6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfвякровиябываетяпоякрайнейямереяслабояповышенным.яТестыяфлокуляциия могутя даватья патологическиея результаты,я бромсульфалеиновыйя тестя можетя бытья положительным.я Еслия измененияя вя печени,я вызванныея венознымя застоем,я перешлия вя стадиюя такя называемогоя сердечногоя цирроза,я тоя частоя обнаруживаютсяя дальнейшиея признакия нарушенияя функциия печени.я Особенноя частоянаблюдаетсяягипоальбуминемия,ярежеягиперглобулинемия.я Ценнымя признакомя далекоя зашедшихя измененийя вя печения прия венозномя застоея являетсяя значительнаяя задержкая бромсульфалеинаядажеяпослеякомпенсацииясердечногояпорокаяпутемявведенияясердечныхясредств.
Биопсияя печени,я прия помощия которойя можноя обнаружитьяхарактерныеяизменения,яявляетсяянаиболееяуспешнымяметодомя дляя постановкия диагнозая такя называемогоя сердечногоя цирроза,ятакякакяфункциональныеяпробыяпечениямогутяоказатьсяя патологическимия безя наличияя сердечногоя цирроза,я ия наоборот,я прия егоя наличиия могутя обнаруживатьсяя толькоя минимальныея измененияяпеченочныхялабораторныхятестов.
Селезенка. Увеличениея селезенки,я обусловленноея венознымя застоемя прия болезняхя сердца,я обычноя самоя поя себея нея вызываетя жалобя уя больногоя ия нея бываетя столья значительным,я чтобыя егоя можноя былоя обнаружитья прия пальпации.я Прощупывающаясяяувеличеннаяяселезенкаяуябольныхясяклапаннымяпорокомя вызываетя подозрениея преждея всегоя ная подострыйя бактериальныйяэндокардит,яконечно,явятомяслучае,яеслиянеяимеетсяядругогоя объясненияя увеличенияя селезенки.я Иногдая можетя прощупыватьсяя увеличеннаяя селезенкая прия органическомя трикуспидальномя пороке,я прия хроническомя констриктивномя перикардитея ияприяпродолжительномявенозномязастоеявяпечени,яперешедшемя вястадиюясердечногояцирроза.
Пальпацияя селезенкия производитсяя лучшея всегоя такимя образом:яврачястановитсяясяправойястороныялежащегоянаяспинея больногоя(появозможностиявяабсолютноягоризонтальномяположении),яприкладываетяправуюярукуяплашмяянаябрюшнуюястенкуяуя краяя левойя ребернойя дуги,я причемя реброя указательногоя пальцая располагаетсяя параллельноя ся ребернойя дугой,я ия производитя пальпациюя смещениемя рукия вя краниальномя направлениия прия глубокомя вдохея больного.я Вя результатея инспираторногоя движе-
411
нияядиафрагмыяселезенкаяопускаетсяявнизяияприяееяувеличениия онаясталкиваетсяясярукойяисследующегояврача.яПальпациюяувеличеннойя селезенкия можноя облегчитья прикладываниемя левойя рукия сзадия ная груднуюя клетку,я производяя небольшоея давлениея снизуя противя пальпирующейя правойя руки.я Иногдая селезенкая поддаетсяя пальпациия толькоя послея того,я какя исследуемоея лицоя ложитсяянаяправыйябок.
Вя селезенкея частоя возникаютя инфаркты,я какя этоя видноя поя даннымя вскрытии.я Крумбгар (Krumbhaar) указывает,я чтоя вя серии 5000 аутопсийяинфарктяселезенкия быляобнаруженяв 202 случаяхя (в 140 случаяхя анемическийя ия в 62 случаяхя геморрагическийяинфаркт).яБольшинствояинфарктовяселезенкияостаетсяя клиническия нераспознаннымия либоя поя тойя причине,я чтоя инфарктя протекаля безя клиническихя признаков,я либоя клиническаяя картинаяинфарктаяселезенкияперекрываласьякартинойязакупоркия сосудая вя любомя другомя месте,я например,я вя легких.я Главнымя признакомя являетсяя местнаяя боль,я иногдая весьмая резкая.я Вя результатея периспленита,я возникающегоя прия инфаркте,я болья увеличиваетсяя прия дыхании.я Вя некоторыхя случаяхя надя селезенкойя прослушиваетсяяилияжеяпрощупываетсяятрение.яПриязаносеяинфекциия вместея ся эмболомя вя селезенкея можетя возникнутья абсцесс.яВятакихяслучаяхяотмечаетсяяознобяиясептическаяялихорадка.
