6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Пульсацииянаягруднойяклеткеявоявремяядиастолы.

Вя нормея ная груднойя стенкея вя диастолическойя фазея сердечногояциклаялибоянеяотмечаетсяяникакогоядвижения,ялибоянаблюдаетсяяразличноявыраженноеявтягиваниеявятехяместах,ягдеявоя времяя систолыя наблюдалосья выпячивание,я напримеря в областия верхушкиясердца.

Приянекоторыхяобстоятельствахявяобластиясердцаявозникаетярезкоеядвижениеягруднойяклеткиявоявремяядиастолы,якотороея можетя бытья настолькоя мощным,я чтоя безя сопоставленияя ся периферическимя пульсом — производимогоя лучшея всегоя так,я чтояоднуярукуяприкладываютянаягруднуюяклетку,яаядругойяпальпируютя лучевуюя артерию — егоя можноя ошибочноя принятья зая

систолическийя толчок.я Делоя касаетсяя диастолического отскока — быстрогоя возвращенияя вя исходноея положениея грудной

стенки (отрицательныйя верхушечныйя толчок)я вя местах,я гдея вя систолическойяфазеясердечногояциклаягруднаяястенкаявтягивает-

сяя внутрь.я Этоя движение [«Thoraxschleudern» поя Брауэруя (Вгаиег)]я можетя сопровождатьсяя звуком,я выслушиваемымя прия аускультациия сердцая вя началея диастолы,я ная которыйя обратиля

вниманиея ужеяФридрайх (Friedreich) («diastolischer Schleuder-

tonf»); вясвоеявремяяэтоядвижениеясчиталосьяценнымяпризнакомя сращенийяперикардаясяпереднейягруднойястенкой.я Клиническийя опытяпоказал,ячтояобаяэтихяфизическихяпризнакаянередкоявстречаютсяяприяхроническомяконстриктивномяперикардите,япричемявя некоторыхяслучаяхядажеябезязначительныхясращенийяперикардая сясоседнимияструктурами,якакяэтоябылояустановленояприяоперацияхя илия ная вскрытиях.я Вышеуказанныея физическиея феноменыя отсутствуютя уя лиця ся хроническимя слипчивымя перикардитомя ия медиастиноперикардитом,я нея сопровождающимисяя увеличениемя сердцая ия признакамия механическогоя сдавленияя сердца.я Однакоя ония наблюдаютсяя уя многихя больныхя ся увеличеннымя сердцем,я причемя дажея прия отсутствиия какихя быя тоя ния былоя перикардиальныхя сращений.я Этия признакия наблюдаютсяя особенноя ясноя прия недостаточностия значительноя увеличенногоя сердца.я Благоприятныея условияя дляя появленияя вышеуказанныхя физическихя феноменовявозникаютяприянедостаточностиятрехстворчатогояклапана.

451

Важнымя пальпаторнымя феноменом,я обнаруживаемымя вя областия верхушкия сердца,я ая ещея отчетливеея вя областия междуя верхушкойя сердцая ия грудиной,я являетсяя особоея осязательноея ощущение,явозникающееявярезультатеясотрясенияягруднойястенкия ия вызываемоея сердечнымя толчкомя воя времяя диастолы.я Прия аускультациия вя данномя случае,я какя правило,я ная сердцея выслушиваетсяя дополнительныйя тоня такогоя жея происхождения,я какя ия пальпаторноея сотрясение,я причемя вя такихя случаяхя говорятя оя ритмея галопа.я Чтобыя уловитья вышеуказанноея сотрясениея вя областиясердца,якотороеяиногдаянеятолькояпрощупывается,яноятакжеябываетяиявидно,ятребуетсяяопределенныйянавык.яДанныйяфеноменя являетсяя ценнымя руководствомя дляя распознаванияя патологическихясостояний,яприякоторыхявозникаетяритмягалопа.

Пульсацииянаягруднойяклетке,явызванныеядеятельностьюя крупныхясосудов.

