6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfкровия вя венахя большогоя кругая кровообращения,я тоя наполнениея шейныхявеняпослеяколлапсаявяраннейядиастолической фазеяпроисходитя нея постепенно,я ая резко;я почтия постоянноея растяжениея шейныхявенятолькоянаямгновениеяпрерываетсяяболееяилияменеея выраженнымяколлапсомя(рис. 16, V). Наконецявякрайнихяслучаяхязастояякровиявяшейныхявенах,яэтиявеныяостаютсяярастянутымиявятечениеявсегоясердечногояцикла.
Положительныйявенныйяпульсяприянедостаточностияправогоя сердцая ия прия мерцаниия предсердийя называютя желудочко-
вым или же систолическим венным пульсом, такя какя растя-
жениеявеняпродолжаетсяятакжеявясистолическойяфазеяжелудочков.
Прия недостаточностия трехстворчатогоя клапаная кровья воя времяя систолыя возвращаетсяя изя правогоя желудочкая вя правоея предсердиеяияоттудаяпередаетсяяобратнаяяволнаянаявены.яПравоея предсердиея прия недостаточностия трехстворчатогоя клапаная нея можетя эффективноя сокращатьсяя ия накоплениея кровия вя предсердиия вя началея систолыя желудочковя способствуетя распростра-
нениюя обратнойя волныя ная вены.я Такимя образомя возникаетя ис-
тинный положительный желудочково-систолический вен-
ный пульс, синхронныйя ся систолойя желудочков,я ая следовательно,яиясяверхушечнымятолчкомяиясяпульсомянаясоннойяартериия(рис. 16, VI). Этотяпульсянапоминаетяположительныйявенныйяпульсяприянедостаточностияправогояжелудочка.яОднакояприя однойя толькоя недостаточностия правогоя желудочкая безя недостаточностиятрехстворчатогояклапанаярастяжениеяшейныхявеняпроисходитяпостепеннояияделоякасаетсяяскорееявсегоялишьяизмененияяобъемаявен,яобыкновенноянеяподдающегосяяпальпации.яСистолическоея растяжениея шейныхя веня прия недостаточностия трехстворчатогояклапанаябываетярезкимяляотрывистым.яБольнойянередкояосознаетянеобычнуюяпульсациюянаяшее.яПульсацияястановитсяянеятолькоявидимой,яноятакжеялегкояпрощупываетсяявявидея относительноя сильнойя волны.я Прия сдавливаниия пульсирующейя веныяпосерединеяучастка,ярасполагающегосяянаяшее,якаудальнаяя частьявеныянаполняетсяяияпродолжаетяритмичнояпульсировать,яая краниальныйяотделявены,яхотяяиянаполняется,яноянеяпульсирует.я Истинныйя положительныйя венныйя пулься отмечаетсяя главнымя образомя ная внутреннихя яремныхя венахя прия ихя расширении.я
431
Сначалая оня появляетсяя ная бульбусея яремнойя вены,я сильноя выпячивающемсяя воя времяя систолыя непосредственноя надя ключицей,я ая именноя доя техя пор,я покая венныйя клапаня надя нижнимя бульбусомя яремнойя веныя закрываетя вену.я Прия возникновениия недостаточностиявенныхяклапановявнутренниеяшейныеявеныянабухают,я образуяя веревкия толщинойя дажея вя палец,я вырисовывающиесяя вплотья доя ушныхя раковин.я Систолическаяя пульсацияя можетяраспространятьсяятакжеянаявеныяменьшегоядиаметра.яПоя вышеуказаннымя причинамя положительныйя пулься яремныхя веня справая больше,я чемя слева.я Иногдая наблюдаютсяя сотрясенияя головыя вя видея ритмичныхя движенийя назад.я Этотя признак,я называемыйя симптомомя Коссио (Cossio), бываетя болеея заметнымя вя положениия лежа,я тогдая какя вя положениия сидяя оня можетя исчезать.
