6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfральнойя недостаточности),я ноя занимаетя толькоя частья систолы,я следовательно,яделоякасаетсяяпротосистолического,ямезосистолическогоя илия телесистолическогоя шумов.я Последниея указанныея шумыявябольшинствеяслучаевянеяимеютяклиническогоязначения.я Однакояшумы,язаполняющиеявсюясистолуяилияееябольшуюячастья ия выслушиваемыея вя областия верхушкия сердца,я нея всегдая являютсяяпризнакомямитральнойянедостаточности.
Выявлениеясистолическогояшумаяуяверхушки,яоднако,янея позволяетя сразуя жея прийтия кя заключению,я чтоя делоя касаетсяя органическойя недостаточностия двустворчатогоя клапана.я Можноя дажея утверждать,я чтоя прия наличиия каких-нибудья доводов,я свидетельствующихя противя этогоя диагноза,я поя всейя вероятности,я делояданногояпорокаянеякасается.яКлиническийяопытясвидетельствуетяоятом,ячтоянияоднояизявышеуказанныхясвойствяшумаясамоя поя себея илия дажея всея ония вместея нея позволяютя ся полнойя уверенностьюядифференцироватьяшумянаяпочвеяорганическогояклапанногоя порокая отя остальныхя патологическихя ия дажея физиологическихя систолическихя шумов,я выслушиваемыхя уя верхушки.я Бесспорно,я вя некоторыхя случаяхя дажея физиологическийя шумя обладаетясвойствами,якоторыеяобыкновенноясчитаютсяяхарактернымиядляяпатологическихяшумов.
Вяобщемяможноясказать,ячтояслабый,якороткийя непостоянныйя систолическийя шумя уя верхушки,я ная которыйя влияетя дыханиея ия положениея телая ия которыйя нея проводитсяя вя областья подмышечнойя впадины,я обычноя нея имеетя клиническогоя значения,я какя этоя подтверждаютя данныея вскрытий.я Однакоя нельзяя отрицать,ячтоядажеятакой,якакябудтоянеяимеющийязначенияяшум,я вызывающийя впечатлениея физиологическогоя шума,я иногдая сопровождаетя болезнья сердца,я нередкоя дажея весьмая серьезную.я Такя например,я прия коронарнойя болезния сердцая частоя уя верхушкиявыслушиваетсяясистолическийяшум,ядажеябезяотчетливогоя увеличенияя сердца.я Вниманияя заслуживаетя главнымя образомя шум,япоявляющийсяяуябольных,яперенесшихяинфарктямиокарда.я Клиническийя опытя показывает,я чтоя прия остромя инфарктея миокардаячастояпоявляетсяясистолическийяшум,ясвидетельствующийя оя относительнойя недостаточностия двустворчатогоя клапана.я Поэтомуя некоторыея авторыя указываютя ная то,я чтоя систолическийя шумяуяверхушки,япоявляющийсяяпослея40-летнегоявозраста,явы- зываетяподозрениеянаяболезньясердцаяДелоявятом,ячтояоняможетя
571
бытьяединственнымяфизическимяпризнакомякоронарнойяболезния сердцаяуяпожилыхялиц,яаяпотомуятакихябольныхявсегдаянеобходимоя подвергатья рентгеновскомуя ия электрокардиографическомуя исследованиям.я Прия ревматическойя болезния сердцая иногдая уя верхушкия такжея выслушиваетсяя толькоя слабыйя систолическийя шумяияпояегоясилеяиясвойствамянельзяяраспознать,яявляетсяялия илиянетяпричинойяшумаяпоражениеяклапанногояаппарата.яОднакояиявяслучае,якогдаяникакихяпризнаковязаболеванияясердцаянея обнаруживается,янеобходимояотыскиватьядальнейшиеявозможныея причиныятакогоясистолическогояшумаяуяверхушки,ятакякакямногиея патологическиея внесердечныея процессы,я сопровождающиесяя систолическимяшумомяуяверхушки,ямогутябытьятакимяжеясерьезнымязаболеванием,якакимяявляетсяяболезньясердца.
