6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfВторойя тоня бываетя выше,я корочея ия резче,я чемя первыйя тон.яПоявременияонясовпадаетясяначаломядиастолыяжелудочков.я Вообщеясчитают,ячтояданныйятонявозникаетявярезультатеядиастолическогоянапряженияязакрытыхяполулунныхяклапановяаортыяия легочнойяартерии.
Физиологическийятретийятонясердцаявябольшинствеяслучаевяописываетсяякакяслабый,янизкий,яглухой,яаячастояедваяуловимыйя звук,я воспринимаемыйя аускультирующимя ухомя скореея всегоялишьякакяэхоявторогоятона.яГораздоячащеяоняобнаруживаетсяянаяфонокардиограмме,ячемяприяаускультации.яОднакоятретийя тоня бываетя частоя приблизительноя такойя жея интенсивности,я какяиявторойятон,яаяиногдаядажеягромчеяего.яЭтоянаблюдаетсяявя особенностияприявыслушиванииябольногоясразуяжеяпослеяпереходаявялежачееяположение,явяособенностиянаялевыйябок.яФизиологическийятретийятонячастоявыслушиваетсяяуядетейяияподростков.я Тэйер (Thayer) указывает,я чтоя емуя приходилосья выслушиватьяфизиологическийятретийятоняприблизительнояу 68% исследуемыхя детей.я Брамуелл (Bramwell) егоя обнаружиля приблизительнояу 43% лицядоя20-летнегоявозрастаяияу 10% лицявявозрастея свыше 20 лет,я Кинг (King) почтия у 25% новобранцев,я Лиан (Lian) приблизительнояу 50% детейяияпримернояу 10% взрослых.я Толькояизредкаяэтотятоня выслушиваетсяяуяздоровыхялицявявозрастея свыше 40 лет.я Какя правило,я третийя физиологическийя тоня выслушиваетсяялучшеявсегоявяобластияверхушкиясердцаяилиямедиальнояотяэтойяобласти.яНередкояоняаускультируетсяятолькоявя этихя местах.я Вя большинствея случаевя физиологическийя третийя тонябываетянепостояннымяфеноменом.яИногдаяонявыслушиваетсяя толькоявоявремяянекоторыхясердечныхяциклов.яНаяфизиологическийятретийятонявлияютя дыханиеяияизменениеяположенияятела.я Вяотличиеяотяфизиологическогояраздвоенияявторогоятонаяфизиологическийя третийя тоня сердцая являетсяя наиболеея отчетливымя вя периодявыдоха.яОбыкновенноялучшеявсего,яаячастоядажеяисключительно,яоняслышеняприяисследованииябольногоявялежачемяположении,я вя особенностия непосредственноя послея переходая вя этоя положение.яКакяправилоя онянеяслышенявясидячемяилиястоячемя положениияисследуемогоялица.яНередкояоня становитсяяотчетливымя толькоя послея выполненияя несколькихя резкихя движений,я послея приподыманияя нижнихя конечностей,я прия сдавливаниия животаяилиянепосредственнояпослеяпереходаявяположениеялежая
481
наялевомябоку.яФизиологическийятретийятонявыслушивается,якакя правило,я лучшея всегоя прия ускореннойя сердечнойя деятельности.я Прия применениия фонендоскопая ся наконечником,я снабженнымя мембраной,яфизиологическийятретийятонясердцаяиногдаянеяулавливается,я ая прия давлениия воронкообразногоя наконечникая стетоскопая ная груднуюя стенкуя физиологическийя третийя тоня сердцая можетяисчезнуть.