КОНЕЧНОСТИ
Прияисследованиияконечностейяуялицясяболезньюясердцая главныйя интереся сосредоточиваетсяя ная отеки, цианоз,я формуя пальцевя вя видея барабанныхя палочек^ я острыйя ревматизм,я измененияянаяартериях,яварикозноеярасширениеявеняиясухожильныея рефлексы.
Пальцы в виде барабанных палочек (digiti Hippo-
cratici, Trommelschlagefinger, clubbed fingers) — названиея дляя обозначенияя утолщенияя ногтевойя фалангия пальцевя рукия вя видеябарабанныхяпалочек,яилиягруш,яилияжеявявидеяколбовидногоя утолщения.я Ная пальцахя ноги,я зая исключениемя большогоя
412
пальца,яоно-наблюдаетсяянеястольячастояияобыкновенноянеястолья отчетливо.
Пальцыявявидеябарабанныхяпалочекявозникаютявярезультатея пролиферациия мягкихя тканейя ногтевойя фалангия пальцев.я Утолщениеяможнояобнаружитьяприяосмотреяпальца,якакясятыльной,ятакяиясяладоннойястороныяпальца,яаяиногдаяиясбоку.
Измененияяобнаруживаютсяясначалаянаябольшомяпальцея руки,яаяпозжеяиянаяостальныхяпальцах.яДовольноячастояизмене- нияяпроявляютсяятолькоявявиде-значительногояискривленияяног- тя,ялибоятолькоявянаправлениияпродольнойяосияногтя,якрайякоторогоя загнутя поя направлениюя кя подушечкея пальца,я иногдая жея изогнутявявидеякогтя,ялибоятакжеявянаправлениияпоперечнойяосия ногтя,япослаячегояонястановитсяяравномерноявыпуклым,янапоминаяяформуячасовогоястекла.яПрияполностьюяразвитыхяизмененияхя увеличиваетсяя всяя ногтеваяя фалангая пальца.я Оная бываетя расширеннойя вя видея лопаткия илия жея расширяетсяя равномерноя воявсехянаправлениях,ятакячтояпальцы,ячастоятонкиеяиядлинные,я приобретаютя формуя барабанныхя палочек.я Ная ногтевомя ложея ия ная луночкея ногтяя частоя отчетливоя виденя цианоз.я Барабанныея пальцыя образуютсяя иногдая довольно-быстроя ия вя этотя периодя концевыея фалангия пальцевя могутя бытья чувствительными,я Вообщеябарабанныеяпальцыябываютябезболезненнымияиясамияпоясебея нея вызываютя никакихя жалоб.я Ная скиаграммея отмечаетсяя набуханиеямягкихятканей,язатоянаякостнойячастияфалангияизмененийя неяобнаруживается.
