6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfсердца.яКлапанныеяпороки,яприякоторыхяразвиваетсяядалекоязашедшийяфиброзяпечени,я какяправило,ябываютя комбинированнымия пороками,я прия которыхя поражаетсяя несколькоя сердечныхя устьевяодновременно.яИзячислаяотдельныхятиповяклапанныхяпороковяотносительноянаиболееячастоявызываетякартинуясердечногоя циррозая трикуспидальныйя стеноз,я затемя следуетя трикуспидальнаяянедостаточностьяи,янаконецямитральныйястеноз.
Развитиеяпораженийяпечени,явызванныхязастоемякровиявя печени,я обусловленоя двумяя следующимия факторами,я являющимисяя результатомя гемодинамическихя нарушенийя прия болезняхя сердца,я сопровождающихсяя венознымя застоем:я механическийя фактор,ят.яе.яповышениеявенозногоядавления,яияхимическийяфактор,ят.яе.ягипоксияятканияпечени.яВажнымяфакторомявявозникновениия ия развитиия фиброзая печения являетсяя общаяя продолжительностьяияинтенсивностьявенозногоязастояявяпечени.яВсеяавторыяполагают,ячтоячемядольшеяпродолжаетсяянарушениеякровообращенияя вя печения ия чемя чащея возникаютя периодыя сардечнойя недостаточности,ясопровождающейсяявенознымязастоем,ятемяобширнееябываютяпораженияяпечени.яТакякакякровьятечетясяперифериия вя центря дольки,я тоя вя периферическихя областяхя можетя происходитья достаточноея окислениея дажея прия уменьшениия насыщенияя кровия кислородом.я Поступлениея кислородая вя центральныеяобластиядолек,янапротив,яможетяоказатьсяянедостаточным.яГипоксияявяцентральныхяучасткахядолекяможетядостигнутья такойя степени,я чтоя состояниея ужея становитсяя несовместимымя ся жизнеспособностьюяклеток.
Вя настоящеея времяя считают,я чтоя измененияя кровообращенияясамияпоясебеяявляютсяянедостаточнымиядляявозникновенияяпортального фиброзаяияеслиявянекоторыхяслучаях,ярассматриваемыхя какя сердечныйя цирроз,я такойя фиброзя действительноя наступил,ятояследуетяпринятьявоявниманиеявозможностьяповрежденияя ткания печения ещея другимия вреднымия факторами,я ая нея однимятолькоявенознымязастоемявяпечени.яВажнымяфакторомявя развитиия окончательныхя пораженийя печения моглоя быя явитьсяя недостаточноея питание,я понижающеесяя параллельноя ся продолжительностьюя ия тяжестьюя болезния сердца.я Далеея следуетя считатьсяясятем,ячтояпеченочнаяяткань,яужеянарушеннаяяпродолжительнымявенознымязастоемявяпечени,яможетялегчеяподвергатьсяя вредномуя влияниюя разныхя факторов,я которыея могутя вызватья
401
дальнейшееяповреждениеяпеченияиястатьятакимяобразомяпричинойя возникновенияя цирротическихя изменений.я Следуетя ещея упомянутьяоятом,ячтоянеябылояустановленояникакойякорреляциия междуя введениемя ртутныхя мочегонныхя средствя прия сердечнойя недостаточностия ия развитиемя измененийя печени,я называемыхя сердечнымяциррозомяпечени.яДалееянеябылоятакжеяустановленоя значительныхя различийя вя отношениия частотыя распространенияя описанныхяизмененийяпеченияуяженщиняияуямужчин.