Такя какя нельзяя установитья никакогоя абсолютноя надежногоя признака,я характеризующегоя систолическийя шумя ная почвея органическойя недостаточностия двустворчатогоя клапана,я тоя прия постановкея диагнозая этогоя порокая необходимоя основыватьсяя ная данныхя анамнезая ия ная всейя клиническойя картине.я Однакоя следуетя учитывать,я чтоя многиея лицая ся ревматическимя клапаннымя порокомя нея осознают,я чтоя ония перенеслия ревматическуюя болезнь.я Еслия вя анамнезея имеютсяя сведенияя оя перенесеннойя ревматическойя болезни,я то,я конечно,я любойя систолическийя шумя уя верхушкия вызываетя подозрениея ная повреждениея двустворчатогоя клапана,я однакоя частоя окончательноея заключениея приходитсяя отложитьянаяболееяпозднийясрок.
Неятакядавноявозникявзгляд,ясогласноякоторомуяорганическаяя недостаточностья митральногоя клапаная ревматическогоя происхождения,я поя истечениия определенногоя срокая отя началая ревматическойя болезния сердца,я вя редкихя случаяхя остаетсяя изолированной,я т.я е.я безя митральногоя стеноза.я Некоторыея авторыя дажеясчитали,ячтоядиагнозямитральнойянедостаточностияявляетсяя необоснованнымя вя томя случае,я еслия одновременноя нея имеетсяя такжея признаковя митральногоя стеноза.я Правда,я прия поражениия клапанногоя аппаратая левогоя венозногоя устьяя ревматическимя процессомявябольшинствеяслучаевяранояилияпозднояпоявляютсяя признакия митральногоя стеноза.я Однакоя прежде,я чемя этоя произойдет,ясямоментаяпоявленияяпервыхяпроявленийяревматическогояпроцессаяможетяпройтиянесколькоялет,яаяиногдаядаже 10—15 лет.яНетясомнений,я чтоявябольшинствеяслучаевянеябудетяошиб-
572
койяприянеувеличенномясердце,янормальномяритмеяияотсутствиия уя обследуемогоя лицая какихя быя тоя ния былоя признаковя митральногоя стенозая отвергнутья диагнозя гемодинамическия серьезнойя органическойямитральнойянедостаточности,янесмотряянаяналичиея систолическогояшумаяуяверхушкиясердцаяиянаято,ячтояотяначалая ревматическойя болезния прошлоя ужея многоя лет.я Однакоя ввидуя того,я чтоя уя молодыхя лиця ся ревматическимя анамнезомя физическиеяпризнакиямитральногоястенозаямогутяприсоединитьсяякяфизическимяпризнакамянедостаточностиядвустворчатого клапанаяпоя истеченииямногихялет,янельзяясядостоверностьюяисключитьязначительноея анатомическоея повреждениея митральногоя клапаная дажеявятехяслучаях,якогдаясистолическийяшумябываетяслабымяия поя всемя своимя свойствамя напоминаетя скореея физиологический,я чемя патологическийя шум.я Уя некоторыхя изя такихя больных,я гдея отсутствовалиявсеяпризнаки,язаяисключениемянеяимеющего,якакя казалось,язначенияясистолическогояшумаяуяверхушки,ячерезянекотороея времяя появлялисья признакия подострогоя бактериальногоя эндокардита,яаятемясамымятолькоявяданныйяпериодяобнаруживалосья действительноея происхождениея систолическогоя шумая уя верхушки.я Иногдая дажея ная вскрытиия морфологияя створокя клапановя нея позволяетя решитья вопрос,я имеласья лия прия жизния недостаточностья двустворчатогоя клапаная илия нет.я Конечно,я прия наличиияфизическихяпризнаковямитральногоястенозаявесьмаявероятно,ячтоясистолическийяшумяуяверхушкиявызваняанатомическимяповреждениемядвустворчатогояклапана.
