя первогоя тона.я Вя крайнихяслучаяхяобщаяяпродолжительностьяраздвоенногоявторогоя тоная достигает 0,14 секунды.я Втораяя группая раздвоенногоя второгоятонаяначинаетсяячерез 0,03—0,07 секундыяпослеяначалая первой группыя ия толькоя вя некоторыхя случаяхя блокадыя левойя ножкияпучкаяГисаяэтаяпаузаясоставляетясвыше 0,07 секунды.

Механизмя возникновенияя расщепленияя ия раздвоенияя второгоятона,якакяправило,ясостоитявяасинхронномязакрытиияполулунныхя клапановя аортыя ия легочнойя артерии.я Такимя образомя напряжениеяклапановяаортыяиялегочнойяартерииянеяпроисходитя одновременно.яВяподавляющемябольшинствеяслучаевяраздвоениея второгоя тоная обусловленоя запаздываниемя закрытияя клапановя легочнойяартерии.яТакойямеханизмяимеетяместоявсегдаяприяфизиологическомя расщеплениия ия вя подавляющемя большинствея случаевя патологическогоя раздвоения.я Физиологическоея расщеплениеявторогоятона,явянормеяобнаруживаемоеявплотьядоясреднегоя возрастаявяобластияаускультацииялегочнойяартерии,явыслушиваетсяявяконцеявдохаяиявяначалеявыдоха,якакяэтояужеябылоясказаноя выше.я Запаздываниея закрытияя клапановя легочнойя артериия обусловленоя вя данномя случаея большимя притокомя кровия вя правыйя желудочекя воя времяя вдохая вследствиея увеличенияя отрицательногоявнутригрудногоядавленияявяэтойяфазеядыхания.яМестоя наилучшегоя выслушиванияя патологическогоя раздвоенияя второгоя тонаятакжеябываетявяобластиялегочнойяартериияи,якакяправило,я бываетягораздояболееяотчетливымяияболееяпостоянным,ячемяприя физиологическомя расщеплении.я Обыкновенноя оноя выслушиваетсяя такжея внея областия легочнойя артериия ия дыханиея ная негоялибоявообщеянеявлияет,ялибоявлияетятолькоявянезначительнойя степени.я Чрезвычайноя широкоея расщеплениея второгоя тоная

501

встречаетсяядовольноячастояуясердечныхябольных.яВажнымяпризнакомя патологическогоя расщепленияя являетсяя егоя наличиея вя фазея выдоха,я воя времяя которойя физиологическоея расщеплениея второгоятонаяобычноябываетянезначительнымяилияполностьюяисчезает.я Причинойя патологическогоя раздвоенияя второгоя тоная можетя бытья следующее:я а)я запаздываниея электрическогоя возбужденияя правогоя желудочка;я б)я запаздываниея механическогоя опорожненияя правогоя желудочка;я в)я слишкомя раннеея закрытиея полулунныхяклапановяаорты.

Значительноея ия стойкоея раздвоениея второгоя тоная ная основанииясердцаясяместомянаилучшегоявыслушиванияявяобластия легочной артериияиногдаявыслушиваетсяяприямитральномястенозе — согласноя Лиану (Lian), приблизительноя уя однойя четвертия обследованныхяимябольныхясяэтимяпороком.яОбаязвуковыхякомпонентая разделенногоя второгоя тоная доя такойя степения похожия другянаядруга,ячтоявпечатление какябыяудвоенияятонаястановитсяя особеннояявственным.яВторойятонянаялегочнойяартерииявяданномя случаеябываетячастояакцентуированным.

Дальнейшимя примеромя патологического,я гемодинамическияобусловленного,я раздвоенияявторогоятонаяявляетсяяраздвоениея этогоя тоная прия дефектея межпредсерднойя перегородки.я Расщеплениея остаетсяя чрезвычайноя широкимя вя обеихя фазахя дыханияя вследствиея постоянногоя увеличенияя объемая правогоя желудочка.яВяданномяслучаеянеяпроисходитяинспираторногояувеличенияя ия экспираторногоя уменьшенияя систолическогоя объемая правогоя желудочка,я какя этоя имеетя местоя уя здоровогоя сердца.я Ная электрокардиограммея обнаруживаетсяя картиная блокадыя правойя ножкия пучкая Гиса.я Этоя изменениея являетсяя такжея выражениемя повышенногоядиастолическогоянаполненияяправогояжелудочка.