Физиологическийятретийятонясердцаявябольшинствеяслучаевябываетяболееяглухимяияболееянизким,ячемядополнительныйя митральныйятоняприямитральномястенозе.яТолькоявяредкихяслучаяхя оня бываетя такимя жея резкимя ия сильным. Делоя вя том,я чтоя еслияпредсердныйязвукяприблизитсяякясамомуяначалуядиастолыя желудочковяпредшествующегоясердечногояцикла,ялибоявярезультатея удлиненияя интервалая междуя сокращениемя предсердийя ия сокращениемя желудочков,я либоя вследствиея чрезмерногоя укороченияя диастолыя ввидуя тахикардии,я либоя вя результатея влиянияя обоихя приведенныхя факторов,я тоя происходитя суммированиея третьегоятонаяияпредсердногоязвукаяследующегоясердечногояцик-
лаяиявозникаетягромкийя третийятоня («невинный» суммирован-
ный галоп). Такя какя прия ускорениия сердечнойя деятельностия нередкоя первыйя тоня бываетя болеея сильнымя ия болеея коротким,я данныея аускультациия сердцая симулируютя митральныйя трехчленныйяритм.яВятакихяслучаяхяприявышеуказанныхяобстоятельствах,якогдаявоявремяядиастолыянеявыслушиваетсяяшум,ятрудноя по даннымяаускультацииясердцаярешитьявопос,якасаетсяялияделоя митральногоя стенозая илия нея касается.я Аускультацияя нея позволяетя отличитья физиологическийя третийя тоня сердцая отя протодиастолическогоя галопногоя тона.я Возможностья такойя заменыя ся протодиастолическимяритмомягалопаяещеяусиливаетсяяввидуятого,ячтояфизиологическийятретийятонясердцаячастоясопровождаетсяя пальпируемым,я ая иногдая ия видимымя сотрясениемя груднойя стенки.я Механизмя возникновенияя обоихя указанныхя звуков,я поя всейя вероятности,я являетсяя одинаковым,я ая именно вя результатея внезапногоя напряженияя стенкия желудочкая вя раннемя диастолическомя периоде.я Дифференцироватья обая звукая можноя толькоя вя рамкахяобщегояисследования.яВажнуюярольяиграетяужеясамявозрастя исследуемогоя лица.я Слышимыйя физиологическийя третийя тонясердца,якакяправило,ябываетяпризнакомямолодостияияздоровогоя сердца.я Прия выявлениия подобногоя звукая вместея ся призна-
482
камия болезния сердцая ия сердечнойя недостаточности,я вероятнеея всего,яделоякасаетсяяпротодиастолическогояритмаягалопа.
Тоныя сердцая выслушиваютсяя надя всейя предсердечнойя областью,яоднако,янеявоявсехяместахяодинаковоясильно.яПервыйя тоня слышеня всегоя сильнеея вя областия верхушкия сердца,я второйя тон — наяоснованииясердца,явяобластиямагистральныхясосудов,я физиологическийя третийя тон — уя верхушкия сердцая илия медиальноя отя неея ия оттудая вя медиальномя направлениия вя третьемя ия четвертомямежреберьях,яприблизительноядоялевойяпарастернальнойялинии.
Дляядиагностикиясердечныхязаболеванийянеобходимояустановить,я какойя изя тоновя систолический,я ая какойя диастолический,я такя какя тоныя сердцая являютсяя руководствомя дляя определенияяотношенияяпатологическихяявленийянаясердце,я(вяособенностияшумов)якяфазамясердечногояцикла.яОбыкновеннояобаятоная удетсяя отличитья другя отя другая относительноя легко,я поя крайнейя мереяприяспокойнойяиярегулярнойясердечнойядеятельности.яПрия наличиияопределенногояопытаяэтояудаетсяявябольшинствеяслучаевя такжея прия ускореннойя ия нерегулярнойя деятельностия сердца.я Руководствомядляяэтогояслужитяследующее:
1.Ритмяобоихятонов.яНаяверхушкеясердцаяиянаянижнемя концея грудиныя ударениея приходитсяя ная систолическийя тоня ия ритмя тоновя выслушиваетсяя какя хорейя (— — 0). Ная основаниия сердцаяударениеянаходитсяяная диастолическомя тонеяия ритмятоновянапоминаетяямбя(0я— —).яТоныясердцаявоспроизводятяраз- нымия способами,я напримеря тихимя постукиваниемя подушечкия пальцая вя соответствующемя ритмея поя обложкея закрытойя книгия илиятакжеяпутемяфонациияслоговята—таяилияжеята—та.
2.Продолжительностьяпаузыямеждуяотдельнымиятонами.я Вя нормея паузая междуя систолическимя ия диастолическимя тономя (систолическаяя пауза)я существенноя короче,я чемя паузая междуя диастолическимятономяияследующимясистолическимятономя(диастолическаяяпауза).
483
Рис. 22. Тоны сердца плода, зарегистрированные возле пупка у женщины на девятом месяце беременности.
