6 курс / Кардиология / Карпов_Р_С_,_Дудко_В_А_Атеросклероз_патогенез,_клиника,_функциональная

В последние годы клиническая медицина вновь обратилась к изуче нию субъективных и объективных симптомов с точки зрения их полез ности для выявления заболевания. Это связано со стиханием кампании по всеобщей диспансеризации населения в силу нереальности выпол нения цели [9]. Поэтому можно сказать, что мы сейчас переживаем но вый этап развития клинической медицины, этап синтеза высоких тех нологий и непосредственного общения с больным, позволяющего ана лизировать наблюдаемые объективные и субъективные проявления за болевания на качественно новом уровне постановки диагноза, выбора тактики лечения, оценки его эффективности и определению прогноза.

Рамки диагностической и лечебной деятельности можно проследить на протяжении четырех ее этапов:

1.Премедицинская стадия, когда картина болезни еще не разверну лась, и повседневным явлением в этот период является отказ от мыслей

оболезни, оттягивание времени посещения врача. На этом этапе боль ной борется со своим заболеванием сам или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения.

2.Амбулаторная стадия. На этом этапе лечебной деятельности дей ствуют основные закономерности непосредственных отношений меж ду врачом и больным. Однако гораздо более сложным, чем даже комп лексное амбулаторное обследование и лечение, является третий этап, вызывающий наибольшее число проблем.

3.Стационарный этап нарушает не только социальные связи боль ного, его отношения с окружающим миром, но и затрагивает его ду шевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, трудовая деятельность означают внутреннюю уверенность, созда ют покой и гармонию. При заболевании и лечении в больнице спокой ная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы – на время или окончательно – подвергаются опасности. Все это требует от врача большого искусства и усилий, направленных на восстановление душевного равновесия у больного, вселения в него уверенности в выз доровлении.

4.Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепле ния лечения в амбулатории, поликлинике или диспансере.

Современный медицинский подход стремится к углублению един ства последних трех этапов с той целью, чтобы больной постоянно на ходился под наблюдением "своего" врача, который мог бы следить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов или обо стрений свое временной постановкой диагноза быстро оказать необхо димую помощь.

Отношения между врачом и больным вполне закономерно отража ются и на результатах лечения. С другой стороны, метод обращения врача с больными, его отношение к ним, соответственно, воздействуют и на

медицинских сестер.

Методы и формы проявления заботы зависят от медсестры, больно го и ситуации, в которой осуществляется уход за ним. Ясно, что забота и теплота медсестры по разному проявляются в случае, если больной – 5 летний ребеной, 40 летний мужчина или страдающая склерозом 80 летняя женщина. Сестре нужен постоянный самоконтроль и присталь ное наблюдение за поведением больного, в их отношениях нет места для ухаживания, интимного и сексуального влечения. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда уст ранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратиться за по мощью к врачу или старшей медсестре.

Описано несколько характерных типов медицинских сестер [10], с которыми мы, в принципе, согласны.

1.Сестра рутинер. Наиболее характерной их чертой является меха ническое выполнение своих обязанностей, такие сестры работают ав томатически, безлично, не переживая за больных и не сочувствуя им.

2.Сестра, играющая заученную роль. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, ее поведение становится искусственным, показным, что может помешать адекватно му контакту между сестрой и больным.

3.Тип "нервной" сестры. Эмоционально лабильная личность медсест ры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной по мехой в работе. Результатом такой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных.

4.Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью довольно хоро шо известен в медицинской практике. В благоприятных случаях такая сестра может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне разви тия она слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.

5.Сестра материнского типа также нередко встречается в медицин ской практике. Часто это милые толстушки, выполняющие свою рабо ту с проявлением максимальной заботы и сочувствия больным. Они ус певают повсюду и, несмотря на свою седину, в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Для них работа – неотъемлемое условие жизни. Именно таких помощниц, медицинских сестер и нянечек с теп лотой и нежностью вспоминал академик Д.Д.Яблоков [11].

Таким образом, личность сестры, метод ее работы, умение общаться

сбольным, оказывать на него психотерапевтическое воздействие, как и в случае врача, само по себе может оказывать на больного положитель ное влияние [10].