Пульсацияя шейныхя веня прия недостаточностия трехстворчатогояклапанаябываетягораздояотчетливееяуябольныхясямерцаниемяпредсердий, — вябольшинствеяслучаевясопровождающем,якакя относительную,я такя ия органическуюя недостаточностья трехстворчатогоя клапана — чемя уя больныхя ся синусовымя ритмом.я Этоя объясняетсяя тем,я чтоя прия мерцаниия предсердийя застойя кровия вя правомя предсердиия способствуетя обратномуя распространениюя регургитационнойяволны.яЕслияшейныеявеныявярезультатеябольшогоязастояякровиявявенахябольшогоякругаякровообращенияязначительноя переполненыя кровьюя ия давлениея вя нихя значительноя повышено,ятоятипичныйяположительныйявенныйяпульс,якакяправило,я отмечаетсяя толькоя вя положениия больногоя сидяя илия стоя.я Прия небольшомя застоея кровия вя шейныхя венах,я напротив,я яремныйя пулься можетя исчезнутья вя вертикальномя положениия исследуемогоялицаяияможетяпоявитьсяятолькояпослеятого,якакябольнойя ложится.яИногдаяонястановитсяязаметнымявялежачемяположениия больногоятолькояпослеятого,якогдаяпутемянадавливанияянаяживотя вызываетсяяобратныйятокякровияизяживотаявяяремныеявены.
Глубокийяположительныйяяремныйяпульс,ясинхронныйяся систолойя желудочков,я являющийсяя признакомя недостаточностия трехстворчатогояклапана,янельзяясмешиватьясямощнойяпульсациейя сонныхя артерийя прия недостаточностия клапановя аорты.я Вя большинствея случаевя венознуюя ия артериальнуюя пульсациюя можнояотличитьяпутемяпальпациияоднихятолькояпульсовыхяволн.я Прия надавливаниия ная луковицуя яремнойя веныя пульсацияя вя
432
яремнойявенеяпрекращается,явятоявремяякакяартериальнаяяпульсацияя продолжаетя прощупываться.я Пулься ная лучевойя артериия прия недостаточностия трехстворчатогоя клапаная бываетя относительноя малым.я Следовательно,я прия столья слабомя пульсея ная лучевойяартерииянельзяяпредполагать,ячтобыяартериальнаяяпульсацияя ная шеея былая значительной.я Вя спорныхя случаяхя решениюя вопросая можетя значительноя способствоватья исследованиея печени.яПечень приянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаябываетя увеличеннойя ия ная нейя обнаруживаетсяя такжея положительныйя венныйяпульс.
Приянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаяиногдаяная поверхностныхя венахя верхнихя конечностей,я вя особенностия ная тыльнойя поверхностия кисти,я далеея ная поверхностныхя венахя груднойяклетки,яживотаяилиядажеянаяповерхностныхявенахялица,я вя случаея ихя расширенияя вя результатея длительногоя повышенияя венногоядавления,ятакжеянаблюдаютсяясамостоятельныеяпульсации,я синхронныея ся систолойя желудочков.я Нам случилосья наблюдатья систолическуюя пульсациюя такжея ная варикозноя расширенныхявенахянижнихяконечностей.