3. Сравнениеясяданнымияпальпациияверхушечногоятолчка,явяслучае,яеслияоняхорошояпрощупывается,яилияжеянесколькоя менееянадежноеяконтрольноеясравнениеясяпульсомясоннойяартерии,яеслиячастотаясердечныхясокращенийянеяслишкомяускорена.я Пулься ная лучевойя артериия пригоденя дляя этойя целия толькоя прия низкойячастотеясердечныхясокращений,ятакякакяпоясравнениюяся верхушечнымятолчкомяоняслишкомязапаздываетяияприяускореннойя сердечнойя деятельностия пульсоваяя волная совпадаетя ужея ся диастолойяжелудочков.
Прия слишкомя ускореннойя ия нерегулярнойя сердечнойя деятельностия иногдая возникаютя значительныея затрудненияя прия дифференцированиия систолическогоя ия диастолическогоя тонов,я ая темясамымяияприяопределениияотношенияясердечныхяшумов — прияихяналичии — кяфазамясердечногояцикла.яВянекоторыхяслучаяхяприходитсяявыжидатьядоятехяпор,япокаясердечнаяядеятельностья нея успокоится,я хотяя быя доя некоторойя степени,я дляя того,я чтобыявынестиярешениеяпояданномуявопросу.
Ся повышениемя частотыя сердечнойя деятельностия сердечныйя цикля укорачиваетсяя зая счетя диастолическойя паузы.я Еслия обая тоная сердцая приблизительноя одинаковойя силы,я ая частотая сердечныхя сокращенийя настолькоя ускорена,я чтоя продолжительностья диастолическойя паузыя являетсяя почтия такойя же,я какя ия систолическойяпаузы,ятоя возникаетяритмятоновясердца,я напоминающийя внутриутробныйя ритмя тоновя сердцая плодая (рис. 22)
[фетальный тип сердечного ритма поя Стоксуя (Stokes), эм-
бриокардия поя Юшару (Huchard)], илия такжея ходя часов,я илия
484
ритмя маятникая (часовой или маятникообразный ритм). Та-
койя ритмя можетя наблюдатьсяя прия фебрильнойя температуре,я воя времяя приступая пароксизмальнойя тахикардии,я прия остромя инфарктеямиокардаяияприянедостаточностияпериферическогоякровообращения.
Названиея эмбриокардия,я часовойя илия жея маятникообразныйяритмягораздоячащеяприменяетсяядляяобозначенияяособогоя ритма,явстречающегосяянаясердцеяприяколлапсеявоявремяятяжелыхяинфекционныхяболезней,якакянапримеряприятифе,ядифтерии,я пневмонии,я далеея прия перитонитея ная почвея прободения,я послея большогоякровотечения,явоявремяядиабетическойякомы,явятерминальнойя стадиия болезнойя сердца,я вя последнейя фазея болезней,я вызывающихякрайнююякахексию,явяособенностияприятуберкулезея иязлокачественныхяновообразованиях.яУказанныйяритмявозникаетя вя результатея того,я чтоя прия понижениия кровяногоя давленияя исчезаетя диастолическийя тоня ия выслушиваетсяя толькоя систолическийятон;ясердечнаяя деятельностьявятояжея времяязначительноя ускорена.яВвидуясходстваясяритмомясердечныхятоновяуякроликов,я уя которыхя равнымя образомя выслушиваютсяя ная сердцея толькоя систолическиеятоныявявесьмаябыстройяияравномернойяпоследовательности,яМюллеря (Н. Muller) обозначилятакойя патологический ритм»явыслушиваемыйянаясердцеячеловекаяприявышеупомянутыхя
патологическихя состояниях,я названиемя киниклокардия или же
кроличий ритм. Такоея явлениея бываетя прогностическия серьезным,яхотяяиянеясовершенноябезнадежным.
Аускультативныея феномены,я выслушиваемыея отя началая систолыя желудочковя доя началая диастолыя желудочков,я называютсяя систолическими,я ая всея звуковыея явления,я которыея можноя уловитья прия аускультациия отя началая диастолыя желудочковя доя началая следующейя систолыя желудочков,я называютсяя диастолическими.я Следовательно,я подя понятиемя систолая ия диастолая прия аускультацииясердцаявсегдаяподразумеваютялишьяфункциональныйяпериодяжелудочков.