Клиническаяякартинаявенозногоязастояявяпечени.яУвеличениея печения можетя представлятья собойя вя течениея длительногоя времения— иногдаядажеявятечениеямногихялет — единственныйя клиническия явныйя признакя венозногоя застояя вя большомя кругея кровообращения.я Ся течениемя времения можетя развитьсяя весьмая значительноеяувеличениеяпеченияиявякрайнихяслучаях
нижнийякрайяпеченияможетядостигатьядажеяподвздошнойя кости.я Иногдая печенья увеличиваетсяя относительноя быстро.я Вя большинствея случаевя застойя кровия вя печения развиваетсяя медленноя ия незаметно,я нея вызываяя вначалея либоя никакихя жалоб,я либоятолькоянезначительныеяиянеопределенные.яОщущениеяполнотыяиятяжести,явяредкихяслучаяхяявнаяябольявябрюшнойяполости,япоявляетсяясначалаявяобластияжелудка,ятакя какячастоявявенозномя застоея принимаетя большеея участиея леваяя доляя печени.я Впоследствиия этия ощущенияя появляютсяя такжея подя правойя ребернойя дугой.я Нередкоя сгибаниея связаноя ся определеннымия затруднениямия ия больныея ощущаютя давлениея одеждыя вя поясе.я Вышеуказанныея жалобыя нередкоя появляютсяя послея еды,я прия ходьбея ия прия физическойя деятельности,я тогдая какя вя условияхя покояянаступаетяоблегчение.яВместеясяувеличивающимсяявенознымязастоемявяпеченияжалобыяусиливаютсяявярезультатеядавленияяувеличеннойяпечениянаясоседниеяорганы.
Печень,яувеличеннаяявследствиеяхроническогоявенозногоя застоя,я обыкновенноя нея бываетя слишкомя чувствительнойя прия пальпации.я Иногдая отсутствуетя чувствительностья ия болезненностья дажея прия значительномя увеличениия еея объема.я Этоя наблюдаетсяя главным образомя прия хроническомя медленноя развивающемсяязастое.яЕсли,яоднако,яприявнезапнойянедостаточностия правогоясердцаянабуханиеяпеченияразвиваетсяяострояиядостигаетя значительнойястепени,ятояподяправойяребернойядугойяиявяподложечнойя областия нижея мечевидногоя отросткая появляетсяя диф-
402
фузнаяя пальпаторная,я ая такжея спонтаннаяя боль.я Нередкоя болья иррадиируетявяправоеяплечо,яподяправуюялопатку,яаяиногдаятакжеявяправуюяподчревнуюяобласть.яБольяиячувствительностьянабухшейяпечениявызваныявяданномяслучаеябыстрымярастяжением Глиссоновойя капсулы.я Болья можетя бытья настолькоя резкой,я чтоя можетя симулироватья желчнуюя колику,я вя особенностия вя сопровожденииядиспептическихярасстройствяияслабояжелтушнойяокраския видимыхя слизистых,я ая иногдая ия кожи.я Иррадиацияя болия вя правуюя подчревнуюя областья можетя вызватья подозрениея ная аппендицит.
Внезапноеяувеличениеяобъемаяпечени,яужеядояэтогояувеличеннойявследствиеявенозногоязастоя,явнезапнаяяболезненностья ия значительнаяя чувствительностья печения прия пальпациия свидетельствуютяобяостромяухудшениияработыяправогоясердца.яОднойя изяпричиняможетябытьялегочныйяинфаркт.
Частымя признакомя застояя кровия вя портальномя кровообращенииябываетярвотаяиядругиеядиспептическиеянарушения,якакя напримеря отсутствиея аппетита,я давлениея вя желудкея послея еды,я тошнота,яотрыжка,яметеоризм,я запорыяилияпоносы.яДиспептическиеярасстройстваяпоявляютсяяглавнымяобразомяприяостромяувеличениия печени,я возникающемя воя времяя длительногоя приступая пароксизмальнойя тахикардии,я прия остромя экссудативномя перикардитеяилияприятяжеломяостромямиокардите,янапример, вятечениея злокачественнойя дифтерии.я Далекоя зашедшийя застойя кровия вяпечениянарушаетяпереносимостьяияэффективностьялекарственныхя средствя введенныхя перорально.я Рвота,я обусловленнаяя венознымя застоемя вя печени,я являетсяя показаниемя дляя парентеральногоявведенияясердечныхягликозидов,яглавнымяобразомядляя внутривенногоявведенияястрофантина.