Большиеясосудыявянормеяперекрытыялегкимияияихяпульсацияянеяпередаетсяянаягруднуюястенку.яПульсирующиеядвиженияянаягруднойяклеткеявозникаютявятехяслучаях,якогдаякрупныея артериальныеястволыяприближаютсяякягруднойястенке,яаявяособенностияприяихяусиленнойяпульсации.яПрияобнаженииябольшихя сосудовя вя результатея сморщиванияя краевя легкихя можетя появлятьсяя пульсацияя непосредственноя возлея краяя груднойя костия либоясправа — прияпульсации,япередающейсяясяаорты, — либоя слева — прия пульсации,я передающейсяя ся легочнойя артерия.я Пульсацияя обыкновенноя располагаетсяя воя второмя межреберномя пространстве,я ая прия низкомя стояниия диафрагмы — вя третьемя межреберье.я Пульсирующиея движенияя груднойя стенкия могутя бытьявызваныяприжиманиемябольшихясосудовякягруднойястенкея при внутригрудныхяпроцессах,ячащеявсегояприяопухолях,яаятакжеяприязначительномярасширениияаортыяилиялегочнойяартерии.я Наиболееяинтенсивныеяпульсацииянаблюдаютсяяприяаневризматическомя расширениия аорты,я обыкновенноя вя местахя видимогоя выпячиванияя груднойя стенки, какя этоя былоя сказаноя выше.я Прия аневризмея восходящейя частия аортыя пульсацияя обнаруживаетсяя воя второмя ия третьемя межреберныхя пространствахя справа,я большейя частьюя ная определенномя расстояниия отя груднойя кости,я ия

452

режеявоявторомяиятретьемямежреберныхяпространствах слеваяотя грудины,я ая вя исключительныхя жея случаяхя ная участкея междуя областьюя верхушкия сердцая ия грудиной;я вя последнемя случаея еея трудноя отличитья отя пульсациия сердца.я Аневризмая дугия аортыя вызываетяпульсациюявяобластияверхнейячастиярукояткиягрудины.я Аневризмы, возникающиеявяобластияпереходаядугияаортыявянисходяшуюя частья аортыя ия аневризмыя нисходящейя аорты,я могутя долгоянеяпроявлятьсяянаяпереднейягруднойястенке;ятолькояприяихя крупныхяразмерахяонияпроявляютсяявявидеянезначительногоясистолическогоявыпячиванияяслеваяотягрудины,явяверхнихяучастакхя груднойяклетки.яВякрайнеяредкихяслучаяхяаневризмаяаортыявызываетяпульсациюянаязаднейястенкеягруднойяклетки.

Вя случаея повышенияя давленияя вя легочнойя артериия ия расширенияястволаялегочнойяартериияприямитральныхяпорокахяия прия некоторыхя врожденныхя порокахя сердцая прощупывается,я ая нередкаядажеябываетявидна,ясистолическаяяпульсацияявоявторомя илиячащеявятретьемялевомямежреберье,ябольшейячастьюянеяуясамогоякраяягрудины,яаянаянекоторомярасстояниияотянего.яВятакихя случаяхявяобластиялегочнойяартериияобыкновеннояпрощупываетсяятакжеявыразительныйятолчокявядиастолическойяфазеяи,якромея того,явыслушиваетсяятакжеяусиленныйявторойятонянадялегочнойя артерией.

Пульсацииявянадчревнойяобласти

Пульсацияя вя надчревнойя областия проявляетсяя вя видея систолическихя сотрясенийя брюшнойя стенкия вя области,я располагающейсяякаудальнояотямечевидногояотростка,яиявяприлежащихя участкахяобоихяподреберий.яОнаяраспространяетсяянаяразличноея расстояниеяпоянаправлениюякяпупку,яиногдаядажеякаудальнояотя него.я Пульсацияя вя надчревнойя областия можетя происходитья поя разнымяпричинам:

а)я Вя нормея вя подложечнойя областия частоя отмечаетсяя легкоея систолическоея втяжениея брюшнойя стенкия вя результатея коллапсаяпеченияприяоттокеявенознойякрови.

