6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

нениеяшейнойявеныявяданномяместеядействительнояпрекращается,яаянеятеряетсяяввидуяболееяглубокогоярасположенияявякраниальномяотделеяшеи.яПриялегкомянадавливаниияпальцемянаявенуя надя ключицейя всяя веная сразуя жея наполняетсяя ия соя частья поверхностноярасположеннаяянаяшее,ячеткоявырисовывается.яВысота,ядоякоторойядоходитявидимоеянаполнениеяшейныхявен,яменяетсяясяизменениемяположенияятелаяияуглаямеждуяшеейяиягруднойя клеткой.я Еслия головая опускается,я напримеря прия удалениия подушкия илия прия снижениия верхнейя частия туловищая ия головыя путемяприподыманияякроватиявяногах,ятоянаполнениеявенянаяшеея поднимаетсяявыше.яПрияподыманиияголовыяилияприявозвышениия головыя ия плечя прия помощия подложеннойя подушкия столбикя наполненияя шейныхя веня понижается.я Ля вертикальномя положениия телаявеныянаяшееяспадаютсяянаявсемяихяпротяжении.яИсключениея составляютя пожилыея лица,я уя которыхя довольноя частоя наблюдаетсяя расширениея ия повышенноея наполнениея веня ная шее,я однакояэтомуяявлениюянеяследуетяпридаватьяособогоязначения.

Приязастоеявенознойякровиявябольшомякругеякровообращенияя уровенья наполненияя видимыхя шейныхя веня вя лежачемя положениия поднимаетсяя вышея уровняя грудиныя вя местахя углая Людовика.я Прия небольшомя повышениия венозногоя давленияя наполнениея веня можетя доходитья приблизительноя доя половиныя длины грудино-ключично-сосковойя мышцы;я прия болеея высокомя венозномядавленииявеныярасширеныявплотьядоянижнейячелюсти.я Прияещеяболееявысокомя венозномя давленииявеныянаяшееяостаютсяярасширеннымиянаявсемяихяпротяжении,ядажеяприяприподниманиия головыя ия плеч.я Еслия повышениея венозногоя давленияя достигаетяопределеннойявысоты,явеныянаяшееябываютярасширеннымиядажеявявертикальномяположениияисследуемогоялица.яСледовательнояанатомическаяяточкаянаяшее,ядоякоторойядоходитянаполнениея вен,я нея являетсяя самая поя себея показательнойя дляя оценкия высотыя венозногоя давления,я такя какя многоея зависитя отя положенияяголовыяияееярасположенияяпояотношениюякягруднойя клетке.

Решающейяявляетсяяабсолютнаяявысотаяуровняянаполненияя шейныхя веня вышея горизонтальнойя плоскости,я проведеннойя черезя грудинуя приблизительноя ная высотея углая Людовика.я (См.я рис. 15)

421

Расширениея ия наполнениея шейныхя веня вя вертикальномя положениияисследуемогоялицаясвидетельствует,яследовательно,яоя том,я чтоя венозноея кровообращениея нарушено.я Этоя наблюдаетсяя прия недостаточностия правогоя илия всегоя сердца,я прия трикуспидальномяпорокеяияприяостромявыпотномяилияхроническомясдавливающемя перикардите,я еслия затрудненоя поступлениея кровия вя сердце.яРежеявозникаетярасширениеяиянаполнениеяшейныхявеняся обеихя стороня шеия вя видея толстыхя синеватыхя веревокя прия сдавлениия крупныхя венозныхя стволовя опухольюя средостения,я аневризмойя аорты,я загрудиннымя зобомя илия другимя патологическимя процессомя вя прилежащихя областях,я ая вя исключительноя редкихя случаяхявярезультатеязакупоркиякрупныхявенозныхястволовяпервичнымятромбозом.