Прия стенозея легочнойя артериия можетя такжея обнаруживатьсяя широкоея расщеплениея второгоя тона,я возникающеея вя результатея удлиненияя систолическойя фазыя изгнанияя правогоя желудочкая ия механическогоя запаздыванияя закрытияя клапановя легочнойяартерии.яПриязначительномястенозе легочнойяартерииязапаздываниея закрытияя клапановя легочнойя артериия можетя сопровождатьсяяоченьяслабымязвуком,якоторый,яоднако,яможноязарегистрироватьянаяфонокардиограмме.яИногдаятакжеяприяаортальномястенозеяможетяпроизойтияраздвоениеявторогоятонаявярезультатеяудлиненияясистолическойяфазыяизгнанияялевогояжелудочка,я

502

причемявтораяячастьяраздвоенногоятонаяможетябытьяаортальногоя происхождения.

Гипертензияя вя большомя кругея кровообращенияя ия гипертензияя вя легочномя кровообращении,я какя правило,я нея вызываютя раздвоенияявторогоятона,ятакякакяониянеяобусловливаютяникакогоя существенногоя удлиненияя периодая изгнанияя желудочков,я ая вызываютя толькоя удлинениея фазыя изометрическогоя сокращенияя желудочков.

ЧастичнаяяилияполнаяяблокадаяправойяножкияпучкаяГиса,яусиливающаяяужеявянормеянаблюдающуюсяяасинхрониюяжелудочков,я регулярноя сопровождаетсяя широкимя расщеплениемя второгоятонаясердца,яувеличивающемсяяприявдохеяияуменьшающемсяя прия выдохея покая правыйя желудочекя обладаетя хорошейя работоспособностью.я Прия недостаточностия правогоя желудочкая расщеплениеявторогоятонаяприядыханиияобычноязначительноянея меняется.яПрияблокадеялевойяножкияфизиологическаяяасинхронностья желудочковя выравниваетсяя нарушениемя проведенияя импульса.я Значительноея запаздываниея закрытияя клапановя аортыя прия блокадея левойя ножкия такжея можетя обусловливатья чрезвычайнояширокоеярасщеплениеявторогоятона,яподобноятому,якакяэтоя происходитяприяаортальномястенозе.яТакякакяпоследовательностья закрытияя полулунныхя клапановя вя такихя случаяхя являетсяя обратнойя поя сравнениюя ся нормальнымия условиями,я тоя расщеплениеявторогоятонаябываетяпарадоксальным,ят.яе.яуменьшаетсяяприявдохеяияпоявляетсяяилияусиливаетсяяприявыдохе.

Прия митральнойя недостаточностия ся большойя регургитациейяияприянекоторыхяформахядефектаямежжелудочковойяперегородкия такжея выслушиваетсяя расщеплениея ия дажея раздвоениея второгоятона,ятакякакякровьявыбрасываетсяявядвухянаправлениях,я ая именноя прия митральнойя недостаточностия вя аортуя ия вя левоея предсердие,яаяприядефектеямежжелудочковойяперегородкиявяаортуяиячерезядефектяперегородкиявяправыйяжелудочек. Вярезультатеятакогояобратногоязабрасыванияякровияпроисходитяукорочениея систолыялевогояжелудочка.яРасщеплениеявторогоятонаяприямитральнойя недостаточностиявябольшинствеяслучаевя перекрываетсяя громкимия голосистолическимя шумом,я ноя можетя вполнея хорошоя обнаруживатьсяянаяфонокардиограмме.

503

Расщеплениеявторогоятонаяиногдаятакжеявстречаетсяяприя желудочковойя экстрасистолиия ия прия брадикардиия ная почвея атриовентрикулярнойядиссоциации.

Трехчленныйясердечныйяритм,яобусловленныйявозникновениемяновыхязвуков,яаянеяраздвоениемяпервогояилиявторогоятонаясердца.