б)я Уя некоторыхя лиця вя надчревнойя области,я дажея прия нормальныхяданныхясоястороныясердца,явместояобычногоясистолическогоя втягиванияя наблюдаетсяя систолическоея приподымание.яОноявызваноятем,ячтоянаябрюшнуюястенкуяпередаетсяяпуль-

453

сацияябрюшнойяаорты.яЭтаяпульсацияяобычнояпрощупываетсяявя видея систолическихя толчков,я происходящихя толькоя вя сагиттальномянаправленииясзадиявперед.яИногдаяэтаяпоразительнояживаяя пульсацияябрюшнойяаорты,яхорошояпрощупывающаясяяособенноя уяхудощавыхялицясялордозом,яуяневротиковяияуялиц,ястрадающихя анемией,я легкоя можетя вызватья уя неопытногоя врачая ошибочноея представлениея оя наличиия аневризмыя брюшнойя аорты.я Аневризмая этойя частия аортыя встречаетсяя нея слишкомя частоя ия обычноя возникаетя ная почвея атеросклерозая ия толькоя вя весьмая редкихя случаяхя оная бываетя сифилитическогоя происхождения.я Объективнымия клиническимия данными,я свидетельствующимия оя наличиияаневризмыябрюшнойяаорты,яявляетсяяограниченное,яэкспансивнояпульсирующееяобразованиеявябрюшнойяполости,ярасполагающеесяявянадчревнойяобластиявышеяпупкаяилияподялевойяребернойядугой.

в)яНаябрюшнуюястенкуявянадчревнойяобластиячастояпередаетсяяпульсацияясердца.яОбыкновенноянаблюдаетсяясистолическоеявтяжениеястенки,янеяиграющееяникакойяролияприяопределениия размеровя сердца,я такя какя оноя можетя возникнутья ия прия нормальныхя размерахя сердца,я вя особенностия уя лиця ся возбужденнойя сердечнойя деятельностью.я Гораздоя режея отмечаетсяя систолическоея выпячиваниея надчревнойя области,я вызванноея движениемя сердца.я Этоя наблюдаетсяя прия низкомя стояниия диафрагмы,янапримеряприяэмфиземеялегкихяилияприязначительномя увеличениияправогояжелудочка.

г)я Ная брюшнуюя стенкуя вя подложечнойя областия можетя передаватьсяя пульсацияя печени,я увеличеннойя вя результатея венозногоязастоя.яСамостоятельнуюяположительнуюяжелудочковосистолическуюя пульсациюя печения прия недостаточностия трехстворчатогоя клапаная необходимоя отличатья отя пульсации,я передающейсяя ная печенья ся брюшнойя аорты.я Самостоятельнаяя пульсацияя печения отличаетсяя отя простогоя приподыманияя печения пульсирующейяаортойятем,ячтояпеченьявоявремяясистолыярасширяетсяя воя всехя направленияхя ия пальпирующаяя рукая ощущаетя одновременноя ся пульсациейя явственноея увеличениея объемая печени.

«Кошачьеямурлыканье».

454

Важнымя пальпаторнымя ощущениемя вя областия сердцая ия магистральныхясосудовяявляетсяяособоеядрожаниеягруднойястенки,я впервыея описанноея Корвизаромя (Corvisarfc) ия названноеяим

«bruissement». Позднеея Лаэннек (Laennec) сравниваля егоя ся ощущением,я получаемымя прия поглаживаниия спиныя мурлыкаю-

