6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfцифровыеяданныеяследуетярасцениватьясяучетомяширины,ядлиныя ияглубиныягруднойяклетки,ядалееяроста,явесаятела,яаятакжеявозраста.яРасстояние 11 смяияболееясвидетельствуетяобяувеличениия сердца,явяособенностияеслияверхушечныйятолчокярасполагаетсяявя шестомя межреберномя пространстве.я Необходимо,я конечно,я исключитья смещениея сердцая вя левуюя сторонуя вя результатея скопленияяжидкостияилиявоздухаявяправойяплевральнойяполостияилия вследствиея сморщиванияя левойя плевры.я Большеея значение,я чемя указанныеяразмеры,явыраженныеявяцифрах,яимеетярасположениея местая толчкая поя отношениюя кя левойя среднеключичнойя линии.я Прия длиннойя груднойя клеткея ия вертикальномя расположениия сердцаяверхушечныйятолчокярасполагаетсяянизко,ячастоязаяшестым ребром,я ая еслия оня прощупывается,я тоя оня обнаруживаетсяя приблизительнояна l,5—2 смявнутрьяотясреднеключичнойялинии.я Уядетейяонячастоя располагаетсяявячетвертомямежреберномяпространствея ввидуя болеея высокогоя стоянияя диафрагмыя ия относительноя большихя размеровя печени;я вя такихя случаяхя оня можетя обнаруживатьсяянепосредственноявозлеясреднеключичнойялинии,я сявнешнейястороны.яТакжеяобстоитяделояияуянекоторыхяженщиня ся нормальнымия вя другихя отношенияхя даннымия ная сердцея ия уя некоторыхя мужчиня ся короткойя груднойя клеткой.я Уя некоторыхя молодыхя лиц,я главнымя образомя вя периодя быстрогоя роста,я ая вя редкихяслучаяхятакжеяуявзрослыхялиц,яисследуемыхявяположенииястоя,яверхушечныйятолчокявиденяияпрощупываетсяяотчетливоя ся внешнейя стороныя отя среднеключичнойя линии,я причемя безя увеличенияясердца.яИногдаяэтояотклонениеяотянормыянастолькоя бросаетсяя вя глаза,я чтоя возникаетя подозрениея ная увеличениея сердцая ия толькоя рентгеновскоея исследованиея устанавливаетя нормальныеяразмерыясердечнойятени.яИногдаяпричинойяявляетсяя сколиоз.я Еслия исследуемыйя больнойя ложитсяя ная спину,я верхушечныйятолчокяобнаруживаетсяянаянормальномяместе.яВяпожиломя возрастея верхушечныйя толчокя иногдая снижаетсяя вя шестоея межреберье,я чащея всегоя ввидуя пониженияя эластичностия легочнойятканияиянизкогоястоянияяДиафрагмы.
Приясвободнойяподвижностиясердцаяместояверхушечногоя толчкая прия дыханиия смещаетсяя вя вертикальномя ия горизонтальномянаправленияхявместеясоястояниемядиафрагмы.яВерхушечныйя толчокялучшеявсегояопределяетсяяприявыдохе,якогдаяобыкновеннояонястановитсяянаиболееяотчетливым;яиногдаяоняпрощупывает-
441
сяятолькоявяэтотямомент.яПрияпереходеятелаяизягоризонтальногоя вявертикальноеяположениеяверхушечныйятолчокясмещаетсяявнизя такя же,я какя ия прия глубокомя вдохея ия частоя исчезаетя зая шестымя ребром.яВяположенииялежаянаялевомябокуяверхушечныйятолчокя смещаетсяя поя направлениюя кя переднейя подмышечнойя линии,я уя взрослыхялицявясреднемяприблизительнояна 2,5 см,яаявяположенииянаяправомябокуяонясмещаетсяямедиальноякялевойяпарастернальнойялинииявясреднемяприблизительнояна 1,5 смя[пояМозеру (Mozer)]. Прия смещениия верхушечногоя толчкая вя положениия ная левомябокуя болееячемяна 4 смявлево — поясравнениюясяположениемялежаянаяспине — ивяслучае,яеслиявяположенииянаяправомя бокуя оня такжея смещаетсяя вправоя больше,я чемя вя норме,я тоя
такоея сердцея называютя подвижнымя сердцем (cor mobile). Этоя наблюдаетсяя послея быстрогоя похудания,я иногдая временноя уя женщиня сразуя жея послея родов,я ая вя редкихя случаяхя такжея уя сильныхя здоровыхя лиц,я далеея прия некоторыхя патологическихя состоянияхядругихяорганов,яаянеясердца,япричемябезяпричиннойя связия этихя патологическихя состоянийя ся чрезмернойя подвижностьюясердца.яНекоторыеялицаясяустановленнойяповышеннойяподвижностьюя сердцая страдаютя сердцебиением,я чувствомя сжатияя илия другимия неприятнымия ощущениямия вя областия сердца,я вя особенностия вя положениия лежая ная левомя боку.я Однакоя оказалось,я чтоя прия подвижномя сердцея нея устанавливаетсяя прямойя взаимосвязиясянейроциркуляторнойяастениейяиячтояоноявовсеянея встречаетсяячастояуяневротиков,якакяэтояраньшеясчитали.
