6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfприявесьмаяускореннойяиянерегулярнойяработеяжелудочков,яотыскиватья дальнейшиея признакия этогоя порока.я Объяснениея возникновенияяусиленияяпервогоятонаяуяверхушкияприямитральномя стенозеяосновываетсяянаявышеуказанномявзглядеяДока (Dock). Вя нормеялевыйяжелудочекявяподавляющейямереязаполняетсяяужеявя самомяначалеядиастолы,ятакячтоякяконцуядиастолыястворкияклапановяужеяопятьянаходятсяяблизкоядругяотядругаяияпервыйятонявя такихяслучаяхябываетянормальнойяинтенсивности.яПриямитральномястенозе,яблагодаряяповышенномуяградиентуядавленияявялевомя предсердиия ия вя левомя желудочке,я митральнаяя мембрана,я возникающаяявярезультатеясращенияякраевястворокяклапана,япосколькуяонаяещеяэластична,яможетявыпячиватьсяяглубокоявяполостья левогоя желудочкая ия такимя образомя дляя закрытияя левогоя венозногоя устьяя оная совершаетя болеея длинныйя путь,я чемя неповрежденныйяклапан.яТакимяобразомявидоизменениеяпервогоятонаясердцаяприямитральномястенозе,япоявсейявероятности,явозникаетявследствиеярезкойявибрацииянапряженной,янояещеяэластичнойя клапаннойя мембраны,я куполообразноя выпячивающейсяя вя левоеяпредсердиеявясамомяначалеясистолыяжелудочков.яВидоизменениея первогоя тоная считаетсяя признакомя эластичностия митральнойя мембраны,я возникшейя вя результатея сращенияя краевя створокя клапана.я Прия ригидныхя ия малоподвижныхя створкахя митральногоя клапаная такаяя модификацияя первогоя тоная можетя исчезнуть.я Равнымя образомя обширныея обызвествленияя двустворчатогоя клапана,я способствующиея тугоподвижностия егоя створок,ямогутяуменьшатьяинтенсивностьяпервогоятонаявяобластия верхушкиясердца.яСинусовыйяритмясердечнойядеятельностияспособствуетя усилениюя первогоя тоная вя областия верхушкия сердца, такя какя разницая давленияя междуя левымя предсердиемя ия левымя желудочкомякяконцуядиастолыяжелудочкаяприятакомяритмеяможетяувеличиваться.яПоэтомуяприяналичииясинусовогояритмаямодификацияяпервогоятонаябываетянаиболееяотчетливой.
2. Резкийяиягромкийяпервыйятоняуяверхушкиясердца,явыслушиваемыйятакжеяприянекоторыхядругихясостояниях,яприякоторыхялевыйяжелудочекянаполняетсяяменьше,яаяименнояприяэкстрасистолии,яприякровотечении,яприявнезапномясердцебиениияная почвея психическогоя возбуждения,я прия физическомя усилии,я воя времяялихорадки,яприягипертиреозеяиянейроциркуляторнойяастении — возникает,явероятнояприяпомощияаналогичногоямеханиз-
491
ма,я прия посредствея которогоя возникаетя модификацияя первогоя тонаяуяверхушкияприямитральномястенозе.
3. Описываемыйя тоня выслушиваетсяя иногдая при гипертрофиия левогоя желудочка,я вя особенностия уя лиця ся гипертоническойя болезнью,я толькоя вя данномя случаея оня нея бываетя отрывистым,я акцентуированнымя ия хлопающим,я какя прия митральномя стенозе,яноягулким,янизкимяияболееяпродолжительным.
Необходимоядобавить,ячтояприямерцаниияпредсердийяинтенсивностья первогоя тоная можетя менятьсяя прия каждомя сердечномяцикле,явязависимостияотяпродолжительностиядиастолическойя паузы.я Послея короткогоя диастолическогоя периодая первыйя тон,я какяправилоябываетясильнее,яаяпослеяпродолжительногоядиастолическогояпериодаяонябываетяслабее.