щейя кошкия (fremissement cataire). Этоя дрожание,я называемоея

«кошачьим мурлыканьем», вихрем, вихревым движением

(Schwirren, thrill), возникаетявясущностияприятакихяжеяусловиях,якакяияшум,яявляясьяегояпальпаторнымяпроявлением.яКошачьея мурлыканьеявозникаетявятехяслучаях,якогдаякровьяпроходитячерезясуженноеясердечноеяотверстие.яВяредкихяслучаяхяимясопровождаетсяя недостаточностья клапана.я Вибрацияя груднойя стенки,я доступнаяявосприятиюяосязанием,явозникаетятолькояприяшумахяся низкойячастотойяколебаний.яВяэтомяможнояубедитьсяялучшеявсегояприяисследованиияголосовогоядрожания.яУяженщинясявысокимя голосомя оноя частоя почтия нея осязается,я тогдая какя уя мужчиня ся низкимяголосомяоно бываетявесьмаяотчетливым.яПоятойяжеяпричинея прия недостаточностия клапановя аорты,я вызывающейя шумя ся высокойячастотойяколебаний,явябольшинствеяслучаевянеяощущаетсяя кошачьегоя мурлыканья,я вя тоя времяя какя прия сужениия сердечныхяотверстий,ясопровождающихсяянизкимяи грубымяшумом,я аятакжеяприяврожденныхяпорокахясердца,яприякоторыхявясущностияделоякасаетсяятакжеястенотическогоямеханизмаявозникновенияя шума,я кошачьея мурлыканьея относитсяя кя числуя регулярноя обнаруживаемыхя физическихя признаков.я Практически,я следовательно, кошачьея мурлыканьея обыкновенноя свидетельствуетя оя стенозеяодногояизяустьевясердцаяилияояврожденномяпорокеясердца.

Вя общемя можноя сказать,я чтоя шум,я сопровождающийсяя кошачьимямурлыканьемявябольшинствеяслучаевя(однакоянеявсегда)я являетсяя органическим.я Прия возникновениия кошачьегоя мурлыканья,якромеястепенияорганическихяизмененийяклапанногоя аппарата,яиграетярольятакжеяфункциональноеясостояниеясердечнойя мышцы.я Слишкомя высокаяя частотая сердечнойя деятельностия ия сердечнаяя недостаточностья создаютя неблагоприятныея условияя дляя возникновенияя кошачьегоя мурлыканья.я Чтобыя уловитья слабоея кошачьея мурлыканьея требуетсяя определенныйя навык.я Иногдаякошачьеямурлыканьеяудаетсяяпальпироватьясяполнойядосто-

455

верностьюятолькоявяопределенномяположенииябольного,яилияпослеяфизическойянагрузки,яилияжеяприяулучшениияфункциональногоясостоянияясердца.яЕслияпальпаторныеяданныеяостаютсяянеопределеннымия дажея послея примененияя указанныхя вспомогательныхя мероприятий,я тоя весьмая вероятно,я чтоя кошачьея мурлыканьея отсутствует.я Дляя того,я чтобыя кошачьея мурлыканьея нея утратилоясвоегоядиагностическогоязначения,я нельзяя расцениватьявя качествеякошачьегоямурлыканьяявсеято,ячтоянеяподдаетсяяточномуяраспознанию.

Наиболееячастымяияпрактическиянаиболееяважнымяявляетсяя кошачьея мурлыканьея прия органическомя стенозея левогоя венозногояустья.яОнояобыкновеннояобнаруживаетсяявяотносительноя небольшойяобласти,ячащеявсегоянепосредственноявяобластияверхушкиясердцаяплиянаяближайшихясмежныхяучастках;яиногдаяегоя можнояустановитьянесколькоямедиальноеяотяверхушечногоятолчка,я ая вя другихя случаяхя скореея поя направлениюя вверхя ия латеральнояотянего.яКошачьеямурлыканьеяпрощупываетсяялучшеявсегоя рукойя приложеннойя плашмяя ная областья верхушкия сердца.я Нередкояегояудаетсяявыявитьятолькояпослеятогоякакябольнойяложитсяя пая левыйя бок.я Кошачьея мурлыканьея либоя определяетсяя толькоя вя концея диастолическойя паузы,я непосредственноя передя началомя систолыя желудочковя ия называетсяя пресистолическим,я либояоноя бываетя продолжительным,ядиастолическим,яиявятояжея времяя иногдая нарастаетя вя пресистолея ия заканчиваетсяя толчком.я По физическимя причинамяприямитральномястенозеяиногдаяпрощупываетсяя толькоя дрожаниея ия нея прослушиваетсяя шум.я Темя самымяповышаетсяядиагностическоеязначениеякошачьегоямурлыканья.я Прия митральномя стенозея оноя может,я такжея какя ия шум,я отсутствовать.