Междуя венознымя застоемя вя печения ия вя легкихя имеетсяя взаимосвязь,якотораяяможетяобъяснить,япочемуяприямитральномя стенозея некоторыея больныея вя относительноя раннейя стадиия болезниястрадаютяодышкойягораздоябольше,ячемядругиеябольныеявя далекоя зашедшейя стадиия сердечнойя недостаточности.я Наполнениея резервуарая печения прия недостаточностия правогоя сердцая вя далекоя зашедшейя стадиия митральногоя порокая значительноя облегчаетяперегруженноеялегочноеякровообращение.яЕслиявяпериодя настойчивойяодышкиялегочныйязастойяпереходит
403
вя портальныйя застой,я тоя обыкновенноя наступаетя значительноеясубъективноеяоблегчение.яОдышкаяуменьшаетсяяиябольнойя бываетявясостояниия лежатьяная койкеявягоризонтальномяположении.я Рентгенологическиея признакия венозногоя застояя вя легкихяисчезаютяияжизненнаяяемкостьялегкихяповышается.яМногиея изятакихябольныхячувствуютясебяяприяразвитииянедостаточностия работыяправогояжелудочкаялучше,ячемявяпериодяполнойякомпенсациия деятельностия правогоя желудочка.я Прия лечениия наперстянкойя легочныйя застойя можетя возобновитьсяя вя результатея улучшенияяработоспособностияправогоясердцаяиярасстройстваясоя стороныядыханияямогутясноваяувеличиться.
Физическиея данныея исследованияя печения прия венозномя застое.яНижняяяграницаяпеченочнойятупостиявянормеянеяпереходитя зая правуюя ребернуюя дугуя поя правойя срединно-ключичнойя линии.яНижнийякрайяпеченияподяправойяребернойядугойяпояуказаннойялинииявябольшинствеяслучаевянеяопределяетсяядажеяприя пальпации.яЛеваяядоляяпеченияуянекоторыхялицяпрощупываетсяя вяподложечнойяобластиядажеявянормеяияееякрайяможнояпальпироватьяпоясреднейялинииятелаяприблизительноянаяграницеямеждуяверхнейяиясреднейятретьюярасстоянияямеждуявершинойямечевидногоя отросткая ия пупкомя илия дажея несколькоя каудальнее.я Нижнийякрайялевойядолияпеченияпроходитяпоянаправлениюявлевоя косоя вверхя кя левойя ребернойя дуге,я кя которойя оня подходитя обыкновенноямеждуялевойягрудиннойяияокологрудиннойялиниями.
Пальпацияяпеченияпредставляетясобойяважныйяметодяисследования,я исправляющийя ия надлежащимя образомя дополняющийяданные,яполученныеяприяперкуссииянижнейяграницыятупостияпечени.яДляятого,ячтобыяполучитьяправильноеяпредставлениея ояразмерахяпечени,янеобходимо,яконечно,яустановитьятакжеяпутемяперкуссиияверхнююяграницуяпеченочнойятупости.яПрияпрощупывании нижнегоя краяя печения поя правойя среднеключичнойя линиия безя определенияя верхнейя перкуторнойя границыя печения можноябылоябыяприйтиякяошибочномуязаключениюяобяувеличениияпечени,ядажеявятехяслучаях,якогдаяделоякасаетсяялибояпростогояопущенияяпечени,янапример,япри значительномяпохуданиия ияобщемяспланхноптозеяилияприясмещенииянеувеличеннойяпечениявякаудальномянаправлениияприяправостороннемяплевритеясоя значительнымя экссудатом,я прия большомя перикардиальномя экс-
404
судате,я правостороннемя пневмотораксе,я поддиафрагмальномя абсцессе,я эмфиземея легких,я либоя вя случаях,я когдая печенья вя большейямереядоступнаяпальпации,якакяэтоянаблюдаетсяяуялицяся большойяапертуройягруднойяклеткияиятупымяребернымяугломявя подложечнойяобласти.
