6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfзарегистрированнойявяобластияверхушкиясердца,яустановили,ячтоя перикардиальныйятоняприясдавливающемяперикардитеявозникаетя вяпериодядояоткрытияямитральногояклапана,ят.яе.явяпериод,яназываемыйя изодиастолой,я иначея говоря,я вя период,я которыйя предшествуетя желудочковойя протодиастоле.я Поэтомуя Лианя называетя этотятоняизодиастолическим.яОднакояоняможетявозникатьятакжея послея открытияя митральногоя клапана,я т.я е.я вя протодиастолическомяпериоде.яИзяисследованийяМакяКасикаяияМоонсея (McKusick, Mounscy) явствует,я чтоя дополнительныйя тоня поя времениясовпадаетясявнезапнымяпрекращениемякровотокаявяфазея быстрогоя наполненияя желудочковя вя протодиастолическийя период.яЛианяпришелякязаключению,ячтояперикардиальныйятонявозникаетя вя результатея вибрациия обызвествленногоя перикардая прия внезапномярасширениияжелудочкаявяначалеядиастолыяияпридаетя емуябольшоеязначениеяприяраспознаваниияобызвествленийявяпатологическия измененномя перикарде.я Однакоя указанныйя дополнительныйя тоня нередкоя выслушиваетсяя прия сдавливающемя перикардитеятакжеяприяотсутствиияобызвествленийяперикарда.яДополнительныйя диастолическийя топ,я аналогичныйя дополнительномуя диастолическомуя тонуя прия сдавливающемя перикардите,я можетя возникатья такжея прия другихя патологическихя состояниях,я сопровождающихсяя внезапнымя прекращениемя наполненияя желудочков,янапримеряприядиффузномяфиброзеямиокардаяилияприя амилоидозе.я Однакоя вполнея возможно,я чтоя прия сдавливающемя перикардитея дополнительныйя диастолическийя тон,я вя случаея наличияяобширныхяобызвествленийяперикарда,ястановитсяячрезвычайноягромкимяиязвучным.
Стернальный хруст
Стернальный хруст (sternal crunch). Этимяназваниемя обозначаютя особыйя поверхностныйя хрустящийя звук,я сопровождающийя одиня изя тоновя сердца,я обычноя систолический,я илия жея обаяэтиятона.яЧащеявсегояонявыслушиваетсяяуялевогоякраяянижнейячастиягрудиныяияуямечевидногояотростка.яИногдаяонятакжея аускультируетсяянаяучасткеямеждуяобластьюяверхушкиясердцаяия областьюягрудины,яаявяредкихяслучаяхядажеявяобластияверхушки.я Этотя звукя быля описаня Блюмеромя (Blumer) (1914), которыйя
541
отнесяегоязаясчетятренияясердцаяоясоседниеяткани,явяособенностия о ligamentum pericardodiaphragmaticum. Данныйязвукявыслуши-
ваетсяялучшеявсегояприянаклонеяисследуемогоялицаявперед,ятогдаякакявяположенииялежаязвукяослабеваетяилияполностьюяисчезает.я Егоя интенсивностья иногдая меняетсяя вместея ся дыханием.я Звукя можетя бытья весьмая громким,я вя особенностия уя лиця ся плоскойя илия воронкообразнойя груднойя клеткой.я Шваб (Schwab) ся сотр.яобнаружиляэтотязвукяу 3,3% обследованныхяздоровыхялиц,я изячислаякоторыхяуя1/4яимелась,япоякрайнейямереяслабоявыраженная,я куринаяя грудь (pectus carinatum). Упомянутыея авторыя считают,ячтояуказанныйя звуковойяфеноменявозникаетявя результатеятого,ячтоясердцеяударяетявягруднуюястенкуяиявызываетядвижениеявясочленениияреберныхяхрящейясягрудинойяиямечевиднымя отросткомя ся левойя стороны.я Иногдая указанныйя стернальныйя звукя бываетя болеея продолжительным,я причемя напоминаяя шум,я оняможетявызватьяподозрениеянаянедостаточностьядвустворчатогояклапанаяилияотносительнуюянедостаточностьятрехстворчатогоя клапана.яВядругихяслучаяхяоняошибочноярасцениваетсяякакяподлинныйя шумя тренияя перикарда.я Вя действительности,я однако,я стернальныйяхрустянеяимеетяникакогояпатологическогоязначенияя иясянимяможноявстретитьсяятакжеяуялицясояздоровымясердцем.