В диагностической деятельности врачей в современных условиях осо бую актуальность приобретают проблемы логики и семиотики (распозна вание признаков, образов, знаков [1]). Это объясняется тем, что успех ле

чебной профилактической работы в значительной мере зависит от ка чества диагностики заболеваний. При этом качество диагноза опреде ляется не только открытием новых инструментально технических и дру гих методов распознавания болезней, но и умением практических вра чей логически мыслить. С увеличением объема информации о болезни и больном, которую дают современные диагностические методы, услож няется процесс мыслительной деятельности врача, повышаются требо вания к логической и семиотической обоснованности, правильности и точности диагноза [12].

Как было сказано выше, развитие инструментальных методов диагнос тики за последние десятилетия изменило деятельность врача. Изменилось не только распознавание болезней, но и сами представления о них. Вместе

стем с использованием инструментальных методов исследования свя зано несколько специальных деонтологических проблем, которые мож но условно разделить на две категории: во первых, проблемы, возника ющие у специалиста, занимающегося инструментальной диагностикой,

спациентом; во вторых, проблемы во взаимоотношениях с коллегами [13].

Вглазах пациента врач, который занимается его исследованием, не является просто консультантом, а часто связывается с важными диаг ностическими решениями, и вполне обоснованно. Поэтому лишать специалиста возможности объяснения результатов исследования паци енту, по меньшей мере, неэтично. Есть основания надеяться, что по мере осознания и соблюдения права человека на информацию о состоянии своего здоровья проблема сообщения диагноза, а вместе с ней и про блема общения специалиста по инструментальной диагностике с паци ентом получит более приемлемое решение [13].

Определенные сложности в отношениях специалистов инструмен тальных методов диагностики с лечащими врачами сосредоточены в вопросе о форме заключения по результату исследования. С одной сто роны, клиницист ожидает от инструменталиста (или биохимика) упро щения диагностической проблемы, а с другой – лечащему врачу небез различна форма заключения, которое может носить описательный ха рактер, либо содержать элементы нозологического диагноза. Между тем любые методы исследования не дают абсолютно точных ответов.

Таким образом, деонтологические проблемы инструментальных ме тодов диагностики не являются изолированными и могут найти свое ре шение лишь в общем русле совершенствования медицинской теории и практики, а также становления медицинского мышления.

Говоря о диагностике, нельзя не упомянуть о диагностических ошиб ках, которые, к сожалению, не являются большой редкостью в практи ческой деятельности любого врача, в особенности на этапах накопле ния клинического опыта. Причины основных диагностических ошибок

могут быть разделены на объективные и субъективные [5]:

А.Объективные причины (38%):

1.Отсутствие условий (93%) – краткость пребывания больного в ста ционаре, тяжесть его состояния.

2.Недостаточность современных диагностических возможностей (7%) Б. Субъективные причины (62%):

1.Недостатки в работе врача (36%):

а) дефект сбора жалоб и анамнеза (1%); б) дефект обследования (3%);

в) недооценка или переоценка данных инструментального иссле дования (11%); г) недооценка или переоценка данных лабораторного исследова ния (4%);

е) недостаточное обследование (7%).

2.Недостатки в методологии клинического мышления (64%): а) неправильное выделение ведущего синдрома (20%); б) неправильное определение локализации процесса (16%); в) необоснованная гипотеза (2%); г) дефект дифференциального диагноза (20%);

д) дефект клинического диагноза (6%).

Вдругом исследовании [8] показано, что до 70% диагностических оши бок обусловлено деонтологическими дефектами (небрежность, невнима тельность врача, равнодушие к больному, амбициозность и др.). Это сви детельствует о том, что не только собственно лечебный процесс во мно гом определяется деонтологической подготовкой врача, но и качество диагностической работы тесно связано с его деонтологическим потен циалом.

Хорошо известно, что формулирование клинического диагноза не самоцель, это основа для составления конкретного плана лечения, ко торый составляется по следующим разделам:

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия.

3. Общеукрепляющие средства медикаментозного и немедикамен тозного характера, направленные на восстановление и развитие адап тационных резервов организма.

4. Лечение сопутствующих заболеваний и профилактика возможных осложнений в течении основного страдания.

Понятно, что врач обязан хорошо знать все новейшие терапевтичес кие средства и механизм их действия, фармакокинетические и фарма кодинамические свойства.

Особая трудность лечения сегодня связана с тем, что в последние де сятилетия особо приметным стало явление полипатии, то есть наличие у одного больного сразу нескольких заболеваний, не зависящих друг от

друга. С этим явлением тесно связана опасность полипрагмазии (на значения большого количества лекарств). Так, у пожилых больных при приеме пяти препаратов и более число осложнений самого лечения до стигает 81,4% [14].