Шириная печеночнойя тупостия поя правойя среднеключичнойя линиия вя нормея составляетя приблизительно 9—11 см.я Прия увеличениия печения границыя тупостия смещаютсяя нея толькоя вя каудальном,яноятакжеяиявякраниальномя направлениях,яиятакимя образомя притуплениея обнаруживаетсяя такжея вя техя местах,я гдея нормальноябываетяясныйяперкуторныйялегочнойязвук,явяособенностиясправаясзадияпаягруднойяклетке.
Наилучшеея представлениея оя размерахя увеличеннойя печения можноя получитья путемя перкуссиия верхнейя границыя печеночнойятупостияияпальпацииянижнегоякраяяпечени.
Ввидуя особогоя анатомическогоя построенияя печеночныхя сосудовя ия ихя ветвей,я увеличениея печения прия застоея кровия проявляетсяя ная левойя долея печения раньшея илия поя крайнейя мерея больше,я чемя ная правой.я Регрессияя увеличенияя печения прия исчезновениия стаза,я наоборот,я обыкновенноя проявляетсяя сначалая наяправойядоле, аятолькояпотомятакжеянаялевойядоле.яПрияопределеннойяпальпаторнойяискусностиявябольшинствеяслучаевяужея прияначинающемсяязастоеякровиявяпечени
вяподложечнойяобластияудаетсяяпрощупатьянижнийякрайя увеличеннойялевойядолияпечениянаяразномярасстояниияотямечевидногоя отростка,я ая именноя лучшея всегоя ребромя указательногоя пальца;я нижнийя крайя левойя долия печения проходитя влевоя вверхя наяразноеярасстояниеяпоянаправлениюякялевойясреднеключичнойя линии,я ая иногдая дажея заходитя зая этуя линию.я Прия прогрессирующемя застоея нижнийя крайя правойя долия печения становитсяя такжея доступнымя пальпации,я выступаяя из-подя правойя ребернойя дугиянаяразличноеярасстояние.яПальпацияянижнегоякраяяпечения дополняетсяя перкуссиейя верхнихя ия нижнихя границя печеночнойя тупости.
Наилучшееяпредставлениеяобяизменениях,япроисходящихя вяпеченияприянарушенияхякровообращенияяможнояполучитьяпутемясистематическогоянаблюденияязаяследующимиявеличинами:
405
1.зая расстояниемя отя нижнегоя краяя печени,я установленногоя пальпацией,я доя ребернойя дугия поя обычнымя ориентировочнымялиниям,явяособенностияпояправойясреднеключичнойялинии.я Всеяэтияразмерыялучшеявсегояприводитьявясантиметрах;
2.заярасстояниемяотя нижнегоякраяяпечени,яустановленногоя пальпацией,я доя мечевидногоя отросткая (равнымя образомя вя сантиметрах);
3.зая общейя ширинойя печени,я лучшея всегоя путемя измеренияя расстоянияя отя нижнегоя краяя печени,я установленногоя пальпацией,я поя правойя среднеключичнойя линиия доя верхнегоя краяяпеченочнойятупостияпоятойяжеялинии;
4.зая расстоянием,я ная котороея опускаетсяя нижнийя крайя печенияпоянаправлениюявлево;
5.заясвойствамиякраяяпечени,ят.яе.яповерхностьюяпечени,я консистенциейятканияпечени,ячувствительностьюяияявнойяболезненностьюя печени,я ая иногдая ия зая самостоятельнойя пульсациейя увеличеннойяпечени.
Приязначительномязастоеякровиявяпечениячастояобнаруживаетсяя заполнениея правойя подребернойя областия ия выпячиваниеяподложечнойяобластиямеждуямечевиднымяотросткомяияпупком,я иногдая распространяющеесяя такжея каудальноя отя пупка.я Уя лиця ся пониженнымя питаниемя прия дыханиия отчетливоя видныя движенияя краяя увеличеннойя печения вя краниальномя ия каудальномянаправлениях.яПриянедостаточностиятрехстворчатогояклапанаяотмечаетсяяпульсацияяувеличеннойяпечени.