Иногдая случается,я чтоя аускультативныея признакия митральногоястенозаясоявременемяисчезаютяияпродолжаетявыслушиватьсяя толькоя систолическийя шум,я иногдая жея исчезаетя дажея ия последнийя указанныйя физическийя признак.я Однакоя нея следуетя забывать,ячтояобаяшума — какясистолический,ятакяиядиастолический — появляющиесяя вя активнойя фазея ревматическогоя кардита,я могутя бытья обусловленыя всегоя лишья расширениемя левогоя желудочкая ная почвея пораженияя сердечнойя мышцыя ревматическимяпроцессом,яаянеядеформациейяклапанногояаппарата.
Чемя громче,я продолжительнеея ия постояннеея шум,я темя вероятнее,ячтояонявызваняанатомическимяповреждениемяклапанногоя аппарата.я Зая последнеея времяя всея большея ия большея подчеркивают,я чтоя любойя автохтонныйя громкийя шумя уя верхушкия следовалоябыядоятехяпорярасцениватьякакяпризнак,явызывающийя
573
подозрениея ная органическоея поражениея сердца, — дажеявяслучаеяотсутствия какихябыятояниябылояанамнестическихяияобъективныхя признаковя ревматическойя болезния сердца — покая дляя возникновенияя шумая нея будетя найденоя другогоя объяснения.я Всемятакимябольным,япокаянеяудастсяяопровергнутьяуказанногоя подозреня,яследовалоябыявводитьяантибиотикиядляяпредотвращенияявозникновенияяподострогоябактериальногояэндокардитая прия каких-либояоперацияхяилиядажеяприянебольшихявмешательствахя вягорле,явяполостиярта,явяносу,явяушахяияпаямочеполовыхяорганах.яПрияналичииясомненийяояхарактереяиязначениияшума,ярешениюя могутя способствоватья дальнейшеея наблюдениея зая аускультативнымия феноменамия ная сердцея ия остальныея данныея исследованияясердца.
Ся диагностическойя точкия зренияя преждея всегоя необходимоя помнить,я чтоя увеличениея сердцая представляетя собойя одиня изянаиболееяважныхяпризнаковяорганическойя болезниясердцаяия указываетянаято,ячтояшумявяданномяслучае,япоявсейявероятности,я являетсяяпатологическим.
Происхождениеяшума,япроводящегосяявяобластьяверхушкия изя какой-нибудья другойя областия аускультациия сердцая ия большихя сосудов,я вя большинствея случаевя удаетсяя установитья путемятопографическойяаускультации.яВниманияязаслуживаютявя особенности:я трикуспидальныйя систолическийя шумя ия аортальныйя систолическийя шум,я которыея частоя проводятсяя вя областья верхушкиясердца,яаявяредкихяслучаяхяв этихяместахядажеянаходитсяя ихя эпицентр.я Иногдая бываетя особенноя трудноя объяснитья систолическийяшумяуяверхушкиясердцаяуябольныхясяаортальнымя клапаннымяпороком.яПовседневныйяклиническийяопытяговоритяоя том,ячтоясистолическийяшумяобычноясопровождающийядиастолическийя шумя ная почвея аортальнойя недостаточности,я причемя безя одновременногоя наличияя органическогоя аортальногоя стеноза,я частоя распространяетсяя изя областия основанияя сердцая вя областья верхушкия ия нередкоя являетсяя причинойя ошибочногоя диагнозая сопутствующейя митральнойя недостаточности.я Прия значительнойя аортальнойя недостаточностия ся большойя регургитацией,я ая вя особенностиявястадииядекомпенсации,япостепенноеярасширениеялевогоя желудочкая можетя бытья причинойя появленияя автохтонногоя систолическогоя шумая уя верхушкия ная почвея относительнойя недостаточностия двустворчатогоя клапана.я Однакоя вя отличиея отя