Между тем и сегодня как врачи, так и больные часто ожидают от ле карства магического действия. И можно понять страдающего больного, который добивается назначения именно тех таблеток, что освободят его от всех страданий. При этом навязчивая реклама фармацевтических фирм изо дня в день извещает о новых и новых препаратах. Это оказы вает соответствующее воздействие на общественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением, когда больные под гипнозом рекламы (нередко сомнительных препаратов) требуют от врача лекарств, которые в лучшем случае могут оказаться неэффективными. Хотя, спра ведливости ради, надо заметить, что лекарственные препараты могут оказывать свое терапевтическое действие не только благодаря физичес ким и химическим свойствам. Это стало очевидным в результате при менения плацебо (от латинского – "понравлюсь" [1]).

В этом аспекте очень любопытные данные проводят В.И.Метелица и Р.Г.Оганов [15]. На основании изучения большого числа антиангиналь ных препаратов ими было показано, что у больных со стенокардией на пряжения, не получавших лекарственных препаратов в течение первых 7 10 дней обследования в стационаре, наблюдается улучшение в сред нем в 33,2% случаев. (Иными словами, одно лишь пребывание в квали фицированном медицинском учреждении, присутствие рядом "людей в белых халатах" оказывало на каждого третьего больного ИБС положи тельное психологическое воздействие и проявлялось в уменьшении вы раженности стенокардии, хотя не исключается и влияние ограничения двигательной активности этих пациентов). В последующий период при ема плацебо в условиях применения двойного слепого метода, среди тех больных, у которых сохранились приступы стенокардии, был зарегист рирован положительный эффект у 25,3% пациентов (так называемые плацебо реакторы). Лечение антиангинальными препаратами по всем группам лекарственных средств этого класса оказалось эффективным в среднем в 60% случаев. Все антиангинальные препараты вызывали по бочные явления в среднем у 8,7% больных, причем даже прием плацебо сопровождался побочными действиями в 4,7% случаев.

Другие исследователи также отмечают, что отдельные больные очень хорошо реагируют на применение у них плацебо. Обычно эти больные доверчивы, легко поддаются внушению и убеждению [10,16].

Вызывают большой интерес наблюдения Ю.Л.Шевченко с сотр. [17] за кардиохирургическими больными. Отмечено, что у пациента, который панически боится операции, вероятность различного рода осложнений, вплоть до летального исхода, резко возрастает, а быстрее выздоравливает

тот больной, который при прочих равных условиях к этому больше стре мится.

Для объективизации клинико патофизиологической оценки лично сти больного сотрудниками Санкт Петербургского научно исследова тельского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева разра ботана специальная методика [18]. Ее авторы выделяют 12 основных типов отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнос тический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхоли ческий, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Возможны и смешанные варианты, когда доминируют признаки двух или трех типов.

Среди больных кардиологического и кардиохирургического профи ля чаще обнаруживаются следующие типы отношения к болезни [17].

Гармоничный тип, при котором больного отличает трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без ос нования видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести бо лезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Не желание обременять других тяготами ухода за собой. В случае небла гоприятного прогноза для трудоспособности переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного. При неблагоприятном прогнозе для жизни сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический тип характеризуется "уходом от болезни в работу". Больного отличает сверхответственное, одержимое, стеничное отноше ние к работе, в ряде случаев оно более выражено в еще большей степе ни, чем до болезни.

Анозогностический тип, когда со стороны больного отмечается ак тивное отбрасывание мысли о болезни, возможных ее последствиях; от рицание очевидного, приписывание проявлений болезни случайным об стоятельствам; отказ от обследования и лечения; желание обойтись "сво ими средствами". При эйфорическом варианте этого типа необоснован но повышенное настроение.

Тревожный тип отличает постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложне ний, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых спосо бов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни и методах лечения. В отличие от ипохондрического типа, в большей сте пени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), чем фиксация на субъективных ощуще ниях.

Сенситивный тип характеризует чрезмерная озабоченность возмож ным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на ок ружающих сведения о болезни. Опасение, что окружающие станут из

бегать больного, считать неполноценным, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из за своей болезни.

