6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfсти, имеющеея цельюя определитья область,я вя которойя легочнойя перкуторныйя звукя становитсяя притупленнымя вследствиея наличияя сердца,я частоя нея вя состояниия выполнитья поставленнуюя передянимязадачу,явяособенностияприяувеличенииясердца.
Нельзяя забывать,я чтоя перкуссияя сердцая являетсяя слишкомя субъективнымя методомя исследования, частоя сопровождающимсяя значительнымия затруднениямия ия ошибками.я Еслия мыя хотим,ячтобыяэтотяметодяспособствоваляраспознаваниюяияизучениюяпатологическихяизмененийянаясердце,ятоядляяэтогоянеобходимоя знатья пределыя егоя надежности.я Значительнаяя толщиная груднойя стенки,я большиея грудныея железыя уя женщин,я высокоея стояниея диафрагмы,я повышенноея содержаниея газая вя желудкея ия метеоризм,ярахитическиеявыступыянаяребрахяияэмфиземаялегкихя мешаютя перкуторномуя определениюя размеровя сердца.я Значительныея деформациия позвоночникая ия патологическиея процессыя левогоялегкогояияплевры,япроисходящиеярядомясясердцемяиявызывающиея возникновениея перкуторнойя тупости,я сливающейсяя ся сердечнойя тупостью,я совершенноя устраняютя возможностья выполненияя топографическойя перкуссиия сердца.я Бесспорноя былоя ошибкойя преувеличиватья пользу,я которуюя можетя принестия перкуссияя сердца.я Достаточно,я какя этоя советоваля Льюис (Lewis), перкутироватья границыя сердцая ся закрытымия глазамия ия легкоя убедиться,я чтоя нельзяя расчитыватья ная слишкомя большуюя точностья перкуссии.я Врачуя необходимоя приобрестия значительныйя навыкя ия опыт,я преждея чемя оня научитсяя определять,я прия какихя обстоятельствахяиявякакойямереяполученныеяданныеяможноясчитатья надежными.я Однакоя описываемыйя методя вознаграждаетя зая приложенныея усилия,я такя какя даетя немалоя важныхя сведенийя оя состояниия сердца.я Преждея всегоя оня помогаетя приблизительноя определитья размерыя сердцая вя случае,я еслия поя какой-либоя причинеянетявозможностияприбегнутьякярентгеновскомуяисследованию.я Еслия толчокя вя областия верхушкия сердцая нея виденя ия нея прощупывается,ятоязначениеяперкуссииявятакомяслучаеяещеяповышается.яУжеяпояэтойяпричинеязнаниеяперкуссииясердцаяимеетя большоеязначениеядляяврачебнойяпрактики.яОднакоядажеявярамкахятщательногояисследованияясердцаяпутемяпримененияясовременныхя вспомогательныхя методовя исследования,я данные,я полученныеяприяпомощияперкуссии,янеявсегдаяявляютсяявсегоялишья предварительными,я грубоя ориентировочнымия сведениями,я ноя вя
461
некоторыхя случаяхя ония представляютя важноея дополнениея результатовярентгеновскогояисследования.яДелоявятом,ячтояперкуссияясостоитянеятолькояизяслуховых,яноятакжеяияизяосязательныхя восприятий.
Многоя усилийя былоя посвященоя перкуссиия сердцая вя методическомяотношении.