Иногдая такжея трудноя отличитья невооруженнымя глазомя отрицательныйяпресистолическийявенныйяпульсяотяположительногоя систолическогоя венногоя пульса.я Вя такихя случаяхя карандашомяилияшпателемявыдавливаютякровьяизяпульсирующейявеныявя краниальномянаправленииянаяопределенноеярасстояниеяотяключицыяиявяэтихяместахязатемясдавливаютявену.яЕслияделоякасаетсяя отрицательногоя венногоя пульса,я тоя частья веныя располагающаясяя поя направлениюя кя сердцуя отя местая сдавленияя остаетсяя спавшейсяяияпульсацияявяэтомяотрезкеявеныянеяотмечается.яПрия истинномяположительномявенозномяпульсеявенаясноваянаполняетсяяияпульсацияяещеявозрастает.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Собственноея физическоея исследованиея сердцая ия магистральныхясосудовяначинаетсяявсегдаясятщательногояобследованияя областиясердца.яДляяпроверки,ядополненияяияправильнойяоценкия данных,я полученныхя прия осмотре,я применяютя пальпацию.я Исследованиея нужноя производитья прия хорошемя освещении.я Боль-
433
ногояпомещаютятакимяобразом,ячтобыясветяпадалянаяисследуемоея местояпрямо,яаянеясбоку.яИсследованиеяпроизводят,яприкладываяя ладонья правойя кисти,я слегкая согнутойя вя дорзальномя направлении,янаяобнаженнуюястенкуягруднойяклеткияияпроизводяялегкоея давлениея дистальнымия отделамия пястныхя костейя ная исследуемуюя областья илия прикладываяя кончикя одногоя пальца,я илия несколькояпальцевядляяболееяточногояопределенияяияисследованияя соответствующегоя места.я Постепенноя ощупываютя областья верхушкиясердца,язатемяобластьямеждуяверхушкойясердцаяиягрудиной,я далеея областья грудины,я иногдая такжея областья справая отя нижнейячастиягрудиныяи,янаконец,яобластьямагистральныхясосудов.я Иногдая дляя пальпациия можноя использоватья вентральнуюя поверхностьязапястья,явяособенностиядляяопределенияяпульсациия увеличенногоя правогоя желудочка.я Вя некоторыхя случаяхя хорошоя производитья пальпациюя рукой,я сжатойя вя кулак,я напримеря прия ритмеягалопа.
Вниманияязаслуживаютяпервичныеядеформацииягруднойя клетки,я вя особенностия кифозя ия сколиоз.я Необходимоя обратитья вниманиеятакжеянаянебольшиеядеформацииягруднойяклетки,ятакя какяониямогутявлиятьянаяположениеясердца,яаяприяфизическомяия рентгеновскомя исследованиия могутя симулироватья увеличениея сердца.я Некоторыея лицая ся воронкообразнойя формойя груднойя клеткияжалуютсяянаяразныеясердечныеянедомогания.яВядействительности,яоднако,яэтаядеформацияягруднойяклетки,якакяправило,я неявызываетясерьезногоянарушенияясердечнойяфункции.яОбъективнояиногдаяможетявыслушиватьсяятолькоянеяимеющийязначенияясистолическийяшум.
Сосудыякожиянаягрудиявянормея либоявообщеянеявидны,я либоявсегоялишьяслегкаязаметны.яИногдая дажеяуяздоровыхялиця наблюдаетсяяотносительнояотчетливыйярисунокянежныхянемногоя расширенныхя кожныхя вен.я Уя некоторыхя лиця обнаруживаетсяя областья расширенныхя мельчайшихя кожныхя веня ширинойя вя несколькоясантиметров,ярасполагающаясяявявидеяпоясаянаягруднойя
клеткея ная высотея прикрепленияя диафрагмыя [пояс Стокса (Stokes)]. Такиеяданныеянеяимеютяникакогояопределенногоясемиологическогоя значения,я такя какя ония обнаруживаютсяя ия уя совершенноя здоровыхя лиц.я Прия повышенномя наполнениия расширенныхя ия извилистыхя кожныхя веня ная переднейя поверхностия груднойяклетки,явяособенностиявяобластиярукояткиягрудины,яне-
434
обходимоя нея упускатья изя видая возможностья наличияя препятствияяциркуляции,яобусловленногоячащеявнесердечнымияфакторамия (напримеря опухолямия средостенияя илия аневризмойя аорты,я сдавливающейявены),ячемяпатологическимиясостояниямиясердца,я (напримеря недостаточностьюя правогоя сердцая илия хроническимя констриктивнымя перикардитом).я Большоея значениея имеютя расширенныея пульсирующиея артериия ная груднойя клетке,я обнаруживаемыея прия коарктациия аорты.я Чащея всегоя ония обнаруживаютсяя вя межлопаточномя пространстве,я вдолья краяя лопаткия ия вя подмышечныхя впадинах,я режея ная переднейя стенкея груднойя клетки.
Прия явномя заполнениия однойя илия обеихя надключичныхя ямокявниманиеясосредоточиваетсяянаяпоражениеяаорты.яВыразительноея выпячиваниея надключичнойя ямкия можетя наблюдатьсяя такжеяприябольшомяперикардиальномяэкссудате.