Пальцыявявидеябарабанныхяпалочекяпредставляютясобойя наиболееяотчетливоеяияпервоеяпроявлениеясиндрома,яназываемо-
гоя болезнью Пьер-Мари (PierreMarie) (osteoarthropathie
hypertrophiante pneumique) или же болезнью Бамбергера
(Bamberger) или также aero-elephantiasis ossea et mollis,
acropachia, toxigene Osteoperiostitis ossificans Sternberg. Прия этомяпатологическомясиндромеяизмененияянаяконечностяхянрогрессируют.я Пальцыя вя видея барабанныхя палочекя становятсяя неспособнымия кя выполнениюя тонкойя работыя ия затвердеваютя вя межфаланговыхя суставах.я Вя дальнейшемя течениия развиваетсяя набуханиея мягкихя тканейя кистейя ия стоп,я ая позжея такжея дистальныхяконцовяпредплечийяияголеней.яВяпораженныхяучасткахя конечностейяпоявляютсяяболи,якоторыеячастояошибочноярасцени-
413
ваютсяякакяревматическиеяилияподагрические.яИногдаяболиябываютястойкимияияслабыми,явядругихяслучаяхявременными,япоройя довольноясильными,явяособенностияночьюяилияпослеяпродолжительнойя ходьбы.я Ная скиаграммея отмечаетсяя явноея разрастаниея периостая ная пястныхя костях,я костяхя плюсныя ия ная костяхя предплечийяияголеней.яДелоякасаетсяяразрастанияявнутреннегояслояя периостая ся быстрымя обызвествлениемя новообразованнойя ткани.я Образуютсяя разнообразные,я иногдая значительнойя толщиныя наростыяизяновообразованнойякостияподяпериостом,яглавнымяобразомявяобластиядиафиза.яНаярентгенограммеякостьявяпораженныхя областяхя окруженая какя быя коркой,я которуюя вя раннихя стадияхя легкояотличитьяотяпервоначальнойякостияввидуямалогоясодержанияя кальция.я Впоследствиия демаркационнаяя линияя исчезаетя ия новообразованнаяятканьясливаетсяясякомпактнымяслоем.яВядалекоязашедшихястадияхяпатологическогоясиндромаяиногдаяпоражениеяраспространяетсяянаябольшиеясуставыякистияиястопы,яаяиногдая такжея ная коленныея ия локтевыея суставы.я Прия значительнойя водянкеяпораженныеясуставыямогутяверетенообразноянабухнуть.я Вятяжелыхяслучаяхякистияиястопыябываютянастолькояувеличены,я чтоя выглядятя какя лапыя ия прия бегломя осмотрея можетя возникатья подозрениея ная акромегалию,я отя которой,я однако,я данныйя синдромялегкояотличить.
Полностьюя развитаяя картиная гипертрофическойя остеоартропатииявстречаетсяякрайнея редко.я Обычнояонаяявляетсяясопроводительнымясиндромомядругого,яосновногоязаболевания,ятакя жея какя этоя наблюдаетсяя вя отношениия гораздоя чащея встречающейсяяегоястертойяформы,ят.яе.ябарабанныхяпальцев.яОнаясопровождаетя главнымя образомя некоторыея хроническиея процессыя вя легких,я чащея всегоя бронхоэктазы,я хроническиея абсцессыя ия эмпиему,ярежеятуберкулезяилиярак.яДалееяонаявстречаетсяяприянекоторыхя сердечно-сосудистыхя заболеванияхя ия хроническихя воспалительныхяилиятоксическихяпораженияхявялюбомядругомяместеяорганизма.яВяредкихяслучаяхяонаянаблюдаетсяябезякакогоябыя тоя ния былоя предшествующегоя илия присутствующегоя вя данныйя моментяуказанногояосновногоязаболевания.
Изячисла 144 наблюденийясиндромаяПьер-Мари,яоякото- рыхя сообщаля Локке,я (Locke) в 112 случаях (77,8%) делоя касалосьяболезниялегких,яв 13 случаях (9%) — пораженияяпищеварительныхяорганов,яв 6 случаях (4,2%) — заболеванияясердцаяия
414
в 13 случаях (9%) — либоя разныхя другихя патологическихя состояний,ялибояникакогояосновногоязаболеванияяприянихяустановитьянеяудалось.