Прияперкуссии,яаяглавнымяобразомяприяпальпации,яувеличениеяпечениявябольшинствеяслучаевяустанавливаетсяяотносительноя легко.я Безуспешностья исследованияя печения пальпациейя частояобусловленаятем,ячтояисследующийяначинаетяпрощупыватья брюшнуюя полостья краниальноя ия наталкиваетсяя ная непосредственноеясопротивлениея ввидуя болезненностияилиячувствительно- стиябрюшнойястенки,яаяиногдаятакжеяиз-заяповышенного напряженияябрюшныхямышцянадяувеличеннойяпеченью.яЧастоянеяудаетсяяпрощупатьяпеченьяввидуярефлекторногоянапряженияябрюшнойястенки,явызванногояприкладываниемяслишкомяхолоднойярукияисследующегоялица.яВрачястановитсяяили,ячтоялучше,ясадитсяя ся правойя стороны больного,я левуюя рукуя прикладываетя плашмяя наяправуюяпоясничнуюяобластьяиядавитяпоянаправлениюявперед,я
406
ая правойя рукой,я положеннойя плашмяя ная брюшнуюя стенку,я начинаетя пальпировать.я Обыкновенноя наиболеея выгоднымя положениемя является,я когдая больнойя лежит,я поя возможностия совершенноя горизонтально,я ия прия исследованиия дышитя открытымя ртом.яПальпациюярекомендуютяначинатьявяместах,ягдеяпредполагаютсяянормальныеяданные,ят.яе.явяНИЖНИХячастяхябрюшнойяполости.я Оттудая продолжаютя пальпациюя вя краниальномя направленииятемяспособом,ячтояруку,яположеннуюяплашмяянаяживот, — причемя реброя указательногоя пальцая располагаетсяя параллельноясяожидаемымянижнимякраемяпечени — смещаютяпостепенноявверхякяребернойядугеяволнообразными
движениями,ястремясьяпроникнутьяпальцемяподякрайяпечени.я Прия такомя способея исследованияя обычноя удаетсяя достигнутья того,я чтобыя гранья пальпирующегоя указательногоя пальцая встретиласьясякраемяувеличеннойяпечениялучшеявсегоянаявысотея глубокогоя вздоха,я когдая крайя печения опускаетсяя совместноя ся движениемядиафрагмы.яПриязначительномяасцитеяияметеоризмея пальпацияяпечениясвязанаясязатруднениями.яИногдаяприяувеличениияпеченияееяудаетсяяпрощупатьяпутемятолчкообразнойя(баллотирующей)япальпации.яТакаяяпальпацияяпроизводитсяяприяпомощиянесколькихябыстрояследующихяДругязаядругомяи направленныхя вглубья брюшнойя полостия толчковя вя брюшнуюя стенкуя пальцами,я сложеннымя вя щепоть.я Иногда,я однако,я исследованиея печенияпутемяпальпацииябываетябезяуспешным.
Еслия клиническаяя картиная нея позволяетя выяснитья чемя вызванояувеличениеяпечени — венознымялиязастоемяилиякакимнибудьядругимяфактором — тоядляярешенияявопросаячастоябываютяпоказательнымияизмененияянаяшейныхявенахяиявысотаявенозногоя давления.я Льюис (Lewis) обратиля вниманиея ная то,я чтоя увеличениея печения ная почвея венозногоя застояя прия сердечнойя недостаточностия сопровождается,я какя правило,я повышениемя венозногоя давленияя вя большомя кругея кровообращенияя ия чтоя вя шейныхявенахянеявозникаетязастояябезяодновременногоявенозногоя застояя вя печени.я Еслия ная шейныхя венахя имеютсяя признакия застояякрови,яаяпеченьявятояже времяянесомненноянеяувеличена,я тояследуетяпредполагать,ячтоявяобластияверхнейяполойявеныяимеетсяя препятствие.я Другойя причинойя приведенногоя несогласияя междуя даннымия соя стороныя шейныхя веня ия печения уя лиця ся венознымя застоемя вя большомя кругея кровообращенияя являетсяя ат-
407
рофическийя циррозя печени,я которыйя препятствуетя увеличениюя этогояоргана.