Относительноя редко,я прия органическия неповрежденномя венозномяустье,явяобластияверхушкиясердцаявстречаетсяяпресистолическоеядрожаниеяодновременноясяпресистолическимяшумом.я Этоя можетя наблюдатьсяя прия недостаточностия клапановя аортыя

[симптом или шум Флинта (Flint)], прияостромяилияподостромя миокардитеявяслучаеязначительногояувеличенияялевогоясердцаяия прия состояниях,я сопровождающихсяя расширениемя левогоя желудочкая ия повышеннымя кровотокомя черезя легочноея русло,я ая темя самымя ия черезя митральноея устье,я какя напримеря прия незаращениия артериальногоя протока.я Кошачьея мурлыканьея пя вышеука-

456

занныйяшумячащеявсегоясчитаютсяяпроявлениемяотносительногоя суженияя левогоя венозногоя устьяя прия значительномя увеличениия левогояжелудочка.

Большоеязначениеяимеетятакжеясистолическоеядрожание,я прощупывающеесяя в областия аорты.я Пальпацияя производитсяя лучшея всегоя рукой,я приложеннойя ная хрящя второгоя ия третьегоя ребрая ия второйя межреберныйя промежутокя справая илия ная рукояткуя груднойя кости.я Иногдая дрожаниея обнаруживаетсяя такжея слевая отя грудины,я вя некоторыхя случаяхя максимум пальпациия кошачьегоямурлыканья,яаявяредкихяслучаяхядажеяегояединственноея место,я находитсяя воя второмя ия третьемя межреберныхя пространствахя слева.я Кошачьея мурлыканьея распространяетсяя ная шеюявдольясонныхяартерий,яиногдаятакжеявясобственнояпредсердечнуюя область,я ая вя некоторыхя случаяхя можетя хорошоя прощупыватьсяядажеявяобластияверхушкиясердца.яЧастоякошачьеямурлыканьея прощупываетсяя оченья хорошо,я ноя иногдая оноя бываетя слабымя ия улавливаетсяя толькоя прия сосредоточенномя внимании.я Егоя можноя обнаружитья лучшея всегоя прия задержкея дыханияя больнымя воя времяя усиленногоя выдоха,я илия послея выполненияя несколькихядвижений.яКошачьеямурлыканьеявябольшинствеяслучаевяобусловленояорганическимясужениемялевогояартериальногоя устья,ярежеяаневризмойяаорты.яВыявлениеядрожанияязначительноя подкрепляетя диагнозя органическогоя происхожденияя систолическогояаортальногояшума,яоднакояегоядиагностическоеязначениея уменьшаетсяявярезультатеятого,ячтояонояявляетсяянепостояннымя признакомя иянередкояотсутствуетяприявесьмаядалекоязашедшемя суженииялевогояартериальногояустьяяиявястадииядекомпенсациия этогояпорока.

Систолическоея кошачьея мурлыканьея прия дефектея межжелудочковойяперегородкияобыкновенноялучшеявсегояпрощупываетсяяприблизительнояпосерединеягруднойякостиявозлеяееялевогоякрая.яМаксимумядрожанияяобыкновеннояпальпируетсяяуяместая прикрепленияя четвертогоя ребрая илия ная высотея третьегоя илия жеячетвертогоямежреберья,яуясамогоякраяягрудины.яКакяправило,я кошачьея мурлыканьея бываетя весьмая отчетливымя ия относитсяя кя наиболееяважнымяпризнакамядефектаямежжелудочковойяперегородки.я Дрожаниея нея распространяетсяя ная сонныея артериия ия нея подвергаетсяязначительнымяизменениямяниявследствиеядыхания,я ниявярезультатеяизмененияяположенияябольного.яИнтенсивностья

457

кошачьегоя мурлыканьяя обыкновенноя повышаетсяя прия физическойядеятельности.