Систолая предсердий,я составляющаяя последнююя фазуя диастолыя желудочков,я обозначаетсяя вя клиническойя обиходнойя речия какя пресистола,я т.я е.я периодя передя систолойя желудочков.я Прияаускультациияздоровогоясердцаяпресистолаянеядаетяникакихя звуковыхя проявленийя дляя аускультирующегоя уха.я Графическиея
485
записия показывают,я чтоя предсердныея колебанияя вя нормея обыкновеннояплавнояпереходятявякомплексяколебанийяпервогояжелудочковогоя тоная ия отчетливоя отя негоя отделеныя толькоя вя случаея удлиненияя интервалая междуя сокращениемя предсердийя ия сокращениемя желудочков.я Следовательно,я предсердныйя звукя выслушивается ii некоторыхяслучаяхяблокадыясердца,якогдаяудлиненныйя интервал междуя систолойя предсердийя ия желудочковя препятствуетя слияниюя предсердныхя звуковыхя элементовя ся желудочковыми.
Прияпатологическихясостоянияхядеятельностьяпредсердийя можетя проявитьсяя вя аускультациия сердцая различнымя образом.я Сюдаяотносятся:
1.предсердныйякомпонентяшумаятренияяперикардаявянекоторыхяслучаяхясухогояперикардита;
2.возрастающийя шум,я выслушиваемыйя кя концуя диастолы,яназываемыйяпресистолическим,яприяорганическомяили,яреже,я прияотносительномясуженииялевогоявенозногояустья;
3.пресистолическийяритмягалопа;
4.особыйя типя ритмая галопа,я называемыйя суммированнымягалопом.яТакойяритмявозникаетяввидуялибоянастолькоязначительногоя удлиненияя интервалая междуя сокращениемя предсердийя ия желудочков,я либоя столья большогоя повышенияя частотыя сердечныхя сокращенийя ия столья значительногоя укороченияя диастолыя желудочков,я чтоя систолая предсердийя совпадаетя ся фазойя быстрогоянаполненияяжелудочковявяраннемядиастолическомяпериоде.я Прия такихя обстоятельствахя предсердныйя галопныйя тоня сливаетсяявяоднояцелоеясяпротодиастолическимягалопнымятопомя ия вя результатея суммированияя обоихя этихя звуковя возникаетя громкийятретийятонясердца;
5.глухие,яслабые,яедваяуловимыеязвукиявя области,ярасполагающейсяя междуя областьюя верхушкия сердцая ия областьюя грудины,ясинхронныеясяпредсерднымияволнамиявенозногояпульсаянаяшее,явыслушиваемыеявяредкихяслучаяхяприяполнойяатриовентрикулярнойя блокадея путемя весьмая сосредоточеннойя аускультацииявоявремяядлинныхяпаузямеждуясокращениямияжелудочков.яГаллаварден (Gallavardin) установил,ячтояэтиязвуки,яхотяя ия обусловленыя активностьюя предсердий,я ноя возникаютя вя желудочкахя вя результатея толчкая крови,я выброшеннойя вя желудочекя
486
вследствиея сокращенияя предсердий.я Происхождениея описанныхя звуковя является,я следовательно,я аналогичнымя происхождениюя дополнительногоятонаяприяпресистолическомяритмеягалопа.яУказанныйя звук,я возникающийя вя результатея деятельностия предсердий,ябываетягораздояболееяотчетливымявятомяслучае,яеслиявяданныйя моментя отношениея междуя временемя сокращенияя предсердийяияжелудочковяявляетсяятаким,ячтояэффектясокращенияяпроявляетсяя вя раннемя диастолическомя периодея ия прия этомя значительноя увеличиваетя волнуя быстрогоя раннегоя наполненияя желудочков.яВяданномяслучае,яследовательно,яделоякасаетсяяявления,я аналогичногоявышеуказанномуясуммированномуяритмуягалопа.
Изменения тонов сердца.
Тоныясердцаямогутяменятьсяявяотношенииясилы,ятембра,я частотыяияритма.
Изменение силы сердечных тонов
Усилениея илия ослаблениея тоновя сердцая можетя касатьсяя либояобоихятонов,ялибоятолькояодногояизяних.
