6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

Он не только описывает все возможные варианты, но и, основываясь на знаниях пациента, рекомендует ему один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономии больного заключается в том, что пациент имеет возможность выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех аль тернативных вариантов и определение оптимального [28].

Ни одна из приведенных моделей, разумеется, не может считаться идеальной, но на основании различного понимания концепции авто номии больного существует возможность их сравнения и выбор той или иной схемы взаимоотношения врача и пациента в зависимости от кон кретной ситуации, в том числе с учетом интеллектуального уровня боль ного и психологической характеристики его отношения к своему забо леванию.

Вполне понятно, что разным клиническим ситуациям могут соот ветствовать различные типы моделей. Не подлежит сомнению, что в эк стренных случаях, когда существует серьезная угроза жизни, времени на получение информированного согласия на проведение лечебных меро приятий не остается, промедление нанесет больному непоправи мый вред. В этих условиях предпочтительней становится патерналистс кая модель, полностью соответствующая таким обстоятельствам.

Надо заметить, что в отечественной медицине по ряду причин объек тивного и субъективного характера в подавляющем большинстве слу чаев взаимоотношения врача и пациента складываются в соответствии с патерналистской схемой, когда роль врача опекуна заключается в до стижении пользы для больного независимо от его предпочтений, а кон цепция автономии больного выражается лишь в его согласии с объек тивными требованиями. Вместе с тем патерналистская модель возлага ет на врача тяжелое бремя безраздельной ответственности за судьбу, а нередко – и жизнь больного.

Информационная модель не способствует идеальным взаимоотно шениям врача и пациента, она не предусматривает достаточную степень заинтересованности врача в том, чтобы выбор больного в наибольшей степени соответствовал реальному положению вещей. Несколько уп рощая, в информационной модели врачу отводится роль Понтия Пила та. Кроме того, в этой модели концепция автономии больного подразу мевает незыблемость его сознания и связанных с ним ценностей, что, конечно же, неверно, так как сознание человека вообще подвижно и зависит от многих обстоятельств, а во время болезни он тем более скло нен к пересмотру собственных, недавно казавшихся незыблемыми, при оритетов. И здесь больной остается один на один со своими проблема ми, мыслями и сомнениями, выход из которых будет наиболее опти мальным, если в них примет участие хорошо изучивший своего пациен та врач, позиция которого поможет больному лучше понять себя. Кон

цепция автономии в информационной модели не дает такой возможно сти.

Интерпретационная модель свободна от вышеназванных недостат ков. Однако узкая специализация препятствует расширению профес сионального врачебного кругозора, столь необходимого для интерпре тационной модели. При таких условиях нельзя исключить навязывание пациенту мнения другого специалиста (консультанта) о наилучшем ме тоде лечения, невольное игнорирование пожеланий пациента, который не всегда в состоянии правильно оценить собственные запросы. Этот аспект модели сближает ее с патерналистской.

Можно полагать, что к идеальному варианту взаимоотношений вра ча и больного максимально близка совещательная модель. Доказатель ством этого могут служить следующие положения. Во первых, концеп ция автономии, предусматриваемая в ней, наиболее адекватна.

Заметим, что понимание автономии только как ничем не ограничен ной возможности выбора больным своего лечащего врача, методов об следования и лечения представляется в высшей степени упрощенным и никак не соответствует медицинским традициям. Автономию создают не только свобода выбора и осуществление контроля за формировани ем врачебного решения со стороны больного, но и практическая оцен ка им собственных приоритетов и представлений, определение их целе сообразности. Пациент должен предпочесть то, что основывается на ре альной необходимости, а не вызвано его необъективными внутренни ми склонностями, так как от правильности выбора зависит его здоровье или жизнь [28].

Во вторых, достоинства идеального врача в совещательной модели заключаются не только в умении определять релевантную информацию и поддерживать с ее помощью контакт с больным. Идеальный врач, та кой, каким его изображают в кино и литературе, способен на основе собранных данных посредством всестороннего обсуждения убеждать больного принять свои рекомендации, как наилучшим образом реали зующие все его пожелания.

В третьих, совещательная модель не является завуалированной фор мой патернализма. Она предусматривает лишь попытку врача убедить больного, но никак не навязывания ему своей точки зрения [31].