574
систолическогоя шума,я проводимогоя вя областья верхушкия изя областияаорты,яегоятембряобыкновенноябываетядругим,яаяэпицентря располагаетсяяобычноявяобластияверхушкиясердца.яДифференцированиюя шума,я возникающегоя ная почвея органическойя митральнойя недостаточности,я отя шумая прия органическомя аортальномя стенозе,якоторыйяобыкновенноятакжеяпроводитсяявяобластьяверхушкиясердца,япомогаетяглавнымяобразомяисследованиеяраспространенияя шума.я Типичныйя систолическийя митральныйя шумя обычноя хорошоя выслушиваетсяя ная основаниия легких,я вя особенностиясялевойястороны,ягораздояслабееяная основанииясердцая причемя ная сосудыя шеия оня ужея нея проводится.я Значительноея проведениеяшумаянаяшеюясвидетельствуетяобяаортальномястенозе.яНаблюдаютсяяслучаи,якогдаяэпицентрягрубогоясистолическогоя шумая прия аортальномя стенозея находитсяя слевая отя грудины,я ая иногдаядаже,яхотяяияредко,яуяверхушкияонябываетягромче,ячемявя областияаускультацииялевогояартериальногояустья.яНесмотряяная это,яраспространениеяшумаянаяшею,якакяправило,япомогаетяврачуя поставитья правильныйя диагноз.я Еслия прия аускультациия удаетсяяотличитьядругяотядругаядваясистолическихяшума,япричемяихя эпицентрыя располагаютсяя вя разныхя местахя ия одиня изя шумовя проводитсяя вя сосудыя шеи,я ая другойя распространяетсяя назад,я ная основаниея легких,я то,я поя всейя вероятности,я делоя касаетсяя двухя автохтонныхяшумов — аортальногояиямитрального — прияком- бинированномямитрально-аортальномяпороке.
Систолический шум в области аускультации легочной артерии
Систолический шум в области аускультации легоч-
ной артерии изя всехя сердечныхя шумовя вообщея встречаетсяя наиболееячасто.яВяэтойяобластиярасполагаютсяяэпицентрыябольшейя частия физиологическихя внутрисердечныхя ия большинствая патологическихя сердечныхя шумов,я возникающихя поя внесердечнымяпричинам.
Вя подавляющемя большинствея случаевя этотя шумя бываетя физиологическим.я Ужея былоя сказано,я чтоя оня встречаетсяя особенноя частоя уя детейя ия уя молодыхя взрослыхя лиця ся нея слишкомя толстымия покровамия груднойя клетки.я Такойя шумя обыкновенноя бываетянежным,ядующим,явянекоторыхяжеяслучаяхягрубым.яНа-
575
чинаетсяя оня вя раннейя систоле,я нея перекрываяя первогоя тона,я ия обыкновенноя заполняетя большуюя частья систолы.я Шумя нея обладаетябольшойяспособностьюяпроведения.
Частоя оня появляетсяя илия усиливаетсяя прия физическомя напряжениия ия выслушиваетсяя лучшея всегоя вя лежачемя положениияисследуемогоялица,явяособенностиякяконцуяглубокогоявыдоха,я вя тоя времяя какя вя стоячемя положениия оня можетя исчезнуть.я Нередкояонясочетаетсяясяфизиологическимярасщеплениемяиядажея раздвоениемя второгоя тона,я а иногдая такжея ся усилениемя этогоя тона.яМеханизмявозникновенияясистолическогояшумаянадялегочнойяартериейяуяздоровыхялицяточноянеизвестен.яВябольшинствея случаевясчитают,ячтояшумявозникаетявярезультатеяфизиологического,я хотяя быя всегоя лишья временного,я расширенияя легочнойя артериияприяповышенииядавленияявяэтомясосудеяприяразныхяфизиологическихясостояниях.