Вя этойя группея трехчленныхя сердечныхя ритмовя делоя касаетсяя фактическогоя увеличенияя количествая сердечныхя звуков.я Сюдаяотносятся:

а)яфизиологическийятретийятонясердца;

б)я митральныйя трехчленныйя ритмя прия сужениия левогоя венозногояустья;

в)яритмягалопа. Ояфизиологическомятретьемятонеясердцаяговорилосьяужея

выше.я Митральный трехчленный ритм прия сужениия левогоя венозногоя устья («bruit de rappel, «claquement d'ouverture de

la mitrale», «the opening snap of mitral stenosis», ритм пере-

пелки). Кромеятрехчленногояритма,явызванногоявсегоялишьяраздвоениемявторогоятонаявследствиеянарушенияясинхронностиязакрытияяполулунныхяклапанов,яместоянаилучшегоявыслушиванияя которогоя обычноя располагаетсяя вя областия аускультациия легочнойя артерии,я прия митральномя стенозея встречаетсяя трехчленныйя ритмя вя результатея появленияя вя диастолическомя периодея новогоя дополнительногоя звука,я вызванногоя анатомическимя изменениемя митральногоя клапана.я Этотя трехчленныйя ритмя прия митральномя стенозеялегкояраспознаетсяяввидуяусиленияяияотрывистостияпервогоя изя трехя звуков,я т.я е.я первогоя тоная сердца,я вя ввидуя особойя тональностия дополнительногоя звука,я отличающегосяя своимя тембромяотяостальныхязвуковыхяфеноменов,явыслушиваемыхявядиастолическойя фазе.я Оня бываетя коротким,я отрывистым,я сравнительноятвердым,ящелкающимяилиястучащимяияследуетянепосредственноязаявторымятономявявидеягромкогояэха.яОнябываетяболеея звучным,ячемясамяпоясебеязвукявторогоятона.

Митральныйя трехчленныйя ритм,я какя правило,я выслушиваетсяя лучшея всегоя вя четвертомя ия вя пятомя межреберныхя пространствахя междуя левымя краемя грудиныя ия областьюя верхушкия

504

сердцаяилиянепосредственнояуялевогоякраяянижнейячастиягрудины,я ноя отнюдья нея надя самойя областьюя верхушкия сердца.я Частоя дополнительныйямитральныйязвукябываетявесьмаяинтенсивнымяия выслушиваетсяятакжеянаяоснованииясердца,яуяверхушкияиядажея вя подмышечнойя впадинея ия подя нижнимя угломя левойя лопатки.я Прия выдохея оня усиливается.я Потэн (Potain) вя тезисахя своегоя ученикая Рушэ (Rouches) (1888) называля этотя дополнительныйя

митральныйятон «claquement d'ouverture de la mitrale» ияотно-

силя егоя кя мезодиастолическомуя периоду.я Обозначениея Потэна,я перенятоеяанглийскимияияамериканскимияавторами (the opening

snap of mitral stenosis), являетсяя неточным,я такя какя источникомя возникновенияя дополнительногоя митральногоя тоная являетсяянеяоткрытие,яаядиастолическоеянапряжениеядвустворчатогоя клапана,ястворкиякоторогоявследствиеясращенияяприямитральномя стенозея нея открываютсяя свободноя воя времяя диастолы,я освобождаяяпутьякровотокуявялевыйяжелудочек.яИсследования,япроводимыеянаядвустворчатомяклапанеявоявремяяопераций,ядействительноя показали,я чтоя митральныйя дополнительныйя тоня возникаетя вследствиея напряженияя митральнойя мембраныя воя времяя еея выпячиванияявяполостьяжелудочкаявяначалеядиастолыяжелудочков.

Паяфонокардиограммеяможнояобнаружить,ячтоядополнительныйямитральныйятопяобыкновеннояначинаетсяячерез 0,08— 0,09 секундыяпослеяначалаявторогоятона;яиногдая ЭТОТя интерваля составляет 0,07 секунды,я ая вя другихя случаях 0,10 или 0,11 секунды.я Следовательно,я оня появляетсяя явноя позже,я чемя втораяя частья раздвоенногоя второгоя тона.я Пауза,я отделяющаяя дополнительныйямитральныйятоняотяконцаявторогоятона,явябольшинствея случаевя составляет 0,03—0,05 секунды,я ая иногдая всегоя лишь 0,02 секунды,яаявядругихяслучаях,янаоборот,ядаже 0,06 сек.яПаузая междуя вторымя тономя ия дополнительнымя митральнымя тономя явно,я следовательно,я болеея продолжительна,я чемя паузая междуя двумяя частямия раздвоенногоя второгоя тона.я Частотая колебанийя дополнитсльногоямитральногоятонаясоставляетяобычнояприблизительно 120—200 колебанийявясекунду.

