6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-1-69

очень низкой плотности (ЛПОНП),

ровой и мышечной ткани. В резуль-

липопротеиды

низкой

плотности

тате воздействия ЛПЛ на хиломик-

(ЛПНП)

и

липопротеиды

высокой

роны происходит гидролиз тригли-

плотности (ЛПВП).

образую-

церидов

с

образованием

жирных

Первыми

частицами,

кислот и глицерина, непропорцио-

щимися в процессе всасывания пи-

нальное уменьшение ядра этих час-

щевого жира, являются хиломикро-

тиц, вследствие чего часть поверх-

ны. В стенке кишечника под дейст-

ностно расположенных на них ком-

вием

холинэстеразы

происходит

понентов: фосфолипидов,

неэтери-

гидролиз

эфиров холестерина

до

фицированного холестерина и бел-

свободного

холестерина

и

жирных

ков — становится «лишней». Про-

кислот.

Триглицериды

гидролизу-

исходит

повторное

взаимодействие

ются панкреатическими и кишеч-

хиломикронов с ЛПВП, на которые

ными липазами и абсорбируются в

перемещаются апо-CI, -СII, -СIII,

виде свободных жирных кислот и

фосфолипиды и НЭХС в обмен на

моноглицеридов.

Ресинтезирован-

эфиры

холестерина.

Образуются

ные в эпителиальных клетках три-

ремнантные частицы ХМ, апо-Е

глицериды,

фосфолипиды,

этери-

которых взаимодействует с Е- или

фицированный холестерин и апо-

В/Е-рецептором клеток печени,

протеины В, A-I, А-II, A-IV соби-

обеспечивая

элиминацию

послед-

раются

внутри

цистерн

гладкого

них из крови.

концентрации неэ-

эндоплазматического

ретикулума

в

Повышение

большие

липопротеидные

части-

терифицированных

жирных

кис-

цы — прехиломикроны. Затем в

лот, приносимых в

клетки

печени

виде липидных капель они переме-

в составе ремнантов ХМ или в

щаются к аппарату Гольджи, да-

комплексе с альбумином, стиму-

лее — к плазматической мембране,

лирует

образование

ЛПОНП.

сливаются с ней и путем экзоцито-

ЛПОНП образуются в клетках пе-

за изливают содержимое в межкле-

чени и частично в кишечнике.

точное пространство. Из межкле-

Основной

поверхностный

белок

точного пространства пре-ХМ пе-

этих липопротеидов В-100 синте-

ремещаются

в

мезентериальные

зируется в рибосомах шероховатого

лимфатические сосуды, из них — в

ретикулума

гепатоцитов.

Сборка

грудной

лимфатический

проток

и

ЛПОНП

из

триглицеридов,

эфиров

далее — в кровяное русло. В крови

холестерина и апо-В-100 происхо-

происходит

взаимодействие

пре-

дит в гладком

эндоплазматическом

ХМ с ЛПВП, в результате которого

ретикулуме.

Насцентные

ЛПОНП

пре-ХМ

акцептируют

апо-CI,

-СИ,

через аппарат Гольджи попадают в

-СIII и апо-Е в обмен на апо-А и

секреторные везикулы и экскрети-

эфиры

холестерина.

Приобретен-

руются в пространство Диссе. По-

ные

апопротеины

контролируют

падая в кровь, ЛПОНП, подобно

весь дальнейший метаболизм хило-

ХМ, взаимодействуют с ЛПВП, об-

микронов. Так, апо-Е обеспечивает

мениваются с ними поверхностны-

направленный транспорт ХМ в пе-

ми белками, превращаясь в зрелые

чень, апо-CI изменяет способность

частицы.