Режеяшумябываетяпатологическим.яПатологическийяшумя надялегочнойяартерией,якакяправило,ябываетягромче,ячемяфизиологическийяшум,яияхорошоявыслушиваетсяятакжеяв стоячемяположении.я Второйя тоня надя легочнойя артериейя частоя бываетя значительноя акцентуирован.я Описываемыйя шумя можетя выслушиваться:
а)я прия сдавливаниия илия смещениия легочнойя артерии,я напримеря плевральнымя экссудатомя илия увеличеннымия лимфатическимияузламиясредостения;
б)я прия расширениия легочнойя артериия вследствиея повышенияя давленияя вя легочномя кровообращениия прия митральномя пороке,я прия хроническойя недостаточностия левогоя сердца,я прия остромя ия хроническомя легочномя сердцея ия прия редкоя встречающемсяяпервичномяэндартериитеялегочнойяартерии;
в)я прия патологическихя состояниях,я сопровождающихсяя тахикардиейяияускорениемякровотока,якакянапример,яприягипертиреозе;
г)яприястенозеялегочнойяартериияияприянекоторыхядругихя врожденныхя порокахя сердца,я сочетающихсяя ся расширениемя стволаялегочнойяартерии.
Шум,я сопровождающийя врожденноея сужениея легочнойя артерии,я бываетя громким,я протяжным,я поверхностным,я грубым,я
576
иногдаямузыкальнымяиявяредкихяслучаяхя дистанционным.яПервыйя тоня сердцая обычноя перекрываетсяя шумом,я ая второйя тоня такжея можетя аускультироватьсяя какя ослабленныйя илия вообщея нея выслушиваться.я Вя исключительноя редкихя случаяхя выслушиваетсяя усилениея этогоя тона.я Своимия акустическимия свойствамия ия отношениемя кя фазамя сердечногоя циклая оня напоминаетя шумя приясуженииялевогояартериальногояустья.яОтяэтогояшумаяоняотличаетсяя своимя эпицентромя ия относительноя меньшейя проводимостью.яМестоянаилучшегоявыслушиванияябываетявоявторомялевомя межреберьея уя грудины,я илия ная некоторомя расстояниия отя краяяэтойякостияпоянаправлениюявлево,яилияжеянаятретьемяребрея ия вя третьемя межреберномя пространствея слевая отя грудиныя прия поражениия нея самогоя артериальногоя устья,я ая инфундибулярнойя частия правогоя желудочка.я Иногдая шумя ограничиваетсяя относительноянебольшимяучасткомянаяпереднейягруднойястенке,яно,яиявя такихя случаяхя оня обыкновенноя выслушиваетсяя сзади,я вя межлопаточномя пространстве,я главнымя образомя ся левойя стороныя ия вя левойя надостнойя ямке.я Поя сравнениюя ся аортальнымя шумомя оня либоявообщеянеяпроводится,ялибояпроводитсяятолькоявянезначительнойястепениянаясосудыяшеи.
Выяснениеязначенияясистолическогояшумаянадялегочнойя артериейя доя известнойя степения затрудняетсяя тем,ячтоя вя этуя областья аускультациия проводятсяя систолическиея шумыя изя другихя областейя аускультации,я вя особенностия изя аортальнойя области.я Иногдая трудноя дифференцироватья шумя ия кошачьея мурлыканьея наяпочвеяаортальногоястенозаяотяшумаяиякошачьегоямурлыканья,я возникающегоявярезультатеястенозаялегочнойяартерии,ятакякакявя обоихяэтихяслучаяхяшумяможетявыслушиватьсяяодинаковоясильноя ся обеихя стороня груднойя костия ия ихя эпицентря можетя находитьсяяпрямояпосерединеягрудины.яУайт (White) придаетяглавноея значениеятому,ячтоятипичныйяаортальныйяшумяраспространяетсяя изя областия грудиныя ная большоея расстояниея воя всея стороныя ия сохраняетяприяэтомясвоюясилу,язаяисключениемяоснованияялегких,ягдеяонябываетяслабым,ятогдаякакяшумяприястенозеялегочнойя артерии,яхотяяпроводитсяяотносительноямало,янояхорошоявыслушиваетсяяименноянаяоснованииялегких.