Былоябыяизлишнимяразбиратьяздесьявсеяметодыяперкуссии,якоторыеябылиявясвоеявремяярекомендованыядляяопределенияя фактическихя размеровя сердца.я Достаточноя указать,я чтоя областья относительнойя большойя сердечнойя тупости,я прия предпосылкея нормальногоясостоянияялегких,яможетязначительнояприближатьсяя кя размерамя сердца,я определяемымя ортодиаграфически.я Конечноя нельзяя достигнутья полногоя соответствияя ся ортодиаграфическимя силуэтомя сердца,я такя какя центральныея лучия прия ортодиаграфиияпроходятясагиттально,явятоявремяякакяколебанияяперкуторныхя ударов,я распространяютсяя перпендикулярноя кя касательнойя кя поверхностия груднойя клетки.я Вследствиея выпуклостия груднойя стенкия перкуторныея границыя сердечнойя тупостия обнаруживаютсяялатеральнее,ячемяграницы,яустановленныеяортодиаграфическияи,ятакимяобразом,яобластьяотносительнойясердечнойя тупостия бываетя больше,я чемя ортодиаграмма.я Относительноя пя наибольшейя мерея приближаютсяя другя кя другуя результатыя перкусссиия ия рентгеновскогоя исследованияя нормальногоя сердца.я Чемясердцеябольше,ячемядальшеяотялевойясреднеключичнойялиниия поя направлениюя кя подмышечнойя впадинея приходитсяя производитья перкуссию,я темя большея разница междуя оптическойя ия акустическойя проекциейя сердцая ная переднююя груднуюя стенку;я границы,я обнаруживаемыея прия перкуссии,я чемя дальше,я темя всея меньшеяотвечаютяфактическомуякраюясердца.яПеркуссияяувеличенногоясердца,яследовательно,япроводитсяясяменьшимяуспехом, чемя выстукиваниея сердцая нормальныхя размеров.я Такя какя кривизная груднойя клеткия искажаетя результатыя топографическойя перкуссииясердца,яГольдшайдер (Goldscheider), стремясьяисключитья этотя фактор,я рекомендоваля производитья перкуссиюя всегдая сагиттально,ят.яе.яперпендикулярноякя фронтальнойяплоскости,яая
неяперпендикулярноякяповерхностиятелая(ортоперкуссия).
Ная практикея нея играетя большойя роли,я какаяя техникая перкуссиия изя числая рекомендованныхя методовя будетя избраная
462
дляя выстукиванияя относительнойя сердечнойя тупости.я Самоея главноея придерживатьсяя одногоя методая ия путемя упражненийя приобрестиянеобходимыйяопыт.яДляятопографическойяперкуссиия сердцая мыя пользуемсяя исключительноя выстукиваниемя пальцемя пояпальцуяплотнояприложенномуякяисследуемомуяместу.яПалеця всегдая располагается параллельноя ся предполагаемымия границамияисследуемогояоргана.яЗначительноеявниманиеяуделялосьясилея перкуторногояудараяприяопределениияразныхяотделовясердечнойя тупости.я Нетя однакоя какихя быя тоя ния былоя твердыхя правиля ия толькоя путемя длительныхя упражненийя можноя научитьсяя правильноя оцениватья отдельныея важныея факторы,я какя напримеря формуя груднойя клетки,я толщинуя груднойя стенкия ия еея способностья вибрировать,я возрастя исследуемогоя лица,я размерыя слояя легочнойя ткани,я перекрывающейя сердце.я Перкуссиюя сердцая мыя производимяприяпомощияслабого,яилиясреднейясилы,якороткогояия отрывистогоя удара,я причемя подушечкой,я ая нея ногтем,я среднегоя пальцая правойя рукия перпендикулярноя кя дистальнойя половинея второйяфалангиясреднегояпальцаялевойяруки,яплотнояприложенногоякягруднойястенке,явятоявремяякакяперваяяфалангаяпальцаплессиметрая ия выпрямленныея ия растянутыея остальныея пальцыя вместеясяладоньюянеяприкасаютсяякятелу.яРекомендуетсяятакжея прикладыватья ная исследуемоея местоя толькоя третьюя фалангуя пальца-плессиметра,ядляятого,ячтобыядействиеяперкуторногояуда- раяограничивалосьяпоявозможностияменьшейяповерхностьюятелая ияударятьялибояпоявторомуямежфаланговомуясуставу,ялибояпрямояпоятретьейяфалангеяпальцаяпроксимальнояотяногтя.