Чрезмерноеянаполнениеяшейныхявенятолькоясяоднойястороныя шеия свидетельствуетя оя наличиия местногоя препятствияя оттокуя венознойя крови;я частоя егоя можноя устранитья небольшимя поворотомяголовы.

Дляятогоячтобыяполучитьяориентировочныеяданныеяоятом,я повышеноялияилиянеяповышеноядавлениеявяпериферическойявенознойя системе,я Льюис (Lewis) предложиля производитья осмотря поверхностныхявеня наяверхнихяконечностях.я Еслияисследуемыйя больнойявяположенииялежаянаяспинеяопускаетяверхнююяконечностья вниз,я поверхностныея веныя ная конечностия наполняютсяя ия резкоя выступают.я Еслия испытуемыйя подниметя конечностья вышея горизонтальнойя плоскости,я проведеннойя приблизительноя ная высотея углая Людовика,я веныя вя нормея спадаются.я Прия повышениия давленияя вя периферическойя венознойя системе,я напримеря прия недостаточностия правогоя сердца,я веныя ная конечностия остаютсяя наполненнымияиявыразительноявыступаютядажеяприяподыманиия конечностиявышеяуказаннойяплоскости.яВысота,янаякоторуюянеобходимоя поднятья конечностья дляя того,я чтобыя веныя спались,я предоставляетяориентировочныеяданныеяоявысотеявенозногоядавления.яПояЛьюисуяэтияизмененияянаблюдаютсяялучшеявсегояная видимыхявенахянаятыльнойяповерхностиякисти.

422

Рис.15. Высота уровня наполнения шейных вен. А — у здорового человека в лежачем положении, Б — у больного с повышенным венозным давлением в разных положениях тела. О — нулевой уровень, m — Уровень на высоте рукоятки грудины, т. е. уровне на горизонтальной плоскости, проведенной через нижний край хряща третьего ребра у правого края грудной кости, т. е. на высоте впадения верхней полой вены в правое предсердие (но Льюису).

Еслия крупныея поверхностныея яремныея веныя ная шеея нея видныя отчетливо,я тоя ценныея сведенияя можноя получитья путемя наблюденияя зая пульсациейя глубокихя шейныхя вен,я главнымя образомявнутреннейяяремнойявены.

Наяшейныхявенахяиспытуемогоялица,ялежащегоянаяспи-

не,янаблюдаютсяядва типа пульсации: дыхательная и сердеч-

ная. Дыхание,якакяизвестно,явлияетянаяциркуляциюякровиявявенах.я Растяжениея груднойя клетки,я всасываяя кровья прия вдохе,я действуетянаявены,ярасположенныеявблизиясердца,яияспособствуетя ускорениюя притокая венознойя кровия вя правоея сердце,я вя ре-

423

зультатея чегоя веныя ная шеея спадаются.я Прия выдохея циркуляцияя кровия вя венах,я расположенныхя вблизия сердца,я затрудняетсяя ия яремныея веныя набухают.я Прия наполнениия вен,я отвечающемя норме,я ия прия спокойномя дыханиия респираторныея измененияя объемаявнутреннихяяремныхявеняпочтиянеяулавливаются.яОднакояприястойкомяповышенииянаполненияяяремныхявен,янапример,я прияобщемявенозномязастое,яаявяособенностияприяусиленномядыхании,я ная яремныхя венахя отмечается прия дыханиия выразительноеярасширениеяияспадение.яПрияэмфиземеялегкихявеныянаяшеея бываютя расширеннымия ввидуя затрудненногоя оттокая кровия вя груднуюя клеткуяиянаянихявидныядыхательныеяизмененияяобъема;яприязатрудненномявыдохе,яаявяособенностияприякашле,якровья в венахя останавливается,я объемя веня увеличиваетсяя ия бульбуся яремнойя веныя набухаетя вя видея шарообразнойя опухолия междуя обоимиябрюшкамиягрудино-ключично-сосковойямышцы.