Особоеявниманиеяуделялосьязначениюярасстоянияямеждуя началомя инициальногоя желудочковогоя комплекса (QRS) ная электрокардиограммея ия началомя главнойя группыя колебанийя первогоятоная ная фонокардиограммея (интервал Q—I тон)яиязна-

505

чениюя расстоянияя междуя началомя второгоя тоная и началомя дополнительногоя митральногоя тоная дляя определенияя степения суженияялевогоявенозногояустья.яИзябольшогояколичестваяисследованийя вытекает,я чтоя чемя значительнеея митральныйя стеноз,я темя большея бываетя расстояние Q—I тоня ия темя корочея расстояниея междуядополнительиымямитральнымятономяиявторымятопом.яЭтоя объясняетсяя тем,я чтоя повышениея давленияя вя ловомя предсердиия прия митральномя стенозея связаноя ся двумяя последствиями,я ая именно:я во-первых,я повышенноея давлениея оказываетя повышенноеясопротивлениеясистолическомуязакрытиюямитальногояклапана,я и,я во-вторых,я оноя способствуетя болеея быстромуя открытиюя митральногояклапанаявяначалеядиастолы.

Интервал Q—I тонявянормеясоставляет 0,02—0,06 сек,явя тоя времяя какя прия уменьшениия площадия митральногоя устьяя доя размеровяменее 1 см2 онясоставляетя0,065—0,12 сек,яаярасстояниея дополнительногоя митральногоя тоная отя началая второгоя тоная бываетяменьше 0,08 сек.яХотяяиянельзяяутверждать,ячтоямеждуя вышеуказаннымиярасстояниямияиястепеньюяуменьшенияяплощадиямитральногояустьяядействительнояимеетсяякорреляцияявякаждомяотдельномяслучае,явсеяжеяизмерениеяуказанныхяинтерваловя вяобщемядаетяполезныеясведения,якоторыеямогутяспособствоватья решениюявопросаяояпоказанияхякямитральнойякомиссуротомииявя данномяслучаеяияпомогатьяоценкея результатовяоперации.я Уя нася имеласья возможностья убедитьсяя вя том,я чтоя послея успешногоя митральнойякомиссуротомииярасстояниеямеждуядополнительнымя митральнымя тономя ия вторымя тономя обычноя увеличивалось.я Результатыя нашихя собственныхя исследованийя свидетельствуютя вя пользуявзгляда,ячтояпоярасстояниюямеждуядополнительнымямитральнымя тономя ия вторымя топомя можноя доя известнойя степения составитьясебеяпредставлениеяоявысотеядавленияя вялевомяпредсердии.я Удлинениея указанногоя интервалая послея успешнойя митральнойя комиссуротомиия можетя бытья признакомя устраненияя повышенияядавленияявялевомяпредсердии.

Дополнительныйя митральныйя тоня представляетя собойя характерноея дляя митральногоя стенозая явление,я такя какя оня нея встречаетсяянияприякакихядругихязаболеванияхясердца.яОняприобретаетядиагностическоеязначениеяглавнымяобразомявятехяслучаяхя митральногоя стеноза,я когдая прия аускультациия нея удаетсяя обнаружитьямитральныйядиастолическийяшум,яаяприяпальпациия

506

неяпрощупываетсяядиастолическоеякошачьеямурлыканьеявяобластия верхушкия сердца.я Дополнительныйя митральныйя тон,я хотяя ия нея являетсяя постояннымя симптомомя прия митральномя стенозе,я однакоя оня выслушиваетсяя уя подавляющегоя большинства — согласноя нашемуя опытуя поя крайнейя мерея у 4/5 — больныхя ся этимяпороком.яНесмотряяпаято,ячтояприянезначительнойястепения суженияялевогоявенозногояустьяяонядовольноячастояотсутствует,я всеяжеяегояналичиеянеясвидетельствуетяоязначительнойястепения митральногоя стеноза.я Одновременнаяя значительнаяя недостаточностья двустворчатогоя клапана,я одновременнаяя значительнаяя недостаточностья клапановя аорты,я весьмая значительноея повышениея сопротивленияя вя легочныхя сосудах,я далекоя зашедшаяя деформацияя ия ригидностья митральногоя клапаная ся укорочениемя сухожильныхя нитей,я втягивающихя неподвижныйя клапаня вя полостьялевогояжелудочка — всеяэтияявленияяпредставляютясобойя неблагоприятныея условияя дляя возникновенияя дополнительногоя митральногоя тона.я Прия мерцаниия предсердий,я какя правило,я дополнительныйямитральныйятоняпродолжаетявыслушиваться.