Ослабление первого тона у верхушки гораздоя чащея обусловленоя нарушениемя проведенияя звукая прия эмфиземея легкихяияприятолстомяподкожномяжировомяслое,ячемянедостаточностьюямиокарда.
Ослаблениеяпервогоятонаявяобластияверхушкиясердцаяпоя причинам,ялежащимявясамомясердце,янаблюдаетсяявяследующихя случаях:
1.Вя активнойя фазея ревматическогоя кардита,я ещеядоя появленияя болеея отчетливыхя признаковя поврежденияя двустворчатогояклапана.
2.Прия недостаточностия двустворчатогоя клапана,я посколькуяприяэтомяпорокеяпервыйятоняуяверхушкиявообщеябудетя выслушиваться.я Ослаблениея ия дажея исчезновениея первогоя тоная уяверхушкияприяналичиияфизическихяпризнаковясуженияялевогоя венозногояустьяясвидетельствуетяоясочетанииямитральногоястенозаясянедостаточностьюяклапанаядажеяприяотсутствииясистолическогояшумаяуяверхушки.
Изя всегоя приобретенногоя клиническогоя опытая следует,я чтоя клиницистя долженя остерегатьсяя поспешныхя выводовя оя состоянииясердцаянаяоснованиияоценкияхарактераяпервогоясердечногоя тоная ия долженя учитыватья различныея факторы,я имеющие,я какяизвестно,явлияниеянаяинтенсивностьяупомянутогоятона.
492
Усиление второго тона у основания сердца. Следую-
щиея факторыя определяютя интенсивностья второгоя тоная сердца:я давлениеявябольшомяиямаломякругеякровообращенияяияпатологическиея измененияя структурыя полулунныхя клапановя ия соединительнотканныхяколецякрупныхясосудов.яПояфонокардиографическимязаписямявидно,ячтоявторойятон,язарегистрированныйявяместеявыслушиванияяклапановялегочнойяартерии,ясостоитяизялегочногояияаортальногоякомпонентов,явятоявремяякакявторойятон,язарегистрированныйявяместеявыслушиванияяаортальныхяклапанов,я практическиясостоитятолькояизяаортальногоякомпонента.
Второйятоняприявыслушиваниияздоровогоясердцая бываетя различнойя силы,я высотыя ия тембра,я вя зависимостия отя местая аускультации.яУядетейяияподростков,яаятакжеяуялицяприблизительноя доя 20-летнегоя возрастая второйя тоня ная легочнойя артериия обыкновенноя бываетя сильнее,я чемя ная аорте.я Уя здоровыхя взрослыхялицясилаявторогоятонаянадяаортойяиянадялегочнойяартериейя приблизительно одинакова,я такя какя влияниея повышенногоя давленияя вя аортея выравниваетсяя болеея поверхностнымя расположениемя полулунныхя клапановя легочнойя артерии.я Толькоя ся увели- чениемявозраста,явянормеяприблизительноядоя50-летнегоявозрас- та,я второйя тоня ная аортея становитсяя несколькоя сильнее,я вышея ия иногдая дажея несколькоя акцентуированным.я Клиническийя опытя свидетельствуетя оя том,я чтоя усилениея илия ослаблениея второгоя тонаянадяоднимяизяартериальныхяустьевятолькоятогдаяимеетяпатогномоничноеязначение,якогдаяразличияяпоясравнениюясянормойя являютсяязначительными.
Иногдая бываетя трудноя решитья вопрос,я касаетсяя лия усилениеявторогоятонаяуяоснованияясердцаяаортыяилиялегочнойяартерии.яИзяклиническогояопытаяизвестно,ячтояакцентуацияявторогоятонаянаялегочнойяартериияобыкновенноявыслушиваетсяявяотносительноя небольшойя областия воя втором,я ая чащея вя третьемя межреберьеяслеваяуягрудиныяили,яскорее,янесколькоялатеральноея иявябольшинствеяслучаевянеяпроводитсяяв-областьяаускультациия аорты.яУсилениеявторогоятонаянаяаортеячастояпроводитсяяизяобластияаортыявоявсюяобластьягрудиныяия нередкоявыслушиваетсяя такжеяслеваяотярукояткиягруднойякости.