424

Рис. 16. Схематическое изображение разных типов нормального и патологического венного пульса, поддающихся выявлению путем простого осмотра шейных вен. I и II — нормальные типы венного пульса (отрицательный венный пульс), III—VI — патологические типы венного пульса с систолическим набуханием и диастолическим коллапсом (положительный венный пульс). III — венный пульс при мерцании предсердий, IV — венный пульс при значительном венозном застое, V

— при весьма значительном венозном застое и расширении шейных вен, VI — при недостаточности трехстворчатого клапана, р — пресистола, т. е. систола предсердия, s — систола желудочка, d — диастола желудочка, о — открытие трехстворчатого клапана.

Кромея перемежающегосяя расширенияя ия спаденияя веня прия дыхании,я исчезающихя прия остановкея дыхательныхя движений,явявенах,ярасположенныхявблизиясердца,явозникаютяритмич-

425

ныеяпульсирующиеядвижения,язависящиеяотясердечнойядеятельности.я Ония обусловленыя колебаниемя наполненияя ия давленияя вя правомя предсердиия вя течениея сердечногоя цикла.я Еслия циркуляцияякровиявявенахянеянарушенаяпоявнесердечнымяпричинам,ятоя прия повышениия давленияя вя правомя предсердиия возникаетя расширение,я ая прия понижениия давленияя вя данномя предсердии — спадениея шейныхя вен.я Этия движенияя можноя зарегистрироватья толькоя прия определенномя оптимальномя наполнениия вен.я Ихя нельзяя увидетья ния прия чрезмерномя наполнениия веня вя случаея значительнойявенознойягипертонии,яниянаяспавшихсяявенахяприя понижениия давленияя вя нихя нижея уровняя атмосферногоя давления.яВидимаяяпульсация,яследовательно,ясвидетельствуетяоятом,я чтоявеныянаполнены,яаястепеньянаполненияяуказываетяместо,ядоя которогоя доходитя пульсация.я Вя нормея пульсацияя шейныхя веня исчезаетя прия опорожнениия веня вя вертикальномя положениия исследуемогоя лица.я Прия венозномя застоея пульсацияя ная шейныхя венахяотмечаетсяятакжеявышеяуровняяплоскости,япроведеннойяная высотея углая Людовика,я ия можетя доходитья доя ушныхя раковиня дажея прия вертикальномя положениия больного.я Дляя наблюденияя вышеуказанныхяявленийяпульсацииянаиболееяудобнымяявляетсяя положениея больногоя лежая ная спинея соя слегкая приподнятымия головойяиятуловищем.яВяэтомяположениияприяхорошемяосвещениияиянебольшомяповоротеяголовыявясторонуяуямногихяздоровыхя лиця можноя увидетья малозаметныея ритмическиея движенияя поверхностныхяяремныхявеняилияболееяотчетливыея движения,япередающиесяяизяглубокойявнутреннейяяремнойявены,янаблюдающиесяя уя латеральногоя краяя грудинно-ключично-сосковойя мышцы,я вя нижнейя еея части,я илия междуя грудиннымя ия ключичнымя местамияприкрепленияяэтойямышцы.яСобственнояговоря,яделоянея касаетсяя венознойя пульсациия вя подлинномя смыслея этогоя слова,я активноявызваннойяизменениямиявнутривенногоя давленияявясамойявене,янояизмененийяобъемаявен — расширенияяияспадения

— обусловленныхя деятельностьюя правогоя предсердия,я какя этоя ужеябылоясказано.явыше.