Вполне возможно, что в настоящее время многие врачи не имеют достаточной подготовки и способностей, чтобы в должной мере про фессионально проводить работу с больным. В связи с этим, если при знать совещательную модель, хотя бы по сравнению с остальными, оп тимальной, требуется осуществить значительные изменения в органи зации медицин ской помощи и процессе обучения будущих врачей.

В заключение этой главы мы хотели бы с современных позиций рас смотреть некоторые медицинские заповеди, повторяемые веками.

Хорошо известно выражение, приписываемое классику отечествен ной клиники Матвею Яковлевичу Мудрову (1776 1831), хотя принадле жит оно, по видимому, Гиппократу [4], о том что нужно "лечить не бо лезнь, а больного". Конечно, необходимо детально учитывать индиви дуальные особенности и внутренний мир больного, а не концентриро вать все внимание только на проявлениях патологии. Вместе с тем не следует понимать это изречение буквально, чтобы не впасть в другую крайность. На современном этапе развития методов диагностики, дос тижения клинической фармакологии эта заповедь представляется нам более адекватной в следующей редакции: "Лечить данную болезнь в дан ном ее варианте у данного больного".

Другая, не менее известная, заповедь, восходящая к античной меди цине: "Primum non nocere!" – "Прежде всего – не вреди!" Эта формула несет на себе печать определенного неверия в возможности медицины: в сложных и тяжелых случаях, сопряженных с большим риском, прежде всего – не навреди. Однако за истекшие столетия клиническая медици на достигла огромных успехов в деле не только спасения, но и излече ния больных, считавшихся безнадежными даже в недалеком прошлом. Все современные случаи хирургии сердца и сосудов, пересадки органов и реанимации, увенчавшиеся успехом, есть не что иное как пренебре жение лозунгом "Прежде всего – не вреди!", который может служить психологическим оправданием косности, малодушия и капитулянства. Сегодня врач, особенно в ургентной ситуации или в условиях реанима ции, должен стремиться к оказанию полноценной помощи, а не к тому, чтобы не повредить, ничего не делая. Думается, что сегодня эта древняя заповедь должна звучать иначе: "Прежде всего помоги и при этом не вреди!".

Наконец, немалое распространение имеет постулат известного анг лийского врача Томаса Сиденхема (Thomas Sydenham, 1624 1689 гг.): "Нужно лечить больного так, как ты хотел бы, чтобы лечили тебя". Со гласно наблюдениям и собственному опыту эта формула вполне приме нима и сегодня во врачебной практике для своеобразного самоконтро ля. Однако необходимо сделать одну оговорку. Дело в том, что здорово му человеку – врачу психологически трудно поставить себя на место больного, представить свое согласие или несогласие на ту или иную про цедуру. Несколько легче оперировать модифицированной формулой Си денхема: "Лечи своего больного так, как ты бы хотел, чтобы лечили очень близкого тебе человека". В этом случае врач больше сохраняет объек тивную позицию.

Таким образом, оптимальное выполнение лечебно диагностических функций каждым врачом теснейшим и прямым образом связано не толь ко с его знаниями и умениями, но и с его отношением к больному чело веку, к своему профессиональному долгу.

ГЛАВА 7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Современный словарь иностранных слов.–М.: Рус.яз.,1993.–740 с.

2.Абу Али ибн Сина (Авиценна). Канон врачебной науки.–Ташкент: Фан,1981.–550 с.

3.Билибин А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении.–М.: Медицина,1973.–167 с.

4.Гиппократ. Сочинения.–М.: Медгиз,1944.–512 с

5.Казначеев В.П., Куимов А.Д. Клинический диагноз.–Новосибирск: Изд;во НГУ,1992.–99 с.

6.Кассирский И.А. О врачевании.–М.: Медицина,1970.–271 с.

7.Чазов Е.И. Очерки диагностики.–М.: Медицина,1988.–108 с.

8.Лещинский Л.А. Деонтология в практике терапевта.–М.: Медицина,1989.–208 с.

9.Тетенев Ф.Ф. Систематизация основных категорий теории диагностики.–Томск: Изд;во СГМУ,1994.–С. 60.