Кошачьея мурлыканьея прия незаращениия артериальногоя протокая пальпируетсяя пая основаниия сердцая слевая отя грудины,я чащея всегоя воя второмя левомя межреберномя пространстве,я непосредственноя возлея груднойя кости,я иногдая оноя прощупываетсяя лучшеявятретьемямежреберьеяслеваянаянекоторомярасстояниияотя грудины.яВялежачемяположенииядрожаниеяпрощупываетсяялучше,ячемявявертикальномяположенииябольного.яВятипичныхяслучаяхя оноя бываетя непрерывнымя ия нарастаетя воя времяя систолы.я Частоякошачьеямурлыканьеябываетявяпреобладающейямереясистолическимя илия исключительноя систолическим,я режея оноя прощупываетсяя такжея соя времяя диастолыя ия вя такомяслучаея проявляетсяя либоя какя продолжительное,я непрерывное,я либоя какя раздельноеякошачьеямурлыканье,ят.яе.ясистолическоеяиядиастолическое.я Дрожаниея являетсяя непостояннымя признакомя прия незаращениия артериальногоя протокая ия встречаетсяя главнымя образомя прияинтенсивномяшуме.

Приястенозеялегочнойяартерии — какячистом,ятакяиякомбинированномя ся дефектомя межжелудочковойя перегородки,я какя напримеря прия тетрадея Фаллоя (Fallot), илия комбинированномя ся дефектомямежпредсерднойяперегородки,якакянапримеряприятриадея Фалло, — прощупываетсяя систолическоея кошачьея мурлыканьеясямаксимумомявоявторомяилиятретьемялевомямежреберномя пространствеяуякраяягрудины,явяредкихяслучаяхяниже.яДрожаниея неяпередаетсяянаясосудыяшеи.яОноявстречаетсяянеятакячасто,якакя систолическийя шумя вя указаннойя областия пя вя горизонтальномя положениия больногоя прощупываетсяя лучше,я чемя вя вертикальном.яИнтенсивностьядрожанияяколеблетсяявязависимостияотя степениястенозаялегочнойяартерии,яаяприявысокойястепениясуженияякошачьеямурлыканьеяотсутствует.

Изредкая прия коарктациия аортыя ная основаниия сердцая прощупываетсяя кошачьея мурлыканьея ся максимумомя обычноя воя второмяилиятретьем,яаяиногдаятакжеявячетвертомялевомямежреберьеяуякраяягрудины.

Систолическоея кошачьея мурлыканьея уя верхушкия сердцая приянедостаточностиядвустворчатогояклапанаявстречаетсяягораздояреже,ячемядиастолическоеядрожаниеянаяверхушкеясердцаяприя

458

митральномястенозе.яДляядиагнозаяоноявяобщемянеяимеетябольшегоязначения,ячемясистолическийяшум,ятакякакяиногдаяоноясопровождаетятакжеяшумянеорганическогояпроисхождения.

Диастолическоея дрожаниея прия недостаточностия полулунныхя клапановя аортыя обычноя такжея нея встречается.я Вя такихя случаяхя кошачьея мурлыканьея бываетя весьмая нежнымя ия иногдая обнаруживаетсяя прия указанномя порокея вя местахя наилучшегоя выслушиванияядиастолическогояаортальногояшума.