Прияанализеяпульсациияшейныхявенянеобходимояуделятья вниманиея отношениюя пульсациия кя отдельнымя фазамя сердечнойя деятельности.яСяэтойяцельюяпрощупываютяверхушечныйятолчок,я илияпульсянаясоннойяартерии,яилияжеявыслушиваютятоныясердца.я Вя тоя времяя какя ная нормальнойя флебограммея яремнойя веныя

426

отмечаютсяя трия положительныея волныя (а, с, v), прия простомя осмотреяшейныхявенявянормеяможнояраспознатьятолькоядвеяволныяилиятолькояоднуяволну.я(Рис. 16, I, II.) Приясистолеяправогоя предсердия,ят.яе.,ясогласнояобычнойяклиническойятерминологииявя пресистолея(передясистолойяжелудочка),ясоединениеяпредсердийя сявенамияобыкновеннояпрерываетсяявследствиеясокращенияямышечногоя кольцая вокругя устьяя полойя вены.я Вя результатея этогоя расширяютсяя яремныея веныя вя пресистолическомя периоде.я Этоя проявляется,я какя известно,я вя видея обычноя положительной,я мак-

симальнойя вершиныя нормальнойя флебограммыя (волная а). Прия диастолическомярасслаблениияправогояпредсердияякровьявтекаетя вяпредсердиеяиявеныяспадаются.яРезультатомяявляетсяяспадениея вены, — наиболеея выразительнаяя частья нормальногоя яремногоя

пульса, — которомуяотвечаетякрутойяспадях наяфлебограмме;япоя времения оня приблизительноя отвечаетя ударуя пульсая ная лучевойя артериияилияже — несколькояточнее — верхушечномуятолчку.я Кя концуя систолыя желудочковя предсердиея ужея значительноя наполнено,я циркуляцияя вя венах,я расположенныхя ближея кя сердцу,я начинаетя замедлятьсяя ия шейныея пеныя постепенноя набухают;я растяжениея веня повышаетсяя прия окончаниия систолыя ия возвращениияоснованияясердцаявядиастолическоеяположение.яВыражениемя этихя измененийя являетсяя втораяя положительнаяя волная венногояпульса,явершинаякоторойя находитсяявяначалеядиастолыя ияобыкновенноябывает нижеяпредсерднойявершины.яЭтояотвечаетя

волне v ная флебограмме.я Открытиея трехстворчатогоя клапаная ия опорожнениеяпредсердияявяжелудочекявоявремяядиастолыяпрояв-

ляетсяя вторымя коллапсомя вен,я которомуя отвечаетя понижениея у наяфлебограмме;явянормальныхяусловияхяоноябываетяявноямельче,ячемясистолическоеяпонижение.яНормальныйявенныйяпульсяная шее,яследовательно,яприянаблюдениияпростымяглазомяпроявляетсяя вя видея двухя коллапсов,я глубокогоя систолическогоя ия мелкогоя диастолического,яиявявидеядвухяподъемов,ябольшегоявяпресистолическомя периодея ия меньшегоя кя концуя систолыя желудочков.я Однакоя диастолическийя коллапся веныя частоя бываетя слишкомя мелким,ячтобыяегояможноябылояуловитьяневооруженнымяглазомя ия обея положительныея волныя сливаютсяя вя однуя волну.я Вя такихя случаяхявеннаяяпульсацияяпроявляетсяявявидеядвухяфаз:ядиасто- лическо-пресистолическогоя расширенияя ия систолическогоя кол-

427

лапса.я Такуюя нормальнуюя веннуюя пульсациюя можноя видетья простымя глазом,я ноя пальпациия оная нея поддается.я Еея называютя

предсердным, пресистолическим или также отрицатель-

ным венным пульсом. Наиболееявыразительнымяегояпризнакомя являетсяясистолическийяколлапс.яОбыкновеннояонябываетявыраженя лучшея ся правойя стороныя шеи,я такя какя праваяя плечеголовнаяявенаякорочеялевойяиярасполагаетсяявятомяжеянаправле- нии,якакяияверхняяяполаяявена,ятогдаякакялеваяяплече-головнаяя веная впадаетя вя верхнююя полуюя венуя подя прямымя углом.я Поя этойя причинея измененияя давленияя вя правомя предсердиия легчея передаютсяя ная ветвия правойя плече-головнойя вены.я Нормальныйя яремныйяпульсяобыкновеннояхужеявиденяуяполныхялиц.