яВыстукиваниеяначинаютявяобластияясногоялегочногояперкуторногоязвукая ия постепенноя ия равномерноя перемещаютя палец-плессиметря вя областьясердечнойятупости.яПеркуссиюянесколькояразяповторяют,я переходяяизяоднойяобластиявядругуюяияобратно,ядоятехяпор,япокая нея установятя местоя первогоя явногоя притупленияя перкуторногоя легочногоязвука,язарисовываяянайденнуюяточкуянаякожеядермографом.яТакимяспособомястараютсяяопределитьяграницыясердечнойятупостиясяправойяиялевойясторон,ядляятогоячтобыяполучитья поя крайнейя мерея приблизительноея представлениея оя размерахя сердца,яоякоторыхяполучаютяболееяточныеясведенияяпутемярентгеновскогояисследования.яПеркуссиюяпроизводятявямежреберныхя пространствах,я вя особенностия уя худощавыхя лиц.я Уя женщиня ся отвисшимиягрудямиянеобходимояотодвинутьялевуюягрудьяизяисследуемойяобласти,япричемялучшеявсего,яеслияэтоясделаетясамая
463
исследуемаяяженщина.яПрияописаниияиясравнениияперкуторныхя данныхянеобходимояучитывать,ячтоявяразныхяположенияхятела,явя зависимостияотястоянияядиафрагмы,яменяетсяятакжеяформаясердечнойятупости.
Перкуссиия сердцая должноя предшествоватья определениея стоянияядиафрагмы, такякакяонояимеетязначительноеявлияниеяная размерыя ия формуя сердечнойя тупости.я Практическия достаточноя определитьянижниеяперкуторныеяграницыялегких.
Преждея всегоя выстукиваютя областья верхушкия сердца.я Начинаютявялевойяподмышечнойявпадинеяияпроходятяпояпятомуя межреберномуя пространствуя наискосья кя грудине.я Прия увеличениия сердцая вя каудальномя направлениия перкуссиюя производятя одинаковымя способомя вя шестомя илия дажея вя седьмомя межреберномя пространстве.я Одинаковымя методомя определяютя левуюя границуя сердечнойя тупостия вя четвертомя ия третьемя межреберье.я Расположениея левойя границыя сердечнойя тупостия можноя выразитья либоя цифрамия путемя измеренияя отя среднейя линиия тела,я либояиспользоватьяориентировочныеятопографическиеялинииятелаянаягруднойяклетке.яЧастоябываетявполнеядостаточнояизмеритья наибольшееярасстояниеямеждуялевойяграницейясердцаяиясреднейя
линиейятела — Ms согласноялатинскойяноменклатуре (dimensio
a linea mediana ad sinistrum) ияопределитьяграницыясердцаяпоя отношениюя кя левойя среднеключичнойя линии.я Вя нормея леваяя границая сердечнойя тупостия вя большинствея случаевя нея доходитя дояэтойялинии,яоднакояэтоянеявсегдаябываетятак.яИногдаяграницыя переходятязаясреднеключичнуюялиниюявялатеральномянаправлении,яаясердцеяувеличеннымянеябывает;явядругихяслучаяхяониядоя
нееянеядоходят,яхотяясердцеяувеличено.яДажеярасстояние Ms нея всегдаяявляетсяядостаточнымядляянадежногоявыясненияявопроса,я увеличеноя лия сердцея илия нея увеличено.я Этоя расстояниея колеблетсяяужеяфизиологическиявязависимостияотявозраста,япола,яроста,явесаятела,яшириныягруднойя клеткияиястояния диафрагмы. Уя
здоровыхялицярасстояние Ms обычноясоставляетя 6—10 см.яРасстояниея междуя левойя перкуторнойя границейя сердечнойя тупостия ия среднейя линиейя телая вя третьемя межреберьея вя нормея нея составляетя большея половиныя расстоянияя левойя границыя сердцая вя областияверхушкияотясреднейялинии,яаяследовательно,яприблизи- тельноя3,5—4,5 см,яаячастояияменьше.яСердечнаяятупостьявяэтихя
464
местахяможетябытьяувеличеннойядажеявятехяслучаях,якогдаяверхушечныйя толчокя располагаетсяя ная нормальномя месте,я например,яприямитральномястенозе,янезаращениияаортальногояпротокая иядр.