Крайя увеличеннойя печения прия простомя венозномя застоея бываетяобыкновенноятупым,якакябыязакругленнымяияподойтияподя негояпальцамиянелегко.яПоверхностьяпечени,якакяправило,ябываетягладкой,яконсистенцияятканияпеченияпоясравнениюясянормойя бываетяслегкаяповышенной.
Наяпечениячастояотмечаетсяясамостоятельнаяяпульсация,я синхроннаяя ся систолойя желудочковя (положительная венная
пульсация печени), которая,явяотличиеяотявесьмаячастоянаблюдающейсяяпульсации,япередающейсяянаяпеченьяизяувеличенногоя правогоя желудочка,я бываетя экспансивной.я Положительнаяя веннаяя пульсацияя печени,я синхроннаяя ся систолойя желудочков,я представляетясобойяважныйяпризнакянедостаточностиятрехстворчатогоя клапана.я Такаяя систолическаяя экспансивнаяя пульсацияя печениявяслучае,яеслияпеченьязначительнояувеличенаяиявыпячиваетя брюшнуюя стенкуя вя подложечнойя областия ия вя правойя подребернойя области,я обнаруживаетсяя иногдая ужея прия осмотре.я Вя такихяслучаях,яуказаннуюяпульсациюяможнояустановитьяобычноя путемя пальпациия печени.я Экспансивныйя характеря положительнойя веннойя пульсациия устанавливаетсяя следующимя образом:я исследуяя больногоя вя лежачемя положении,я врачя ладоньюя однойя руки,я положеннойя плашмяя ная областья печени,я слегкая давитя вя направленииядругойяруки,яположеннойясзадиянаянижниеяребраяся правойястороныягруднойяклетки,якакябыясдавливаяяпеченьямеждуя ладонями,я или,я ещея лучше,я темя способом,я чтоя охватываетя пальцамия нижнийя крайя увеличеннойя печени.я Вя обоихя случаяхя ощущаетсяяритмическоеяувеличениеяобъемаяпеченияприякаждойя систолеяжелудочков.яПричинойяположительнойяпульсациияпечени,япоявсейявероятности,янеяявляетсяярегургитацияякровияизяправогоя желудочкая вя печенья черезя недостаточныйя трехстворчатыйя клапан,я какя этоя считалия раньше,я ноя ритмическоея увеличениея венозногоязастояяпечениявяпериодясистолыяжелудочков;япоэтомуя
говорятятакжеяоя«пульсирующем застое».
Сяточкиязренияяпрогнозаяияметодикиядальнейшегоялеченияя важноя установить,я перешлия лия измененияя вя печени,я пораженнойя венознымя застоем,я вя стадию,я называемуюя сердечнымя циррозом.яРешениеячастоябываетязатруднительнымяияиногдаяда-
408
жея случаия далекоея зашедшегоя фиброзая печения трудноя дифференцироватья отя всегоя лишья ещея простойя пассивнойя гиперемиия печенияприясердечнойянедостаточности.
Можнояпредполагать,ячтоявенозныйязастойя печенияперешелявястадиюятакяназываемогоясердечногояциррозаяприяследующихяобстоятельствах:
1.Вя случаея продолжительногоя илия многократноя повторяющегосяя венозногоя застояя вя большомя кругея кровообращения,я сопровождающегояболезньясердца,явяособенностия приятакойяболезниясердца,якотораяясочетаетсяясоязначительнымяповышениемя давленияявяправомяпредсердии,якакянапример,яприяхроническомя констриктивномя перикардите,я трикуспидальномя порокея илия прия митральномястенозе.
2.Прия уменьшениия размеровя увеличеннойя печени,я несмотряянаято,ячтояостальныеяпризнакиявенозногоязастояявябольшомя кругея кровообращенияя нея исчезают,я илия жея еслия размерыя увеличеннойяпечениянеяменяются,янесмотряянаяуспешноеявядругихяотношенияхялечениеясердечнымиясредствами.