Усиление, обоих тонов сердца можетя происходитья поя различнымя причинам.я Причиная можетя заключатьсяя либоя вя самомясердце,ялибоявнеясердца,явядругихяорганах.яСюдаяотносятся:
1.яВнесердечныеяфакторы:
а)я тонкая,я эластичнаяя груднаяя стенкая уя детей,я подростковяияуялицясяплоскойягруднойяклеткой;
б)я обнажениея сердцая прия сморщиваниия переднегоя краяя легкихя ия прилеганиея большейя поверхностия сердцая кя переднейя груднойястенкеяпоякаким-либояпричинам;
в)яинфильтрацияясмежныхясясердцемяучастковялегких;
г)явысокоеястояниеядиафрагмыясяприближениемясердцаякя груднойястенке;
д)ярезонансятоновясердцаяприянаполнениияжелудкаягазомя ия метеоризме.я Топыя сердцая приобретаютя металлическийя тембря
(металлические тоны) вяслучаях,я когдаяпоясоседствуясясердцемя располагаетсяя крупное,я наполненноея воздухомя пространство,янапримеряпневмоторакс,япневмоперикард,якрупныеялегочныея
487
каверны,яаявяредкихяслучаяхяпричинойяможетястатьядажеязначительныйя метеоризм.я Иногдая описываемыея тоныя слышныя такжея
наярасстояниея(дистанционные тоны).
2.яСердечныеяфакторы:
а)я усиленнаяя сердечнаяя деятельностья прия физическойя нагрузиеяияспорте;
б)ябурнаяясердечнаяядеятельностьяприялихорадке,язначительнойя анемии,я психическомя возбуждении,я вя особенностия уя невротиковя ия больныхя гипертиреозом,я послея введенияя раздражающихясредств,явоявремяяприступаятахикардиияи т.п.
Пояодномуятолькояусилениюятоновясердца,яследовательно,янельзяясудитьяоягипертрофииясердечнойямышцы.
Ослабление обоих тонов сердца можетявозникнутьяприя следующихяобстоятельствах:
1.прия обморокея ия вообщея прия внезапнойя недостаточностияпериферическогоякровообращения,янапримеряприянекоторыхя инфекционныхязаболеваниях;
2.прияостройяияхроническойянедостаточностиямиокарда.я Такя например,я весьмая частоя вя литературея указывают,я чтоя прия инфарктея миокардая тоныя сердцая иногдая бываютя поразительноя слабыми,я глухими,я безя тембра.я Такиея данныея моглия быя иметья диагностическоея значениея уя техя больных,я которыхя врачя имеля возможностья обследоватья вя периодя доя инфаркта.я Равнымя образомяприядекомпенсациияклапанныхяпороковятоныясердцаяиногдая бываютяослабленнымияияменееяясными,ячемявяпериодякомпенсациияпорока,якогдаябольнойячувствуетясебяяхорошо.яТояжеясамоея касаетсяясердечныхяшумов.
3.Весьмаячастоявярезультатеявлиянияявнешнихяфакторов,я затрудняющихяпроведениеясердечныхятонов.яСюдаяотносятся:
а)я слишкомя толстаяя илия отечнаяя груднаяя стенка,я большиеягруди,яповышеннаяявыпуклостьягруднойястенкияияудалениея сердцаяотягруднойястенки;
б)я накоплениея жидкостия вя перикардея ия вя левойя плевральнойяполости,явяредкихяслучаяхяопухолияперикарда;
в)яэмфиземаялегких.
488
Несмотряянаято,ячтояуяумирающихябольныхятоныясердцая могутя бытья явноя ослабленнымия вя результатея упадкая сердечнойя деятельности,явсеяжеяпояодномуятолькояослаблениюятоновясердцаянельзяясудитьяпростояоясердечнойянедостаточности.
Вя положениия стояя тоныя сердцая обычноя бываютя болеея сильными,ячемявяположенииясидяяилиялежа.яПрияглубокомявдохея интенсивностья тоновя уменьшается,я прия усиленномя выдохея увеличивается.
Сядиагностическойяточкиязренияябольшоеязначениеяимеютя измененияя интенсивностия ия ясностия толькоя одногоя изя двухя тонов,ятакякакяпричинаяэтихяизмененийячастоянаходитсяявясамомя сердце.яЗначениеяимеетяглавнымяобразомяусилениеяпервогоятоная уяверхушкиясердца,яусилениеявторогоятонаянадяаортойяияусилениеявторогоятонаянадялегочнойяартерией.