Стойкоеядиффузноеявыпячиваниеяпредсердечнойяобласти,я
называемое voussure, свидетельствует — прия отсутствиия признаковя значительнойя деформациия груднойя клетки — обя увеличенииясердца,япроисшедшемявяраннейямолодости,якогдаяэластическаяя груднаяя клеткая поддаласья давлениюя изнутри.я Следовательнояскорееявсегояделоякасаетсяяревматическойяболезниясердцая илия врожденногоя порокая сердцая ия магистральныхя сосудовя Временноея диффузноея выпячиваниея предсердечнойя области,я расширениеяиязаполнениеямежреберныхяпространствявозникаютя такжеяприязначительномянакоплениияжидкостиявяперикардиальнойясумке,яглавнымяобразомятакжеяуямолодыхялицясяэластичнойя ияподатливойягруднойяклеткой.
Ограниченноея пульсирующеея выпячиваниея груднойя стенкия вя областия краниальнойя частия грудины,я прилежащихя реберя ия межреберныхя пространствя возникаетя прия аневризмахя груднойя аорты,я какя правило,я сифилитическогоя происхождения,я встречающихсяявянастоящееявремяяужеяредко.яАневризмаявосходящейя частия аортыя можетя соя временемя вызватья выпячиваниея груднойя стенкия воя второмя ия третьемя межреберныхя пространствахясправаянаяопределенномярасстояниияотягрудиныяЕслияаневризмаяпоражаетяобластьякорняяаорты,ясмежнуюясяполулуннымия клапанами,ятоявянекоторыхяслучаяхявыпячиваниеягруднойястенкияобразуетсяяслеваяотягрудины.яАневризмаядугияаортыявыпячи-
435
ваетягруднуюястенкуявяобластиярукояткиягрудиныяияслеваяотянеея междуяключицейяиявторымяребром.яОписаныяредкиеяслучаиязначительногоя выпячиванияя собственнойя предсердечнойя областия прия проникновениия мешкая аневризмыя междуя сердцемя ия переднейя груднойя стенкой.я Вя областяхя груднойя стенки,я выпяченныхя аневризмойя аорты,я видна,я ая такжея прощупываетсяя пульсация,я синхроннаяя ся верхушечнымя толчком.я Характернойя чертойя этихя пульсацийя являетсяя экспансия,я т.я е.я систолическоея набуханиея выпяченногояучасткаягруднойястенкиявоявремяясистолы.яИногдая вя местахя выпячиванияя прощупываетсяя кошачьея мурлыканье.я Приязаполнениияаневризмыябольшимяколичествомятромбовяиногдаяпульсацияяиякошачьеямурлыканьеянеяопределяются.
Пульсация,я видимаяя слевая отя грудины,я воя второмя илия третьемямежреберномяпространстве,яможетясопровождатьяувеличениея инфундибулярнойя частия правогоя желудочкая илия стволая легочнойяартерии.яДалееяонаянаблюдаетсяяприядалекоязашедшемя митральномя стенозея ся относительнойя недостаточностьюя полулунныхя клапановя легочнойя артерии,я прия незаращениия артериальногоя протока,я прия дефектея межя предсерднойя перегородки,я склерозеялегочнойяартериияили приявесьмаяредкоявстречающейсяя аневризмея легочнойя артерии.я Сморщиваниея левогоя легкогоя прия туберкулезеяилияателектазеянаяпочвеязакупоркиябронхаяравнымя образомя можетя бытья причинойя того,я чтоя легочнаяя артерияя илия инфундибулярнаяя частья правогоя желудочкая приближаютсяя кя переднейя груднойя стенкея ия вызываютя пульсацию,я нея обусловленнуюязаболеваниемяоргановякровообращения.
Выпячиваниея подложечнойя областия илия всейя правойя подребернойя областия свидетельствуетя обя увеличениия печени.я Вя литературея приводится,я чтоя выпячивание подложечнойя областия приябольшомяперикардиальномявыпотеяможетябытьявызваноявсе-
гоя лишья сдавливаниемя диафрагмыя ия левойя долия печения [при-
знак Ауэнбруггера (Auenbrugger)].