Межуточная эмфизема средостения ся пневмоторак-
сомя илия безя него,я обусловленнаяя проникновениемя воздухая вя клетчаткуясредостения,явянекоторыхяслучаяхявызываетяклиническуюя картину,я котораяя своимя острымя началом,я характеромя ия локализациейя болейя можетя легкоя статья причинойя ошибочногоя диагнозая острогоя инфарктая миокардая илия эмболиия легких.я Вя некоторыхя случаяхя вя областия грудиныя выслушиваетсяя особыйя громкийя хрустящийя илия щелкающийя звук,я связанныйя ся сердечнойя деятельностью.я Этотя звукя обыкновенноя возникаетя воя времяя систолы,янояможетясостоятьяизядвухякомпонентов — систолического,я болеея сильного,я ия диастолического,я болеея слабогоя [Кинг,я ВульфертяияМарголися(King, Wollerth, Margolies)]. Иногдаятакойя ненормальныйязвукяслышитяиясамябольной,яаявянекоторыхяслучаяхя егоя можноя слышатья дажея воя всемя помещении.я Подобныйя аускультативныйя феноменя наблюдалия Вульфертя ия Марголися послеяпаравертебральнойяинъекциияновокаинаявяобластьяверхнегоя грудногоя симпатическогоя стволая ия послея околопочечнойя инсуффляции,яприякоторойянередкоявозникаетяэмфиземаясредосте-
542
ния.я Гамман (Hamman) предполагает,я чтоя вышеуказанныея аномальныеязвукиявозникаютявярезультатеядвиженияясердца,ясталкивающегосяя ся эмфизематознойя тканью,я следовательно,я посредствомятакогояжеямеханизма,яприяпомощиякакогоявозникаетякрепитацияя прия надавливаниия стетоскопая ная областья подкожнойя эмфиземы.яПрияпроникновенииявоздухаявяподкожнуюяклетчаткуя предсердечнойя областия патологическоея состояниея проявляетсяя особымялегкимяпотрескиванием,явыслушиваемым,яаячастоятакжея пальпируемымянаягруднойяклетке,явяпредсерднойяобласти.яПодкожныея крепитирующиея звукия могутя ослабитья илия заглушитья дыхательныея шумыя ия сердечныея тоны.я Вя некоторыхя случаяхя подкожнуюя эмфиземуя можноя обнаружитья ная шее,я ная переднейя стенкеягруднойяклеткияДс.яжеявнеяобластиягрудиныяияпредсердечнойяобластияилиядажеянаяживоте.
Перикардиальный шум плеска
Перикардиальный шум плеска (Platschern, bruit de
moulin, bruit de roue hydrauli-que, water-wheel-sound) пред-
ставляетясобойяназваниеяособыхягромкихязвуков,янапоминающихя плескя илия бульканьея жидкости,я синхронныхя ся сердечнойя деятельностьюяиявыслушиваемыхявяпредсердечнойяобластиянарядуяся приглушеннымияилияусиленнымиясердечнымиятонами,яприобретающимия иногдая дажея металлическийя оттенок.я Этот,я относительнояредкий,яаускультативныйяфеномен,янапоминающийяплескя воды,я вызываемыйя вращениемя мельничногоя колеса,я возникаетя потому,ячтоясокращающеесяясердцеясотрясаетяжидкость,яскопившуюсяя вя перикардиальнойя сумке,я содержащейя одновременноя газ.яПерикардиальныйяшумяплескаянеяисчезаетяияприязадержкея больнымядыхания.яОняможетябытьянастолькоягромким,ячтоябываетяслышеняиянаярасстояниияотягруднойяклетки.яИногдаяонятакжея можетябытьяошутимымяприяпальпации.яКромеятого,яприясотрясенииягруднойяклеткиябольногоясяналичиемяжидкостияиягазаявяперикардиальнойя сумкея можноя вызватья перикардиальныйя шумя плеска,яаналогичныйяплескуяГиппократаяприяпневмотораксе.яДляя егоя возникновенияя необходимо,я чтобыя газя ия жидкостья вя перикардиальнойясумкеянаходилисьявяизвестнойяпропорции,ят.яе.ячтобыянея былояслишкомямногоянияодного,я ния другогоякомпонента.я
543
Аналогичныеяшумыяплеска,ясинхронныеясясердечнойядеятельностью,явыслушиваютсяявяпредсердечнойяобласти,яиногдаянарядуяся плескомяГиппократа,яприянакоплениияжидкостияиявоздухаявялевойя плевральнойя полости,я далеея прия кавернахя легких,я расположенныхявозлеясердца,яиявяредкихяслучаяхятакжеяприязначительномянаполнениияжелудкаягазомяилияприяметеоризмеяпоперечноободочнойякишки.