Использование данной классификации показало, что психоэмоцио нальное состояние кардиохирургического больного оказывает опреде ленное и весьма существенное влияние на исход оперативного лечения, в частности, пороков сердца [17]. Хуже всего в прогностическом отно шении оказались диффузный, сенситивный и тревожно сенситивный типы отношения к болезни, что свойственно людям с неустойчивой пси хикой, у которых с большим трудом реализуется направленность пси хических процессов на выздоровление [19].

Наилучшими в прогностическом плане явились тревожный и эрго патический типы [17], по видимому, психологическое состояние этих больных характеризуется большей мобилизацией внутренних резервов организма.

До недавнего времени при лечении больных с сердечно сосудисты ми заболеваниями мало внимания уделялось мерам, направленным на изменение поведения больного, – обучению расслаблению, приемам ме дитации, биологической обратной связи и пр. Предварительные резуль таты исследования по обучению расслаблению показали, что больные с кардиальной патологией, в частности, с тяжелой сердечной недостаточ ностью, способны осуществлять произвольный контроль за регионар ным сосудистым тонусом, при этом наблюдается четкий гемодинами ческий эффект, в том числе увеличение сердечного выброса [20].

Цель обучения расслаблению – научить больного сознательно осу ществлять физиологическую саморегуляцию вегетативной нервной си стемы и, тем самым, контролировать непроизвольные реакции организ ма (мышечное напряжение, дыхание, АД, ЧСС). Независимо от исполь зуемого метода, психологические и поведенческие воздействия предус матривают оценку больным физиологических предпосылок для внут реннего напряжения, отработку им способности воспроизводить состо яние душевного спокойствия и расслабляться, оценку реакции организ ма на поведенческие воздействия. Задача всех этих мероприятий – ос лабить психологическое напряжение и, таким путем, в определенной мере изменить образ жизни.

Обучение больного следует начинать в больнице и продолжать после выписки. Сведения, которые необходимо сообщать больному с патоло гией системы кровообращения, сформулированы B.Doyle в виде тема тического обучения [21]:

–нормальная анатомия и физиология сердечно сосудистой системы;

–механизмы развития признаков и симптомов при ухудшении течения заболевания;

–представления о борьбе с факторами риска сердечно сосудистых за

болеваний;

–определение частоты пульса;

–ограничение или повышение физической активности;

–как поступать в экстренных случаях;

–рекомендации по питанию (ограничение поваренной соли, жидко сти, животных жиров, калорийности пищи);

–контроль за массой тела;

–применяемые лекарственные препараты (эффекты, побочные явле ния, взаимодействие с другими лекарствами);

–лечение сопутствующих заболеваний;

–сохранение здоровья и первичная профилактика;

–психологические аспекты заболевания;

–важность сотрудничества больного с лечащим врачом.

Очень большое значение имеет также психологическая поддержка больного в семье. Подтверждением этого служат данные о связи между уровнем психологического напряжения в быту и объемом необходимой кардиологической помощи [22].

Совершенствование обучения больного и внимательное наблюдение за ним способствуют уменьшению инвалидизации при заболевании сер дца, а поведенческие вмешательства могут улучшить качество жизни и даже исход заболевания.

Вполне закономерен вопрос: возникают ли у каждого врача идеаль ный и полный контакт со всеми больными, полное согласие и совпаде ние позиций? Конечно, в большинстве случаев у врача должно быть вза имопонимание с его больным. Более того, по видимому, диапазон пси хологической совместимости в системе "врач больной" может стать од ним из количественных критериев профессиональной и деонтологичес кой подготовки врача. У хорошо подготовленного, грамотного и умело го, имеющего высокий деонтологический потенциал врача такая пси хологическая совместимость близка к 100% (99 99,5% больных) [8].

Большим дискуссионным и до сих пор неоднозначно решаемым воп росом является этическая сторона научных исследований в клинике. Для врача клинициста и ученого особенно актуальна оптимальная в этичес ком смысле методика клинических исследований новых способов диаг ностики и новых лекарственных препаратов. В нашей стране эти вопро сы регламентируются специальными Комитетами (По новым методам диагностики и лечения, Фармакологическим) Министерства здравоох ранения Российской Федерации. За рубежом для соблюдения единых стандартов коррект ности клинических исследований принята система GCP (Good Clinical Practice), в которой решение о проведении научной программы и контроль за соблюдением правил ее выполнения осуще ствляется клинической комиссией с привлечением независимого меди цинского эксперта, адвоката и представителя конфессии (священника,

пастора и пр.). При этом непременным условием включения в исследо вание испытуемого, которым может стать как больной человек, так и здоровый доброволец, является его полная информированность о пла нируемом клиническом эксперименте и письменное согласие на учас тие в данной научной программе [23].