10.Харди И. Врач сестра больной: Психология работы с больными: Пер. с венгерск.–Буда; пешт,1972.–286 с.

11.Карпов Р.С. Дмитрий Дмитриевич Яблоков – выдающийся представитель отечественной терапевтической школы.–Томск,1996.–21 с.

12.Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза (методо; логические проблемы).–М.: Медицина,1989.–272 с.

13.Власов В.В. Деонтологические проблемы инструментальных диагностических иссле;дований // Клинич.медицина.–1991.–№3.–С.107;109.

14.Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики.–Таллин,1983.– 247 с.

15.Профилактическая фармакология в кардиологии / Под ред. В.И.Метелицы, Р.Г.Оганова.– М.: Медицина,1988.–384 с.

16.Kleinsorge H., Klumbies G. Psychotherapie in Klinik und Praxis.–Munchen;Berlin: Urban, 1989.– 518 s.

17.Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В., Сон О.Г. Клинико;психологические аспекты кардиохирургии // Кардиология.–1994. –№3.–С.39;41.

18.Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни.–Л., 1987.

19.Kennedy J., Bakst H. The influence of emotions in the outcome of cardiac surgery a predictive study // Bull.N.Y.Acad.Med.–1986.–Vol.42.–P.811;815.

20.Moser D., Dracup K., Woo M. Voluntary control of vascular tone using skin temperature biofeedback in patients with advanced heart failure // Circulation.–1992.–Vol.86.–P.401;418.

21.Doule B. Nursing challenge: The patients with end;stage heart failure // Cardiac clinical care / Ed. L.Kern.–Aspen: Rockville MD.,1988.–P.311;355.

22.FrasurePSmith N., Prince R. Long;term follow;up of the ischaemic heart disease stress monitoring program // Psychosomatic.Med.–1989.–Vol. 51.–P.485;489.

23.Veatch R. A theory of medical ethics.–New York: Basic Books Inc.Publ.,1981.–150 p.

24.President’s Comission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research // Making Health Care Divisions.–Washington: US Government Printing Office,1982.–600 p.

25.Macklin R. Mortal choices.–New York: Panteon Books Inc.,1987.–300 p.

26.Marzuk P. The right kind of paternalism // N.Engl.J.Med.–1985.–Vol.313.–P.1474;1476.

27.Siegler M. The progression of medicine: from physician paternalism to patient autonomy to bureaucratic parsimony // Arch.Intern.Med.–1985.–Vol.145.–P.713;715.

28.Esmanuel E. Four models of the physician – patient relationship // J.A.M.A.–1992.–Vol.267.– Р.2221;2226.

29.Burke G. Ethics and medical decision – making // Prim.Care.–1980.–Vol.7.–P.615;624.

30.Fried C. The lawyer as friend: the moral foundations of the lawyer client relationship // Yale Law J.–1976.–Vol.85.–P.1060;1089.

31.Brock D., Wartman S. When competent patients make irritation choices // N.Engl.J.Med.–1990.– Vol.322.–P.1595;1599.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Итак, рассмотрение основных клинических проблем атеросклероза завершено. Теперь, используя системный подход в качестве рабочего инструмента, нам хотелось бы очень коротко осветить отдельные аспек ты диагностики, лечения и профилактики сердечно сосудистых забо леваний в контексте общей биологии, патофизиологии, организации здравоохранения и научно исследовательского процесса.

Еще в прошлом веке утвердилось мнение о том, что болезни челове ка часто возникают исподволь, незаметно для больного, и лишь через определенный промежуток времени после начала патологического про цесса появляются первые субъективные симптомы страдания и развер тывется типичная для него клиническая картина.

В то же время клиническая симптоматика болезни всегда есть не не посредственное производное от морфологических изменений органов, а равнодействующая от взаимодействия двух противоположно направ ленных биологических процессов – разрушения структур под влияни ем патогенного фактора и усилий организма, направленных на ликви дацию этого разрушения и восстановление гомеостаза. Отсюда следует, что, чем слабее компенсаторно приспособительные реакции, тем боль ше соответствуют друг другу степень выраженности морфологических и клинических проявлений болезни.