В

дальнейшем

ЛПОНП,

апо-Е связываться с Е-рецептором

подвергаясь деградации под дейст-

клеток печени, апо-СII

активирует,

вием липопротеидлипазы и пече-

а апо-СIII ингибирует липопроте-

ночной

триглицеридлипазы,

взаи-

идлипазу. В капиллярах ХМ взаи-

модействуя с ЛПВП, на которые

модействуют с липопротеидлипазой

перемещаются

апо-CI,

-СII,

-СIII,

(ЛПЛ) — ферментом, расположен-

а также при помощи липидперено-

ным на поверхности эндотелиаль-

сящего белка фосфолипиды, три-

ных клеток, главным образом жи-

глицериды и НЭХС превращаются

42

мента

лецитин-холестеринацил-

Таким образом, становится очевид-

трансферазы (ЛХАТ). При действии

ным, что при нормальном функци-

ЛХАТ жирно-ацильный радикал из

онировании

липопротеидов

невоз-

р-положения

лецитина

передается

можно накопление эфиров холесте-

на гидроксильную группу холесте-

рина клетками, которое происходит

рина, находящегося

на

поверхности

при атеросклерозе.

ЛПНП, в результате чего образует-

ся эфир холестерина и лизолеци-

1.3.4. Роль липопротеидов

тин. Эфиры холестерина ввиду их

низкой плотности в накоплении

нерастворимости в полярных липи-

внутриклеточных липидов

дах

перемещаются

во

внутреннюю

Из

описанных

путей

метаболизма

гидрофобную зону бислойного дис-

ка,

раздвигают

фосфолипидные

липидов в организме человека сле-

слои и способствуют формирова-

дует,

что

основным

источником

нию сферической структуры. В хо-

поступления

холестерина в

клетки

де ЛХАТ-реакции липопротеидная

сосудистой стенки являются ли-

частица

теряет

неэтерифицирован-

попротеиды

низкой

плотности.

ный холестерин и лецитин. Изоле-

Долгое время считалось, что высо-

цитин, соединяясь

с

альбумином,

кое содержание ЛПНП в плазме

уносится

током

крови. Обедненная

крови связано с ускоренным раз-

поверхностными

липидами частица

витием атеросклероза. При гомози-

ЛПВПЗ становится сильным акцеп-

готной форме семейной гиперхоле-

тором свободного холестерина и ле-

стеринемии

(гиперлипопротеине-

цитина и постоянно ими пополня-

мии II типа по Frederickson) атеро-

ется. При контакте ЛПВПЗ с плаз-

склеротические

поражения

сосудов

матической

мембраной

происходит

появляются, прогрессируют и при-

переход

неэтерифицированного хо-

водят к преждевременной смерти в

лестерина с мембраны на ЛПВПЗ.

течение первого десятилетия жиз-

Кроме того, ЛПВПЗ взаимодейст-

ни. Эти данные позволили предпо-

вует со специфическим рецепто-

ложить, что существует альтерна-

ром, лигандом к которому служит

тивный механизм поступления хо-

апо-AI, в результате чего липопро-

лестерина

в

клетки

сосудистой

теидные частицы проникают внутрь

стенки, отличный от В/Е-рецепто-

клетки, небольшая часть их дегра-

ра.