Уялицясяболезньюясердцаяпальцыявявидеябарабанныхяпа- лочекявстречаются,яво-первых,яприябактериальныхяэндокардитах,я во-вторых,я прия врожденныхя порокахя сердца,я ия магистральныхя сосудов,я сопровождающихсяя цианозом.я Прия остромя бактериальномя эндокардитея барабанныея пальцыя нея образуютсяя ввидуя слишкомя малойя продолжительностия поражения.я Затоя прия подо-
стройяформея(endocarditis lenta) они,янапротив,ябываютявесьмая частоявстречающимсяяпризнакомяияимеютябольшоеязначениеядляя диагноза.я Измененияя обыкновенноя ограничиваютсяя пальцамия рук,ярежеяонияпоражаютятакжеяпальцыяног.яНогтевыеяложаяредкоя бываютя цианотичными,я обыкновенноя ная сферическихя ногтяхя отмечаетсяяясноявыраженнаяябледностьяилиябледно-цианотичнаяя окраска.яПальцыявявидеябарабанныхяпалочекяуялицясяврожденнымяпорокомясердцаяобычноянаблюдаютсяякакянаяверхних,ятакяия ная нижнихя конечностях.я Ногтевыея ложая бываютя цианотичнойя окраския ия кончикия пальцевя колбовидноя расширены.я Наличиея барабанныхя пальцевя уя грудныхя детейя ия вя раннемя детскомя возрастея прия врожденныхя порокахя развитияя сердца,я сопровождающихсяя цианозом,я вообщея свидетельствуетя оя тяжеломя пороке.я Вя данномя случаея цианозя обыкновенноя предшествуетя утолщениюя пальцевя вя видея барабанныхя палочек.я Такоея утолщениея никогдая нея отмечаетсяя прия рождениия ия толькоя вя редкихя случаяхя оно возникаетяужеявятечениеяпервыхямесяцевяжизни.
Описаныя редкиея случаия одностороннегоя наличияя барабанныхяпальцевяприяпродолжительномязастоеякровиявяпораженнойяконечностияприяаневризмеяподключичнойяартериияи т.п.
Известно,ячтояявноеяутолщениеяпальцевявявидеябарабанныхяпалочекявстречаетсяявяредкихяслучаяхятакжеяуясовершенноя здоровыхялицяи,япоявсейявероятности,япредставляетясобойяврожденноеяотклонение.яДалееянаблюдаетсяятакжеясемейноеяраспространениея барабанныхя пальцевя безя наличияя какогоя быя тоя ния былояосновногоязаболевания.
Измененияя основываютсяя ная чрезмерномя развитиия капиллярнойя сети,я местномя застоея ся последующейя гиперплазиейя мягкихятканей.яПутемяфотографированияянаяинфрапластинкахяся
415
использованиемя инфракрасныхя лучейя ия инъецированияя сосудовя контрастнымявеществомяприяаутопсиияудалосьяустановитьябогатуюя сетья анастомозовя ия расширениея сосудистогоя руслая вя барабанныхяпальцах.
СогласнояЛеви (Levy) утолщениеявявидеябарабанныхяпалочекя возникаетя вя результатея длительнойя гипоксемическойя гипоксиияногтевогояложаяияподушечекяпальцев.яНесомненноябарабанныеяпальцыяразвиваютсяяприясостояниях,ясопровождающихсяя хроническойяместнойягипоксией.яПоследняя,япоявсейявероятностия играетярольянеятолькоявявозникновениияпальцевявявидеябарабанныхя палочекя прия некоторыхя врожденных,я ая такжея приобретенных,яболезняхясердца,ясопровождающихсяягипоксемиейяияцианозом,я ноя такжея вя возникновениия барабанныхя пальцевя инфекционногоя происхождения.я Мауеря (Маиег)я пересмотреля всея теориия механизмаявозникновенияябарабанныхяпальцевяиягипертрофическойяостеоартропатии.яОняпришелякязаключению,я чтояпричинойя измененийя являетсяя низкоея напряжениея кислородая вя пораженныхятканях.яДанныеятканиятеплее,ячемявянорме,ятакякакяпоянимя быстрееяпротекаетябольшееяколичествоякровиячерезярасширенноея сосудистоеярусло.яТакиеяизмененияянаблюдаются:яа)яприягипоксемическойя гипоксии,я сопровождающейя некоторыея врожденныея порокия сердцая ия некоторыея приобретенныея патологическиея состояния,я б)я прия пребываниия вя высокогорнойя местности,я в)я прия самыхя разнообразныхя патологическихя состояниях,я сопровождающихсяяускорениемяоседанияяэритроцитов,якогдаянасыщениеяартериальнойякровиякислородом,яхотяяияотвечаетянорме,яноя напряжениеякислородаявятканяхяпальцевябываетянизким,ятакякакя окислениея понижаетсяя ввидуя быстрогоя кровотокая черезя много- численныеяартерио-венозныеяанастомозыявяпальцах.