Определениея перкуторныхя границя относительнойя сердечнойятупостиясяправойястороныясвязаноясязатруднениями,ятакя какятруднояправильнояустановитьяпереходяясногоялегочногояперкуторногоя звукая вя относительноея притупление.я Перкуссиюя производятя такя же,я какя ия слевая вя пятомя ия четвертомя межреберьяхя справа,я лучшея всегоя слабымия ударами.я Расположениея правойя границыяотносительнойясердечнойятупостияопределяютятакжеяпоя отношениюя кя ориентировочнымя линиямя телая ия выражаютя вя цифрахя путемя измеренияя наибольшегоя расстоянияя границыя отя
среднейя линиия тела (Md). Еслия сердцея нея увеличеноя поя направлениюя вправо,я тоя выстукатья точноя правыйя крайя сердцая невозможно,яввидуятого,ячтояэтотякрайяудаленяотяпереднейягруднойя стенки.яВянормеякрайяправогояпредсердияянаяортодиаграммеянаходитсяя ная расстояниия приблизительно 4 смя отя среднейя линиия тела,я тогдая какя перкуторноея притуплениея распространяетсяя вправоя приблизительноя на 2—3 см,я т.я е.я доходитя непосредственноякяправомуякраюягрудины.яПоэтомуямыясчитаем,ячтоя прия обнаружениия данных,я отвечающихя норме,я целесообразнеея указать,я чтоя справая отя нижнейя частия грудиныя нея отмечаетсяя
аномальнойя тупости,я чемя приводитья иллюзорныея размеры Md. Выявлениея явногоя притупленияя перкуторногоя звукая вя пятом,я четвертомяилиядажеявятретьемямежреберномяпространствеясправа,явыходящегоязаякрайягрудиныявяправуюясторонуябольше,ячемя на 1 см,ясвидетельствуетялибояобяувеличенииясердцаявправояилия оясмещенииявсегоясердцаявправо,ялибояояперикардиальномяэкссудате.
465
Рис. 18. Изменение в области сердечной тупости при разном стоянии диафрагмы.
—————— при глубоком вдохе,
———- при форсированном выдохе, при беременности и при разных патологических состояниях, сопровождающихся высоким стоянием диафрагмы.
Понятиеяверхнихяперкуторныхяграницясердечнойятупостия являетсяя иллюзорнымя ввидуя косогоя расположенияя краниальнойя границыясердца,якакяэтояподчеркнуляужеяЛьюися(Lewis).
То,ячтоябылоясказанояояперкуссиияправыхяграницясердца,я касаетсяя такжея выстукиванияя надя областьюя магистральныхя сосудов,ят.яе.янадярукояткой грудиныяиявяпервомяиявторомямежреберныхя пространствахя поя обея стороныя отя даннойя кости.я Прия нормальныхяобстоятельствахялевуюяияправуюяграницыябольшихя сосудовянельзяяустановитьяперкуссией,япричемячастояэтоянеяудаетсяя дажея прия патологическихя состояниях.я Толькоя иногдая прия абнормальномя увеличениия магистральныхя сосудов,я напримеря приякрупнойяаневризмеяаорты,яможноявыстукатьятупостьясправая илия слевая отя груднойя костия илия жея ся обеихя стороня и,я вя такихя случаях,яимеетясмысляизмерениеяшириныятупостиявяпервомяиявоя второмя межреберьях.я Вя противномя случаея достаточноя указать,я чтоявяобластиябольшихясосудовянеяобнаруживаетсяяаномальнойя тупости.я Необходимоя учитывать,я чтоя тупость,я установленнаяя перкуссиейявяобластиябольшихясосудовясправаяилияслеваяотягрудины,я илия ся обеихя еея сторон,я можетя бытья обусловленая увели-
466
ченнымия вя видея опухолия лимфатическимия узламия вя средостении.