Фонокардиографическаяя записья систолическогоя шумая прия стенозея легочнойя артериия своейя конфигурациейя ия расположениемявясердечномяциклеянапоминаетяфонокардиографическуюя
577
записьясистолическогояшумаяприяаортальномястенозе.яВялитературея отмечаетсяя стремлениея дифференцироватья клапанныйя ия инфундибулярныйя стенозя легочнойя артериия поя фонокардиографическойя записи.я Указывают,я чтоя прия клапанномя стенозея отмечаетсяя короткаяя паузая междуя первымя тономя ия началомя шума,я колебанияя которогоя могутя достигатья наибольшейя амплитудыя вя мезосистоле,я ия вя такихя случаяхя шумя бываетя характернойя косоугольнойяформы.яОднакоявябольшинствеяслучаевяэтотяшумядостигаетямаксимальнойяинтенсивностиятолькоявятелесистолеянепосредственнояпередяаортальнымякомпонентомявторогоятона.яВятакихя случаяхя оня нея бываетя ромбовиднойя формы.я Легочнойя компонентя второгоя тоная обычноя запаздываетя ия бываетя небольшойя амплитуды,ягораздояменьшей,ячемяаортальныйякомпонентявторогоя тона.я Иногдая легочнойя компонентя второгоя тоная вообщея нея регистрируется.я Такоея явлениея наблюдаетсяя прия весьмая значительномя стенозея легочнойя артерии.я Прия инфундибулярномя стенозея легочнойя артериия шумя бываетя протомезосистолическимя ия заканчиваетсяя передя вторымя тоном,я которыйя бываетя сплошным,я усиленнымяиячистояаортальным.яОднакояописываемыеяфонографическиеяразличияямеждуяобоимиятипамиястенозаялегочнойяартериия являютсяя несколькоя схематичнымия ия требуютя критичной,я вя определеннойя мере,я оценки.я Вя особенностия болеея слабыея шумыячастоянеяобладаютявышеуказаннымиясвойствами.яКромеятого,я стенозялегочнойяартериияможетябытьяодновременноякакяинфундибулярным,я такя ия клапанным,я какя этоя частоя наблюдаетсяя прия тетрадеяФалло.
Систолический шум в области аускультации аорты
Систолический шум в области аускультации аорты
равнымяобразомявстречаетсяячасто.яИногдаяонявыслушиваетсяяуя лиц,я уя которыхя нея обнаруживаетсяя никакихя признаковя заболеванияяоргановякровообращенияяилиядругогояпатологическогоясостояния.яВятакихяслучаяхяонябываетяобычноямягким,ятихим,ябезя значительногоя проведения,я сильноя меняетсяя прия дыханиия ия изменениияположенияятелаяисследуемогоялицаяиянеясопровождаетсяя кошачьимя мурлыканьем.я Механизмя возникновенияя такогоя
578
систолическогояшума,яотносимогояобычноякяшумам,янеяимеющимя клиническогоязначения,янеизвестен.
Уявзрослыхялиц,яоднако,ясистолическиеяшумыявяобластия аортыя настолькоя частоя сочетаютсяя ся органическимя поражениемя сердечно-сосудистойясистемы,ячтоявяобщемяияцеломяихяследуетя отнестиякягруппеяпатологическихяшумов.яПетясомнений,ячтояприя измененияхя ная аортея ия ная аортальныхя клапанахя частоя обнаруживаетсяямягкий,ятихий,ядующийясистолическийяшумябезязначительногояпроведения,янапоминающийяшум,япоявляющийсяявяобластия легочнойя артериия уя совершенноя здоровыхя лиц.я Следовательно,я еслия надя аортойя выслушиваетсяя такойя какя будтоя нея имеющийя значенияя шум,я дляя которогоя нельзяя найтия никакогоя объясненияя прия исследованиия больного,я тоя нельзяя исключитья небольшиеяизмененияянаяклапанахяаорты,янапример,яревматические,яналичиеядвустворчатогояклапанаяаортыяи т.п.