Гипотетический

альтернатив-

дирует, но большая часть подверга-

ный путь получил название ске-

ется ретроэндоцитозу. По мере на-

венджер-рецептора (Scavenger cell

сыщения

холестерином

ЛПВПЗ

receptor). Функционирование ске-

превращаются в ЛПВП2. Холесте-

венджер-рецептора было описано

рин из ЛПВП2 посредством бел-

Goldstein и соавт. в 1979 г. Скевен-

ка—переносчика

эфиров

холестери-

джер-рецептор опосредовал эндо-

на (cholesteryl ester transferring pro-

цитоз

модифицированных

in vitro

tein, СЕТР) может переноситься в

ЛПНП,

захват

и

интернализация

ЛПОНП,

которые

захватываются

которых приводили

к

массивному

печенью. ЛПНП2 также захватыва-

отложению

эфиров

холестерина

в

ются печенью. Показано, что холе-

культивируемых клетках. Этот путь

стерин ЛПВП является предпочти-

характеризовался высокой

аффин-

тельным субстратом для образова-

ностью и крайне низкой насыщае-

ния

желчных кислот. Установлено

мостью. Нативные ЛПНП не узна-

также, что ЛПВП участвуют в пере-

вались

скевенджер-рецептором

и

даче холестерина не только пече-

не конкурировали за места связы-

ночным клеткам, но и клеткам сте-

вания. Такая рецепторная актив-

роидогенных тканей, почек, эпите-

ность была впоследствии обнару-

лия

тонкой

кишки,

адипоцитам.

жена у моноцитов крови человека

44

деградации и гидролиза эфиров хо-

валидности, а нередко к смерти.

лестерина, а также стимуляция эте-

Диагноз атеросклероза может

быть

рификации

свободного холестери-

поставлен только на основании за-

на являются причинами внутри-

ключения

ангиографии:

ультразву-

клеточного накопления эфиров хо-

ковой,

рентгеноконтрастной,

маг-

лестерина,

образующих

липидные

нитно-резонансной. Эти методы

включения, характерные для атеро-

исследования имеют свои ограни-

склеротических клеток.

Следова-

чения. Так, УЗ-ангиография не по-

тельно, ключевым моментом в раз-

зволяет

визуализировать

большую

витии атеросклероза считается по-

часть сосудов коронарного бассей-

явление

в

крови

циркулирую-

на, сосудов интракраниального от-

щих

множественно-модифициро-

дела

брахиоцефальной

системы.

ванных

липопротеидов

низкой

Применение

рентгеноконтрастной

плотности.

По

классификации

ангиографии

ограничено

в

силу

Диагноз.

того, что она является инвазивным

А.Л.Мясникова, различают два пе-

методом исследования. МР-ангио-

риода развития заболевания: нача-

графия требует оснащения лечебно-

льный

(доклинический)

и период

го учреждения весьма дорогостоя-

клинических

проявлений,

который

щим оборудованием. Именно по-

в свою очередь проходит 3 ста-

этому диагноз атеросклероза в на-

дии — ишемическую, тромбонекро-

стоящее время ставят на основании

тическую и склеротическую. Одна-

выявления

ишемии,

гиперхолесте-

ко часто

манифестация

болезни

ринемии,

наличия

у

пациентов

происходит

в тромбонекротической

факторов

риска атеросклероза,

что

стадии, приводя пациентов к ин-

не совсем правильно.

Хирург, который стоит перед проб-

где P1

— давление на входе; Р2

—

лемой заболевания сосудов, должен

давление на выходе; О — объемный

основывать свои решения на комп-

кровоток, равный Vпr2; L — длина,

лексной

оценке

гемодинамических

n — коэффициент вязкости в пуа-

и реологических факторов.

зах; r — радиус просвета сосуда.

что

Нормальный кровоток. Основные

Это

равенство

утверждает,

потери энергии крови при ее дви-

при постоянном кровотоке гради-

жении, выражающиеся в возникаю-

ент давления прямо пропорциона-

щем градиенте давления, связаны с

лен длине сегмента и вязкости кро-

вязкостью и скоростью.

ригидной

ви и обратно пропорционален чет-

При

наличии

прямой,

вертой

степени

радиуса

сегмента.

цилиндрической трубки с постоян-

Среди многих факторов, определя-

ным

ламинарным

током жидкости

ющих

вязкость

крови,

гематокрит

вязкость ответственна за все энер-

является важнейшим; при цифрах,

гетические потери. Уравнение Пуа-

равных 50 %, вязкость крови повы-

зейля

определяет

взаимоотноше-

шается вдвое по сравнению с тако-

ния

между градиентом

давле-

вой при гематокрите 35 %. Таким

ния (энергии) и током жидкости

образом, в ситуациях, когда преоб-

при вышеназванных строгих усло-

ладает ламинарный ток крови, ге-

виях:

матокрит может оказывать значи-

тельный эффект на градиент давле-

ния или кровоток.