Рис. 31. Схематическое изображение возникновения шумов при прохождении жидкости по трубке, а — сужение трубки, б — расширение трубки, в — частичное перегораживание просвета трубки эластичной перегородкой.
Прия левостороннемя пневмотораксея иногдая ная груднойя клеткея выслушиваетсяя особыйя стучащийя звук,я возникающийя обыкновенноя вя систолическойя фазея сердечнойя деятельности.я Больнойя обыкновенноя ощущаетя данныйя звук.я Вя литературея егоя
обычноя называютя стуком перикарда (the pericardial knock).
544
Такоеяназваниеянеяпригодно,ятакякакяперикард,япоявсейявероятности,я нея представляетя важногоя факторая вя возникновениия указанногоя звука.я Считают,я чтоя аномальныйя звукя возникаетя вя результатея того,я чтоя сердцея безя смягченияя ударая сталкиваетсяя воя времяя диастолыя ся левымя куполомя диафрагмыя надя растянутымя желудкомя ия толстымя кишечникомя или ся груднойя стенкойя прия левостороннемяпневмотораксе.яКупер (Cooper) обратилявниманиея наято,ячтоявышеуказанныйязвукявыслушиваетсяявоямногихяслучаяхя лечебногоя пневмотораксая прия исследованиия больногоя вя разныхяположениях,явяособенностиявяположенииялежаянаялевомя боку.
Сердечныеяшумы
Сердечные шумы. Прия аускультациия областия сердцая довольноячастоянеятолькоянаябольном,янояиянаяздоровомясердце,я кромеясердечныхятонов,яаяиногдаядажеявместояних,явыслушиваютсяязвуки,якоторыеявябольшинствеяслучаевянаходятсяявястрогом соотношениия ся определеннымия фазамия сердечногоя цикла.я Отя тоновясердцаяэтиязвуковыеяфеноменыяотличаютсяяглавнымяобразомябольшейяпродолжительностью,яаятакжеятем,ячтояихяначалояия конеця нея бываютя столья внезапными,я какя уя тоновя сердца.я Этия звукияполучилияобщееяназваниеясердечныеяшумы.яПроисхождениеяиямеханизмявозникновенияяшумов,явыслушиваемыхявяобластиясердца,ямогутябытьявесьмаяразнообразными.
Вя отношениия некоторыхя шумов,я связанныхя ся сердечнойя деятельностью,я можноя предполагать,я чтоя ония возникаютя внутрия
сердцая илия внутрия сосудов — собственные шумы сердца и
сосудов или же внутрисердечные и внутрисосудистые шу-
мы. Происхождениея остальныхя шумовя следуетя искатья внея по-
лостиясердца — внесердечные или же паракардиальные гиу-
мы.
Обыкновеннояуказывают,ячтояшумы,явозникающиеявнутриясердцаяиябольшихясосудов,явызваныяколебаниемястворокяклапанов,ястенкиясердцаяиябольшихясосудовяприяпрохожденииятокая
545
кровиячерезясердцеяиясосудыяприяопределенных,янеявполнеянормальныхя илия совершенноя патологическихя условиях.я Поя своимя акустическимя свойствамя ония отвечаютя шумам,я которыея можноя вызватья различнымия способамия искусственноя прия прохождениия жидкостия поя трубкамя ся эластичнойя ия податливойя стенкойя (рис.
31):
а)яПутемяускоренияятокаяжидкости — примеромяслужитя повышеннаяяскоростья кровотокаяприя тяжелойяфизическойя работе,яприяанемии,ягипертиреозеяи т.п.