Усиление второго тона на аорте наблюдаетсяявясле-
дующихяслучаях:
493
1.Приягипертоническойяболезнияияприявторичнойягипертонии,я напримеря прия некоторыхя заболеванияхя почек.я Повседневныйя клиническийя опытя свидетельствуетя оя том,я чтоя междуя высотойякровяногоядавленияяияинтенсивностьюявторогоятоная ная аортеянеяотмечаетсяяполногоясоответствия.яУялицясяатеросклерозомя нередкоя можноя обнаружитья акцентуациюя второгоя тоная ная аортеяприянормальномядавленииякрови,яаяиногдаядажеяприяотносительноя низкомя давлении;я ия наоборот,я интенсивностья второгоя тонаянаяаортеянеяменяется,янесмотряянаязначительноеяиястойкоея повышениеякровяногоядавления.
2.Приявременномяповышениияартериальногоядавленияявя
результатеяпсихическогоявозбужденияяилияфизическойянагрузкия ияуянекоторыхяженщинявяклимактерическомяпериодеяиядр.яУсилениеявторогоятонаянаяаортеявятакихяслучаяхя носитявременныйя характер.
3.Прия изменениия структурыя полулунныхя клапановя ия стенкияаорты,явяособенностияприядалекоязашедшемяатеросклерозеяаортыясяригидностьюяияобызвествлениемяполулунныхяклапанов,яаятакжеяприясифилитическомяпоражениияаорты.яПрияатеросклерозея аортыя ия прия сифилитическомя аортитея второйя тоня ная аортеядовольноячастоябываетянеятолькояусиленным,яноядажеяменяетсяя вя музыкальномя отношении:я становитсяя надтреснутым,я
звякающим,я звенящим,я металлическимя (clangor aorlicus), поя всейявероятности,явследствиеядалекоязашедшихяизмененийяполулунныхяклапановяиястенкияаорты.
Вя некоторыхя случаяхя усилениея второгоя тоная ная аортея можетябытьявызвано,япоякрайнейямереяотчасти,яболееявентральнымя расположениемя восходящейя частия аорты,я повышеннойя извилистостьюяилиярасширениемявосходящейяаорты,яаятемясамымя ияулучшеннымяпроведениемявторогоятонаянаягруднуюястенку.
Вя общемя можноя сказать,я чтоя усилениея второгоя тоная ная аортея выслушиваетсяя прия артериальнойя гипертониия гораздоя реже,ячемяусилениеявторогоятонаянаялегочнойяартериияприялегочнойя гипертонии,я ая следовательно,я оноя имеетя относительноя небольшоеязначениеядляяраспознаванияягипертоническойяболезни.
Ослабление второго тона на аорте можетя выслуши-
ватьсяя прия недостаточностия левогоя желудочка,я прия недостаточ-
494
ностияклапановяаорты,яобычнояприятяжеломяаортальномястенозе,я аяиногдаяияприятяжеломямитральномястенозе.
Усиление второго тона на легочной артерии, выра-
женноеявятойяилияинойястепени,ябываетяфизиологическимяявлениемяуядетей,яуямолодыхявзрослыхялицясяболезненнояраздражимымя сердцемя ия уя молодыхя беременныхя женщин.я Нередкоя оноя выслушиваетсяя непосредственноя послея физическойя нагрузкия ия прияусиленном выдохе,явяособенностияуялиц,яисследуемыхявялежачемяположении.