Однако при атеросклерозе, как и при других хронических заболева ниях, такой непосредственной клинической реализации структурных из менений не происходит, что объясняется указанной выше, активацией механизмов компенсации. Непрерывное наращивание структурных из менений органа при сохранении его функции может сохраняться года ми, а обладатель такого поврежденного органа в течение всего этого вре мени рассматривается как здоровый человек. Например, ИБС начина ет проявляться только на определенном этапе длительного развития ате росклеротической бляшки, а в ряде случаев первым клиническим про явлением этой болезни является внезапная смерть человека, не предъяв ляющего до того никаких жалоб и считавшегося практически здоровым.

667

В соответствии с современными представлениями о взаимоотноше нии структурных и функциональных изменений в начальном периоде заболевания находится и основная тенденция развития диагностичес ких методов исследования: они все больше усовершенствуются с целью проникновения в пока еще немую для клинициста зону болезни, в ее бессимптомный, доклинический период. Свидетельством этого уже се годня служит множество примеров широкого использования биофизи ческих, биохимических и морфологических методов диагностики. Та ким образом, подтверждается правота И.В.Давыдовского, который бо лее 50 лет назад высказал, быть может, парадоксальную для того време ни, но по существу глубокую мысль, устремленную в будущее: "Диагно стика болезней должна начинаться не у постели больного, а в клинике здорового человека" (Давыдовский И.В. – Сов.мед.– 1941.– №3.– С.5).

Исследования последних лет показывают, что применение новых и все более эффективных этиологических и патогенетических методов ле чения позволяет пресекать дальнейшее прогрессирование болезни даже в стадии весьма далеко зашедших структурно функциональных изме нений. Последние, как оказалось, после устранения этиологических факторов не только не прогрессируют, но могут в той или иной мере даже подвергаться обратному развитию вследствие интенсификации ме таболических, регенераторных и гиперпластических процессов. Ярким примером могут служить торможение прогрессирования и регрессия ате росклеротических бляшек под влиянием активной гиполипидемичес кой терапии.

Наконец, при безусловной необходимости мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений в начальных стадиях болезней, су ществует еще и идеальный вариант борьбы с ними в виде профилактики, предупреждающей само зарождение того или иного страдания. Нередко проскальзывает мнение о том, что на профилактику следует ориентиро ваться не только потому, что она надежнее лечения болезней, но и как бы легче и проще. Между тем, несомненно, что научно обоснованная профи лактика требует столь же полного знания этиологии и патогенеза болез ней, как и их лечение; чтобы быть высокоэффективной, она должна бази роваться не только на факторах риска (во многом гипотетических), но и на точном представлении о механизмах становления и развития патологичес ких процессов.

Из всего изложенного выше следует, что для правильного понима ния, разработки стратегии и тактики в отношении той или иной пато логии необходим системный подход в анализе и синтезе объемной и, на первый взгляд, разрозненной информации (данные анамнеза и объек тивного исследования, выбор метода лечения и оценка его эффектив ности).

Мы надеемся, что навыки системного подхода, развивая у врачей ло

гическое мышление, научат их обобщению закономерностей функцио нирования организма и будут способствовать тем самым развитию кли нического мышления, так необходимого у постели больного.

Системное мышление, на наш взгляд, должно способствовать на ос нове фактических данных пониманию того, каким образом организм с помощью механизмов саморегуляции обеспечивает те или иные жизнен но важные физиологические процессы, как эти системные процессы про исходят в норме и при патологии, а самое главное, как осуществляются механизмы компенсации физиологических функций при выходе из строя тех или иных механизмов саморегуляции различных функциональных си стем.

Академик П.К.Анохин, не боясь упреков в "биологизаторстве", ука зывал, что на биологическом, органном, организменном и социальном уровнях число функциональных систем практически бесконечно. К ним относятся и системы поддержания здоровья человека как "состояния полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней или физических дефектов" (Устав ВОЗ).

В настоящее время здоровье признается одним из неотъемлемых прав человека и народа, важнейшим условием и средством всего обществен ного развития, более того, одной из его конечных целей. И наоборот, низкий уровень здоровья населения осознается как прямая угроза на циональной безопасности любого государства, как препятствие для его благополучия и социально экономического прогресса.