б)яПриясуженииявякаком-нибудьяместеяпути,япоякоторо- муя проходитя токя жидкости,я например,я прия сужениия одногоя изя устьевясердцая(рис.я31а).
в)яПриярасширенииявякаком-нибудьяместеяпутияпрохож- денияятокаякрови,янапример,яприярасширенииясердечногояустья,я достигающегоятакойястепени,ячтояотдельныеястворкияклапановянея вя состояниия закрытья отверстиея (регургитационныйя шум,я рис.
316).
г)яПриячастичномяперегораживаниияпросветаятрубкияперегородкой,яспособнойявибрировать,янапримерявясердцеявяслучаея сращенияя створокя клапановя прия митральномя стенозе,я илия жеявя случае,я когдая частья какой-нибудья ткани,я подобнойя пленке,я однимяконцомябываетяприкрепленаякяклапану,яилиякястенкеясердца,я илия сосуда,я тогдая какя другойя конеця свободноя колышитсяя вя токея крови,я напримеря частья оторванногоя клапана,я сухожильнойя нитияи т.п.я(рис. 31 в).
Происхождениеяшумов,явозникающихявнутриясердцаяилия внутрия сосудовя можно,я следовательно,я объяснитья поя существуя тремяямеханизмами,явлияющимиядругянаядруга.яСюдаяотносятся:
а)я превращениея слоистогоя (ламинарного)я токая кровия вя вихревойя(турбулентный);
б)яобразованиеявихревыхядвиженийявякрови; в)ямеханизмясильнойяструиякрови,явызваннойядавлением
(«Pressstrahlmechanismus»).
Изменениеяслоистогоятокаякровиявявихревойянаходитсяявя прямойязависимостияотяскоростиякровотока,явязкостиякровияияотя просветая полостейя сердцая ия сосудов.я Достигнувя критическойя
546
скорости,яслоистыйятокя крови — вярезультатеяповышенногоясопротивления,явызванногоятрениемякровияоястенкиясосуда — превращаетсяя вя вихревойя ток.я Такоея критическоея ускорениея токая кровия происходитя прия физическомя напряжении,я психическомя возбуждении,яприялихорадке,ягипертиреозеяияприяналичиияартериовенозныхяшунтов,яаятакжеяприястенозеямеждуядвумяяотделамиясердца.яВявозникновенииявихревогоятокаяприяанемияхяиграетя ролья вя особенностия изменениея вязкостия крови.я Прия внезапномя расширениияилиясужениия (стенозе)яограниченногояотрезкаякровяногоярусла,якровотокяоказываетянаяокружающиеятканияприсасывающееядействие.яВызваннаяятакимяобразомявибрацияя стенокя сердцая ия сосудовя зависитя отя ихя эластичностия ия отя силыя присасывания.яПоследнее,явясвоюяочередь,язависитяотяскоростиякровотокая ия отя различияя величиныя поперечногоя сеченияя просветая отдельныхяучастковяполостейясердцаяилиясосудов.яПриявибрациия стенокясердцаяиясосудовявозникаютявихревыеядвижения,якоторыея принимаютя участиея вя возникновениия шумов.я Такжея кровоток,я ударяющийявястенкуясердцаяилиясосуда,явызываетявибрациюяегоя стенки.я Посредствомя последнегоя механизмая возникаютя шумыя прия недостаточностия аортальныхя клапанов,я клапановя легочнойя артериияиямитральногояклапана.
Заранееянеобходимояуказатьянаято,ячтоясамояпоясебеясужениеяпутиякровотокаябезявнезапного,яхотяябыявсегоялишьяотносительногоя расширенияя руслая зая местомя сужения,я нея вызываетя шума.я Неровностия внутреннейя поверхностия стенкия сердцая ия большихя сосудовя самия поя себея такжея нея вызываютя шумов,я посколькуя делоя нея касаетсяя эндокардиальныхя разрастаниия ная длиннойяножкеяилиядругихявыступов,яколеблющихсяявятокеякровия ия способныхя вибрировать.я Несмотряя ная это,я опытыя Вебера (Th. Weber) даютяинтересныеядляяпатологииясведенияявятомяотношении,я чтоя прия шероховатойя внутреннейя поверхностия трубкия шумыя возникают,я во-первых,я легче,я ая во-вторых,я прия меньшемя ускорениия кровотока.я Кромея измененийя просветая вя полостяхя сердцаяиясосудов,яважнымяфакторомяявляетсяяскоростьякровотока.яПриябыстромякровообращениияшумябываетягромче,яприямедленномя слабее,я ая прия весьмая значительномя замедлениия токая кровияшумяможетяполностьюяисчезнуть.яСледовательно,явозникновениея ия силая шумая доя известнойя степения зависятя отя работоспособностиясердечнойямышцы.