Отсутствиея физиологическогоя смещенияя верхушечногоя толчкая прия изменениия положения телая преждея расценивалосья какя признакя перикардиальныхя сращений.я Однакоя вя настоящеея времяя известно,я чтоя такиея данныея имеютя лишья небольшоея значениея дляя диагнозая слипчивогоя перикардита.я Плевральныея сращенияяияэмфиземаялегкихяравнымяобразомямогутяограничиватья смещениеяверхушечногоятолчка.
442
Рис. 17. Смещение верхушечного толчка в области верхушки сердца при увеличении правого желудочка (а) и при увеличении левого желудочка (б).
Прия патологическихя состоянияхя можетя обнаруживатьсяя смещениеяиярасширениеяобластияверхушечногоятолчкаяияувеличениея егоя силы.я Наиболеея важнойя причинойя перемещенияя верхушечногоятолчкаяявляетсяяувеличениеясердца.яПрияувеличениия левогоя желудочкая верхушкая сердцая смещаетсяя вя каудальномя направлениия ия влево,я ая прия увеличениия правогоя желудочка — главнымяобразомявлевоя(рис. 17). Увеличениеяправогояжелудочкая можетя проявлятьсяя смещениемя вя правуюя сторонуя толькоя вя сравнительноянебольшойястепени,ятакякакяправоеяпредсердиеянея можетя вя значительнойя мерея отклонятьсяя вя этомя направлениия ввидуяфиксированияянижнейяполойявеныякядиафрагме.яПоэтомуя увеличениеяправогояжелудочкаяпроявляетсяяглавнымяобразомяпоя направлениюя влево.я Главнымя образомя увеличиваетсяя поперечныйяразмерясердцаяияверхушечныйятолчокясмещаетсяявлево.яЛевыйя желудочекя прия этомя оттесняетсяя назадя ия верхушкая сердцая частояобразуетсяяправымяжелудочком.
Местоя верхушечногоя толчкая меняетсяя такжея прия измененияхяположенияясердца.яЭтояможетяпроисходить:
А)явякраниальномянаправлении:
1. приявысокомястоянииядиафрагмы:
443
а)якакяфизиологическоеяявлениеяуядетей,ямногихяженщиня иянекоторыхямужчинясякороткойяияширокойягруднойяклеткой;
б)явследствиеяповышенияявнутрибрюшногоядавленияяприя метеоризме,я беременности,я асците,я значительномя увеличениия печенияияселезенки,яналичииябольшихяопухолейявябрюшнойяполостияи т.п.яВвидуятого,ячтоясердцеявятакихяслучаяхятеснояприлегаетякягруднойястенке,яобластьяверхушечногоятолчкаярасширяетсяяияпульсацияястановитсяяболееязаметной,явяособенностияуяхудощавыхябольных,ячтояможетявызватьяошибочноеяподозрениеяная увеличениеясердца;
в)явярезультатеявтяженияядиафрагмыявягруднуюяполостья прияплевральныхясращениях;
2.приядиафрагмальнойягрыже;
3.прияэкссудативномяперикардите; Б)явякаудальномянаправлении:
1.приянизкомястоянииядиафрагмыяуялицясядлиннойяияузкойягруднойяклеткой,ядалееявяпожиломявозрастеяияприяэмфиземея легких;
2.приядавленииянаясердце,янапримеряаневризмойяаортыя ияопухолями,ярасполагающимисяявясредостении;
В)явялатерльномянаправленииявялевуюясторонуязаясреднеключичнуюялинию:
1.приявытесненииясредостения,яаятемясамымяиясердца,явя левуюясторонуявярезультатеянакопленияявыпотаяилиягазаявяправойяплевральнойяполости;
2.прия смещениия сердцая вя левуюя сторонуя вя результатея цирротическогоя сморщиванияя левогоя легкогоя вследствиея сращенийямеждуяперикардомяиялевойяплеврой,япритягивающихясердце,я ияприялевостороннемяслипчивомяплеврите.