Отямитральногоятрехчленногояритма,яобусловленногояпоявлениемя дополнительногоя митральногоя тона,я вызванногоя напряжениемя митральногоя клапаная вя моментя егоя открытия,я необходимоя отличатья особыйя вариантя митральногоя трехчленногоя ритма,явозникающегоявярезультатеягромкогояначалаянеявыслушивающегосяя вя другихя случаяхя митральногоя диастолическогоя шума.яЕслияэтотядополнительныйязвукяявляетсяятолькоячастьюяшума,я выслушивающегосяя вя течениея всейя илия почтия всейя диастолическойя паузы,я тоя отчетливостья митральногоя ритмая можетя утрачиваться.

Трехчленныйя ритм,я обусловленныйя выслушивающимсяя громкимя началомя диастолическогоя шума,я обнаруживаетсяя прия митральномястенозеягораздоя роже,ячемятрехчленныйяритм,яобусловленныйя дополнительнымя тоном,я издаваемымя патологическия измененнымя митральнымя клапаном.я Какя правило,я оня выслушиваетсяя толькоя вя областия верхушкия сердцая илия ная непосредственнояприлегающихякяэтойяобластияучастках.

Ная фонокардиограммея видно,я чтоя последнийя вышеописанныйя дополнительныйя звукя удаленя отя второгоя тоная больше,я чемя бываетя удаленя дополнительныйя тон,я вызываемыйя напряжениемя патологическия измененногоя митральногоя клапаная прия егоя

507

открытии.я Вя большинствея случаевя оня начинаетсяя чороз 0,11— 0,13 сек.япослеяначалаявторогоятона,яаявянекоторыхяслучаяхядажея через 0,14—0,16 секунды.я Отя второгоя тоная оня отделеня паузой,я продолжающейся 0,05—0,09 секунды,я иногда 0,10 секундыя ия даже 0,11 секунды.яПродолжительностьязвукаябываетяразличной (0,04—0,06 сек.),я егоя амплитудая тожея можетя бытья разной.я Отношениея времения возникновенияя указанногоя дополнительногоя звукаякяфазамясердечногояциклаяотвечаетярасположениюятретьегояфизиологическогоятонаясердцаявясердечномяцикле илиятакжея времения появленияя протодиастолическогоя галопногоя тона.я Звукя синхроненя ся протодиастолическимя подъемомя ная электрокимограмме,яснятойясяверхушкиясердцаяиясянисходящимяплечомявол-

ны v ная яремнойя флебограмме.я Следовательно,я делоя касаетсяя звуковогояфеномена,явозникающегоятолькояпослеяоткрытияямитральногоя клапанаявяпериодябыстрогоянаполненияя желудочковявя началея диастолыя ия представляющегоя собой,я какя ужея былоя сказано,я началоя митральногоя диастолическогоя шума,я дальнейшиея минимальныея колебанияя которогоя воя времяя медленногоя наполненияяжелудочковяужеянеявыслушиваются.яИногдаяуябольного,яуя которогоявяположенииялежаянаяспинеявыслушиваетсяяуяверхушкиясердцаятолькоятрехчленныйяритм,япослеяпереходаявяположениея ная левомя бокуя дополнительныйя звукя вя областия верхушкия сердцаяудлиняетсяяияначинаетявыслушиватьсяякакяхарактерныйя дрожащийядиастолическийяшум.