3.Еслия крайя печения становитсяя резкоя острымя ия тканья печения становитсяя болеея плотнойя консистенции,я чемя прия простомявенозномязастое.яПеченьячастоястановитсяядоступнойяпальпацииятолькояпослеяэвакуациияасцита.яДалееятакжеяможетяисчезатья обнаруживаемаяя доя этогоя пальпаторнаяя болезненностья печени.яБугристостьяповерхностияпеченияприятакяназываемомясердечномяциррозе,якакяправило,янельзяяустановитьяпутемяпальпациия черезя брюшнуюя стенку.я Вя противоположностья истинномуя циррозуя печения портальногоя типая отсутствуетя варикозноея расширениеявеняпищевода,яаятакже неяобнаруживаютсяясосудистыея коллатералиявяпокровахябрюшнойястенки.
4.Еслияпрощупываетсяяувеличеннаяяселезенкаяияможноя исключитья подострыйя бактериальныйя эндокардит.я Увеличениея селезенкия являетсяя особенноя ценнымя дляя постановкия диагнозая сердечногояцирроза вятехяслучаях,яеслияонояпоявилосьявяпериод,я когдаяразмерыяувеличеннойяпеченияужеяуменьшились,янесмотряя ная дальнейшееяналичиея признаковявенозногоязастояявя большомя кругеякровообращения.
5.Прия образованиия большогоя количествая асцитическойя жидкости,я требующейя повторныхя пункций.я Ся однойя стороны,я
409
однако,я асцитя прия такя называемомя сердечномя циррозея можетя отсутствовать,я ая ся другойя стороны,я егоя присутствиея нея являетсяя доказательствомясердечногояцирроза.
6. Прияпоявленииянезначительнойяжелтухияияотсутствиия признаковя легочногоя инфаркта.я Явнаяя желтухая прия такя называемомясердечномяциррозеябываетяотносительнояредкимяявлением.яНебольшаяяжелтушностьянередкояотмечаетсяятакжеяприяпростойязастойнойясердечнойянедостаточностиябезятакяназываемогоя сердечногояцирроза.
Важнымяфакторомявягенезеяжелтухияприясердечнойянедостаточности,я сопровождающейсяя венознымя застоем,я можетя бытьяследующее:яа)яповышенноеяобразованиеябилирубинаявя результатея гемолизая кровия вя разныхя местах,я вя особенностия вя легочныхяинфарктах;яб)яповреждениеяпеченочныхяклеток;яв)явнутрипеченочнаяязадержкаяоттокаяжелчи,яобусловленнаяясдавливаниемяжелчныхяканальцевяиямелкихявнутрипеченочныхяжелчныхя протоковявярезультатеязастояякровиявясосудахяияповышенияявенозногоя давления.я Давлениея вя печеночнойя венея можетя превышатья секреционноея давлениея печени.я Частоея возникновениея желтухия прия трикуспидальномя стенозея свидетельствуетя оя том,я чтоя вя данномя случаея причинойя возникновенияя желтухия можетя бытья повышениея венозногоя давления.я Однакоя желтухая отнюдья неяпредставляетясобойячастогояявленияяуябольныхядажеясоязначительнымяповышениемядавленияявяправомяпредсердиияияобычнояотсутствует,явяособенностияприяконстриктивномяперикардите.я Повреждениея ия сдавливаниея мелкихя желчныхя протоковя кровоизлияниями,я пролиферациейя фибрознойя ткания ия регенерирующимия печеночнымия клеткамия могутя способствоватья внутрипеченочнойя задержкея оттокая желчи.я Желчныея тромбыя воя внутрипеченочныхямелкихяжелчныхяканальцахячастояобнаруживаютсяяуябольныхясясердечнымяциррозом.
Вя результатея венозногоя застояя вя печения страдаетя еея функция.яДиурезябываетяпониженным,явяособенностияднем.яМочая бываетя темной,я концентрированной,я кромея белкая оная содержитя большоея количествоя уробилиногеная илия жея уробилина.я Вя осадкея могутя обнаруживатьсяя гиалнновыея цилиндры.я Прия значительномяиядалекоязашедшемявенозномязастоеячастоявозникаетя слабояжелтушнаяяокраскаявидимыхяслизистыхяоболочекяиякожи,я заяисключениемямест,япораженныхяотеком.яУровеньябилирубиная
410