Следуетя напомнить,я чтоя автохтонныйя аортальныйя шумя частоя ошибочноя принимаетсяя зая шум,я проводимыйя вя областья аортыяизяобластияаускультацииялегочнойяартерии.
Патологическиея систолическиея шумыя ся эпицентромя вя областия аускультациия аортыя обычноя обнаруживаютсяя прия расширениия аортыя безя анатомическогоя поврежденияя аортальныхя клапанов.яОдниятолькояизмененияявястенкеяаортыянедостаточныя дляя возникновенияя шума.я Этия шумыя возникаютя вследствиея измененийяплощадияпоперечногоясечения кровотока.яКровь,япокидаяялевоеяартериальноеяустье,япоступаетявярасширеннуюяаортуяия меняетяхарактерякровотока.яЭтоябываетяприяатеросклерозеяаорты,я приякрайнеяредкоянаблюдаемомяуянасявянастоящееявремяясифилитическомяаортите,яприя аортальнойянедостаточностияияприягипертоническойяболезни.
Систолическийя шум,я выслушиваемыйя весьмая частоя уя пожилыхялицясяатеросклерозомяаорты,яобыкновеннояраспространяетсяяизяобластияаускультациияаортыякосоявнизячерезяобластья грудиныя ная участокя междуя областьюя верхушкия сердцая ия обла-
стьюягрудины,яаятакжеявяобластьяверхушкиясердца («souffle en
echarpe» согласнояобозначениюяфранцузскихяавторов).яНередкоя оня бываетя громким,я но,я какя правило,я нея сопровождаетсяя кошачьимямурлыканьем.
579
Систолическийяшум,явыслушиваемыйявяобластияаускультациия аорты,я сопровождающийя почтия всегдая диастолическийя шумя ная почвея недостаточностия клапановя аорты,я вя большинствея случаевя нея свидетельствуетя обя одновременномя органическомя аортальномя стенозе,я ноя основываетсяя ная увеличениия ударногоя объемая левогоя желудочкая прия аортальнойя недостаточностия ся соответствующимя расширениемя аортыя ия левогоя желудочка;я такимя образомя нормальноя проходимоея левоея артериальноея устьея являетсяя относительноя узкимя поя сравнениюя ся расширеннымия соседнимия отделам.я Эпицентря шумая бываетя воя второмя правомя межреберномя пространствея уя краяя груднойя кости.я Шумя иногдая проводитсяя вя сосудыя шеия ия весьмая частоя вя областья верхушкия сердца.я Вя некоторыхя случаяхя оня бываетя нежнымя ия тихим,я ая вя другихя случаяхя весьмая громким,я грубым,я голосистолическим.я Шумя покрываетя первыйя тон ия обладаетязначительнымяпроведением;я оня легкоя вызываетя подозрениея ная органическийя стенозя левогояартериальногояустья,явяособенностиявятехяслучаях,якогдая оня сопровождаетсяя кошачьимя мурлыканьем,я что,я однако,я встречаетсяяотносительнояредко.
Аортальныйя систолическийя шум,я сопровождающийя аортальнуюя недостаточность,я ия систолическийя шумя прия одномя толькоярасширении'аортыянельзяясяполнойяуверенностьюядифференцироватья отя систолическогоя шумая ная почвея органическогоя стенозаяаортыядажеяпояфонокардиографическойязаписи.яДляядиагнозаяорганическогоястенозаяаортыяможетяоказатьсяярешающимя рентгеновскоеявыявлениеяобызвествленийяаортальныхя клапанов.я Систолическийя шум,я выслушиваемыйя прия простомя расширениия аорты,яобычноясопровождаетсяяотчетливым,яаяиногдаядажеяусиленнымявторымятономянадяаортой.
580