Значительноея усилениея второгоя тоная ная легочнойя артерии,явыслушиваемоеяуялицявяусловияхяфизическогояпокояяиянея зависящееяотядыхания,яимеетябольшоеязначениеявякачествеяпроявленияя повышенногоя артериальногоя давленияя вя маломя кругея кровообращенияя ия гипертрофиия правогоя желудочка.я Усилениея второгоя тоная ная легочнойя артериия наблюдаетсяя вя следующихя случаях:
1.прия митральномя пороке,я главнымя образомя прия митральномя стенозе.я Усилениея второгоя тоная выслушивается,я какя правило,я прия хорошейя компенсациия митральногоя порока,я хотяя дажея вя данномя случаея являетсяя непостояннымя признаком.я Прия прогрессированиия недостаточностия правогоя сердцая второйя тоня теряетя своюя силуя ия акцентуацияя нередкоя исчезаетя прия возникновениия относительнойя недостаточностия трехстворчатогоя клапана.я Прия улучшениия работыя правогоя сердцая усилениея второгоя тонаянаялегочнойяартериияможетясноваяпоявиться.яИнтенсивностиявторогоятонаянаялегочнойяартериияприямитральныхяпорокахя придается,яследовательно,яопределенноеядиагностическоеяияпрогностическоеязначение.
2.Прия недостаточностия левогоя желудочка,я перегруженногояпояразличнымяпричинам.
3.Прияостройяияхроническойялегочнойяболезниясердца.
4.Приянезаращениияартериальногояпротока.
5.Приявесьмаяредкоявстречающемсяяпервичномясклерозея легочнойяартерии.
495
Ослабление второго тона на легочной артерии мо-
жетя выслушиватьсяя прия недостаточностия правогоя желудочкая ия прияклапанномястенозеялегочнойяартерии.
Изменения числа и ритма тонов сердца
Иногдая прия физиологическихя илия патологическихя обстоятельствахявятечениеяодногоясердечногояциклаявыслушиваютсяянаясердцеятрияилиядажеячетыреязвуковыхяфеномена,япричемя возникающиеязвукиянеяявляютсяянияобычнымяшумом,янияшумомя трения.я Вя такихя случаяхя вместоя обычногоя выслушиванияя двухя отчетливыхятоновяаускультируютсяятриязвукаяиятолькоявяредкихя случаяхя выслушиваетсяя четырехчленныйя ритм.я Фонокардиографическоея исследованиея значительноя способствовалоя проверкея аускультативныхяфеноменовянаясердцеяияопределениюязначенияя измененийя числая ия ритмая тоновя сердца.я Путемя одновременнойя регистрациия артериальногоя пульсая илия верхушечногоя толчкая ия изготовленияя флебограммыя илия электрокардиограммыя определялсяя моментя сердечногоя цикла,я вя которомя возникаетя дополнительныйязвук.
Вя однойя группея изменений,я собственноя говоря,я делоя нея касаетсяя фактическогоя увеличенияя количествая тоновя сердца.я Изменениеясостоитявятом,ячтояпервыйяилиявторойятой,ярежеяобая тонаяуяодногояиятогояжеялицаянеявыслушиваютсяявоявсейяобластиясердцаякакяединыйязвук,яаябываютярасщепленыяилияраздвоены.я Прия расщеплениия тоная прия выслушиваниия создаетсяя впечатлениеядвухязвуков,яследующихянепосредственнояДругязаядругомябезяуловимойяпаузыя(тратаяилиятатра).яОяраздвоениияговорятя вятехяслучаях,якогдаяобаязвуковыхякомпонентаяразделенногоятонаяслышныякакясамостоятельныеязвуки,яотделенныеядругяотядругаяуловимойяпаузой.яРаздвоениеяпервогоятонаявызываетявпечатлениея анапестая 0-0-— (та-та-там),я ая раздвоениея второгоя тоная создаетявпечатлениеядактиляя—-0-0я(там-та-та).