Уя детей,я главнымя образомя доя 10-летнего,я приблизительно,я возраста,я областья сердечнойя тупостия бываетя относительноя большей,яаяуялицяпреклонногоявозрастаясравнительно меньшей,я чемяуявзрослыхялицямолодогояиясреднегоявозраста.яПоэтомуяотносительноябольшаяясердечнаяятупостьяуядетейянеядолжнаясразуя жея расцениватьсяя вя качествея патологической.я Вя пожиломя возрасте,я наоборот,я зая нормальнымия размерамия сердечнойя тупостия можетяскрыватьсяяувеличениеясердца.
Прия нормальном,я спокойномя дыханиия размерыя ия положениеясердечнойятупостияотчетливоянеяменяются.яПрияглубокомя вдохея сердечнаяя тупостья вя результатея опусканияя диафрагмыя смещаетсяявнизяиясужаетсяявягоризонтальномянаправлении.яПрия усиленномя выдохе,я вя результатея приподыманияя диафрагмы,я тупостья смещаетсяя вя краниальномя направлениия ия расширяетсяя вя горизонтальномя направлениия (рис. 18). Вя последнемя периодея беременностия сердцея занимаетя поперечноея положение,я большея прилегаетякягруднойястенкеяияобластьясердечнойятупостияувеличивается.яСледовательно,якяопределениюяразмеровяседцаяпояоднимятолькояперкуторнымяданнымявяпоследниеямесяцыябеременностияследуетяподходитьясяосторожностью.яТояжеясамоеякасаетсяя различныхяпатологическихясостояний,ясопровождающихсяявысокимястояниемядиафрагмы,якакянапример,яасцита,якистыяяичниковя и т.п.яСмещениеясердцаявлевояилиявправояпоякакой-либояпатоло- гическойяпричинеявлияет,яконечно,янаяграницыясердечнойятупости.яПрияэмфиземеялегкихяобластьяотносительнойятупостияобычноя уменьшается,я ая областья абсолютнойя сердечнойя тупостия воя многихяслучаяхяполностьюяотсутствует.
Пояперкуторнымяданнымятруднояустановить,якакойяотделя сердцаяувеличен.яПрияизолированномяувеличенииялевогояжелудочкая сердечнаяя тупостья расширяетсяя главнымя образомя вя каудальномянаправлениияиявлево.яЗначительноеяувеличениеяправогоя желудочкая проявляетсяя вя особенностия расширениемя тупостия поя направлениюя влевоя ия краниально.я Еслия тупостья появитсяя такжея справая отя нижнейя частия грудины,я то,я скореея всего,я оная вызванаяувеличениемяправогояпредсердия.
467
Сердечнаяя тупостья можетя приобретатья значительныея
размерыяприябольшомяувеличенииявсегоясердца (cor bovinum) ия прия воспалениия перикардая ся наличиемя большогоя количествая экссудата.я Вя крайнихя случаяхя увеличеннаяя сердечнаяя тупостья распространяетсяявлевоядояпереднейяподмышечнойялинии,явправоя доя среднеключичнойя линии,я краниальноя доя второгоя левогоя межреберногоя пространства,я ая каудальноя доя седьмогоя левогоя межреберья.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Изя всехя основныхя физическихя методовя исследованияя наибольшееязначениеядляядиагностикияболезнейяоргановякровообращенияяимеетяаускультация.