Весьма красноречивым свидетельством важности этических проблем в медицине является тот факт, что, например, в США существует осо бая Президентская комиссия, которая разрабатывает положения о вза имоотношениях врача и больного, а также осуществляет строгий конт роль за соблюдением прав личности пациента [24].

Втечение двух последних десятилетий все более актуальным стано вится вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Ис ходя из признания свободы выбора каждого человека, многие призна ют необходимость повышения роли больного (вплоть до паритетного участия) в принятии решения по его обследованию и лечению [25]. Дру гие считают подобную точку зрения неправомерной, полагая, что одна из сторон, отягощенная тем или иным недугом, недостаточно компе тентна в оценке и интерпретации сложной специальной информации, поэтому право выбора следует предоставлять врачу [26]. Третьи – видят выход в сбалансированности взаимоотношений [27]. Какими же в иде але должны быть взаимоотношения врача и больного?

Влитературе приводятся различные модели их сотрудничества с ак центами на различном понимании его целей, обязанности врача, зна чении мнений и автономии больного. Эти модели не содержат всеобъ емлющего набора правовых и этических стандартов, скорее они явля ются комплексом неких регулирующих взаимоотношения принципов [28].

Патерналистская модель, иначе называемая "родительской" или "от цовской" (от латинского pater – отец). В соответствие с этой моделью, врач, тщательно определив состояние больного, стадию патологичес кого процесса, проведя необходимые медицинские анализы, устанав ливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение. Затем он знакомит больного с собранной информацией, причем таким образом, чтобы способствовать получению его согласия на запланиро ванное вмешательство. При необходимости врач настойчиво рекомен дует пациенту пойти на какую либо операцию, если существует реаль ная угроза здоровью или жизни.

Врассматриваемой модели врач действует как опекун, обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Он обязан ставить интересы больного выше собственных, но при этом понятие автономии больного понимается как его согласие с врачебным определением пользы [28].

Информационная модель, иногда определяемая как "научная", "ин

женерная" или "потребительская" [29]. От врача требуется предоставле ние больному всей существенной информации, касающейся заболева ния. Больному сообщают сведения о состоянии его здоровья, расска зывают о сути возможных диагностических и терапевтических проце дур, их пользе и возможном риске. Пациент имеет право получить всю относящуюся к своей болезни медицинскую информацию и самостоя тельно выбрать соответствующее своим представлениям решение. Ясно, что правильность этого выбора во многом зависит от умения врача пред ставить больному объективную картину патологического процесса. В связи с этим, несмотря на то, что роль врача и кажется чисто исполни тельной, только он, использовав самую полную информацию и свой опыт, может подвести больного к выбору единственно верного метода лечения.

Интерпретационная модель, подобно предыдущей, обязует врача как можно более полно информировать больного о состоянии его здоро вья, пользе и риске возможных вмешательств. На основании представ ленных данных и при активном содействии врача в интерпретации этих данных, пациент выбирает лечение.

По вполне понятным причинам далеко не всегда пожелания боль ного основываются на реальной необходимости, критерии его выбора непрофессиональны и могут быть необъективными, поэтому задача вра ча – разъяснение сложившейся ситуации и помощь в выработке пра вильного решения. В любом случае врач не должен осуждать требова ния больного, какими бы неправомерными они не казались с профес сиональной точки зрения. Больной сам решает, какой образ действий подходит больше всего, задача же врача – лишь помочь ему сделать пра вильный выбор.

Врач в данной модели является советником, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, что именно это, а не ка кое либо иное медицинское вмешательство наиболее полно реализует запросы больного. Как видно, эта схема имеет много общего с предыду щей, информационной, но есть и отличие. Для нее характерна направ ленность на более тесный контакт врача и пациента, не просто снабже ние последнего существенной информацией, но и терпеливая работа с ним, чтобы убедить в правильности того или иного решения.

Совещательная модель. Целью врача является помощь больному в выработке решений, наилучшим образом согласующихся с пользой для него и могущих быть реализованными в данной клинической ситуации. Врач должен предоставить больному всю медицинскую информацию о его болезни, а затем объяснить, какие методы лечения использовать предпочтительнее.

Врач в этой модели действует как друг или наставник, вовлекая боль ного в конструктивный диалог для выявления лучшего действия [30].