Возникновениея расщепленияя ия дажея раздвоенияя тоновя сердцаяобъясняетсяяасинхроннымясокращениемяобоихяжелудочков.я Последнеея представляетя собойя физиологическоея явлениея ия наянемяосновываетсяяфизиологическоеярасщеплениеятоновяуялиця соя здоровымя сердцем.я Патологическоея раздвоениея тоновя сердцая можетяосновыватьсяянаязначительномяасинхронномясокращениия
496
мускулатурыя обоихя желудочковя вследствиея запаздыванияя возбужденияя одногоя изя желудочковя прия нарушениия проведенияя импульсая илия вя результатея повышеннойя гемодинамическойя нагрузкияодногояизяжелудочков.
Иногдая жея воя времяя сердечного циклая появляютсяя дей-
ствительноя новые,я дополнительныея звуки (bruits surajoutes), обычноянеявыслушиваемыеяприянормальныхяобстоятельствахяная сердце,япоякрайнейямереяуявзрослыхялиц.
Расщепление и раздвоение первого тона. Расщепле-
ниея первогоя тоная сердцая представляетя собойя повседневноея аускультативноеяявлениеябезяпатологическогоязначения.яПриявнимательномя ия ная данноея изменениея сосредоточенномя выслушиваниия первогоя тоная егоя можноя уловитья прия определенныхя обстоятельствахя ия ная некоторыхя местахя областия сердцая почти уя всехяздоровыхялиц.яОбыкновеннояделоякасаетсяявсегоялишьярасщепления, — выраженноея раздвоениея первогоя тоная вя физиологическихя условияхя обнаруживаетсяя редко.я Иногдая возникаетя впечатлениея всегоя лишья нечистогоя первогоя тона,я какя этоя ужея былоясказаноявыше.
Физиологическоеярасщеплениеяпервогоятонаялучшеявсегоя
выслушиваетсяямедиальнояотяобластияверхушкиясердцаявяпятомя левомя межреберьея уя грудиныя ия вблизия мечевидногоя отросткая илия вя четвертомя левомя межреберномя пространствея недалекоя отя парастернальнойя линиия ия изредкая вя самойя областия верхушкия сердца.я Прия обнаружениия расщепленияя первогоя тоная ная болеея обширнойя площадия предсердечнойя области,я чтоя являетсяя необычнымяуялицясояздоровымясердцем,яоноявыслушиваетсяяобыкновенноянаиболееячеткоявявышеуказанныхяместах.яВажнымяпризнакомя физиологическогоя расщепленияя первогоя тоная являетсяя непостоянныйяхарактеряданногояизменения.яЧащеявсегояоноявыслушиваетсяячеткоятолькоякяконцуявдохаяиявяначалеявыдоха,ятогдаякакявоявремяяостальныхяфазядыханияяонояисчезает.яОднакоя этоябываетянеявоявсех случаяхяиярасщеплениеяможетявыслушиватьсяявятечениеявсейяфазыядыхания.яВыслушиваниеярасщепленияя первогоя тоная зависитя такжея отя положенияя тела,я вя которомя проводитсяяисследованиеяданногоялица.яВяотличиеяотяпресистолическогоя ритмая галопая физиологическоея расщеплениея ия раздвоениеяпервогоятонаябываетянаиболееяотчетливымявяположениия
497
стоя,я вя тоя времяя какя прия переходея вя лежачеея положениея оноя становитсяя менеея явнымя илия жея полностьюя исчезает.я Частоя расщеплениея становитсяя отчетливымя прия физическомя усилиия ия приявозбужденнойясердечнойядеятельностиявообще,явяособенностияуялицясяболезненнояраздражимымясердцем.
Ная фонокардиограммея видно,я чтоя главныйя компонентя первогоятонаясердцаячеткояразделенянаядвеячасти,япричемяобыкновенноя частотая ия амплитудая колебанийя второйя частия бываютя больше,я чемя уя колебанийя первойя части.я Иногдая частотая ия амплитудаяколебанийяобеихячастейябываютяприблизительнояодинаковыми,яаявянекоторыхяслучаяхяколебанияяпервойячастиявясмыслея частотыя ия амплитудыя превышаютя колебанияя второйя части.я Продолжительностьяобоих компонентовяявляетсяяпочтияодинаковой.я Первыйя компонентя частоя бываетя несколькоя продолжительнее.яОбеягруппыяколебанийямогутябытьяпрерваныяпаузой,я нея превышающей,я какя правило, 0,02 секунды,я ая вя другихя случаяхя постепенноя уменьшающиесяя колебанияя первойя частия непосредственноя переходятя вя постепенноя возрастающиея колебанияявторойячасти.