На всех этапах развития общество формирует особую функциональ ную систему – здравоохранение, – комплекс государственных, коллек тивных и личных мероприятий, направленных на защиту жизни и здо ровья каждого человека и всего населения в целом. В широком понима нии здравоохранение включает в себя все, способствующие охране и ук реплению здоровья, элементы окружающей природной и социальной среды, в том числе системы непосредственного жизнеобеспечения, а также образ и условия жизни населения, уровень его образования и куль туры, обусловливающие использование научных знаний для предупреж дения и лечения болезней, для максимального продления активной твор ческой жизни человека.

Ни для кого не секрет, что в настоящее время Россия, как и другие рес публики, к сожалению, бывшего Советского Союза, находятся в глубоком политическом, экономическом и социальном кризисе, угрожающем са мому существованию, целостности и стабильности нации и государства.

Суть кризиса – в беспрецедентном в мирное время уменьшении ко личества и ухудшении качества здоровья и развития населения, в дегра дации среды его обитания и жизнедеятельности, в растущей неспособ ности здравоохранения и других социальных систем защитить человека и обеспечить его жизненно важные потребности.

669

Во первых, происходит почти повсеместное уменьшение численно сти народонаселения России. Рождаемость упала ниже уровня просто го воспроизводства населения, резко возросла смертность. Треть всех умерших – люди трудоспособного возраста, из них 80% – мужчины. Снизилась средняя продолжительность жизни, стремительно вымира ют ветераны войны и труда, разрывается физическая и духовная связь поколений.

Во вторых, снизился уровень здоровья, ослаблен иммунитет и воз росла заболеваемость практически всех возрастно половых и соци альных групп и слоев населения. Повышена заболеваемость и смерт ность среди детей и матерей. Значительная часть населения недоедает.

В третьих, во многих регионах России окружающая природная сре да (воздух, вода, почва) загрязнена бытовыми и промышленным отхо дами, в том числе токсичными и радиоактивными. Половина жителей России пьет воду, не соответствующую гигиеническим требованиям, 85% горожан живут в условиях высокого загрязнения атмосферы.

Резкое ухудшение здоровья населения России прямо связано с ря дом глубоких социальных причин: ухудшением физико биологических

исоциальных условий жизни, режима труда и отдыха, снижения кало рийно сти и сбалансированности питания.

Вопросы о здоровье нации отражают следующие материалы:

– Государственные доклады о здоровье России за 1991 1995 гг.;

– труды Международной конференции "Общество, стресс и здоровье" (Москва,1995);

– труды 13 го съезда гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1995);

– материалы конференции "Депопуляция в России: причины, тенден ции, последствия и пути выхода" (Москва,1996).

Пироговский съезд врачей в 1997 г. громко заявил об ухудшении здо ровья нации и призвал Президента и правительство Российской Феде рации, депутатов законодательных органов, руководителей местных ад министраций, работников здравоохранения и широкие слои населения объединить усилия для спасения жизни и здоровья народа, но, увы, мало кто отреагировал на решения съезда.

Государственная система здравоохранения утратила возможность обеспечить современное эффективное изучение, распознавание, лече ние и профилактику заболеваний. В стране произошли ослабление на уки, сужение фронта научных исследований, распад сложившихся на учных школ и коллективов, утечка кадров, снижение научно медицин ского и здравоохранного потенциала России. Появились существенные затруднения в доступе к квалифицированной профилактической, диаг ностической и лечебной помощи для населения и его отдельных групп

ислоев по финансовым, организационным и иным причинам. Кризис здоровья народа, здравоохранения и медицинской науки си

стемен, и поэтому выйти из него можно только системными и комплек сными ("этиопатогенетическими") методами. Только на системной ос нове возможны разработка и осуществление долгосрочной концепции реформирования единой общенациональной системы здравоохранения как главного механизма обеспечения здоровья населения на всех уров нях: общественном, ведомственном, отраслевом, региональном и, на конец, на мест ном и личном уровнях.

Особо должна быть подчеркнута важность поддержания приоритет ного развития научно медицинского потенциала, поскольку только на ука может своевременно дать анализ нарастающих угроз и предсказать нетривиальный выход из кризисной ситуации.