Стойкоеяуплощениеягруднойястенкиявяобластияверхушкия сердцая ия вя предсердечнойя областия раньшея расценивалисья какя признакяперикардиальныхясращений.яОднакояоказалось,ячтояэтия данныея имеютя весьмая ограниченнуюя ценностья дляя распознанияя хроническогоя слипчивогоя перикардита.я Уплощениея груднойя клеткиявяобластиясердцаячащеявсегояобусловленоялевосторонни-
436
мияплевральнымиясращениями.яКромеятого,яегояпричинойяможетя бытьяпервичнаяядеформацияягруднойяклетки.
Ценныея сведенияя можноя получить путем разбора
пульсовых феноменов на грудной клетке, вызванныхя сер-
дечнойя деятельностью.я Большинствоя пульсацийя груднойя стенкия обусловленояизменениемяформыясердцаяияуменьшениемяобъемая сердцаявоявремяясистолы.яЭтиядваяфактораяоказываютянаягруднуюя стенкуя противоположноея действие,я такя какя увеличеннаяя выпуклостьястенкияжелудочка,яаяглавнымяобразомяприподниманиеяверхушкиясердцаявоявремяясистолыявызываетясистолическоея выпячиваниея груднойя стенки,я тогдая какя систолическоея уменьшениеяобъемаясердцаястремитсяявтянутьягруднуюястенкуявнутрь.я Вследствиея одновременногоя действияя этихя двухя противоположныхя сил,я участиея которыхя вя различнойя мерея отражаетсяя ная окончательномя результате,я вя особенностия прия патологическихя состояниях,я возникаютя различныея феноменыя пульсации,я разборя которыхячастоявызываетязначительныеязатруднения.яДляяопределенияя отношенияя пульсацийя поя времения кя сердечномуя циклу,я относительноя наиболеея удобнойя являетсяя одновременнаяя сравнительнаяя пальпацияя правойя соннойя артерии,я служащаяя такжея дляя определенияя отношенияя аномальныхя аускультативныхя феноменовянаясердцеякяфазамясердечногояцикла.яМногиеядляятакогоясравненияяпользуютсяяпульсомянаялучевойяартерии,язапаздываниея которогоя поя сравнениюя ся пульсомя ная соннойя артериия вя большинствея случаевя нея играетя ролия ввидуя относительноя большойя продолжительностия феноменовя пульсации,я занимающихя обыкновеннояпочтиявсюясистолическуюяилиядиастолическуюяфазу.яХорошояможнояруководствоватьсяясердечнымияшумами,яеслия ония находятсяя вя строгомя соотношениия ся определеннойя фазойя сердечногояциклаяияеслиянетясомненийяотносительноявременияихя возникновения.я Верхушечныйя толчокя самя поя себея удобеня дляя сравненияятолькоявятехяслучаях,якогдаяоняосуществляетсяядействительноя воя времяя систолы.я Прия наличиия достаточногоя навыкая точноеяопределениеяотношенияявремениявозникновенияяфеноменовя пульсациия кя фазамя сердечногоя циклая связаноя ся затруднениямия толькоя прия значительномя повышениия частотыя сокращенийяжелудочков.