Механизмя возникновенияя физиологическогоя расщепленияя первогоя тоная объясняютя обычноя асинхроннымя закрытиемя двустворчатогояиятрехстворчатогояклапанов.яПервымязакрываетсяя двустворчатыйяклапан.
Раздвоениеяпервогоятона,явозникающее,яприяпатологическихясостояниях,япредставляетясобойяболееяпостоянныйяфеноменя ияменьшеязависитяотявнешнихяфакторов.яОноявыслушиваетсяяная большойя площадия областия сердцая ся максимумомя обыкновенноя наяучасткеямежду областьюяверхушкиясердцаяияобластьюягрудины,я причемя оноя выявляетсяя такжея вя областия верхушкия сердца.я Раздвоениея первогоя тоная встречаетсяя прия патологическихя состояниях,я сопровождающихсяя артериальнойя гипертензиейя ия прия некоторыхя другихя патологическихя состояниях,я вызывающихя гипертрофиюя ия расширениея левогоя желудочка.я Вопрекия теоретическимяпредположениямяприяблокадеялевойяножкияТавараяпучкая Гиса — судяяпоярезультатамяодновременногояизмеренияявнутрисердечныхядавлений — сокращенияяправогояиялевогояжелудочковя происходятя почтия одновременно.я Поэтомуя прия блокадея левойяножкияприявыслушиваниияиянаяфонокардиограммеятолькоявя редкихяслучаяхяобнаруживаетсяярасщеплениеяпервогоятона.яПрия
498
блокадеяправойяножки,янапротив,ярасщеплениеяиядажеяраздвоениеяпервогоятонаявстречаютсяяпочтиярегулярно.
Раздвоениеяпервогоятонаявыслушиваетсяядовольноячастоя прияабсолютнойяаритмии,явяособенностияприябыстрояследующихя другя зая другомя систолахя желудочков,я вя видея залпов.я Вя такихя случаяхя иногдая возникаетя впечатлениея митральногоя ритмая ия приводитя кя ошибочномуя диагнозуя митральногоя стеноза.я Далеея раздвоениея первогоя тоная появляетсяя такжея прия экстрасистолиия желудочков,яаяиногдаятакжеяприяпреждевременныхясокращенияхя предсердий.
Частоя встречающеесяя расщеплениея ия дажея раздвоениея первогоя тоная нея толькоя при различныхя патологическихя состояниях,яноятакжеяуялицясояздоровымясердцем,яуменьшаетязначениея этогоя симптомая вя диагностикея болезнейя сердца.я Однакоя врачя долженя бытья ознакомленя ся этимя явлением,я дляя тогоя чтобыя нея смешиватья егоя ся другимия сердечнымия звуками,я какя например,я звукомя предсердногоя происхожденияя илия жея четвертымя тономя сердца,ясяпресистолическимягалопнымятоном,яимеющимябольшоея диагностическоея ия прогностическоея значение,я илия ся высокочастотнымя дополнительнымя звуком,я возникающимя иногдая прияпереходеяизометрическогоясокращенияяжелудочковявяизотоническоея сокращение,я ия называемымя раннимя систолическимя
звукомяизгнания («ejection click»). Такиеяранниеясистолическиея звукия изгнания,я выслушиваемыея лучшея всегоя ная основаниия сердцая вя областия аускультациия легочнойя артериия илия аорты,я встречаютсяя особенноя частоя прия расширениия легочнойя артериия илияаортыяприягипертонииявябольшомяилиямаломякругахякровообращения,яаятакжеявярезультатеяраннегоясистолическогоякуполообразногоя выпячиванияя полулунныхя клапановя прия стенозея аортыя илия легочнойя артерии.