Прия перечисленныхя патологическихя процессахя ся правойя стороны,ясердцеяияверхушечныйятолчокясмещаютсяяпоянаправлениюявправоякялевомуякраюягрудины.яПриялевостороннемяэкссудативномя плевритея верхушечныйя толчокя становитсяя менеея отчетливым,яаяиногдаяперестаетявообщеяпрощупыватьсяяввидуяналичияявыпотаяилиявследствиеясмещенияяверхушечногоятолчкаязая
444
грудину;я вя крайнихя случаяхя верхушечныйя толчокя можетя появитьсяясправаяотягрудины (dextropositio cordis).
Прия истиннойя врожденнойя декстрокардиия верхушкая сердцаярасполагаетсяянедалекояотясреднеключичнойялинии.
Расширениея областия верхушечногоя толчкая ия егоя усилениеяобыкновенноявстречаютсяяодновременно,ятолькояобаяэтияизмененияянеявсегдаяодинаковоявыражены.яВянормеяверхушечныйя толчокя прощупываетсяя вя пределахя одногоя межреберногоя пространстваяияиногдаяприподымаетяоднояилияобаяприлежащихяребра.я Усилениея верхушечногоя толчка,я расширениея областия видимогояияпрощупывающегосяяверхушечногоятолчка,я илияжеявидимаяяпульсацияясердцаянаяболееязначительнойяплощадиявяобластиясердцаяилиядажеявнеяданнойяобластиянеявсегдаясразуяжеясвидетельствуютя обя увеличениия сердца,я ноя могутя бытья вызваныя такжея другими,я какя физиологическими,я такя ия патологическимия причинами.я Такя например,я расширениея областия видимогоя ия прощупывающегосяя верхушечногоя толчка,я вплотья доя выразительногоядиффузногоясистолическогоясотрясенияяобластиясердцая (сердечныйятолчок)янаблюдаетсяяуядетей,яаятакжеяуяхудощавыхя взрослыхя лиц,я прия психическомя возбуждении,я физическомя напряжении,ядалееяприяповышенииятемпературы,явоявремяяприступая сердцебиения,я прия нейроциркуляторнойя астениия ия относительноячастояприягипертиреозе.яИногдаянаблюдаетсяябурноеясотрясениея груднойя стенкия ия прия пальпациия возникаетя впечатление,я какя будтоя сердечныйя толчокя возникаетя внезапно,я резкоя ия подпрыгивая,янояощущениеясилыяиямощностиятолчкаяотсутствует,я такя какя толчокя можноя легкоя подавить.я Сердечнаяя деятельностьявяданномяслучаеяявноявозбуждена,ягиперкинетична, однакоя безя повышенияя еея динамическогоя эффекта.я Пальпирующийя палеця нея ощущаетя никакогоя особогоя сопротивленияя вя местея толчка.я Прия рентгеновскомя исследованиия обнаруживаетсяя такя называемыйя болезненноя раздражительный,я «эретический»я типя сердечныхяпульсаций,япроисходящихянеобычайнояживо.яОтрывистостьяиясилаятолчкаянеяявляютсяяэквивалентнымияпонятиямияия прия определенномя пальпаторномя навыкея легкоя распознаетсяя разницаямеждуятолчкомяувеличенногоягипертрофическогоясердцая иятолчкомявсегоялишья«эротического»яиягиперактивногоясердца.