Вя настоящеея времяя повсюдуя почтия исключительноя применяютя непрямуюя аускультациюя сердцая прия помощия фонендоскопаяиятолькояприяопределенныхяобстоятельствахяпосредственнуюяаускультациюясердцаядополняютянепосредственнымявыслушиванием.я Преимуществоя прямойя аускультациия усматривалосья главнымя образомя вя том,я чтоя ухом,я приложеннымя прямоя ная поверхностьятелаяможноявыслушатьязвуковыеяфеноменыясердцаяся большегояучасткаягруднойяклетки,ячемяприяаускультацииястетоскопом.яПоэтомуяпрямойяметодябылярекомендованядляяориентировочнойя аускультации,я являющейсяя воя многихя случаяхя достаточной.я Некоторыея авторыя указывалия такжея ная то,я чтоя определенныея аускультативныея феноменыя ная сердцея можноя уловитья лучшея путемя непосредственнойя аускультации,я чемя прия примененииястетоскопа.яНедостатком,янапротив,яявляетсяято,ячтояпутемя прямогоявыслушиванияянельзяяуловитьямногиеятонкиеяразличияя междуяразнымияаускультативнымияфеноменамиянаясердце,яважнымия дляя изолированияя ия точногоя определенияя отношенияя отдельныхя аускультативныхя феноменовя кя фазамя сердечнойя деятельности.я Этоя выполнитья легчея путемя примененияя стетоскопая илияфонендоскопа,яприяпомощиякоторыхяулавливаютсяязвукияизя ограниченнойяобластиягруднойяклетки.яСледовательно,янепрямаяя аускультацияяпригоднаядляяболееяподробногояизученияяияразборая данныхя аускультациия сердца.я Кромея того,я посредственнаяя аускультацияяявляетсяяболееяудобнойяияболееягигиеничнойядляя
468
врача,япричемятакжеяболееяприятнойядляябольного.яДальнейшеея преимуществоя непрямойя аускультациия состоитя вя возможностия прикладыванияя стетоскопая ная места,я кя которымя нельзяя хорошоя приложитья ухо,я напримеря ная шею,я ая надя периферическимия сосудамияэтаявозможностьявообщеяотсутствует.
Вя настоящеея времяя дляя повседневнойя практическойя работы врачя имеетя вя своемя распоряжениия целыйя радя бинауральныхя фонендоскоповя ся воронкообразнымя наконечникомя илия ся наконечником,я снабженнымя мембраной,я прия помощия которыхя можноя улавливатья безя существенногоя искаженияя всея важныея звуковыея феноменыя ная сердцея воспринимаемыея слухом.я Попеременноя применяяя воронкообразныйя наконечникя фонендоскопая ия наконечникя снабженныйя мембраной,я можноя приблизительноя определитья частотуя колебанийясердечныхязвуковяиятакимяобразомяустановитьяихяпроисхождение.яСердечныеязвукиявяпределахя частотыяколебаний 20—200 герц,якакянапримерязвукяпредсердногоя происхожденияя илия жея четвертыйя сердечныйя тон,я далеея третийя физиологическийя тоня сердца,я митральныйя диастолическийяшум,ялучшеявсегояпередаютсяяслухуяпутемяпримененияяворонкообразногоя наконечникая фонендоскопа,я тогдая какя прия применениия наконечника,я снабженногоя мембраной,я лучшея выслушиваютсяя высокочастотныея звуковыея феноменыя (свыше 200 герц),я какя напримеря шум,я возникающийя вя результатея недостаточностияаортальныхяклапановяилияклапановялегочнойяартерии,я такякакяввидуявысокойячастотыяколебанийясамойямембраныяглубокиея звуковыея компонентыя отфильтровываются.я Начинающийя долженя привыкнутья нея обращатья вниманияя ная разныея нарушающиеяпобочныеяшумы,япоступающиеяизвне.яКонцы,явставляемыеявяухо,ядолжныябытьядостаточноябольшими,ячтобыязаполнитья внешнийя слуховойя проход.я Кромея того,я исследующийя долженя научитьсяя правильноя прикладыватья ия должнымя образомя придерживатья воронкуя илия мембрануя ная исследуемомя месте.я Трениеякожи,яаявяособенностиятрениеяволос,яможетявызыватьянарушающиея побочныея шумы.я Тоя жея самоея происходит,я еслия рукая задеваетяфонендоскоп.