547
Интенсивностья шумая зависитя такжея отя внешнихя факторов.я Уя худощавыхя лиця ся тонкой,я эластичнойя груднойя стенкойя шумыя бываютя болеея громкими,я чемя уя полныхя ия мускулистыхя лиця ся исключительноя толстымия покровамия груднойя стенки.я Поя тойяжеяпричинеясердечныеяшумыяуядетейябываютяявноягромкими.я Эмфиземая легкихя понижаетя интенсивностья шумов,я отдаляяя сердцея отя груднойя стенки.я Накоплениея жидкостия вя перикардиальнойя сумкея равнымя образомя влечетя зая собойя ослаблениея ия дажеяисчезновение сердечныхяшумов.
УжеясоявременяЛаэннека (Laennec) известно,ячтоятолькоя частьясердечныхяшумовяобусловленаяповреждениемяклапанногоя аппарата.я Подавляющеея большинствоя шумовя выслушивается — частоявятечениеядолгихялетяиядажеявсейяжизни — уялицябезяорганическихя измененийя отверстийя сердцая ия клапанов.я Поэтомуя сердечныея шумыя былоя принятоя подразделятья вя общемя ная двея главныея группы:я а)я органическиея шумы,я вызванныея анатомическимияповреждениямияклапановяиясердечныхяустьев,яб)янеорганическиея шумы,я называемыея такжея функциональными,я анемическими,яакцидентальными,яакцессорными,яатоническими,янепатологическимияи т.п.яУжеясамояназваниеяорганическиеяиянеорганическиея шумыя являетсяя бессмысленнымя ся физическойя точкия зрения,я ся клинико-патологическойя точкия зренияя оноя такжея непригодно,я являясь,я неудовлетворительнымя ия поя существуя ошибочным.яВяданномяслучаеяназваниеяорганическийяшумяприменяетсяятолькоядляяобозначенияяшумов,явозникающихяприяанатомическомя повреждениия клапанногоя аппарата.я Ая всея жея частойя причинойя шумая являетсяя органическоея повреждениея сердечнойя мышцы,я нередкоя ся весьмая серьезнымя прогнозом,я обусловливающеея расширениея сердца,я причемя безя анатомическогоя поврежденияяклапанов.яОбозначениеятакихяшумовяназваниемяфункциональныея шумыя вызываетя ошибочноея представлениея будтоя быя шумянеясвидетельствуетянияоячемясерьезном.яКоявторойягруппея былиясовместнояотнесены,яво-первых,яшумыябезякакогоябыятояния былояклиническогоязначения,явстречающиесяяуяздоровыхялиц,яая во-вторых,я шумыя патологические,я возникающиея прия разныхя патологическихя состояниях,я сопровождающихсяя нарушениямия циркуляциия ия расширениемя полостейя сердца,я сердечныхя устьевя иямагистральныхясосудов.
548
Состояниюя наукия вя настоящеея времяя лучшея всегоя соответствуетяследующаяяклассификацияяшумовясердца,япредложеннаяяУайтом (White) сясотр.я(1942):
I. физиологические шумы, выслушиваемыеяуялиц,яуякоторыхя остальныея объективныея данныея отвечаютя норме.я Сюдая относитсяячастьяшумов,яназываемыхяакцидентальными,ясогласноя прежнейя номенклатуре.я Физиологическиея шумыя далеея подразделяютсяянаяшумы:
А)явнутрисердечные и внутрисосудистые,
Б)я внесердечные: а)я кардиопулъмоналъные, б)я физио-
логические перикардиальные шумы трения;
II. патологические шумы, вызванные:
А)я органическимя клапаннымя порокомя (органическиея клапанныеяшумы,ясогласнояпрежнейяклассификации),
Б)яврожденнымиясердечно-сосудистымиядефектами;
В)я расширениемя желудочков,я аортыя илия легочнойя артерии,явозникшим:
а)яприяпервичномязаболеваниияоргановякровообращения,я какянапример,яприяревматическомякардите,яинфарктеямиокардаяия недостаточностия сердечнойя мышцыя различногоя происхожденияя (функциональныея клапанныея шумы,я согласноя прежнейя номенклатуре);
б)я вя течениея некоторыхя патологическихя внесердечныхя состояний,якакянапример,яанемия,ягипертиреоз,ятяжелыеяинфекции;ясюдаядолжнаябылаябыяотноситьсяячастьяшумов,яобозначавшихсяяраньшеяназваниемяакцидентальныеяшумы;
Г)яперикардитом.