Отрицательныйя венныйя пулься ная шеея можноя видетья гораздоя чаще,я чемя этоя обыкновенноя считают,я толькоя нередкоя егоя смешиваютя ся пульсациейя соседнихя артерийя ная шее.я Нея всегдая легкояиявозможноянаяпервыйявзглядяотличитьядругяотядругаяуказанныея двая видая пульсации. Видимаяя артериальнаяя пульсацияя всегдая легкоя прощупывается.я Ударыя пульсая резкоя ия отрывистоя бьютявяпальпирующийяпалецяи,якакяправило,ябываютяограниченными.яВенозныеядвиженияяпроисходятямедленнее,яволнообразно,я пульсация,яеслияонаявызванаяглубокимиявенамияшеи,ячастоябываетя диффузнойя ия нея ощущаетсяя пальпирующимя пальцем.я Еея расположениея ия интенсивностья меняютсяя вместея ся изменениемя положенияятела.яЕслияопуститьянижеяголовуябольногояилиянадавитья ная животя исследуемогоя лица,я венознаяя пульсацияя ная шеея подымаетсяявякраниальномянаправлении.яВявертикальномяположениия артериальныйя пулься остается,я ая отрицательныйя венныйя пулься исчезает.я Нормальныйя венныйя пулься можноя отличитья отя пульсации,япередаваемойяизясонныхяартерий,япутемясдавливанияя веныяпосерединеявидимойяееячасти.яСамостоятельнаяяпульсацияя вякраниальномяотяместаясдавливанияяотрезкеявеныяисчезает,яаявя дистальномя отрезкея оная уменьшается,я представляяя такя признакя того,я чтоя пульсацияя нея передаетсяя изя соседнейя артерии.я Прия сдавливанииясоннойяартерииянепосредственноянадяключицейяприя расслабленнойя мускулатурея шеия пульсация,я передаваемаяя изя соннойя артерии,я прекращаетсяя такжея ная яремнойя вене.я Решающимя являетсяя то,я чтоя воя времяя систолыя происходитя экспансивноеядвижениеяартерий,явятоявремяякакявеныявоявремяяэтойяфазыя вя нормея спадаются.я Видимыйя прия этомя систолическийя коллапся

428

шейныхявенясвидетельствуетяоятом,ячтояработаяправогояпредсердияя ия желудочка,я поя всейя вероятностия являетсяя хорошейя ия чтоя сокращениея обоихя этихя отделовя сердцая происходитя вя нормальнойяпоследовательности.

Патологическиеяформыявенногояпульса.я

Патологическаяя веннаяя пульсацияя можетя бытья обусловленаяследующим:

а)янарушениямиясердечногояритма; б)янедостаточностьюяправогоясердца; в)янедостаточностьюятрехстворчатогояклапана.

Изя числая аритмий,я отражающихсяя ная шейныхя венах,я наиболеея важнымия являются:я мерцаниея предсердийя ия гораздоя режея встречающеесяя трепетаниея предсердий.я Предсердияя прия мерцаниияпрактическияперестаютясокращаться.

Воявремяядиастолыяонияостаютсяярастянутымияиямускулатурая производитя лишья легкуюя вибрацию.я Желудочкия сокращаютсяя совершенноя нерегулярноя ия вя большинствея случаевя бы-