Усиление первого тона у верхушки сердца. Следую-
щиеяфакторыяопределяютяинтенсивностьяпервогоятонаясердца:яа)я положениея створокя артиовентрикулярныхя клапановя непосредственноя передя систолойя желудочков;я б)я анатомическаяя структурая клапанов;яв)яскоростьясокращенияяжелудочковяилияжеяэнергия,я ся которойя происходитя замыканиея атриовентрикулярныхя клапанов.
Вульфертя ия Марголис (Wolferth, Margolies) ная основаниия своихя исследованийя пришлия кя заключению,я чтоя изя числая всехя факторов,я влияющихя ная интенсивностья первогоя топа,я наиболеея важнымя являетсяя отношениея времения сокращенияя предсердийя кя времения сокращенияя желудочков.я Согласноя ихя исследованиямя оказалось,я чтоя прия короткомя нормальномя интервалея Р—R (0,12—0,14 секунды)я первыйя тоня быля сильнее,я ая прия длинномянормальномяинтервалеяР—R (0,18 доя0,20 секунды),яоня быляслабее,ячемяприясреднейяпродолжительностияинтервалаяР— R (0,15—0,17 секунды).я Толькоя вя исключительныхя случаяхя уя лиця соя здоровымя сердцемя обнаруживалсяя сильныйя первыйя тоня прияпродолжительномянормальномяинтервалеяР—R илияслабыйя первыйя тоня прия короткомя нормальномя интервалея Р— R. Одинаковоея колебаниея интенсивностия первогоя тона,я зависящееяотясоотношенияямеждуявременемясокращенияяпредсердийяия временемя сокращенияя желудочков,я упомянутыея авторыя установилия такжея прия полнойя атриовентрикулярнойя блокадея ия прия
489
другихянарушенияхясердечногоямеханизма,яприякоторыхяменяетсяя соотношениея времения сокращенияя предсердийя ся временемя сокращенияя желудочков,я какя напримеря прия экстрасистолахя предсердийяияжелудочковяияприяпароксизмальнойяжелудочковойя тахикардии.
Исходяя изя вышеприведенныхя наблюденийя Док (Dock) пришеля кя заключению,я чтоя вя отношениия силыя сердечногоя тоная решающимяявляетсяяположениеяатриовентрикулярныхя клапановя вя моментя непосредственноя передя систолойя желудочков.я Еслия створкияэтихяклапановянаходятсяяещеядалекоядругяотядруга,яглубокоявяжелудочке,ят.яе.яеслиястворкияклапановяширокояраскрыты,я тоядляязакрытияясердечногояустьяяониядолжныязаяопределенныйя интерваля времения пройтия относительноя длинныйя путья ия такимя образомязамыканиеяклапанаяпроисходитярезче.яПервыйятонястановитсяяболееягромким,ячемяеслиястворкияклапанаякяконцуядиастолыяжелудочковяужеянаходятсяяблизкояДругяотядруга;явятакомя случаея клапаня замыкаетсяя гораздоя тише.я Чемя корочея интерваля междуясистолойяпредсердийяиясистолойяжелудочков,ятемяглубжея будутя находитьсяя вя желудочкея раскрытыея створкия клапановя ия темя длиннеея будетя путья дляя закрытияя клапана.я Следовательноя первыйятонябудетянаиболееясильнымяприячрезвычайноякороткомя инртевалеяР—R (0,04—0,08 секунды)яияслабее,ячемявянормеяприя интервалея Р—R, превышающем 0,20 секунды.яЛевин (Levine) ся увлечениемяпоказываетястудентамяразличиеямеждуяглухимязвуком,я вызываемымя медленным растягиваниемя вя рукахя носовогоя платка,яиярезкимясильнымязвуком,явызываемымябыстрымярастягиванием.
Уядетейяияподростковяпервыйятоняуяверхушкиясердцаябываетясильнее,ячемяуявзрослыхялиц.
Усилениея первогоя тоная уя верхушкия выслушиваетсяя прия следующихяобстоятельствах:
1. Приясуженииялевогоявенозногояустья.яДиастолическийя шумясяегояпресистолическимявозрастанием,явятипичныхяслучаях,я завершаетсяя здесья громким,я отрывистым,я акцентуированнымя ия дажея хлопающимя первымя тоном.я Упомянутыйя тоня самя поя себея являетсяястольясвоеобразнымяаускультативнымяфеноменомямитральногоя стеноза,я чтоя заставляетя врача,я вя случае,я еслия нея выслушиваетсяядиастолическийяшум,якакяэтоянередкоянаблюдаетсяя
490