Уяодногояиятогояжеябольногояможетяоказатьсяянесколькоя причиня дляя возникновенияя патологическогоя шума.я Еслия вя данномяслучаеянельзяярешитьявопросяуякасаетсяялияделояфизиологическогоя илия патологическогоя шума,я тоя ная этоя следовалоя быя указатьявяисториияболезни.яНаконец,янельзяянояобратитьявниманияянаято,ячтоясуществуетяцелыйярядясерьезныхяболезнейясердца,яприякоторыхянеяобнаруживаетсяявообщеяникакогояшума,яаявоя многихяслучаяхядажеяизмененияятоновясердца,якакянапример,яуя
549
больныхя ся коронарнойя болезньюя сердцая илия прия некоторыхя врожденныхяпорокахясердечно-сосудистойясистемы.
Дифференцированиеяфизиологическихяшумовяотяпатологическихяпредставляетясобойяоднуяизянаиболееяважныхяпроблемя аускультацииясер;яща. Постановкаядиагнозаяорганическогояпорокаясердцаяуялицясояздоровымясердцемяявляетсяягораздоябольшейя ошибкой,я чемя нераспознанныйя клапанныйя порок,я нея имеющийя гемодинамическогоязначения.яНеяподлежитясомнению,ячтоявыявлениеядиастолическогояшумаяприяаускультацииясердца,якакяправило,я имеетя решающеея значениея дляя диагнозая болезния сердца.я Диастолическийяшум,явыслушивающийсяявяобластиясердца,япочтия всегдая имеетя семиологическоея значение,я чегоя частоя нельзяя утверждатья оя систолическомя шуме.я Диастолическийя шумя почтия всегдаябываетяпатологическимяшумом,яияпо-видимому,ятолькоявя исключительныхя случаяхя оня можетя бытья физиологическимя шумом.яВяредкихяслучаяхяделоякасаетсяяшумаясосудистогояпроисхождения,япроводящегосяявяобластьясердцаяизяшеи.яСянаиболеея значительнымия затруднениямия связаная оценкая систолическихя шумов.я Этоя касаетсяя главнымя образомя систолическогоя шума,я выслушиваемогоявяобластияверхушкиясердца
Вплотья доя началая нашегоя столетияя всея систолическиея шумыярасценивалисьякакяпризнакяорганическойямитральнойянедостаточности,я посколькуя ихя нельзяя былоя объяснитья другимя приобретеннымяилияврожденнымяпорокомясердца.я Такойявзглядя наязначениеясистолическогояшумаявянашемястолетиияпостепенноя исчезал,я вя особенностия ная основаниия опыта,я приобретенногоя воя времяя первойя мировойя войны,я ия клиницистыя сталия придерживатьсяямнения,ячтоясистолическийяшумяпочтиянеяимеетязначенияя дляя постановкия диагнозая органическойя митральнойя недостаточности.яВянастоящееявремяяизвестно,ячтоявядействительностияэтоя неятак.яКлиническийяопыт,явяособенностиязаяпоследниеядваядесятилетия,янеоспоримояпоказал,ячтоясреднейясилыяилияболееягромкийя систолическийя шум,я выслушиваемыйя вя областия верхушкия сердца,я частоя бываетя признакомя органическойя митральнойя недостаточности,яособенноявятехяслучаях,якогдаяоняявляетсяяпостоянным,япричемянаянегоянеяслишкомявлияютядыханиеяияизменениеяположенияятелаябольного,яприяусловии,ячтояделоянеякасаетсяя больногоясяповышеннойятемпературой,яанемиейяилиягипертиреозом.я Нетя сомнений,я чтоя подавляющеея большинствоя систоличе-
550