46

метричные, при одной и той же

мального

расширения

артериол

площади поперечного сечения. Ча-

кровоток через область стеноза не

стично этот факт может объяснить

меняется, несмотря на суживаю-

существование высокого

сопротив-

щийся

диаметр

сосуда.

Градиент

ления в подвздошных артериях при

давления увеличивается более стре-

наличии в них бляшки, которая

мительно. После того как все ком-

видна только в боковой позиции

пенсаторные возможности к рас-

при ангиографии. На входе в су-

ширению

артериол

исчерпываются,

женный участок существуют те же

дальнейшее уменьшение

просвета

соотношения, отражающие дезорга-

артерии вызывает быстрое

падение

низацию

кровотока,

но

выражены

давления и кровотока.

компенсатор-

они в меньшей степени.

Второй

основной

В случае тандемных стенозов со-

ный механизм — развитие коллате-

противление увеличивается,

но

оно

ральных сосудов. Благодаря нали-

не будет равно сумме сопротивле-

чию коллатералей

сопротивление

в

ний каждого стеноза. Для этого су-

сегменте, содержащем стеноз, мо-

ществует

несколько

причин,

одна

жет оставаться неизменным, как и

из которых следующая: так как со-

периферическое давление с объем-

противление есть функция ско-

ным кровотоком. В этих условиях

рости,

любое

снижение

скоро-

выраженного

градиента

давления

сти будет приводить к снижению

на стенозированном участке не бу-

сопротивления в любом из стено-

дет, но кровоток по этому артериа-

зов.

характер

крово-

льному сегменту пострадает. Колла-

Пульсирующий

терали

такой

эффективности

—

тока обусловливает и другие слож-

скорее исключение из правила: во

ности. Если в различных стадиях

многих клинических ситуациях со-

сердечного цикла существует ревер-

противление будет возрастать. В ре-

сия кровотока,

то

попеременно

зультате на стенозированном участ-

вход становится выходом из сужен-

ке давление и объемный кровоток

ного участка, и наоборот (обычно

несколько падают.

при наличии стеноза реверсии тока

Стенозы как часть большого ар-

крови все же не происходит). В здо-

териального

круга.

Стенозирован-

ровых сосудах эта реверсия вызыва-

ная артерия и ее коллатерали могут

ет инерционные потери. Следовате-

рассматриваться

как

со

единый

льно,

сопротивление

возрастает

артериальный

сегмент

своим

с увеличением пульсаторного ин-

«фиксированным»

сопротивлени-

декса.

ем. Этот сегмент связан с перифе-

Таким образом, потери энергии в

рическим

руслом,

сопротивление

области стеноза, во-первых, обрат-

которого

значительно

колеблется

в

но пропорциональны квадрату ра-

зависимости от стресса и других

диуса

и

прямо

пропорциональны

факторов.

В

это

периферическое

скорости и квадрату разности ско-

русло включаются артерии диста-

ростей на входе и выходе из сужен-

льнее

места

впадения

последних

ного участка и, во-вторых, зависят

коллатеральных

сосудов,

артерио-

от формы и симметричности про-

лы, капилляры, венулы и вены.

света.

Большая

часть

периферического

Компенсаторные реакции организ-

сопротивления

создается

артерио-

ма в ответ на стеноз. Постепенная

лами. Кровоток через перифериче-

дилатация

периферических

артери-

ское русло определяется не только

ол — один из двух механизмов, с

существующим

между центральны-

помощью которого организм ком-

ми артериями и венами градиен-

пенсирует

повышенное

сопротив-

том давления, но и общим сопро-

ление в области стеноза. До макси-

тивлением, которое есть сумма сег-

48

только зависят от суммы сегментар-

но. Низкие значения этого показа-

ных сопротивлений, но и включают

теля позволяют агрегатам тромбо-

в себя

феномен

«обкрадывания».