445
Важнымя признакомя увеличенногоя гипертрофическогоя сердцая являетсяя «приподымающий»я верхушечныйя толчок.я Прия этомярешающимяявляетсяянеявысотаяточка,яаясопротивление,якотороея пальпирующийя палец,я производящийя противодавление,я долженяразвить,ячтобыяпреодолетьяверхушечныйятолчок.яТолчокя называютя приподымающимя илия жея резистентнымя толькоя тогда,я когдая палец,я приложенныйя кончикомя перпендикулярноя кя местуя толчкаяотчетливояприподнимаетсяядажеяприяотносительноясильномя надавливаниия ная груднуюя стенку.я Безя одновременногоя расширенияя сердцая верхушечныйя толчокя частоя нея бываетя приподнимающимяиявоямногихяслучаяхяонявообщеянеяпрощупываетсяя дажея прия значительнойя гипертрофии.я Этоя наблюдаетсяя прия изолированномя аортальномя стенозея ия прия гипертоническойя болезния сердца.я Расширение,я сочетающеесяя ся гипертрофией,я способствуетя возникновениюя мощногоя приподымающегоя верхушечногоя толчка,я такя какя левыйя желудочекя теснеея прилегаетя кя груднойястенке.яПоэтомуяприподымающийяверхушечныйятолчок,я прощупывающийсяя вя относительноя большойя ограниченнойя об-
ластия ся еея заметнымя систолическимя выпячиванием (choc en
dоme) бываетя признакомя гипертрофиия левогоя желудочка,я сочетающейсяясоязначительнымярасширениемяданногояотделаясердца,я какяэтоячащеявсегояимеетяместояприязначительнойянедостаточностияклапановяаорты.
Прия увеличениия сердца,я вызванномя гипертрофиейя ия расширениемя левогоя желудочка,я верхушечныйя толчокя бываетя усиленнымя ия смещается,я во-первых,я поя направлениюя влевоя зая среднеключичнуюя линию,я во-вторых,я вниз,я вя шестоея илия седьмое,яаявяредкихяслучаяхядажеявявосьмоеямежреберноеяпространство.я Увеличенныйя левыйя желудочекя иногдая вызываетя систолическоея выпячиваниея мягкихя тканейя ия реберя ная относительноя большойя площадия предсердечнойя области,я главнымя образомя вя местахялевогоякраяясердца,яаяименнояотяобластияверхушкиякосоя вверхя вя краниальномя направлении,я нередкоя вплотья доя третьегоя ребра.яИногдаяпульсация,явызваннаяяувеличеннымялевымяжелудочком,я распространяетсяя такжея вя медиальномя направлениия вплотья доя грудиныя ия такимя образомя возникаетя диффузноея систолическоеявыпячиваниеягруднойястенкиявоявсейяпредсердечнойя области,ят.яе.ясердечныйятолчок,яаналогичнояпульсациияприязначительномя увеличениия правогоя желудочка,я ся тойя толькоя разни-
446
цей,ячтоямаксимумяпульсацииярасполагаетсяяуялевогоякраяясердца,ятогдаякакяпульсация,явызваннаяяправымяжелудочком,ябываетя наиболееясильнойявозлеялевогоякраяягрудины.яВянекоторыхяслучаях,я вя особенностия прия недостаточностия клапановя аорты,я толчокя левогоя желудочкая бываетя настолькоя мощным,я чтоя происходитя сотрясениея почтия всейя переднейя груднойя стенки,я причемя такимя образом,я чтоя воя времяя систолыя слевая отмечаетсяя движениеянаружу,яаясправа — движениеявнутрь,явоявремяяжеядиастолы,янаоборот.
Приподымающийя толчокя вя местахя предполагаемойя областияверхушкиясердцаяможетябытьячастьюядиффузнойясистолическойяпульсации,явызваннойязначительнояувеличеннымяправымя желудочком.
Усиленныйя ия приподымающийя верхушечныйя толчокя нея являетсяянадежнымяпризнакомяхорошейясердечнойядеятельности.я Приподымающийя верхушечныйя толчокя ия вя тоя жея времяя малыйя пульсянаялучевойяартерииярасценивалисьяужеявяпрежнееявремяя какя признакя тяжелойя сердечнойя недостаточности.я Изя рентгеновских исследованийя вытекает,я чтоя размерыя пульсацийя краяя сердечнойя тения ная рентгеновскомя экранея нея пропорциональныя силея верхушечногоя толчка,я определяемогоя уя койкия больного.я Верхушечныйя толчокя можетя оставатьсяя приподымающим,я несмотряянаядалекоязашедшуюястадиюясердечнойянедостаточностия ия егоя можноя обнаружитья дажея непосредственноя передя смертьюя больного.