437
Интереся сосредоточиваетсяя главнымя образомя ная местоя максимальногоя сердечногоя импульсая вя областия верхушкия сердца,я которыйя обычноя называют,я хотяя ия нея совсемя точно,я верхушечнымя толчком.я Этотя толчокя вя нормея вызваня толчкомя левогоя желудочка вя груднуюя стенку.я Оня возникаетя такимя образом:я сердцеявоявремяясистолыяповорачиваетсяявправо,яаяобластьяверхушкияприподымается,япродвигаетсяявпередяиянаталкиваетсяяная груднуюястенку.яМестоявидимогояияпрощупываемогояверхушечногоятолчкаядажеяприянормальныхяразмерахясердцаянеясоответствуетяточнояфактическомуярасположениюяверхушкиясердца.яЭтоя местоя вя большинствея случаевя располагаетсяя несколькоя краниальнеея ия медиальноея отя фактическойя анатомическойя верхушкия сердца.я Изя сравнительныхя рентгеновскихя исследованийя видно,я чтояместояверхушечногоятолчкаярасполагаетсяянаяширинуяребрая илия межреберногоя пространствая краниальнее,я чемя областья верхушки,я установленнаяя ортодиаграфически;я толькоя вя исключительныхяслучаяхяонояотвечаетянаиболееякаудальномуяместуясилуэтая сердца.я Равнымя образомя толькоя вя редкихя случаяхя местоя верхушечногоятолчкаясоответствуетялевойяграницеясердца,яустановленнойя ортодиаграфически,я ия обыкновенноя верхушечныйя толчокя располагаетсяя несколькоя кнутрия илия наружуя отя левогоя краяя рентгеновскойя тения сердца.я Иногдая дажея верхушечныйя толчокяотчетливояопределяетсяявнеяконтуровяортодиаграммыяпоя направлениюявлево,явяособенностияуялицясяузкойягруднойяклеткойя ия прия возбужденнойя сердечнойя деятельности.я Следовательно,я несмотряя ная то,я чтоя обыкновенноя видимыйя ия прощупывающийсяя верхушечныйятолчокя неяотвечаетяместу,ягдеянаяортодиаграммеясходятсяялеваяяиянижняяяграницыясердца,яоняпредставляетя собойя всея жея самоея простоея ия самоея лучшеея пособие,я имеющеесяявянашемяраспоряжениияуякойкиябольногоядляяоценкия размеровясердца,яконечнояприяусловии,ячтоясердце,якакяцелое,янея смещено.яОсмотряияпальпацияяверхушечногоятолчкаяимеетязначениеядляяоценкиячастотыясердечнойядеятельностияиядляяраспознаванияя наиболеея частыхя нарушенийя сердечногоя ритма,я какя напримеря синусовойя аритмии,я преждевременныхя сокращенийя сердцаяияабсолютнойяаритмии.
Видимостья ия возможностья пальпациия верхушечногоя толчка,язависит,яконечно,яотямногихяфакторов.яЗдесьяиграетяролья возраст,я положениея тела,я стояниея диафрагмы,я формая груднойя
438
клетки,я податливостья ия толщиная груднойя стенки,я состояниея легочнойятканияиятипясердечнойядеятельности.яУядетейяиямолодежия доя 20-летнегоя возрастая верхушечныйя толчокя частоя виденя ия ещея чащея прощупываетсяя вя положениия лежая ная спинея ия прия задержкея дыханияя воя времяя выдоха.я Тоя жея самоея касаетсяя худощавыхя взрослыхя лиця соя слабоя развитойя груднойя мускулатурой.яВпрочемяуявзрослыхялицяверхушечныйятолчокячастоянеявиденя ия нея поддаетсяя пальпациия либоя ввидуя слишкомя толстойя груднойя стенки,я главнымя образомя вследствиея сильноя развитогоя жировогояслоя,ялибояверхушечныйятолчокянеяпопадаетявямежреберноея пространствоя ия перекрываетсяя ребром;я вя такомя случаея иногдаяудаетсяяпрощупатьяверхушечныйятолчокяпутемядавленияя наяреброявяместахяпредполагаемойяобластияверхушки.яДляяопределенияя верхушечногоя толчкая наименеея пригоднымя являетсяя положениеябольногоялежаянаяспинеяиязадержкаядыханияянаявысотеяглубокогоявдоха.яЧастояверхушечныйятолчокяпрощупываетсяя толькоя вя вертикальномя положениия испытуемогоя илия вя положениия лежая ная левомя боку,я ая иногдая толчокя становитсяя явственнымя толькоя послея задержкия дыханияя ная высотея усиленногоя выдохая илия послея выполненияя несколькихя резкихя движений.я Еслияуяпожилыхялицявяположенииялежаянаяспинеяобнаруживаетсяявыразительныйяияограниченныйятолчокявяобластияверхушкия сердца,ятоявозникаетяподозрениеянаяувеличениеялевогояжелудочка,япоскольку,яконечно,яделоянеякасаетсяяплоскойяияузкойягруднойяклетки,яширокихямежреберныхяпространств,ятонкойягруднойя стенкия илия болезненноя возбужденнойя сердечнойя деятельности.я Ся другойя стороны,я видимостья ия возможностья пальпациия верхушечногоятолчкаяможетяисчезатьяприяэкссудативномяперикардите,я пневмоперикарде,я левостороннемя экссудативномя плеврите,я эмфиземеялегкихяиявоявремяяобморока.