Вяобластияправогоявенозногояустьяяиногдаяпальпируетсяя систолическоея кошачьея мурлыканьея ся максимумомя вя четвертомя ия пятомя межреберныхя пространствахя справа,я либоя непосредственнояуякраяягрудины,ялибоянесколькоялатеральнее,явблизияправойя парастернальнойя линии.я Чтобыя выявитья кошачьея мурлыканьея требуетсяя определенныйя навыкя ия вя большинствея случаевя онояобнаруживаетсяятолькояпослеяповторных,яцелеустремленныхя обследований.яИногдаяегояудаетсяяустановитьятолькоявялежачемя положениия больногоя ная правомя боку.я Интенсивностья дрожанияя повышаетсяя прия надавливаниия ная печенья ия задержкея дыханияя наявысотеявыдоха.яКошачьеямурлыканьеяявляетсяяважным,яхотяя ия непостояннымя признакомя недостаточностия трехстворчатогоя клапана.я Несмотряя ная то,я чтоя дрожание,я какя мыя самия имелия возможностья этоя наблюдать,я можетя появиться — бесспорно,я вя видеяисключения — такжеяприяотносительнойянедостаточности,я однако,я вя большинствея случаевя оноя бываетя признакомя органическогоя порокая трехстворчатогоя клапана.я Однакоя ия вя данномя случаеякошачьеямурлыканьеяявляетсяянепостояннымяпризнакомя ия можетя исчезатья прия декомпенсациия [Вихтерлова (Wichterlova)]. Егоянеяследуетясмешиватьясясистолическимя дрожаниемя ная почвея аортальногоя стеноза,я котороея можетя распространятьсяядажеявяобластьятрехстворчатогояклапана.

Трениеяперикарда

Трениеяперикардаяпредставляетясобойяпальпаторноеяпроявлениея шумая тренияя перикардая прия сухомя перикардите.я Оноя прощупываетсяя ная различнойя площади,я чащея всегоя уя левогоя краяя грудиныя ия ная основаниия сердца.я Трениея перикардая обыкновенноябываетяболееягрубым,ячемякошачьеямурлыканьеяияино-

459

гдаявызываетявпечатление,якакябудтоячто-тояцарапаетяилияскре- бет.я Какя правило,я оноя усиливаетсяя прия надавливаниия рукойя ная груднуюястенку, аяиногдаяегоятолькоятакимяспособомяияудаетсяя обнаружить.яТрениеяперикардаябываетялибоянепрерывным,ялибоя разбиваетсяя ная несколькоя частейя ия нея совпадаетя столья точноя ся отдельнымияфазамиясердечногояцикла,якакякошачьеямурлыканье.я Онояусиливаетсяяприясидячемяположенииябольного,явяособенностия прия наклонея туловищая вперед.я Трениея перикардая исчезаетя прия накоплениия экссудатая вя перикардея илия прия образованиия перикардиальныхясращений.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Значениея перкуссиия сердцая значительноя пошатнулосья послея введенияя рентгеновскогоя исследованияя вя клиническуюя практикуяиязаяпоследниеядесятилетияяинтересякяперкуссииясердцаяпонизился.яМногиеясталияпренебрегатьяперкуссиейясердца,яая некоторыеяавторыяотянееяпрямояотказались.яОбучениюяияупражнениямявяперкуссииясердцаяначалияуделятьявсеяменьшеяияменьшеявниманияяиявянастоящееявремяясуществуютяшколы,ягдеяоная вообщеянеяприменяется.яТакая,ябезусловноянеобоснованная,яточкаязренияявозникла,япоякрайнейямереяотчасти,явярезультатеятого,я чтоявяпериодядояпримененияярентгеновскихялучейяпри перкуссиия

сердцаяслишкомячастояограничивалисьяопределениемятак назы-

ваемой абсолютной, или поверхностной, или же малой сер-

дечной тупости, т.я е.я тойя областия груднойя стенки,я гдея ясныйя перкуторныйялегочнойязвукяполностьюяисчезаетяиякотораяясоответствуетя частия сердца,я непосредственноя прилегающейя кя груднойя стенке.я Размерыя абсолютнойя сердечнойя тупостия зависятя преждеявсегояотярасположенияякраевялегкихяиятолькоявоявторуюя очередьяотяразмеровясамогоясердца.яСледовательно,яопределениея абсолютнойясердечнойятупостияпредоставляетялишьякосвенныеяия вя большинствея случаевя неудовлетворительныея данныея оя разме-

рахясердца.яОднакоявыстукиваниеядажеятак называемой отно-

сительной, или глубокой, или же большой сердечной тупо-

460