Концентрическаяя гипертрофияя миокардая правогоя желудочкаяобыкновенноянеяподдаетсяявыявлениюяприяпростомяфизическомя исследовании.я Гипертрофияя правогоя желудочка,я сочетающаясяясярасширениемяэтогояотделаясердца,яможетяпроявлятьсяя вя видея мощнойя ия обширнойя систолическойя пульсациия груднойя стенкия вя предсердечнойя области,я слевая отя нижнейя частия грудины.яЭтаяпульсацияявоямногихяслучаяхябываетяпочтиятакойя жеяприподымающей,якакяияприподымающийятолчокяувеличенного,я гипертрофическогоя левогоя желудочка.я Максимальнаяя пульсацияяотмечаетсяяпоялевойяпарастернальнойялиниияилияуялевогоя краяя грудиныя возлея местая прикрепленияя 4-гоя ия 5-гоя ребер.я Вя этойя пульсации,я котораяя бываетя особенноя четкойя уя молодыхя больныхя ся эластичнойя груднойя клеткой,я принимаютя участиея нея толькоямягкиеятканиямежреберныхяпространств,янояиясамияреб-
447
ра.я Пальпациюя рекомендуетсяя производитья путемя приложенияя собраннойявякулакякистияиянебольшогоядавленияяилияжеяпутемя давленияя подушечкия пальцая ная областья видимойя пульсации,я вя особенностия ная стернальныея концыя хрящейя указанныхя ребер.я Пульсацияяпроисходитявясагиттальномянаправленииявперед.яПрия преобладающемя илия изолированномя увеличениия правогоя желудочкая самостоятельныйя толчокя вя области верхушкия сердцая обыкновенноя отсутствует.я Иногдая вя областия верхушкия сердцая наблюдаетсяя систолическоея втяжениея груднойя стенки,я ая вя другихя случаях,я когдая увеличенныйя правыйя желудочекя образуетя такжея верхушкуя сердца,я систолическоея приподыманиея груднойя стенкияраспространяетсяядажеянаяобластьяверхушкиясердца.
Прия значительномя увеличениия обоихя желудочков,я напримеря прия декомпенсированныхя аортальныхя пороках,я илия прия декомпенсированнойя гипертоническойя болезния сердца,я иногдая вя результатея мощнойя пульсациия происходитя сотрясениея всейя областиясердца,яначинаяясяправогоякраяягрудиныявплотьядояобластияверхушкиясердца.
Аневризмая сердца,я возникающаяя прия обширномя трансмуральномяинфарктеяпереднейястенкиялевогояжелудочка,яможетя вызватьяпульсациюяиясистолическоеявыпячиваниеягруднойястенкиявяограниченнойяобласти,ячащеявсегоянаявысотеяпятогояребраяия четвертогоя межреберья,я т.я е.я краниальноя отя областия верхушкия сердца.яИногдаяпульсацияябываетязначительнойяиямощной,яособеннояобращаяянаясебяявниманиея вяслучаеяотсутствияягипертоническойяболезни,яаортальногояпорокаяилиядругогоязаболевания,я вызывающегоясильныйяверхушечныйятолчок.яПостановкаядиагнозая облегчаетсяя вя томя случае,я когдая возникновениея пульсациия непосредственноя связаноя ся перенесеннымя инфарктомя миокарда.я Вя противномя случаея помогаетя анамнез,я рентгеновскоея ия электрокардиографическоеяисследования.
Прия тяжелойя митральнойя недостаточностия ся аневризматическимярасширениемялевогояпредсердияявяредкихяслучаяхянаблюдаетсяясистолическаяяпульсацияянаяправойясторонеягруднойя клетки,ясямаксимумомяобыкновеннояпояправойясреднеключичнойя линииямеждуятретьимяияшестымяребрами.яТакаяяпульсацияявозникаетявярезультатеятолчкаякрови,явозвращающейсяявячрезмерноя увеличенноеялевоеяпредсердие,ясместившеесяявяправуюяполовинуягруднойяклеткияияприлегающееякягруднойястенке.
448
Приянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаявозникаетя систолическоея выпячиваниея груднойя стенкия справая отя нижнейя частиягрудины,явяобластияувеличенногояправогояпредсердия.яПрия выяснениияпроисхожденияяданнойяпульсацииявозникаютязатруднения,я такя какя прия недостаточностия трехстворчатогоя клапаная обыкновеннояпоявсейянижнейячастиягруднойяклеткиясправа,яиногдая вплотья доя четвертогоя ребра,я отмечаетсяя мощнаяя систолическаяя пульсация,я передающаясяя ная груднуюя стенкуя изя печени,я пульсирующейясинхронноясясистолойяжелудочков.