цитов и другим субстанциям, взаи-

Учитывая, что проксимальный ар-

модействующим с интимой, уско-

териальный

сегмент кровоснабжает

рять

развитие

атеросклеротических

не только сосудистое русло, кото-

бляшек, вызывать утолщение ин-

рое питается за счет более дисталь-

тимы и фибромышечную диспла-

ного артериального сегмента, но и

зию. Это объясняет предпочтитель-

промежуточное,

нагрузка

вызовет

ную локализацию бляшек в каро-

обкрадывание дистального русла за

тидном бульбусе, бифуркациях тер-

счет промежуточного.

минального отдела

аорты,

общей

Кровоток тяжело оценить с испо-

бедренной или подколенной арте-

льзованием

неинвазивных

методик,

риях, т.е. во всех местах, геометрия

поэтому

в

клинике

ограничиваются

которых

увеличивает

разделение

измерением

периферического арте-

кровотока

и

снижает

напряжение

риального давления. В отличие от

сдвига. После

образования

бляшки

кровотока

нормальные

значения

ее

дальнейшее

распространение

периферического

давления

прибли-

может быть ускорено возникаю-

жаются к центральному артериаль-

щим за ней участком со снижен-

ному давлению. Более того, давле-

ной скоростью кровотока. Сни-

ние точнее, чем объемная скорость

женное напряжение сдвига и виб-

кровотока,

отражает

возможность

рация, возникающая в артериаль-

циркуляторного

русла

выполнять

ной стенке, могут вызвать постсте-

свое предназначение.

напряжение

нотическую дилатацию.

Влияние

стеноза

на

Внутри суженного участка уве-

сдвига

и атерогенез.

Тонкий слой

личение

напряжения

сдвига выше

крови,

контактирующий

с

интимой

некоторых пределов может вызвать

сосуда,

находится

практически

в

повреждение

стенки

сосуда, но

неподвижности,

а

прилегающие

пока мало убедительных доказа-

слои движутся, что создает силу

тельств связи данного факта с ате-

противодействия между этими сло-

рогенезом.

Возможно,

рецепторы

ями и стенкой сосуда, которая на-

эндотелия

фиксируют

увеличение

зывается

напряжением

сдвига.

Ее

напряжения сдвига и передают ин-

значение

прямо

пропорционально

формацию

мышечным

элементам

средней скорости кровотока и об-

стенки, возникает дилатация сосу-

ратно

пропорционально

внутренне-

да, и напряжение сдвига возвраща-

му радиусу сосуда. Так, в любой

ется

к

престенотическому

уровню.

фазе сердечного

цикла

напряжение

Это может сглаживать выражен-

сдвига

возрастает

при

увеличении

ность стеноза, чем можно объяс-

скорости

или уменьшении

радиуса,

нить некоторые случаи ангиогра-

и наоборот.

фических

наблюдений

«рассасыва-

На выходе из стеноза возникает

ния» бляшек. Другие исследовате-

зона разделения потока крови, ко-

ли

предполагают,

что

повышение

торое начинается от места оконча-

напряжения

сдвига

при

других

ния сужения. В этом участке ток

сходных

обстоятельствах

ответст-

крови

замедляется

и

принимает

венно

за

артериальный

тромбоз

различные

направления

вплоть

до

за счет позитивной корреляции с

обратного. Напряжение сдвига со-

отложением фибрина и тромбоци-

ответственно снижается и в зависи-

тов.

мости от фазы сердечного цикла

Таким образом, стеноз не только

может менять свой знак.

значение

воздействует на давление и перифе-

Патофизиологическое

рическую перфузию, но и имеет

напряжения сдвига открыто недав-

местное немаловажное влияние.

50