Дифференцированиюя трехчленногоя ритма,я вызванногоя раздвоениемя второгоя тона,я отя обоихя указанныхя вариантовя митральногоятрехчленногояритмаяможетяспособствоватьяопределениея местая наилучшегоя выслушиванияя трехчленногоя ритма.я Местоя наилучшегоя выслушиванияя раздвоенияя второгоя тоная находитсяя воявторомяиятретьемялевомямежреберьяхяпарастернально,яместоя наилучшегоявыслушиванияятрехчленногояритма,яобусловленногоя дополнительнымя тоном,я возникающимя вя результатея патологическия измененногоя митральногоя клапана,я располагаетсяя вя четвертомя ия пятомя межреберномя пространствея междуя грудинойя ия областьюя верхушкия сердца,я ая трехчленныйя ритм,я обусловленныйя слышимымя началомя рудиментарного,я вя дальнейшемя нея выслушивающегосяядиастолическогояшума,ялучшеявсегоявыслушиваетсяянепосредственноявяобластияверхушкиясердца.ядополнительныйя тон,я возникающийя прия открытиия митральногоя клапана,я весьмая

508

частоявыслушиваетсяяприяаускультацииявяяремнойяямке,япричемя наконечникя фонендоскопая долженя бытья направленя вниз,я вя тоя времяя какя раздвоениея второгоя тоная прия митральномя стенозея вя яремнойяямке,якакяправило,янеявыслушивается.

Решениея вопросая можетя принестия сравнениея фонокардиаграфическойя записия ся одновременноя зарегистрированнойя кардиограммой,яснятойясяобластияверхушкиясердца,яилияяремнойя флебограммой.я Втораяя частья раздвоенногоя второгоя тоная поя вре-

менияотвечаетянисходящемуяплечу CD указаннойякардиограммыя

(см.ярис. 23) иявосходящемуяплечуяволны v наяяремнойяфлебограммея (рис. 24). Дополнительныйя митральныйя клапанныйя тоня поя времения отвечаетя снижению D ная кардиограмме,я снятойя ся

областияверхушкиясердца,яиявершинеяволны v наяяремнойяфлебограмме,явятоявремяякакяначальнаяячастьядиастолическогояшу-

мая поя времения отвечаетя протодиастолическомуя подъемуя Е ная

апикальнойя кардиограммея ия нисходящемуя плечуя волны v ная яремнойяфлебограмме.

Еслиядляясравненияясяфонокардиограммойяодновременноя зарегистрированаятолькояэлектрокардиограмма,ятояможнояориентироватьсяя поя расстояниюя междуя третьимя звукомя ия началомя второгоя тоная сердца.я Втораяя частья раздвоенногоя второгоя тоная начинаетсяя через 0,03—0,07 секундыя отя началая второгоя тона,я митральныйяклапанныйядополнительныйятон — через 0,07—0,11 секунды,я ая инициальнаяя частья диастолическогоя шума — через

0,11—0,16 секундыя (рис. 25). Ритм галопа Большоея клиническоея значениея имеетя трехчленныйя ритмя весьмая своеобразногоя акустическогоя характера,я получившийя названиея ритмя галопа

[bruit de galop, пояЛобри (Laubry) ияПецци (Pezzi), правильнее

rythme de galop]. Своимяритмомяонянапоминаетяритмяскачущейя галопомя лошади.я Данныйя аускультативныйя феноменя ная сердце,я вкратцеяописанныйяужеяв 1838 г.яШарселлэя(Charcellay) изяТурсю,я быля хорошоя известеня Буйо (Bouillaud), применявшемуя название bruit de galop ужеяв 1847 г.яСемиологическоеязначениеяия механизмявозникновенияяритмаягалопаяописаляияобъяснилявяосновныхя чертахя Потэня (Potain) в 1875 г.я ия кя егоя мастерскомуя описаниюя последующиея авторыя смоглия добавитья ужея малоя существенного.

509

Рис. 23. Фонокардиограмма, электрокардиограмма и кардиограмма верхушечного толчка. А — небольшой пресистолический подъем на кардиограмме верхушечного толчка, начинающийся к концу зубца Р и являющийся выражением сокращения предсердия отображающегося на стенке желудочка. В — вершина восходящего плеча кардиограммы во время систолы желудочка.] ЗС — систолическое плато, CD — нисходящее плечо кардиограммы в начале диастолы (изодиастола) до открытия митрального клапана, наступающего в момент обозначенный буквой D. Е — протодиастолический подъем, вызываемый быстрым наполнением желудочка. В1 — первый тон сердца, B2 — вторый тон сердца.

510