Большаяя частья разногласийя вя отношениия данныхя аускультациия сердцая обусловленая недостаточнымя опытомя вя выслушивании.яХотяяиянельзяянеясогласитьсяясятем,ячтояразвитыйя музыкальныйяслухязначительнояспособствуетяуспеху,яоднакояоня
469
нея являетсяя необходимымя дляя достиженияя цели.я Бесспорно,я предпосылкойяуспехаявяаускультацииясердцаяявляетсяянормальныйя слух,я способностья сосредоточиватья вниманиея ная возникающиеявяорганизмеязвуки,ячувствояритмаяияспособностьяулавливатья некоторыея основныея свойствая звуковыхя феноменовя сердца,я какя напримеря ихя сила,я продолжительностья ия тембр.я Уя большинствая студентовя имеютсяя этия необходимыея способности.я Такя же,я какя прияперкуссии,ятакяияприяаускультацииясердцаядляяокончательногояуспехаярешающимяявляетсяяправильноеяобучение,ятщательноея упражнениея ия достаточныйя личныйя опыт.я Основнаяя задачая состоитя вя том,я чтобыя хорошоя ознакомитьсяя ся имеющимия значениея звукамия ия шумамия сердца,я знать,я гдея ихя отыскиватья ия какимяспособомяихяможноявызватьяилияусилить.яДалееятакжеянеобходимоя приобрестия навыкя ия развитья чувствоя ориентациия воя времения возникновенияя аускультативныхя феноменовя ная сердцея вя связия ся фазамия сердечнойя деятельности.я Однимя изя наиболеея частыхя источниковя неправильногоя объясненияя данныхя аускультацииясердцаяявляетсяяплохойяанализязвуковяияшумов,яименноявя смыслея ихя отношенияя кя отдельнымя фазамя сердечногоя цикла.я Начинающийячастояделаетяошибку,яуделяяяслишкомямногоявниманияя шумамя сердцая ия обращаяя слишкомя малоя вниманияя ная собственноясердечныеятоныяиясердечныйяритм.яДавнояизвестныйя опытя говоритя оя том,я чтоя разнообразиея выслушиваемыхя феноменов, — семиологическиястольяразнородных, — возникающихянея толькоявяповрежденномясердце,яноявыслушиваемыхячастоятакжея иянаяздоровомясердце,ясначалаявязначительнойямереяускользаетя отя вниманияя начинающего,я дажея одаренногоя хорошимя слухом,я тогдаякакяпояистеченииянекоторогоявремени,янапротив,яонояприводитяегоявясмятение,яобусловленноеянекритическойягиперакузией.я Толькоя преодолевя этотя период,я исследующийя начинаетя разбиратьсяя вя данныхя аускультациия ия извлекатья изя нихя надлежащуюяпользу.яНаконецянеобходимоясноваяподчеркнуть,ячтояоценкуяданныхяаускультацииясердцаянадояпроизводитьявсегдаявярамкахярезультатовяобщегояисследования.
Ввидуя того,я чтоя данныея аускультациия сердцая частоя меняютсяяприяизменениия положенияятелаяисследуемого,ярекомендуетсяя исследоватья больногоя нея толькоя вя положениия лежая ная спине,янояиявяположенииянаялевом,яаяиногдаяиянаяправом,ябоку,я вя положениия стояя ия сидя,я ая вя случаея необходимостия такжея вя
470