Клиническоея течениея измененийя пальцевя вя видея барабанныхя палочекя ия синдромая Пьер-Мария зависитя отя характерая основногоязаболевания.яИзмененияяпоясуществуяявляютсяяобратимымия ия ихя клиническоея ия рентгенологическоея исчезновениея может наступитьявятечениеянесколькихя недель.яОбяэтомясвидетельствуютя некоторыея случаия исчезновенияя утолщенияя пальцевя вявидеябарабанныхяпалочекявместеясяцианозомяпослеяуспешнойя хирургическойя коррекциия врожденногоя порокая сердца.я Уя больныхясяподострымябактериальнымяэндокардитом,яподвергающихсяя
416
успешномуя лечениюя пенициллином,я такжея наблюдаетсяя исчезновениеяутолщенияяпальцевявявидеябарабанныхяпалочек.
Узелки Гебердена (Heberden's nodes) представляютя собойястойкие,яискажающиеявидяруки,ятвердые,яобычноянечувствительныея ия безболезненныея наростыя вокругя суставая концевойя фалангия пальца.я Ония представляютя собойя наиболеея частуюя ия наиболеея слабуюя формуя остеоартрита,я прия которойя происходитя периостальноея новообразованиея костия ная проксимальномя концея дорзальнойяповерхностияконце) зойяфаланги.яИстиннаяяпричиная измененийя неизвестна.я Узелкия встречаютсяя гораздоя чащея уя женщин,ясогласноянекоторымястатистическимяданнымяв 10—20 разя чаще,я чемя уя мужчин,я главнымя образомя уя женщиня вя кли- мактерическомяпериоде.яДоя30-летнегоявозрастаяонияпоявляютсяя редко.я Какя правило,я узелкия начинаютя образовыватьсяя толькоя уя лиця среднегоя илия пожилогоя возраста.я Определенноея влияниея имеетянаследственность.яНеяудалосьядоказать,ячтоячастоеясмачиваниея рукя холоднойя водойя ия тяжелаяя физическаяя работая способствуютя возникновениюя узелков,я какя этоя частоя считают.я Измененияя развиваютсяя медленноя ия вя раннихя периодахя пальцыя могутя бытья оченья чувствительнымия дажея прия совсемя незначительнойятравме.яСятечениемявременияможетянаступатьяобострениеяияпоявлятьсяяприпухлостьяиячувствительностьябольшеяобычной.яВядругихяотношенияхяузелкияГеберденаянеявызываютяжалобя ия нея нарушаютя работоспособностья рук.я Толькоя прия поражениия плюснефаланговогоя суставая большогоя пальцая ногия могутя появлятьсяяболияприяходьбе.яУзелкиябываютяразмеромясягорошинуяия даже больше.яКонцеваяяфалангаяпальцаячастоясгибается,яотклоняетсяя илия жея возникаетя еея подвывих,я однакоя никогдая нея наблюдаетсяя анкилоза.я Иногдая измененияя развиваютсяя толькоя ная одномя пальце,я но,я какя правило,я ония поражаютя несколькоя пальцев,яаяиногдаядажеявсеяпальцы.яВябольшинствеяслучаевяизмененияя ограничиваютсяя концевымия фалангами,я однако,я довольноя частоя ония сочетаютсяя ся остеоартритомя проксимальныхя межфаланговыхясуставов.яВя такихяслучаяхяэтияизмененияячастояошибочноя расцениваютя какя ревматоидныйя артрит.я Долгоея времяя узелкия Геберденая такжея считалия проявлениемя подагры,я ся которойяониявядействительностиянеяимеютяничегояобщего.яНаиболеея важнымяизменениемянаярентгенограммеяявляетсяянаростявявидея
417
шпоры.яОняобнаруживаетсяявялатеральнойяпроекции,яаявяперед- не-заднейяпроекциияпалецяможетявыглядетьяпочтиянормальным.