я Необходимоя учитывать,я чтоя уя гипертониковярасщеплениеяияраздвоениеяпервогоятонаяуяверхушкия встречаетсяячасто,яияритмягалопа,яравнымяобразом,янеяпредставляетя собойя уя этихя больныхя редкогоя явления.я Опытныйя врачя вя большинствея случаевя относительноя легкоя улавливаетя различиея междуя раздвоениемя первогоя тоная ся близкоя расположеннымия другя отя другая обоимия звукамия ия пресистолическимя ритмомя галопа,яприякоторомяделоякасаетсяядополнительногояпресистолическогоя тона,я отличающегосяя своейя тональностьюя отя первогоя ия второгоя тоная ия вызывающегоя совершенноя особый,я своеобразныйя
499
сердечныйяритм.яПродолжительностьяпаузы,яотделяющейягалопныйя тоня отя первогоя тона,я зависитя преждея всегоя отя скорости,я ся какойя импулься проводитсяя изя миокардая предсердийя вя мускулатуруя желудочков.я Прия укорочениия интервалая междуя сокращениемя предсердийя ия желудочковя дополнительныйя галопныйя тоня можетя настолькоя приблизитьсяя кя первомуя тону,я чтоя ухоя нея вя состояниия отличитья ритмя галопая отя раздвоенияя первогоя тона.я Пресистолическийя галопя выслушиваетсяя обыкновенноя лучшея всегоявялежачемяположенииябольного,яаяраздвоениеяпервогоятоная вя положениия стоя.я Раздвоениея первогоя тоная существенноя отличаетсяя отя ритмая галопая тем,я чтоя нея вызываетя осязательногоя ощущения,я соответствующегоя дополнительномуя тонуя вя предсердечнойяобласти.яЕслияданныеяаускультацииявызываютясомнения,я решениюявопросаяможетяспособствоватьяфонокардиографическоея исследование.
Расщепление и раздвоение второго тона. Расщепле-
ниеяиядажеяраздвоениеявторогоятонаянаяоснованииясердцаявстречаютсяя относительноя частоя уя лиця соя здоровымя сердцем.я Местоя наилучшегоявыслушиванияяотвечаетявторомуяиятретьемуялевомуя межреберьюя уя грудины.я Обыкновенноя делоя касаетсяя расщепленияятона,яобразуемогоядвумяяпочтиясливающимисяязвуками.яФизиологическоея расщеплениея ия дажея раздвоение,я какя правило,я бываетянепостояннымяявлениемяиянаянегоявлияетядыханиеяияизменениея положенияя тела.я Оноя улавливаетсяя главнымя образомя прияисследованииябольногоявяположенииялежаянаяспинеяиястановитсяя наиболеея четкимя прия глубокомя вдохе.я Задержкая дыханияя воя времяя выдохая вызываетя исчезновениея физиологическогоя расщепленияявторогоятонаявятечениеявсегояпериодаявременияпровоцируемогоя апноэ.я Выслушиваниея подобногоя расщепленияя обычноя ограничиваетсяя областьюя аускультациия легочнойя артериия ия толькоя вя редкихя случаяхя оноя выслушиваетсяя ная болеея значительнойя площадия чащея всегоя послея выполненияя физическихядвижений.
Наяфонокардиограммеявидно,ячтоягруппаяколебаний,яобразующихявторойятонясердца,яболееяилияменееяявственноярасщепленаяилиядажеяраздвоена.яПриянаиболееятипичнойяформеяобнаруживаютсяя двея группыя колебаний,я отделенныхя другя отя другая паузой,япродолжающейся 0,01—0,02 секунды,явяисключительныхя случаяхя даже 0,03 секунды.яВянекоторыхяслучаяхяонияследуютя
500