Систолическоеявтяжениеягруднойястенки
наблюдаетсяя либоя ная небольшомя участкея груднойя стенки,ялибояпочтиянаявсейяпредсердечнойяобластияиядажеянаясмежныхяучасткахягруднойяклетки.яДиффузноеясистолическоеявтягиваниеягруднойястенкиявяобластиясердцаяраньшеясчиталосьяважнымя признакомя сращенияя перикардая ся переднейя груднойя стенкой.яОднакояпатологоанатомическиеяисследованияяпоказали,ячтоя вябольшинствеяслучаев,якогдаяприяжизниянаблюдалосьясистолическоея втягиваниея груднойя стенкия вя областия сердца,я ная вскрытииянеяобнаруживалосьяниясращенийяобоихялистковяперикарда,я ния перикардая ся соседнимия структурами.я Систолическоея уменьшениея объемая сердца,я бесспорно,я самоя поя себея прия определенныхя обстоятельствахя можетя вызватья втягиваниея переднейя груднойя стенки,я причемя какя прия наличиия перикардиальныхя сращений,я такя ия прия ихя отсутствии.я Уменьшениея объемая сердцая воя времяя систолыя можетя оказыватья влияниея ная груднуюя стенкуя путемя прямогоя присасывающегоя действия,я котороея можетя проявитьсяявблизиятехямест,ягдеясердцеянепосредственнояприлегаетя кя груднойя стенке.я Влияниея систолическогоя уменьшенияя объемая сердцая можетя проявлятьсяя такжея косвенноя путемя пониженияя внутригрудногоядавленияявятехяслучаях,якогдаяприяоттокеякровия изя груднойя клеткия воя времяя систолыя нея наступаетя своевременноея уравновешениея давленияя достаточнымя притокомя кровия вя груднуюяклеткуяиядостаточнымяпоступлениемявоздухаявялегкие.
Небольшоея систолическоея втягиваниея груднойя стенкия вя областия верхушкия сердцая нередкоя наблюдаетсяя такжея уя здоровыхялиц,явяособенностияуяхудощавых.яДелоявятом,ячтояеслияверхушечныйя толчокя перекрываетсяя ребромя ия такимя образомя нея
449
виден,я местноея втягиваниея груднойя стенкия иногдая ошибочноя расцениваетсяя какя систолическоея втягиваниея стенкия вя областия верхушкиясердца,яхотяявядействительностияделоякасаетсяявпаденияя стенки,я происходящегоя краниальноя ия медиальноя отя местая верхушечногоя толчка,я закрытогоя ребром.я Поэтомуя необходимоя обследоватьябольногоянеятолькоявяположенииялежаянаяспине,яноя такжеявяположенииянаялевомяияправомябоку.яЕслияуябольногоявя положениия ная левомя или ная правомя бокуя втягиваниея груднойя стенкияостаетсяяприблизительноянаятомяжеяместе,якакяиявяположенииянаяспине,ятояэтояследуетярасцениватьякакяпатологическоея явление.
Прия патологическихя условияхя возникаетя систолическоея втягиваниеягруднойястенки,яаяименно:
1.Ная участках,я смежныхя ся областьюя груднойя стенкия сильноя выпячивающейсяя воя времяя систолы.я Следовательно,я оноя преждея всегоя отмечаетсяя краниальноя ия медиальноя отя местая мощногоя приподымающегоя толчкая увеличенногоя левогоя желудочка.яПриязначительномяувеличениияправогояжелудочкаяиногдая наблюдаетсяя систолическоея втягиваниея межреберныхя пространствяияреберякаудальнояияслеваяотяобластиявышеописанногоя систолическоюя выпячиванияя предсердечнойя области.я Вя крайнихя случаяхя можноя зарегистрироватья такжея систолическоея втягиваниеябоковыхяучастковягруднойяклетки,ячащеясправа,ячемяслева.
2.Еслия объемя сердцая воя времяя систолыя внезапноя ия чрезмернояуменьшаетсяяиявятояжеявремяягруднуюяклеткуявяэтойя фазеясердечногояциклаяпокидаетячрезмерноябольшоеяколичествоя крови,я какя напримеря прия недостаточностия трехстворчатогоя клапана.
3.Прияслипчивомяперикардите,якогдаякясращениюяобоихя листковя перикардая присоединяетсяя ещея сращениея перикардая ся соседнимияорганами,явяособенностиясягруднойястенкойяияпозвоночником.яВятакихяслучаяхяиногдаянаблюдаетсяядиффузноеясистолическоеявтяжениеянижнейячастиягрудины,яреберяиямежреберныхя пространствя предсердечнойя области.я Систолическоея втягиваниея можетя наблюдатьсяя такжея ная заднейя стенкея груднойя
клеткиявозлеяпозвоночникая[признак Бродбента (Broadbent)].
450