Кромея толькоя чтоя описаннойя идиопатическойя формыя узелковяГеберденаянаблюдаетсяяформа,яприякоторойяузелкиявозникаютя послея сравнительноя значительнойя травмыя пальца,я напримеря послея ударая молотком,я паденияя тяжелогоя предметая ная
палец,яущемления,яприябэйсболеяи т.п.я(травматические узел-
ки Гебердена). Вятакихяслучаях,яконечно,яизмененияяограничиваютсяяпальцами,яповрежденнымияприятравме.
УзелкияГеберденаянеяимеютябольшогояклиническогоязначения,я такя какя нея понижаютя физическуюя трудоспособность,я ая такжея нея являютсяя предвестникомя нетрудоспособностия другихя частейя тела.я Этоя необходимоя объяснятья пострадавшимя лицам,я такякакяониябываютячастояобеспокоеныяобнаруженнымияизменениями.я Такимя образомя можноя воспрепятствоватья излишнемуя употреблениюяразных,яполностьюянеэффективных,ялекарств.
Ревматические узелки представляютя собойя важныйя признакяактивностияревматическойяболезни.
Узелки Ослера (Osier's nodes) представляютя собойя чувствительные,яслегкаявозвышенные,якрасноватыеяузелкиявякоже, — ноянеякровоизлияния — диаметромядажеяполсантиметрая иябольше.яУзелкиярасполагаютсяянаяподушечкахяпальцевярукяия ногявяобластиявозвышенийябольшогояпальца (thenar) иямизинца (antithenar) причемяониянеяисчезаютявятечениеянесколькихяднейя ия дажея недели.я Представляяя важныйя признакя прия подостромя бактериальномя эндокардите,я ония однако,я прия этомя заболеваниия встречаютсяя гораздоя реже,я чемя глубокиея кровоизлиянияя вя видея красныхя ия дажея ярко-пурпурныхя пятеня диаметром 1—5 мм,я описанныхя Дженеуеем (Janeway) ия появляющихсяя чаще всегоя наяладонях,яподошвахястопяияподушечкахяпальцевярукяияног.
Прия подозрениия ная перенесеннуюя сифилитическуюя инфекциюянеобходимояотыскиватьяпризнакияперенесенногояспецифическогоя периоститая ная большеберцовыхя костях.я Понижениея илия дажея исчезновениея коленныхя рефлексовя илия Ахилловая рефлекса,янарушениеячувствительности,яатаксии,яраскачиваниеявя позея Ромберга, — всея этия симптомыя заставляютя прибегатья кя
418
тщательномуя исследованиюя аортыя ия регулярноя контролироватья данные,яполученныеяприяееяисследовании.
Повышенныеяколенныеярефлексыясвидетельствуютяояповышеннойя чувствительностия нервнойя системы.я Уайт (White) подчеркивает,я чтоя чемя живеея коленныея рефлексы,я темя менеея серьезными,якакяправило,ябываютяжалобыябольного.