стро (tachyarrhythmia absoluta). Такя какя правоея предсердиея активноя нея опорожняетсяя вя желудочекя вя пресистолическийя период,я тоя нормальныйя подъемя венногоя пульсая вя этойя фазея сердечнойядеятельностияотсутствует.яПослеяколлапсаявенявяраннейя диастолическойя фазея шейныея веныя постепенноя набухаютя ия ихя растяжениея толькоя исключительноя редкоя прерываетсяя видимымя коллапсомя воя времяя систолы.я Видимыйя коллапся веня возникаетя обыкновенноятолькоявяраннейядиастоле,явятотямомент,якогдаяоткрываетсяя трехстворчатыйя клапан.я Результатомя являетсяя положительныйя венныйя пульс,я характеризующийсяя подъемом,я вершинаякоторогояотвечаетяпресистоле,яияспадомявяраннейядиастоле.я Амплитудаяпульсациияприямерцаниияпредсердийявяобщемябываетяменьшей,ячемяприясинусовомяритмея(рис. 16, III). Путемявнимательногоя наблюденияя зая веннымя пульсомя обнаруживаетсяя такжеяполнаяянерегулярностьяработыяжелудочков.

Трепетаниеяпредсердийячастояпроявляетсяявявидеямелкихя волня ная шейныхя венах,я появляющихсяя вя чрезвычайноя быстройя

429

регулярнойяпоследовательности.яЧастотаяэтихяволн,якакяправило,я бываетя гораздоя большей,я чемя частотая сокращенийя желудочков,я такякакяпочтиявсегдаявяатрио-вентрикулярномяузлеяТавараяпро- исходитячастичнаяяблокадаяненормальныхяпредсердныхяимпульсов.

Прияузловомяритмеяияприяузловойяпароксизмальнойятахикардииясистолаяпредсердийяпоявремениясовпадаетясясистолойя желудочков.яПредсердиеявоявремяясистолы,янеябудучиявясостояниия опорожнятьсяя вя сокращенныйя желудочек,я выбрасываетя кровьяобратноявявеныяиявызываетябольшуюяобратнуюяволнуявенногояпульсаявяфазеясистолы.яПодобныеявысокиеярегургитационныея волны,я поя времения отвечающиея верхушечномуя толчку,я могутявозникатьянаяшейныхявенахяприяудлинениияатриовентрикулярногояпроведения,якогдаясистолаяжелудочковянастолькояопаздывает,я чтоя поя времения оная сливаетсяя ся систолойя предсердийя следующегоя сердечногоя цикла.я Одиночныея регургитационныея венозныея волныя вя нерегулярныхя интервалахя времения наблюдаютсяя иногдая прия полнойя блокадея сердца,я когдая сокращениея предсердийя совпадаетя ся сокращениемя желудочков.я Прия неполнойяилияполнойяблокадеясердцаяиногдаянаяшейныхявенахявяинтервалахя времения различнойя длиныя междуя сокращениямия желудочковя наблюдаютсяя отчетливыея волны,я обусловленныея блокированнымиясокращениямияпредсердий.

Прия недостаточностия правогоя сердцая систолая желудочковя гораздоя меньшея влияетя ная кровотокя вя шейныхя венах.я Вя большинствея случаевя отпадаетя такжея активноея участиея правогоя предсердияя либоя ввидуя наличияя мерцанияя предсердий,я либоя вследствиеятого,ячтояпредсердиеязначительноярасширеноязастоемя кровияиянеявясостояниияэффективноясокращаться.яСледовательноя вя периодя систолыя обыкновенноя коллапсая веня нея наблюдается.я Расширениеяшейныхявеняпослеяколлапса,явозникающегояприяоткрытииятрехстворчатогояклапанаявяначалеядиастолыяжелудочков,я неяисчезаетядояследующейядиастолы.яВозникаетяположительныйя венныйяпульсятакяже,якакяприямерцаниияпредсердийябезяявнойя недостаточностия правогоя сердца,я ноя амплитудая пульсовыхя движенийя прия недостаточностия правогоя сердцая бываетя большея ия можетя ещея увеличиться,я еслия недостаточностья правогоя сердцая сочетаетсяясямерцаниемя предсердийя (рис. 16, IV). Еслия приянедостаточностия правогоя сердцая возникаетя значительныйя застойя

430