Вя нормея верхушечныйя толчокя виденя ная совершенноя ограниченномяместе,явяпределахяодногоямежреберногояпространства.яОднакояоняможетябытьячастьюяпульсации,яотмечающейсяяная большойяплощадиягруднойяклетки.яЕслияверхушечныйятолчокянея виден,яилиянедостаточноячеток,яилияжеяпульсацияяотмечаетсяяная большейяповерхностиягруднойяклетки,ятоярекомендуетсяясначалая дляягрубойяориентировкияположитьявсюя кистьярукияплашмяя ная местоявидимойяпульсациияилияпредполагаемойяобластияверхушкиясердца,яаязатемяпальцемяопределитьяместоятолчка.яЕслиясис-
439
толическаяя пульсацияя вя областия верхушкия сердцая распространяетсяя ная большуюя поверхностья груднойя клетки,я то частоя еея можноя главнымя образомя толькоя увидеть,я тогдая какя самя верхушечныйя толчокя нередкоя бываетя настолькоя слабым,я чтоя егоя нея удаетсяя ся полнойя уверенностьюя установить.я Такиея движенияя груднойя стенкия безя наличияя определенныхя пальпаторныхя данныхянеяимеютязначенияядляяопределенияяразмеровясердца.яЭтойя целия служитя единственноя место,я вя которомя ся полнойя достоверностьюя прощупываетсяя верхушечныйя толчок,я ая нея самоея каудальноеяиясамоеялатеральноеяместоявидимойяпульсацииявяобластиясердца,якакяэтояприводитсяявянекоторыхяучебниках.
Вя нормея верхушечныйя толчок,я поскольку,я конечно,я егоя можнояпальпировать,япрощупываетсяянаяучастке,якоторыйяможноя покрытья подушечкойя пальца.я Вя исключительныхя случаяхя оня прощупываетсяянаябольшейяповерхности,ядажеявяпределахядвухя межреберныхя пространств.я Еслия верхушечныйя толчокя прощупываетсяявяболееяобширнойяобласти,янапримеряприяпатологическихясостояниях,ятояегояназываютядиффузнымяилияжеясердечнымятолчком.яВя такихяслучаяхядляяизмеренияя размеровясердцая используетсяя либоя место,я гдея пульсацияя являетсяя наиболеея сильной,ялибоясамоеялатеральноеяиясамоеякаудальноеяместо,якогдаяпульсацияяявляетсяяприблизительнояодинаковойявоявсейяэтойя области.
Еслия толчокя вя областия верхушкия сердцая виденя илия поя крайнейямереяпрощупывается,ятоявянормеяуявзрослыхямужчиняия уя большинствая женщин,я исследуемыхя вя положениия лежая ная спине,я оня обнаруживаетсяя вя пятомя левомя межреберномя пространствея вблизия левойя среднеключичнойя линии,я т.я е.я линии,я проведеннойя черезя серединуя ключицыя вя каудальномя направлениия параллельноя ся левымя краемя грудины,я точнеея говоряя медиальноя отя этойя линии,я чащея всегоя ная 0,5—1 см.я Далеея такжея производитсяяизмерениеярасстоянияяпоягоризонтальнойялиниияотя верхушечногоятолчкаядоясреднейялинииятела.яЭтоярасстояниеяколеблетсяя уя лиця ся нормальнымя сердцемя от 7 до 10 см. Диагностическаяяценностьяэтогоярасстоянияядляяопределенияяразмеровя сердцаяявляетсяяприблизительноятакойяже — поякрайнейямереявя случае,якогдаяделоянеякасаетсяяявнояпатологическихяразмеров — какя ия диагностическоея значениея расстоянияя левойя перкуторнойя границыясердечнойятупостияотясреднейялинииятела.яПолученныея
440