Наянижнихяконечностяхянеобходимояобращатьявниманиея наясостояниеявеняияартерий.яЯвноеяослаблениеяилиядажеяисчезновениеяпульсаянаятыльнойяартерииястопыяиязаднейябольшеберцовойя артериия требуетя тщательногоя исследованияя периферическогоя артериальногоя кровообращения;я необходимоя учитыватья возможностьяналичияятакжеякоарктациияаортыяиярасслаивающейя аневризмыяаорты.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Кя числуя классическихя физическихя методовя исследования,я прия которыхя врачя пользуетсяя невооруженнымия органамия чувствя илия совсемя простыми,я ноя никоимя образомя нея необходимыми,я пособиями,я какя напримеря плессиметром,я стетоскопом,я
фонендоскопом,я относятсяя исследованияя больногоя зрениемя (осмотр) ощупываниемя (пальпация), выстукиваниемя (перкус-
сия) ия выслушиваниемя (аускультация). Вя последнеея времяя даннымя методамя сталия придаватья меньшея значенияя вя связия ся развитиемя современныхя лабораторныхя методовя исследованияя ия введениемяспециальныхяметодовяисследованияявякардиологии,явя частностия рентгеновскогоя ия электрокардиографическогоя исследований.яСредиямолодогояпоколенияяврачейяклассическиеяфизическиеяметодыяисследованияяначалияутрачиватьяпопулярностьяия интереся кя нимя сталя понижаться.я Прия диагностикея ия изучениия внутреннихя болезнейя всея меньшея ия меньшея вниманияя сталоя уделятьсяя наблюдениямя уя койкия больногоя ия интереся началя сосредоточиватьсяя ная лабораторныея исследования.я Однакоя вскорея
419
оказалось,я чтоя основныея физическиея методы,я предназначенныея благодаряяпростотеяиялегкостиясвоегояпримененияястатьядостояниемя всехя получившихя должноея образованиея врачей,я нея былия затронутыя вя своейя основея техническимя прогрессомя последнегоя времения ия остаютсяя неотъемлемойя составнойя частьюя каждогоя надлежащегоя клиническогоя исследования.я Некоторыея изя них,я вя особенностияпальпацияяияаускультация,ябезусловно,ядаютясведения,якоторыеянельзяяполучитьяприяпомощияновыхявспомогательныхяметодовяисследования.яДажеяперкуссияясердцаянеяутратилая своегоязначенияясяразвитиемярентгенологии.яСовременныеяметодыя исследованияя ия патологоанатомическоея изучениея материала,я полученногоя ная вскрытии,я избавилия наукуя оя перкуссиия ия аускультациияотямногихяошибокяияпоказали,ячтояименнояявляетсяя вянихяценным.яОднакоядляятого,ячтобыядаватьянадежныеясведения,яклассическиеяфизическиеяметодыятребуютятщательногояупражненияяияразработкияихяприемовяуякойкиябольного.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ШЕЙНЫХ ВЕН
Передясобственнымяфизическимяисследованиемясердцаяия
большихясосудовянеобходимояобратитьявниманиеянаянаполнениея ия пульсациюя шейныхя вен,я такя какя ная этихя венахя лучшея всегоя отображаютсяя измененияя наполненияя ия давленияя вя правомя предсердии.
Частоя можноя получитья ценныея сведенияя оя сердечнойя деятельности — какянормальной,ятакяияпатологической — путемя простогояосмотраявидимыхявенянаяшееябезяпримененияяграфическихя методов.я Путемя непосредственногоя наблюденияя поверхностныхявенянаяшееяможнояполучитьяпоякрайнейямереяприблизительноеяпредставлениеяоятом,яповышеноялиядавлениеявяпериферическойя венознойя системея илия нет.я Уя здоровыхя лиц,я лежащихя наяспине,ясояслегкаяприподнятойяголовой,япокоящейсяябезявсякогоянапряженияянаяподушке,яповерхностныеявеныяшеи,яеслияония видны,ябываютянаполненнымияиярасширеннымияприблизительноя вя пределахя нижнейя третия всегоя шейногоя участкая вены,я т.я е.я доя уровняя горизонтальнойя плоскости,я проведеннойя черезя рукояткуя
грудины,я приблизительноя ная высотея углая Людовика (angalus Ludovici). Однакоянужнояиметьяуверенностьявя том,ячтоя напол-
420